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人工血管感染に対し外科的処置が不可能な症例における治療方針

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

人工血管感染に対し外科的処置が不可能な症例における治療方針

 

 

わが国における胸部大動脈手術後のSSI発生率は4.5％、腹部大動脈手術では3.7％である[1]。動脈留置用血管内留置型人工血管に感染が起きた場合の死亡率は25％程度であり、人工血管感染が生命予後に多大な影響を及ぼすことが分かる[2]。

人工血管感染の原因菌で最多のものはMRSAを含むStaphylococcus属であり、次いでStreptococcus 属が多く見られ、Pseudomonasのようなグラム陰性桿菌も見られることがある。他の原因微生物としてAspergillusが患部からの排液より検出されたとの報告もある[3][4]。

人工血管感染の治療は感染部位の切除が第一選択であるが、感染が人工血管に限局している症例で、患者が重大な並存疾患を持っている場合や高齢で手術に耐えうる体力がないと判断された場合、または人工血管が大動脈弓に存在しているなど再置換術のリスクが高い場合には保存的療法が選択される[5]。

外科的処置が不可能な場合の治療法には抗菌薬長期投与が選択される。抗菌薬は血液培養の結果をよく考慮した上で選択されるべきだが、原因菌が不明の場合にはバンコマイシンとセフトリアキソン（またはフルオロキノロン、ピペラシリン·タゾバクタム）を併用することで出現頻度の高いグラム陽性球菌（MRSA含む）とグラム陰性桿菌をカバーできる。人工血管感染における抗菌薬治療の投薬期間についてのRCTは存在しないが、一般的に少なくとも6週間は投与が続けられる[4]。

治療後にはsuppression 目的で長期的に経口抗菌薬が用いられる。抗菌薬の選択に当たってはsuppressionの長期予後について、腹部大動脈人工血管感染の患者5名に一般的な抗菌薬投与を行い、その後β-ラクタム系抗菌薬内服にてsuppressionを行った場合の報告が存在する[6][figure 1]。5例中4例においてsuppression開始から1~2年後に抗菌薬が減量されている。平均フォローアップ期間は32ヶ月であり、最長で6年間のフォローが行われた。全例でフォロー中の再発は見られなかった。再発率、フォローアップ期間についての明確なRCTは存在しないものの、全員が再発なく生存していることは人工血管感染の死亡率から考慮しても良好な結果と考えられる。

[figure 1]

Case	原因菌	治療薬	期間	Suppression	投与量	フォロー
77M	S. auricularis	vancomycin	2week	Flucloxacillin	2g/day (12month～ 1g/day)	35months
77M	E. faecalis	vancomycin	10day	Amoxicillin / clavulanic acid	1.5g/day / 375mg/day	32months
56M	S. aureus	Flucloxacillin / gentamicin	2week	Flucloxacillin	3g/day (24month～ 1g/day)	6years
64M	S. haemolyticus	amoxycillin	2week	Amoxicillin	3g/day (18month～ 1g/day)	30month
77M	S. aureus B. stercoris	flucloxacillin	2week	Flucloxacillin	3g/day (12month～ 1g/day)	32month

[1] 厚生労働省院内感染対策サーベイランス事業 2013年 年報 https://www.nih-janis.jp/report/ssi.html

[2] UpToDate. Complications of endovascular abdominal aortic repair 2014/9/18

[3] A. Gordon, C. Conlon, T. Pelo, et al. An eight year experience of conservative management for aortic graft sepsis. Eur J Vasc Surg, 8 (1994), Pages 611–616

[4] T. Kaneda, J. Iemura, H. Oka, et al. Treatment of deep infection following thoracic aorta graft replacement without graft removal. Ann Vasc Surg, 15 (2001), Pages 430–434

[5] Peter F. Lawrence. Conservative Treatment of Aortic Graft Infection. Seminars in Vascular Surgery: Volume 24, Issue 4, December 2011, Pages 199–204

[6] Roy D, Grove DI. Efficacy of long-term antibiotic suppressive therapy in proven or suspected infected abdominal aortic grafts. Journal of Infection (2000) 40, Pages 184-204.

