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梅毒の届出基準とその問題点

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

梅毒の届出基準とその問題点

§届出基準
スピロヘータの一種である梅毒トレポネーマ（Treponema pallidum）の感染によって起こる梅毒は感染症法によって5類感染症に分類されており、全件報告対象となっているため、届出基準を満たす患者を発見したときは法第１２条第１項の規定による届出を７日以内に行わなければならない。梅毒の届出は早期顕症Ⅰ期梅毒、早期顕症Ⅱ期梅毒、晩期顕症梅毒、無症候性梅毒と先天梅毒の５つの病型に分類して行われる。
患者（確定例）として届出をしなければならないのは、梅毒の臨床症状が存在し、①発疹からの病原体検出あるいは②血清抗体がカルジオリピンを抗原とする検査ならびにT. pallidumを抗原とする検査の両方で陽性という結果によって、梅毒患者と診断した場合である。
臨床的特徴がなくても、上記の検査によってカルジオリピン抗原もしくはT.pallidum抗原を保有する患者で、陳旧性梅毒を除いた患者も無症候性病原体保因者として届出なければならない。この場合、カルジオリピンを抗原とする検査では16倍以上又はそれに相当する抗体価が必要となる。
また、臨床症状と上記の検査方法と材料により梅毒が原因で死亡したと判断される死体についても報告しなければならない。
先天性梅毒の場合は、ア.母体の血清抗体価に比して児の血清抗体価が著しく高い場合、イ.血清抗体価が移行抗体の推移から予想される値を高く超えて持続する場合、ウ.T.pallidumを抗原とするIgM抗体陽性、エ.早期先天梅毒の症状を呈する場合、オ.晩期先天梅毒の症状を呈する場合の5つの基準の内、いずれかを満たす場合、先天性梅毒と診断される。
参考：厚生労働省http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou11/01-05-11.html
§問題点
感染症法が施行された当初、陳旧性梅毒の報告に関して、届出基準が徹底されないままに無症候性梅毒として報告されているものが多かった。そこで、検査値基準の徹底をはかり、“カルジオリピンを抗原とする検査では16倍以上の抗体価”という一文が追加された。また2006年には従来の用手法に代わり自動測定法による報告が増え始めたため、“またそれに相当する”という文章が追加された。この自動測定法の結果の解釈が現在問題となっている。
用手法の結果は希釈終末点法による倍数表示によって示される。一方、自動測定法においては、抗体価を連続的数値で表示する。そのため、届出基準境界値における倍数表示での抗体価と自動測定法における表示数値の相対関係の正確さが重要になってくる。現在のガイドラインでは、STS抗体の自動測定法であるメディエースRPRの結果が16.0RU以上であれば、用手法の抗体価16倍以上と同等とされているが、同時にその相関性の信憑性は低いとも記述されており、疑問が残る。そこで用手法のRPRカードテストとメディエースRPRの結果の一致率を調べた。
RPRカードテストの抗体価が8未満であれば梅毒治癒済みと判断されるのだが、RPRカードテストの結果が8未満かつメディエースRPRの結果が10.0RU未満を示す人の割合は94.7%であった。しかし、メディエースRPRの結果が15.9RU未満かつRPRカードテスト抗体価が8未満となる割合は89.4%と低くなっていた。またRPRカードテストで16以上を示す人の割合はメディエースRPR10.0RU未満では5.3%であったが、15.9RU以下では10.6%であった。よって16RUを基準とした場合、10RUを基準とした時と比べて疑陽性と疑陰性が出る可能性が高いと言うことが明らかになった。以上のことから、“自動測定法の結果が10.0RU以上ならば用手法における抗体価16以上と同等”とガイドラインを変更した方がよいと思われる。
参考:IASR Vol.29 page246〜247: 2008年9月号
IASR Vol.23 page87〜88: 2002年4月号
日本性感染症学会誌 2009年第一号vol.20 page64~77

認知症に見えて認知症ではない疾患

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認知症に見えて認知症ではない疾患

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

認知障害をきたす疾患は多岐にわたり、早期に発見して治療を行えば改善または治癒が可能である疾患も存在するため、このような疾患を見逃さないことが重要である。病歴は認知機能低下の発症、罹病期間、進行様式に焦点をあてて聴取し、急性または亜急性に発症している場合は基礎疾患による二次的な認知症を考慮する。さらに認知障害以外に症状はないか、職業歴や既往歴も診断を進めていく上で重要である。検査に関してAmerican Academy of Neurologyでは、甲状腺機能検査やビタミンB₁₂値測定、画像検査(CTまたはMRI)はルーチン検査として推奨している。治療可能な認知症として以下のものが挙げられる。

1. せん妄：時間または日単位で変動する認知機能の低下と定義されている。せん妄の特徴は注意力の欠如であるが、注意力を評

価する上では数字順唱試験の感度が高い。発症の成り立ち（せん妄では数時間～数日）、意識レベルの変動が認知症

との重要な違いである。

2. 脳の器質的な疾患

・正常圧水頭症：一部の患者では髄膜炎、くも膜下出血、頭部外傷の既往がある。臨床的3徴は認知症（遂行機能障害が目立つ）、歩行障害（失調性または失行性）、尿失禁（初期は尿意切迫）である。MRIでは脳室の拡大が脳溝の拡大に比して大きく、脳脊髄液の閉塞を示す所見がないことが特徴である。

・慢性硬膜下血腫：患者の20～30%は頭部外傷の記憶がない。症状としては頭痛、思考遅延、人格変化、局所神経症状などが挙げられる。CT、MRIで血腫が見られれば診断できる。血腫が判断しづらいときは年相応の脳室、あるいは大脳皮質溝の大きさなのかどうか考える。

・脳腫瘍：脳腫瘍は通常、痴呆症よりも局所神経症状や痙攣発作を引き起こす。腫瘍が前頭葉や側頭葉に生じると、記憶障害や行

動異常が初期から見られる。潜伏癌（特に小細胞肺がん）と関連した腫瘍随伴症候群でも、錯乱、焦燥、痙攣発作、記

憶障害、感情障害、明らかな認知症をきたすことがある。

3. 栄養障害

・ビタミンB₁₂欠乏：胃切除後、または悪性貧血の患者で見られる。ビタミンB₁₂欠乏は巨赤芽球性貧血や脊髄後索障害（位置覚や振動覚の消失）、皮質脊髄路障害（深部腱反射亢進やBabinski反射）、末梢神経障害を引き起こす。有髄繊維の障害から認知症を生じる。

・Wernicke脳症（ビタミンB₁欠乏）：アルコール依存症・低栄養が危険因子である。ビタミンB₁を補給しないブドウ糖を含む栄養補給をすることにより、医原性に引き起こされることもある。3徴は眼筋麻痺、失調、錯乱（約1/3でみられる）であるが、水平性眼振と外転神経麻痺は初発症状として重要。

4. 内分泌障害

・甲状腺機能異常：甲状腺機能亢進症・低下症いずれでも起こしうる。特徴的な身体所見(甲状腺機能亢進症での眼球突出、低下症での乾燥した皮膚など)が出現していないかに注意し、血中TSH、T3、T4の測定する。

5. 中毒：アルミニウム、鉛、水銀などによる中毒は認知症をきたす。職場や家庭での暴露について問診が診断の鍵となる。

6. 精神障害

・うつ病：不眠、元気のなさ、食欲低下、消化管の不調などの自律神経症状が出現する。発症は急激であることが多い。

7. 中枢神経感染症

・神経梅毒：神経梅毒はTreponema pallidum感染後どの時期にも生じうる。HIV患者は梅毒の合併も多いので、HIV患者はすべ

て髄液検査をするべきである。髄液検査が診断の鍵となるが、特徴的な髄液所見は、細胞増加、蛋白上昇、VDRL陽性

（髄液VDRL陽性の感度30%）である。

・HIV：HIVそのものによる脳症、または二次的な日和見感染、腫瘍により生じる。日和見疾患で頻度の高いものはトキソプラズマ症、クリプトコッカス症、進行性多層性白質脳症、原発性中枢神経系リンパ腫が多い。

・慢性髄膜炎：感染性と非感染性（腫瘍、非感染性炎症性疾患、薬剤など）によるものがある。認知症や行動異常を示す患者で、

頭痛、髄膜症、脳神経障害、神経根症を認めた場合は慢性髄膜炎を疑うべきである。

8. 薬剤性：高齢者では特に鎮静薬、抗不安薬、鎮痛薬は錯乱、記名力低下をきたしやすい。

参考文献

1)ハリソン内科学日本語版第４版

2)ManjariTripathi and DeeptiVibha: “Reversible dementias” Indian J Psychiatry. 2009 January; 51(Suppl1): S52–S55.

3)Panagiotis Ioannidis, DimitrisKaracostas: “How Reversible are ‘Reversible Dementias’?” European Neurological Review, 2011;6(4):230-233

4)Up To Date:Approach to the patient with chronic meningitis

5)Up To Date:Normal pressure hydrocephalus

6)Up To Date:Neurosyphilis

7)What’s Causing Your Memory Loss?It's Not Necessarily Alzheimer’s

http://www.helpguide.org/harvard/alzheimers_dementia.htm

日本であまり筋肉内注射が行われない理由とその問題点

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日本であまり筋肉内注射が行われない理由とその問題点

 

 

　日本においては不活化ワクチンの大半が「皮下注（のみ）」もしくは「皮下注または筋注」として認可を取得している。厚生労働省の予防接種ガイドライン^（１）においても、麻疹・風疹・Hib・日本脳炎・肺炎球菌結合ワクチン7価・インフルエンザ・DPT・DTなどヒトパピローマウイルス・A型肝炎・B型肝炎を除くすべてのワクチンを皮下注射で行うよう規定している。それに対し、欧米諸国にかぎらず多くの国では、ワクチンは筋肉内注射で投与されていることが多い。Centor for Disease Control and Prevention(CDC)^（２）では、麻疹・風疹・水痘・流行性耳下腺炎・日本脳炎・肺炎球菌ワクチンは皮下注射を、A型肝炎・B型肝炎・インフルエンザウイルス・DPT・DTでは筋肉内注射を推奨している。