VAPの診断

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VAPの診断

 

VAP(ventilator-associated pneumonia)は挿管後48時間以上経過し、発熱、白血球数増加、膿性痰、低酸素血症、聴診時のcrackleなどを認めた場合に疑うが、Gold standardはなく、診断が困難な疾患でもある。診断するにあたり、胸部X線を撮影し、血液培養を行う。また、喀痰を塗抹・培養検査のために採取し、状況によっては気管支鏡により検体を採取する。

　①胸部X線

剖検して少なくとも一つの組織で毛細血管と隣接する肺胞に多核白血球を認め、肺組織の培養により陽性を示したものをVAPとし、患者25人を対象とした後ろ向き研究では、胸部X線異常所見の感度は92%だが特異度は33%にすぎないとする報告がある1)。

　②血液培養

血液培養に関しては、その感度は、BAL(bronchoalveolar lavage)陽性を根拠としてVAPと診断されたICU患者90人を対象とした前向き研究で24%にすぎないとする報告がある3)。

　③喀痰培養

喀痰培養に関しては、定量培養を診断に用いるものがある。定量培養カットオフ値はおよそ気管吸引痰で10⁵CFU/ml、BALで10⁴CFU/ml、PSB(protected specimen branch)で10³CFU/mlであるが、培養の感度・特異度は患者背景により変動し、下気道から得られた検体の分離菌が起炎菌とは限らないことを考慮する必要がある。またたとえ血液培養で微生物を検出しても肺以外の病変が源になっている可能性も考慮する必要がある。

　ほかに、臨床スコア（体温、白血球数の増加、喀痰の様子＋量の変化、胸部写真、PaO2/FiO2）と細菌スコア（グラム染色＋培養結果）の合計でVAPと診断するCPIS(Clinical Pulmonary Infetion Score)もある2)が、組織所見や剖検所見と比較したCPIS＞6の感度は77%、特異度は42%にすぎないとする報告もある1)。

以上をふまえるとVAPの診断についてはやはり十分な感度・特異度を持つ有用な方法はない。しかし、VAPで抗菌薬治療を受けているICU患者107人（うち33人がVAPと診断されてから抗菌薬を投与するまで24時間以上経過）を対象とした前向き研究で抗菌薬投与開始の24時間以上の遅れがオッズ比7.68で死亡の危険因子であるとする報告があり4)、早期にエンピリカルな抗菌薬を開始する必要がある。そのため、胸部X線上の新しい陰影に加え、発熱、白血球数、喀痰の悪化のうち2つ以上の該当により肺炎を疑う場合、塗抹検査やlocal factor（各施設で問題となることの多い菌とその感受性パターン）によりエンピリカルな抗菌薬を開始するガイドラインが提示されており5)、VAPについては臨床像全体から判断する必要があるものと考える。

＜参考文献＞

1) Thorax 1999;54:867-873 doi:10.1136/thx.54.10.867

2) Am Rev Respir Dis. 1991 May;143(5 Pt 1):1121-9.

3) Chest. 1999 Oct;116(4):1075-84.

4) Chest 122 : 262-268, 2002.

5) Am J Respir Crit Care Med. 2005 Feb 15 ; 171 (4) : 388-416

6) レジデントのための感染症診療マニュアル第2版　青木眞　医学書院

BSL感染症内科レポート【大網充填術のエビデンス】

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BSL感染症内科レポート【大網充填術のエビデンス】

 

大網は血流やリンパ流に富む組織である。そのため、血管新生作用や感染防御作用に優れているのではないかと考えられ、開心術後の縦隔炎にもその大網を用いた治療がしばしば行われており、人工血管置換後にグラフト感染を起こした症例においても大網充填術の施行が検討されることがある。抗生物質の投与など十分な保存的加療により完全に炎症反応が陰性化してからの手術が望ましいとされるが、抗生物質の投与に加え、洗浄・ドレナージのみでは感染制御を十分に行うことのできない症例などでも、感染部位の除去、交換、再建と共に大網充填術の施行を検討されることがある。今回その大網充填術に関してどのようなエビデンスがあるのかを調べた。