　このような世界情勢に反して日本国内でワクチンの筋肉内注射が避けられてきた原因としては、1970年台に社会問題となった“大腿四頭筋短縮症”がある。かつての日本では小児に対し風邪や下痢などの治療として頻回の筋肉内注射が行われていたが、そのことが原因で膝関節が曲げられず、脚がつっぱったまま歩行や正座ができない幼児が多発し、1977年の厚生労働省の調査では大腿四頭筋短縮症の患者は4119人にのぼった⁽³⁾。しかし、そのときに投与されていた薬剤としては抗菌薬と解熱剤がほとんどであり、ワクチンとの因果関係は示されていない。

　ワクチンは十分な免疫応答が得られ、かつ局所の組織や神経、血管の損傷を最小限にするよう投与されることが望ましい。不活化ワクチンは抗原に対する免疫応答を増強するためのアジュバントが添加されているが、アジュバントを添加されたワクチンは、皮下注射や皮内注射だと刺激が強く、皮膚の硬結・脱色・炎症・肉芽腫の形成をきたしやすいため、一般的に筋肉内注射での投与が推奨される⁽⁴⁾。実際、1999年にMark らによって行われた10歳の児童におけるbooster DT接種方法の比較検討⁽⁵⁾では筋肉内注射と皮下注射では抗体価に有意に差はみられなかったが、副作用は筋肉内注射の方が有意に少なかった。2006年Cookらによって行われた65歳以上もしくは基礎疾患を有する60歳以上の高齢者へのインフルエンザワクチン接種方法の比較検討⁽⁶⁾においても、筋肉内注射の方が副作用は有意に少なく、抗体価においては筋肉内注射の方が有意に高いと報告されている。

　以上より、日本であまりワクチンの筋肉内注射が行われない理由として大腿四頭筋短縮症という背景があるが、諸外国の動向や皮下注射の筋肉内注射との比較検討を見ると、皮下注射の方が副作用をおこしやすく、またワクチンの筋肉内注射により大腿四頭筋短縮症を発症したという報告も検索した限りでは存在しない。日本小児科学会でも小児のワクチン接種について筋肉内注射を承認するよう厚生労働省へ要望書が提出されるなど、一部の専門家の間でワクチンの筋肉内注射を推奨する動きが出てきている。したがって、数々の臨床研究において筋肉内注射の方が有用であると報告されているワクチンについては、日本でも筋肉内注射を承認していくべきではないだろうか。

参考文献

1. 厚生労働省予防接種ガイドライン, 2005改編最終閲覧日2013/11/13 http://www.mhlw.go.jp/topics/bcg/guideline/1.html

2. Centers for Disease Control and Prevention最終閲覧日2013/11/13 http://www.cdc.gov

3. 日本小児科学会筋拘縮委員会, 筋拘縮症に関する報告書, 日本小児科学会雑誌87巻6号

4. Plotkin et al. Vaccines. 5th ed. Elsevier; 2008. SECTION I, Chapter 7: General immunization practices: Route of administration

5. Mark A et al, Subcutaneous versus intramuscular injection for booster DT vaccination of adolescents,Vaccine 1999;17;2067-2072

6. Cook IF et al, Reactogenicity and immunogenicity of an inactivated influenza vaccine administered by intramuscular or subcutaneous injection in elderly adults, Vaccine 2006;24;2395-2402

梅毒の経口薬治療（特にプロベネシドを使用する理由について）

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梅毒の経口薬治療（特にプロベネシドを使用する理由について）

【梅毒の経口薬治療】

　梅毒は感染成立からの時間と臨床像により、以下のように分類されている。

第1期梅毒：感染後約3週間の潜伏期を経て、主に単発性で無痛性の陰部潰瘍（硬性下疳）を生じる時期

第2期梅毒：硬性下疳の出現後、4～10週間を経て、多発性の水疱を伴う有痛性の潰瘍病変などの全身皮膚症状を主体にさまざまな症状を呈する時期

潜伏梅毒　：血清梅毒反応が陽性だが、梅毒の症状を認めない時期

晩期梅毒　：感染後数年～数十年経過し、神経梅毒（第1期、第2期でも起こりうるので注意）、心血管梅毒、ガマ腫などを認める時期

　梅毒には、50年以上に渡る経験的治療によりペニシリンGが有効であると認められている。CDCガイドライン2010では（ここではnon-HIVに対する治療についてのみ述べる）、第1期、第2期、潜伏梅毒、晩期梅毒に対してはベンザチンペニシリンの筋注、神経梅毒に対しては水溶性ペニシリンの点滴が推奨されている。経口薬としては、ペニシリンアレルギーのある患者に対して代替薬としてドキシサイクリンを挙げているが、効果に関してはまだ十分な研究がなされていない。また、日本ではベンザチンペニシリンが発売されておらず、現状では世界でのスタンダードな治療を行うことができない。それに対する代替案として、ドキシサイクリン以外に臨床現場でアモキシシリンにプロベネシドを併用した経口薬治療を行うことがある。

【プロベネシドの作用】

　プロベネシドは、尿酸排泄促進薬であるが、近位尿細管に働いてペニシリンの腎排泄量を減少させ、血中濃度を維持する作用が報告されている。CDC ガイドラインでは、神経梅毒に対する代替治療としてプロカインペニシリン筋注にプロベネシド経口内服の併用が挙げられている。これはプロカインペニシリン筋注のみでは神経梅毒の治療に必要なCSF中のペニシリン濃度を十分な時間保つことが出来ないとされている為である。

　また、1985年のRobertらの論文で、17例の潜伏梅毒患者にアモキシシリン1日2g x3回＋プロベネシド1日500mg x2回の経口内服を行ったところ、ウサギで推定されたペニシリンのT.pallidumに対するMICを、CSF濃度、血中濃度ともに上回ったことが確認され、このことから神経梅毒に対してこの２剤併用の経口治療が有効である可能性が示された。

【プロベネシドを用いた治療の問題点】

　アモキシシリンに併用することで、梅毒治療に有効なペニシリン血中濃度の維持が見込まれることから、時に梅毒の経口薬治療としてプロベネシドを用いることがある。しかし、梅毒治療薬に関して、ペニシリンG以外の薬剤では十分な研究がされておらず、また経口薬治療には服薬コンプライアンスの程度により治療失敗となる恐れもあることから、このような治療を行う場合、治療後のフォローアップをしっかり行うことが重要である。

〔参考文献〕・Mandel, Douglas, and Bennett’s Principals and Practice of Infectious Disease, pp3048-3051, Churchill Livingstone, 2010

・青木眞,『レジデントのための感染症診療マニュアル　第2版』p947-p955,医学書院,2008

・Bertram G. Katzung, 『カッツング薬理学　原書第10版』pp645,793-800,丸善出版,2009

・Robert M. et al, Oral amoxicillin, an alternative treatment for neurosyphilis, Genitourin med 1985;61:359-62

・Centers for Disease Control and Prevention, Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2010

http://www.cdc.gov/std/treatment/2010/STD-Treatment-2010-RR5912.pdf　

四物湯について

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四物湯について　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

 

四物湯は地黄剤と呼ばれる漢方薬群のうちの基本となる処方の一つであり、補血の基本薬である。補血薬とは肝や腎の機能を高め自然治癒力を高める薬をさし、血虚の状態の時に用いられる。

血虚とは大病後や産後など病み衰えた状態のことを指す。具体的には顔色が悪い、皮膚が乾燥している、ふらつく、筋肉の痙攣がある、月経異常などの症状が挙げられる．

ツムラ四物湯では7.5g中、ジオウ3.0g、シャクヤク3.0g、センキュウ3.0g、トウキ3.0gの割合の混合生薬の乾燥エキス2.75gを含有する物とされている。

四物湯は血に作用する生薬のみを集めた処方である。漢方の考え方では血虚の際、血を補うだけでは停滞してしまうので、血を巡らせる必要がある。シャクヤク・ジオウは補血・養血(血を作り補う)の役割を果たす。トウキは補血作用に活血作用を併せ持つ。センキュウは活血作用が中心で補血作用はない。このように四物湯は補血が中心の処方であり、若干の活血作用を持っているバランスのとれた処方である。しかし、四物湯だけでは血を巡らせるために必要な気を補うこと(補気作用)ができないので単独で使用されることは少ない。

四物湯は月経調整に働くが、間接的には補血の効果で内分泌系・自律神経系の失調を改善し、直接的には子宮筋に作用することにより効果を生じると考えられている。シャクヤク・トウキ・センキュウが子宮筋の弛緩に働き、トウキ・センキュウは緊張の強いときには弛緩に、緊張が弱いときは収縮に働くという調整作用をもっている。これら三薬が協同して調節的な効果を生じると考えられている。

また、四物湯は皮膚科領域においてもよく用いられる。血行を改善することで皮膚を再生させる効果があると考えられている。特にアトピー性皮膚炎や乾皮症に用いられるが、単独で用いられることは少ない。皮膚症状を改善する目的では黄連解毒湯を四物湯に合わせた処方となっている温清飲などがより効果的であると考えられている。

 

【参考文献】

 

新版漢方医学/財団法人 日本漢方医学研究所/1986

実践　可能ガイド　日常診療に活かすエキス製剤の使い方 / 医学書院/2010

漢方・中医学講座−治療編　基本15処方から始める/医歯薬出版株式会社／2009

漢方治療入門講座/井上内科クリニック：http://www.inoue-clinic.net/

予防接種における、皮下注射と筋肉内注射のメリットとデメリットについて

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予防接種における、皮下注射と筋肉内注射のメリットとデメリットについて

 

 