大網充填術に関しては多数の症例報告があり、そのうちの多くの症例で大網充填術を施行した後に感染を制御することができたと報告している。2003年のAyabeらの報告¹⁾によると、慢性膿胸に対して開窓術後二期的に大網充填術を施行した4例中3例では術後感染を制御することができたが、1例では退院後1か月目に膿胸の再燃があった。2004年の倉橋らの報告²⁾によると、膿胸気管支瘻に対して開窓術後に二期的に大網充填術を施行した11例、チューブドレナージおよび必要に応じて洗浄後に大網充填術を施行した5例、活動感染下に大網充填術を施行した3例の計19例中15例で術後感染を制御することができたが、4例では感染を認め、開窓による治療が必要となった。2008年のInafukuらの報告³⁾によると、胸腹部大動脈瘤に対して人工血管置換後に大網充填術を行った4例中3例では術後感染を制御できた。1例は腸間膜虚血による麻痺性イレウスにより術後35日目で死亡したが、剖検においてグラフト周囲に滲出液を認めず、また菌体は検出されなかった。それらの報告では、合併症としてイレウスや腸穿孔などが報告されている。

また、感染性胸部大動脈瘤に対し、人工血管置換術を行った後、大網充填術を施行した16例と、胃切除の既往や術後に大動脈瘤が感染性であると判明して大網充填術が施行できなかった6例を後ろ向きに比較し、大網充填が術後のグラフト感染に対して有用であるかを検討したYamashiroらの論文⁴⁾によると、大網充填を行った症例と行わなかった症例において、手術死亡率はそれぞれ12.5%、50.0%であったが、これはP=0.06と有意差があるとは言えない結果となった。また長期生存率は68.8%、33.3%(P=0.13)であり、こちらも有意差を認めなかった。一方、5年無病生存率はそれぞれ84.6%、33.3%(P=0.025)と有意差を認めた。

大網充填術に関する研究はいずれもエビデンスレベル3以下の研究ばかりであり、かつ対象症例数も少なく、研究が十分であるとは言い難いというのが現状であった。大網に期待される血管新生作用や感染防御作用、大網の充填により感染の場となるデッドスペースを埋めることなどによる治療効果は期待できるかもしれないが、大網充填術を行うことによる侵襲や、手術に伴う合併症は決して無視することができない。多数の症例報告や術後感染を制御する効果がある可能性を示唆する論文は存在するものの、術後の感染制御に大網充填術が有用であるという明確なエビデンスは示されていない以上、洗浄・ドレナージや抗菌剤のみでは感染制御を十分に行うことのできない症例など、他に選択肢のない症例に対しては感染部位の除去と共に大網充填術を考慮する余地があるとは思うが、その他の症例に対して積極的に適応を広げるべきとは考えにくく、今後更なる研究や臨床データの蓄積が必要と考える。

【参考文献】

1) Ayabe T, Yoshioka M, Fukushima Y, et al. Study of surgical treatment with omental flap transposition for chronic empyema. Kyobu Geka 2003;56:989-96

2) 倉橋 康典,大久保憲一,長博之, 他：胸部手術における有茎性大網充填術．日呼外会誌 2004;18:532-7

3) Inafuku H, Senaha S, Morishima Y, et al. Infected thoracoabdominal aortic aneurysms including the major abdominal branches in 4 cases. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2008;14:196-9

4) Yamashiro S, Arakaki R, Kise Y, et al. Potential role of omental wrapping to prevent infection after treatment for infectious thoracic aortic aneurysms. Eur J Cardiothorac Surg 2013;43:1177-82

5) 大動脈瘤・大動脈解離診療ガイドライン2011年改訂版(2010年度合同研究班報告)

無症候性細菌尿を発見したときの対応

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無症候性細菌尿を発見したときの対応　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

細菌尿の一部には全く症状のない「無症候性細菌尿」という概念があり、尿に細菌を証明しても、臨床的に意義があるとは限らない¹⁾。無症候性細菌尿の診断は臨床経過及び尿培養の結果に基づいて下される。女性の検体では10⁵ cfu/ml以上の同じ細菌が2回以上連続して検出された場合、男性の検体では10⁵ cfu/ml以上の細菌が検出された場合、尿道カテーテルからの検体では男女ともに10² cfu/ml以上の細菌が検出された場合、細菌尿とし、かつ尿路感染症状が見られない場合に無症候性細菌尿と診断する²⁾。