日本では、各ワクチンの添付文章において、BCG（経皮）やHPVワクチン(筋肉内)やHBワクチン（筋肉内or皮下）以外はほぼ全てのワクチンの投与経路を皮下注射としている。一方で、Centers for Disease Control and Prevention(CDC)では、麻疹、風疹、流行性耳下腺炎、水痘などは皮下注射、DPT、DT、インフルエンザウイルスなどは筋肉内注射を推奨している⁽¹⁾。諸外国と比べ、推奨される投与経路が異なる今の日本の予防接種の事情について、筋肉内注射と皮下注射のそれぞれのメリット・デメリットから考察してみる。

筋肉内注射のメリットとしては、皮下注射よりも副反応が少ない点が挙げられる。Cookらの研究⁽²⁾によると、720人の高齢者に対して、インフルエンザウイルスワクチン(H1N1、H3N2、B)を360人に筋肉内注射、360人に皮下注射をして比較した結果、副反応において、腫脹、圧痛などの局所の反応が皮下注射の方に有意に差をもって多く見られた(筋肉内:10.96%、皮下:32.86%)。インフルエンザウイルスワクチンのような不活化ワクチンは生ワクチンと比べて免疫系が活性化されにくく、アジュバント（抗原性を補強する作用により免疫系を活性化させる物質）が含まれており、それによって皮下投与すると局所反応が起きやすいとされている⁽³⁾。また、血流が豊富な筋肉の方が不活化ワクチンの免疫系をより強く活性化するという点もメリットとして挙げられる。

筋肉内注射のデメリットとしては、腋窩神経麻痺や血管損傷を生じさせる危険があることが挙げられる。もちろん、注射した際に痛みや痺れが無いことや血液の逆流が無いかを確認することで、ある程度は防げることではある。

皮下注射のメリットとしては先ほど述べた通り、腋窩神経麻痺や血管損傷を生じさせる危険が低いことが挙げられる。皮下注射のデメリットとしては、局所の副反応が筋肉内注射よりも多いことが挙げられる。

以上のことから、インフルエンザウイルスワクチンやDPTワクチンといった不活化ワクチンは、日本においても皮下注射より筋肉内注射で投与する方が良いと思われる。では何故、日本ではそうではないのかというと、筋肉内注射において大腿四頭筋短縮症という合併症が過去に問題となったということが挙げられる。現在では、筋肉内注射で投与された抗生剤のクロラムフェニコールといった薬剤が筋肉に障害をもたらしたとされている。こういう経緯から、筋肉内注射としての承認が避けられていたのだと考えられるが、医療従事者側は添付文章で書かれている投与経路にただ従うだけではいけない。それぞれのワクチンがどの投与経路で強い免疫反応が得られ、またどれほどの頻度で副反応が認められるのかを把握した上で投与経路を選択すべきである。

• 参考文献

(1)Centers for Disease Control and Prevention Recommendations and Guidelines:Vaccine Administration:Dosage, Route, Site

http://www.immunize.org/catg.d/p3085.pdf

(2)Cook IF,et al. Reactogenicity and immunogenicity of an inactivated influenza vaccine administered by intramuscular or subcutaneous injection in elderly adults. Vaccine 2006;24:2395-2402

(3)臨床に直結する感染症診療のエビデンス―ベッドサイドですぐに役立つリファレンスブック　文光堂

改定長谷川式簡易知能評価スケールの有用性

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改定長谷川式簡易知能評価スケールの有用性

 

<概要>

1974年に精神科医の長谷川和夫が発表したHDS(Hasegawa’s Dementia Scale)は、当時認知症の診断を数式化したものがなかったため、広く日本で普及した。しかし不適切な設問もあり、より国際的に使用できるように1994年にHDS-Rが発表された。一方、現在国際的に使用されているMMSE(Mini-Mental State Examination)は、1975年にFolsteinらが認知症のスクリーニングを簡便に行うために開発された。主に日本でのみ使用されているHDS-Rが認知症のスクリーニングとして有用なのか、なぜ国際的に用いられないのかを以下で検討する。

<評価・有用性>

まず認知症のスクリーニング検査には、短い時間に実施でき、採点に手間や特別な熟練を要することがなく、またその結果から認知症の有無を比較的高い精度で鑑別できるという条件が求められる。この点ではHDS-RもMMSEも満たしている。

認知症スクリーニング検査の実施にあたっては一般に次のような点に注意が必要である。

①被験者の協力が必要不可欠。

②視力や聴力に問題のある方、失語を有する場合、被験者の意欲や集中力が十分でないときやうつ状態では検査成績の低下を免れない。

③教育年数や年齢、性別など被験者の背景因子による影響を受けやすい。

④高齢者の場合、検査を実施している場所が訪問先の施設か自宅かによっても見当識の得点差が生じる可能性が高い。

これら4つのことはHDS-R、MMSE両方で言えることであり、以下にそれぞれの利点・欠点を示す。

	利点	欠点
HDS-R	・日本人の場合、感度90%、特異度82%(カットオフ値：20/21点) ・運動機能に障害がある人でも行える ・被験者の学歴による点数の差が少ない	・主に日本でのみ用いられており、他国との比較が困難 ・記憶に重点をおいた言語性の課題が多く、構成能力など異なる認知機能評価が不足
MMSE	・感度83%、特異度93%(カットオフ値23/24点) ・国際的に最も広く用いられており、多くのエビデンスが蓄積されている ・記憶能力のみならず、構成能力を評価可能	・被験者の学歴によるスコアの差が大きい ・聴力に負担のかかる項目が多いため、聴力低下が特に大きな成績低下をもたらす原因となる

認知症の診断基準として国際的に用いられるものはDSM-Ⅳであるが、この基準の中にHDS-RもMMSEも含まれていない。しかし両者は認知症のスクリーニングを簡便に行えるため、広く普及している。上述のように、両者ともそれぞれ利点・欠点があるものの、感度・特異度に大きな差はない。したがって両者とも診断基準に含まれていないことも考慮すると、認知症のスクリーニング検査としてはどちらも同程度有用である。

また、1974年にHDSが発表された当初は、日本語で発表されたこと、設問が日本の文化に沿ったものであったことなどから国際的に使用されるに至らなかった。したがってその1年後に発表されたMMSEが広く世界に受け入れられたと考える。

以上の2点より現在日本ではHDS-Rが、世界ではMMSEが普及していると思われる。スクリーニング検査としては両方同程度有用であるため、どちらを用いてもかまわないだろう。ただし、今後ますます医療の国際化が進むことを考えると、数多くのエビデンスが蓄積されており世界的に用いられているMMSEに移行していくべきと私自身は考える。

<参考文献>

1. uptodate Evaluation of cognitive impairment and dementia

2. Imai Y, Hasegawa K: The Revised Hasegawa’s Dementia Scale (HDS-R) –Evaluation of its usefulness as a screening test for dementia. J Hong Kong Coll Psychiatr 1994; 4:20-24.

3. Jeong JW, Kim KW, Lee DY, Lee SB, Park JH, Choi EA, Choe JY, Do YJ, Ryang JS, Roh HA, Park YS, Choi Y, Woo JI : A normative study of the Revised Hasegawa Dementia Scale: comparison of demographic influences between the Revised Hasegawa Dementia Scale and the Mini-Mental Status Examination. 2007;24(4):288-93. Epub 2007 Aug 24

4. 認知症　臨床最前線　医歯薬出版株式会社

S.aureusの産生するペニシリナーゼについて

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

S.aureusの産生するペニシリナーゼについて

 

　グラム陽性球菌である黄色ブドウ球菌(S.aureus)にも、もともとはペニシリンGが有効であった。しかし、黄色ブドウ球菌がペニシリナーゼを産生するようになると、現在の黄色ブドウ球菌の多くは、わが国で入手可能なペニシリンのほとんどに耐性になり、ペニシリンGが効く黄色ブドウ球菌は日常診療では数％に過ぎなくなった。ペニシリナーゼ耐性ペニシリンとしてナフシリン、オキサシリン、ジクロキサシリンなどが開発されたが、現在わが国では認可されておらずMSSA（メチシリン感受性黄色ブドウ球菌）に対しては、セファゾリン（第１世代セファロスポリン）が第１選択薬として用いられている。

　黄色ブドウ球菌感染症の病態としては、傷ついた軟部組織の化膿性病変、菌血症、局所の感染と毒素産生による全身症状を呈するものがある。黄色ブドウ球菌による菌血症の場合、その特徴は菌血症後に血行性に感染が転移することであり、心内膜炎は６〜２５％に見られるほか、様々な臓器に膿瘍を形成し細菌性脳膿瘍の原因菌として黄色ブドウ球菌は１０〜１５％を占める。中枢神経系感染症（髄膜炎、脳膿瘍）を伴うMSSA菌血症の場合、セファゾリンは血液脳関門を通過しないため治療に使用すべきではない。しかしながら、先に挙げたペニシリナーゼ耐性ペニシリンであるナフシリン、オキサシリン、ジクロキサシリンなども未承認のため使えず、やむなく現時点では、セフトリアキソン、メロペネム、セフトリアキソンにセファゾリンを併用、セフトリアキソンにリファンピシンを併用、バンコマイシン、アンピシリン・スルバクタムを使用するなど、さまざまな方法で感染症専門家は対応している。

　感染症治療において、初期治療から、スペクトラムのより狭い抗菌薬による最適治療に変更（ディ・エスカレーション）することの根拠（抗菌薬の適正使用の必要性の理由）は、CDC（米国疾病対策センター）も次のように提唱している。①最大の臨床効果を患者に提供する　②最小限の副作用にとどめる　③耐性菌発生の防止に努める。したがって、抗菌薬の余分なスペクトラムはなるべく排除するのが望ましく、可能な限りスペクトラムの狭い抗菌薬で治療することが推奨される。