50歳未満では女性が男性の30倍ほどの頻度で無症候性細菌尿がみられる。高齢者では男女を問わず頻度は高く約20%でみられる。また、カテーテル留置は1日あたり3%の細菌尿のリスクとなる³⁾。

では、無症候性細菌尿を見つけた場合、どのように対応すればいいのだろうか。

高齢者の無症候性細菌尿を治療すべきなのか調査するため、358名の歩行可能な無症候性細菌尿のある女性に対し、抗生物質で治療した場合と治療しなかった場合とで死亡率を比較する5年間の前向きランダム臨床試験が行われた。治療を受けた166人の死亡率（18.1％）は、治療しなかった192人の死亡率（20.3％）に匹敵した（相対比0.92,信頼区間0.50~1.47）。細菌尿の治癒率は、治療群で82.9%、無治療群で15.6%であった⁴⁾。よって、無症候性細菌尿の治療は死亡率を下げないということが考えられる。

同じく無症候性細菌尿のリスクとされている脊髄損傷患者、糖尿病の女性、尿道カテーテル留置患者は、従来治療対象となっていたが、いくつかの前向きのランダム臨床試験で、抗菌薬投与は一時的に菌消失が認められるものの、副作用や耐性菌の発現が誘起され、有益性は明らかではない。よって、症状がない場合、これらの患者において、スクリーニングおよび治療は推奨されない²⁾。

あるコホート研究によると、妊娠中に無症候性細菌尿がある場合、ない場合と比べて、低出生体重児の頻度は1.5倍、早産の頻度は2倍となる。しかし抗菌薬で治療すると、低出生体重児・早産のリスクは下がる。また、妊娠に伴う無症候性細菌尿はその後の子宮内感染症のリスクである⁵⁾。よって、治療が必要であり、そのためにはスクリーニングが重要であるといえる。

また、192人の経尿道的前立腺切除術（TUR-P）施行予定の患者において、98名には術前にcefotaximeを短期間投与し、94名には抗生物質を投与しないという、前向きランダム研究が行われた。cefotaxime 群では術前に43%、術後6週間後に18%の細菌尿が見つかったのに対し、コントロール群では40%と42%であった(p<0.01)。また、cefotaxime群では術後感染症をみとめなかったのに対し、コントロール群では1名が敗血症を発症し、7名の患者が上部尿路感染症を発症し、コントロール群ではcefotaxime群と比べると、有害事象が有意に多かった(p<0.01)。よって、TUR-P施行前の無症候性細菌尿の治療は有効であるといえる⁶⁾。

細菌尿をみつけた場合、症状がなければ、妊婦とTUR-P施行前の患者以外は、基本的に治療を行うべきではない。もし症状があれば、尿路感染症なのか他の部位の感染症なのか十分考える必要がある。

[参考文献]

1)青木眞　医学書院　レジデントのための感染症診療マニュアル第2版　pp.550-571

2)Lindsay E. Nicolle:Asymptomatic bacteriuria: review and discussion of the IDSA guidelines; International Journal of Antimicrobial Agents Volume 28, Supplement 1, August 2006, Pages 42–48

3)上田剛士　医学書院　ジェネラリストのための内科診断リファレンス　pp.364-365

4)E. Abrutyn, J. Mossey, J.A. Berlin, et al:Does asymptomatic bacteriuria predict mortality and does antimicrobial treatment reduce mortality in elderly ambulatory women?;Ann Intern Med, 120 (1994), pp. 827–833

5)R. Romero,E. Oyarzun,M. Mazor et al:Meta-analysis of the relationship between asymptomatic bacteriuria and preterm delivery/low birth weight;Obstet Gynecol,73 (1989), pp. 576–582

6)M. Grabe, A. Forsgren, S. Hellsten:The effect of a short antibiotic course in transurethral prostatic resection. A controlled comparison with methenamine:Scand J Urol Nephrol, 18 (1984), pp. 37–42注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

PCPの治療におけるアトバコンの位置づけ

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PCPの治療におけるアトバコンの位置づけ

 

PCPとはPneumocystis jiroveciiによる肺炎である。細胞性免疫不全患者における日和見感染であるが、非HIV患者のPCPの場合、適切な抗真菌薬の使用がなければ致死率は90-100％にもなる。近年、医療の高度先進化に伴ってPCPのハイリスク患者は増加しており、適切に治療することが一般臨床において極めて重要になっている。