黄色ブドウ球菌感染症は、心内膜炎であろうが髄膜炎であろうが数週間という長期の抗菌薬使用を必要とする。これに対して使用する抗菌薬のスペクトラムが、直接悪さをしていないグラム陰性桿菌や嫌気性菌までカバーすれば、当然患者の正常細菌叢は大きく崩れる。一方、ペニシリンは基本的に黄色ブドウ球菌や連鎖球菌にしかスペクトラムがなく、嫌気性菌活性もないため細菌叢を乱す程度が小さくて済む。したがって、とくに中枢神経系へのペニシリナーゼ非産生株による感染が疑われる場面では、スペクトラムの広い抗菌薬を使用するより、スペクトラムが狭く、髄液移行可能なペニシリンGを使用することは、臨床効果、副作用、耐性菌対策、治療費に対して大きなメリットがある。以上の理由から、ペニシリナーゼ非産生株を同定することは、ペニシリンGで治療できるチャンスを広げるため価値が高い治療戦略と言える。

 

ペニシリナーゼ産生黄色ブドウ球菌の検出方法

ニトロセフィン法による誘導性β-ラクタマーゼ試験が行われる。

誘導性β-ラクタマーゼとは特定の抗菌薬に曝露させた菌株を用いた検査方法で、ブドウ球菌のペニシリナーゼ検査にはオキサシリンまたはセフォキシチンディスクの周辺の菌苔を用いて、ニトロセフィン法で検査することが推奨されている。なお、この方法でも検出できないペニシリナーゼ産生株が存在しており、検査にはβ-ラクタマーゼのblaZ遺伝子検出が必要となる。

 

＜ニトロセフィン法＞

　ニトロセフィンはβ-ラクタマーゼにより開裂すると発色する性質がある。

　(1) 滅菌シャーレにニトロセフィンディスクを１枚置く。

　(2) 滅菌精製水１滴をディスクに浸透させる。

　(3) 新鮮培養菌をツマヨウジの先に取り、先のディスクに塗布する。

　(4)　5分後に菌の塗布部分が赤変すれば陽性、無変化の場合は陰性と判定

 

＜誘導性β-ラクタマーゼ試験＞

　オキサシリンまたはセフォキシチンディスクの阻止円縁に発育した菌を使用し

　てニトロセフィン法で１時間後に判定

 

参考文献

　レジデントのための感染症診療マニュアル　第２版　青木　眞　医学書院

　臨床微生物検査ハンドブック　第４版　小栗豊子編集　三輪書店

　INFECTIOUS DISEASE 7^th edition　Gerald L. Mandell、John E.Bennett、Raphael Dolin　

　感染症999の謎　岩田健太郎編集　メディカル・サイエンス・インターナショナル

 

クロノバクター・サカザキ

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

クロノバクター・サカザキ　　　　

＜概要＞

クロノバクター・サカザキCronobacter sakazakiiはヒト・動物の腸管内および自然環境下に存在しているグラム陰性桿菌である。乳児用粉末乳（Powdered infant formula, 以下PIFと略す）、スキムミルク、ハーブティなどの乾燥食品内から発見される。

＜感染リスクと起こしうる疾患＞

生後28日未満の新生児、乳幼児（特に免疫不全や未熟児、超低出生体重児など）で敗血症、壊死性腸炎、脳膿瘍を発症し、重症では髄膜炎を発症することもある。クロノバクター髄膜炎による致死率は40%である。死亡に至らなかった場合でも神経障害など重篤な合併症が生じるとされている。成人の場合は不顕性感染が多く、日和見感染の原因となる。免疫不全者や高齢者においては血流感染を引き起こす。
＜発症頻度＞

発症はまれである。日本では2007年多発性脳膿瘍、2009年に敗血症がいずれも超低体重出生児で1例ずつ報告されている。米国では年間4～6例の乳幼児クロノバクター感染が報告される。2002年に施行された米国のFoodNet調査では、1歳未満の乳幼児のクロノバクター感染症は10万人に1人の頻度だった。
＜感染経路＞

主にPIFや粉末状ベビーフードからの感染である。ヒトからヒトへの感染が起こりうるかについては、まだ分かっていない。

＜国内の汚染実態＞

2005年のPIF汚染調査では毎年2~4％のPIFからクロノバクターが検出された。2006年、2007年の汚染菌数はPIF333g中に1個であった。

＜リスク評価と対策＞

推定汚染菌量は0.36~66MPN/100 gと極めて少量であり、感染リスクは低い。しかし、調整後に放置すると急速に菌が増殖する。母乳保育された乳幼児については感染例の報告はなく、50～80％のPIFが感染源となっている。クロノバクターは70℃以上の温度で速やかに不活化するため、PIFを使用する場合に熱湯で溶かすこと、調整後の加熱などの処置により汚染のリスクを除去することが奨励される。母乳保育を選択しない場合には、可能な限り殺菌済みの乳幼児ミルクを使用することが推奨されている。また、WHOでは乳幼児は生後6か月までは完全な母乳保育を実施すべきであり、2歳までは補完食を与えながら母乳保育を継続すべきとしている。
＜診断・治療＞