現在PCPの治療にはST合剤が第一選択として用いられている。ST合剤不耐容の場合、軽症～中等度のPCPではアトバコン、クリンダマイシンとプリマキンの併用、トリメトプリムとダプソンの併用が代替薬として推奨されている。中等度～重症のPCPにはペンタミジンが代替薬として推奨されている。この中でのアトバコンの位置づけについて考える。なお、軽度～中等度のPCPとはA-aDO₂≦45mmHgかつPaO₂≧60mmHgのものを指し、中等度～重症のPCPとはA-aDO₂≧45mmHgのものを指す。¹⁾

アトバコンとST合剤との比較はHughes.Wらの報告において行われており、その中でST合剤の方がアトバコンよりも有用性が高いと示されている²⁾。軽症～中等度のPCPに対してアトバコンの有効率は62％、ST合剤の有効率は64％と有意差は見られなかったものの(p=0.82）、効果が不足して無効とされた例の比率はアトバコンで20％、ST合剤で7％(p=0.002)、死亡率はアトバコンで7％、ST合剤で0.6％(p=0.003)とアトバコンが有意に高かった。また下痢を有する患者でのアトバコンの有効率は39％、下痢のない患者での有効率は70％と大きな有意差があった。一方ST合剤では下痢の有無による有効率の有意差はなく、下痢を有する患者にはST合剤の方が有効であると言える。また軽症～中等度のPCPにおけるアトバコンとペンタミジンの比較試験では、有効率がアトバコンで57％、ペンタミジンで40％と有意差は見られなかった(p=0.085)。生存率もアトバコンで86％、ペンタミジンで92％と有意差はみられなかった。中等度～重症のPCPに関してはアトバコンの他剤との比較試験はなく、本当にアトバコンよりも他剤が有効なのか調べる必要があると思う。

しかしながら薬剤において重要なのはその有効性だけではない。副作用によって薬剤の使用が続けられなくなることは大いにある。ST合剤は副作用が多彩な薬剤であり、発熱や発疹、悪心、嘔吐、肝障害、腎障害、好中球減少症、高カリウム血症などがある。アトバコンには皮疹、発熱、トランスアミナーゼ上昇などの副作用があり、ペンタミジンには悪心、下痢、頭痛、腎毒性、高カリウム血症、低血糖、低血圧、膵炎、不整脈などの副作用がある。ST合剤の副作用のうち発疹、悪心、嘔吐、発熱、便秘はアトバコンに比べて有意に多いことが分かっている²⁾。またペンタミジンの投与中止に至った有害事象の発現率はアトバコンに比べて有意に高いことが示唆されている³⁾。上記のペンタミジンとアトバコンとの比較試験において有効率、生存率は共に有意差は見られなかったが、この副作用の発現率の違いにより軽度～中等度のPCPに対してはペンタミジンよりもアトバコンの方が推奨されている。

アトバコンは比較試験において有用性はST合剤には劣るものの、副作用のためにST合剤の投与を中止せざる得なくなったPCP患者にとって非常に重要な治療薬であると言える。

【参考文献】

1)UpToDate:Treatment and prevention of Pneumocystis pneumonia in non-HIV-infected patients  　2014/9/9閲覧

2)Hughes W et al : Comparison of atovaquone(566C80) with trimethoprim-sulfamethoxazole totreat Pneumocystis carinii pneumonia in patients with AIDS. N Engl J Med 328 : 1521-1527.1993

3)Dohn MN, Weinberg WG, Torres RA, et al. Oral atovaquone compatred with intravenous pentamidine for Pneumocystis carinii pneumonia in patients with AIDS. Ann Intern Med 121 : 174-180,1994

糖尿病性足病変の予防とフットケアとその有用性

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糖尿病性足病変の予防とフットケアとその有用性

 

 

糖尿病足病変は様々な程度の神経障害と抹消動脈疾患を伴った下肢の潰瘍形成、深部破壊のことを言う。日本の糖尿病患者における足潰瘍の保有率は2%、壊疽の保有率は0.7%である[1]。一度発症すると、身体的予後、生命予後、QOLに重大な影響を及ぼす（特に非外傷性の下肢の切断の2/3がこれに起因する[2]）ため、予防が非常に重要である。

リスクファクターの早期認識とその対処は最も重要な予防策のひとつであり、過去の足潰瘍の既往、神経障害、足の奇形、血管病変などがそれに当たる。足潰瘍 (HR = 5.56 ,CI= 1.2-25])、 ankle brachial index <0.9 (HR=2.21, CI=1.11-4.42)、 HbA1C (1%の上昇: HR=1.30 ,CI=1.10-1.54)、神経障害(HR=2.65 CI=1.30-5.44)が下肢の切断のリスクファクターであると報告されている[3]。International Working Group on the Diabetic Footが提唱する分類法は糖尿病性足病変の発症を予測するのに有用である。Group0（神経障害なし）、Group1（神経障害はあるが、足の奇形や末梢血管病変はない）、Group2（神経障害はあり、足の奇形か末梢血管病変がある）、Group3（足潰瘍や下肢末端の切断の既往がある）に分類される。Peterらは30ヶ月間でGroup0,1,2,3はそれぞれ5.1、14.3、18.8、55.8%が足潰瘍に、Group2の3.1%、Group3の20.9%が下肢の切断となったと報告した。予防的フットケアは糖尿病患者、特に神経障害を持つ患者に対して、効果的である。その方法としては、血管病変を悪化させる喫煙をしないこと、足を怪我する可能性のある行動を避ける、毎日足の洗浄と観察をすること、爪を整えること、定期的に医師の診察を受けることが挙げられる[4]。また、足に適切な靴を使用することも効果的であり、Uccioli Lらは足の奇形や足潰瘍の既往のある患者は特注の靴をはくことで新しい潰瘍の発生率は58%から28%へと改善する（P = 0.009）と報告している[5]。

フットケアは糖尿病性足病変のリスクは軽減しうるため、そのリスクのある糖尿病患者はこの予防策を積極的に取り入れていくべきである。

 

《参考文献》

[1]大江真琴：日本創傷・オストミー・失禁管理学会誌J.Jpn.WOCM.Vol.16.No.3

[2]Up to Date：Management of diabetic foot lesions

[3]Peters EJ：Effectiveness of the diabetic foot risk classification system of the International Working Group on the Diabetic Foot.： Diabetes Care. 2001 Aug;24(8):1442-7.

[4] Up to Date：Foot care in diabetes mellitus

[5] Uccioli L ：Manufactured shoes in the prevention of diabetic foot ulcers. ：Diabetes Care. 1995 Oct;18(10):1376-8.

気腫性腎盂腎炎の治療

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

気腫性腎盂腎炎の治療

                     

 

気腫性腎盂腎炎は腎実質や腎周囲に感染した細菌がCO2を産生、貯留させる壊死性尿路感染症で、糖尿病などの免疫能低下患者または尿路閉塞を基礎疾患に持つ患者で発症することが多い。起炎菌としてはEscherichia coli(69%)やKlebsiella pneumonia(29%)といった腸内細菌が多いとされている。治療としては、抗菌薬単独治療（抗菌薬は複雑性尿路感染症の治療に準ずる。）、経皮的ドレナージ(PCD：percutaneous catheter drainage)、腎摘出である。現在推奨されている治療方針は以下の通りにCTで分類して決定する。

クラス1	ガスが尿路だけにとどまるもの
クラス2	ガスが腎実質まで
クラス3A	ガス膿瘍の広がりが腎筋膜内まで
クラス3B	ガスや膿瘍の広がりが腎筋膜をこえている
クラス4	両腎炎症や単腎しかない症例

Huangらの報告で治療結果としてはクラス1、2の16例の患者では、死亡は1例のみ（抗菌薬単独）で、経皮的ドレナージを行った全例で良好な経過をたどった。クラス3の28例の患者では、6例が死亡（21%）、11例が経皮的ドレナージで改善不良であった。そのうち7例が開腹腎摘出術を施行され、6例が生存した。クラス4では4例中2例が死亡し、3例の経皮的ドレナージは成功しなかったとのことである。また、クラス3，4の中でも血小板減少、腎機能障害、意識障害、ショックのうち2つ以上に当てはまる場合は、1つ以下の症例に比べて、PCDで治療が上手くいかない可能性が有意に高い(92%vs15%,p<0.001)²⁾。