クロノバクター敗血症を疑った場合には、血液培養、尿培養、脳脊髄液培養を行い、起炎菌の同定を行う。実際には培養の結果を待たずに、まず敗血症に対するエンピリック治療を行う。
参考文献：１）厚生労働省：育児用調整粉乳中のEnterobacter sakazakiiに関するQ&A
　　　　　２）CDC:Expanded Information-Cronobacter

　　　　　３）平成21年度食品安全確保総合調査「食品により媒介される感染症等に関する文献調査報告書」

Loa Loaについて

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

Loa Loaについて

 

ロア糸状虫症は中央、西アフリカの沿岸部と熱帯雨林における地方流行病である。具体的には北部アンゴラ、南東部ベニン、カメルーン、中央アフリカ共和国、チャド、コンゴ共和国、赤道ギニア、ガボン、ナイジェリア、スーダン、コンゴ民主共和国が流行地域である。300～1300万人が感染していると推測されている。

媒介動物はメスのメクラアブで、このアブは熱帯雨林で繁殖し、沼地に産卵する。感染したアブの吸血中、第3ステージのフィラリア幼虫が人間の皮膚上に移り、咬傷から人体に侵入する。幼虫は6から12カ月かけて30～70×0.3mmの大きさの成虫に成長し、皮下組織内を移動する。初感染の6～12か月後、成虫は数千の幼虫ミクロフィラリアを産生し、血流中に放出する。ミクロフィラリアは髄液、尿、痰から取り出される。また、メクラアブが吸血する習慣のある昼間は末梢血液内に数多くみられ、そうでないときは肺で発見される。感染者の人間の血液を再びメクラアブが摂取すると、血中に含まれるミクロフィラリアも摂取する。メクラアブに摂取されたミクロフィラリアは鞘を失い、アブの中腸から血体腔を通して胸郭の筋肉へ移動する。そこでミクロフィラリアは第1ステージの幼虫となり、その後第3ステージの感染性のある幼虫となる。第3ステージの幼虫はアブの吻へ移動し、このアブが他の人間を吸血する際に感染が起こりうる状態となる。

ほとんどの患者に自覚症状はない。臨床的な所見としてカラバル浮腫という限局性血管性浮腫がある。これは成虫が皮下組織内を移動することに対する反応であると考えられる。顔面や四肢に痒みや痛みの先行する10から20㎝の腫脹が一過性に現れ、数日から数週間持続する。また、成虫は眼球結膜に移動し眼虫となる。合併症には血尿、蛋白尿の腎合併症や脳炎がある。

上記のように、流行地域に長期滞在の旅行歴などがある人で、蕁麻疹、眼虫、好中球増多がみられるとロア糸状虫症を疑って診断を進めていく。診断は、昼間に採取した血液中のミクロフィラリアを顕微鏡やPCR法で同定する、または眼球結膜内の成虫の存在を確認することで確定する。他の鑑別としては血管性浮腫の原因としてC1抑制因子欠損など、寄生虫感染症としてオンコセルカ症やマンソネラ症、好酸球増多を起こすものとしてアレルギー疾患などが挙げられる。

ロア糸状虫症の治療にはジエチルカルバマジンを用いる。これはミクロフィラリアに対しても成虫に対しても効果を持つ。治療の負担と激烈さにより、血中のミクロフィラリア数が多いほど副作用も大きくなるため、初回治療前の血中ミクロフィラリアの定量化は必要不可欠である。この定量化も血中ミクロフィラリア数のピークがある午前10時から午後2時の間に行うべきである。血中ミクロフィラリア数が小さい患者に重大な副作用が起こることは一般的ではない。抗ヒスタミン薬や副腎皮質ステロイドをカラバル浮腫や蕁麻疹を含む治療後の反応に対して用いるが、脳症のような重大な副作用の予防は行わない。血中ミクロフィラリア数が大きい患者に対しては、治療を行うことのリスクと利益を考慮する必要がある。一般に、末梢好酸球数の増加がみられ、かつ、もしくはオンコセルカ症やリンパ系フィラリア症を随伴している患者に対しては、治療を見合わせるべきである。

ジエチルカルバマジン治療を行う前に血中ミクロフィラリア数を減らすことを試みるが、これには血液成分分離法を用いる。アルベンダゾールによる治療は経口投与で生体内利用率が高く、コントロール試験でミクロフィラリアを有意に減少させることが示されている。イベルメクチンはミクロフィラリアに対する活性を持ち、ミクロフィラリア数の多い患者の有害事象を沈降させるが、ジエチルカルバマジンと異なり成虫に対する効果はなく、ロア糸状虫症に対して治癒的でない。

眼球や皮膚から成虫を摘除する手術は診断目的で行われうる。一般的に感染の治療のための実用的な方法ではない。

ロア糸状虫症に対するワクチンはない。流行地域に長期滞在する計画がある場合は予防的化学療法として300㎎ジエチルカルバマジンを週ごとに接種するべきである。

 

〈参考文献〉

UpToDate　Loasis（Loa loa infection）

THE YELLOW BOOK 2012

MANDEL BENNETT DOLIN  INFECTIOUS DISEASES