これらの結果をうけて、クラス1で膿瘍や尿路閉塞が無いものは抗菌薬単独投与が、それ以外のクラス1のものとクラス2では抗菌薬＋経皮的ドレナージが推奨されている。クラス3では前述のリスクファクター(血小板減少、腎機能障害、意識障害、ショック)に応じて治療方針を決める必要がある。リスクが1つ以下の場合は抗菌薬とPCDで改善する可能性があるが、2つ以上のリスクがある場合は積極的な腎摘出術を考慮する必要がある。クラス4では抗菌薬投与と両側のPCDを行うが、改善がない場合は腎摘出術を行う必要がある。腎摘出術に関しては、Kapoorらによって報告されているが、早期（発症から1週間以内）から腎摘出術を行った7例の患者のうち3例が死亡しているが、発症初期はPCDで治療を行い、改善がない場合に腎摘出術を行った患者では4例とも生存している。また、腎摘出術を行っていない群でも24例のうち2例しか死亡しておらず、ほかの22例では腎臓を残せたということもあり、いつ行うべきであるのかということと早期の腎摘出術が必要であるのかどうかの判断は難しい³⁾。またそれぞれのケースで尿路において閉塞をきたしている際にはその閉塞に対しての治療も必要である。

現時点では治療に関するガイドラインはなく、今回挙げた報告も症例数が少なく、治療方法をどうすればいいのかはっきりと言及することはできない。患者の状態を正確に把握して、それぞれの患者に合わせて外科的治療の適応などを適切に判断する必要があると考えられる。

【参考文献】

1)UpToDate:Emphysematous urinary tract infections 2014.9/12閲覧

2) Huang JJ, Emphysematous pyelonephritis: clinicoradiological classification, management, prognosis, and pathogenesis. Arch Intern Med. 2000;160(6):797.

3) Kapoor R, Predictive factors for mortality and need for nephrectomy in patients with emphysematous pyelonephritis, BJU Int. 2010;105(7):986.

ESBL産生菌の抗菌薬論争〜cefmetazoleの有効性〜

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

ESBL産生菌の抗菌薬論争〜cefmetazoleの有効性〜

 

基質特異性拡張型β-ラクタマーゼ（extended-spectrum β-lactamase :ESBL）産生菌は、グラム陰性菌が取りうる薬剤耐性菌の一種で、院内での蔓延は大きな問題となっており、治療においては適切な抗菌薬の選択が重要である。まず、β-ラクタマーゼはβ-ラクタム薬を加水分解する酵素のことを言う。これは、基質特異性、アミノ酸配列、中心物質に基づいたAmbler分類によりclassA～Dに分けられる。ESBLは、このβラクタマーゼのうち、ペニシリンのみを分解するclassAに属する酵素が更に変異することによって、第3世代セファロスポリン薬やモノバクタム薬をも分解し、主にEscherichia coli 、Klebsiella spp. 、Proteus mirabilisで見られる。これらは、細胞質に耐性遺伝子が存在するため、プラスミド性に細菌間で形質伝播しやすい。¹⁾

ESBL産生菌は、上記に述べた抗菌薬には耐性を示すが、セファマイシン系、latamoxefなどのオキサセフェム系、カルバペネム系には感受性があり、アミノグリコシド系やST合剤、fosfomycinにも感受性があることがある。現在、カルバペネム薬は有効性が確立されており、基本的に第一選択として推奨されている。²⁾その他、ESBL産生E.coliの菌血症で、β-ラクタマーゼ阻害剤配合薬の有用性、軽症の尿路感染症で、治療上においてもアミノグリコシド薬やfosfomycinの有用性などが報告されている。

cefmetazole等のcephamycinはin vitroで感受性があっても、治療の途中で外膜ポーリン欠損によるcephamycin耐性を惹起しやすく、AmpC型β-ラクタマーゼを誘導することがあり³⁾、cefmetazoleの治療効果を評価した報告は近年までなされておらず、治療薬としての推奨が困難とされてきた。cefmetazoleが有用とされれば、カルバペネム薬をむやみに使用して、耐性菌が蔓延することも防止できる。治療効果があるとの意見として、ESBL腸内細菌の尿路感染による腎盂腎炎において、cefmetazoleとカルバペネム薬を比較した、Doi A.らによる報告がある。cefmetazoleで治療した患者10人とカルバペネム薬で治療した患者12人の、それぞれ治療後4週間後の結果を比較している。結果、臨床的治癒率（9/10,12/12,p=0.46）、細菌学的治癒率（5/7,6/7,p=1.00）、薬物副作用の生じる確率（2/10,2/12,p=1.00）に有意差はなかった。⁴⁾現在、cefmetazoleの効果についての発表は今回の報告のみであり、課題は多い。cefmetazoleは主に日本で使用されていること（アメリカではcefotetanなど）、ESBL産生菌の種類も国や地域間での差が多いことから、worldwideな研究が行われることが困難であり、また、今回のような後ろ向き研究であればバイアスがかかってしまう。cefmetazoleがカルバペネム薬と比較して治療効果や有害事象に有意差があったという報告や、耐性菌が多く出現した等の対立意見もなされていない。そのため、どの程度の軽症例に有効か、CTX-M型、TEM型などの種類で差があるかなど、今後、大規模な前向き試験を行い、解明していくべきである。

抗菌薬の基本的な考え方はde-escalationが主流となっているが、カルバペネム薬の濫用により多くの耐性菌が蔓延したことを教訓に、耐性菌に対しては、狭域抗菌薬の使用が望ましい。カルバペネム薬の代替として、今回のcefmetazoleだけでなく、今までに有用性が報告されてきた例でも、未だ物議をかもしている。新たな耐性菌の出現に注意しながら、研究が今後、進むことに期待したい。また、感染が疑われた場合、必ず培養して、使用する抗菌薬のスペクトラムを慎重に考えることが重要であると、文献からのみならず、今回の実習で、実際の医療の現場からも学んだ。

＜参考文献＞

1)レジデントのための感染症診療マニュアル第2版　青木眞　p.122～123

2)Paterson DL.: Recommendation for treatment of severe infections caused by Enterobacteriaceae producing extended-spectrum β-lactamases(ESBLs): Clin Microbiol Infect: 2000: 6: 460-63

3)Johann D D Pitout Kevin B Laupland: Extended-spectrum β-lactamase-producing Enterobacteriaceae:an emerging public-health concern: Lancet infect Dis 2008: 8: 159-66

4)Doi A. Shimada T. Harada S. et al: The efficacy of cefmetazole against pyelonephiritis caused by extended-spectrum beta-lactamase-producing Enterobacteriaceae.: Int J Infect Dis 2013: 17: e159-163

二次性腹膜炎に対するエンピリック治療

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二次性腹膜炎に対するエンピリック治療　　　　

　

[二次性腹膜炎とは]　二次性腹膜炎とは腸管の穿孔などにより腸管内の常在菌が腹腔内に感染して生じた腹膜炎である。治療として原因疾患に対する処置としての外科的治療に加えて、抗菌薬の早期投与が必要になる。[1]

[起炎菌]　市中で感染した複雑性腹腔内感染症の起因菌は次のように大きく三群に分類できる。[2] (数値は調査に加わった複雑性腹腔内感染症患者のうちその菌が同定された患者の割合を示す。)

　　　　　　•グラム陰性桿菌（大腸菌71％、クレブシエラ属14％、緑膿菌14％）

　　　　　　•嫌気性菌（Bacteroides fragilis 35％、他のバクテロイデス属71%、

　　　　　　　　　　　　　クロストリジウム属29%、ペプトストレプトコッカス属17%、真正細菌17％）　　

　　　　　　　•グラム陽性球菌（ストレプトコッカス属38％、エンテロコッカス•フェカリーリス12％）

ここで注意すべき点は培養で表現される細菌と治療すべき細菌は必ずしも一致しないという点である。

例えば嫌気性菌は培養結果に表現されないことが多いので、培養結果に関わらず嫌気性菌は治療対象にすべきである。逆に腸球菌は培養に現れていても、グラム陰性桿菌や嫌気性菌といった主たる起炎菌を治療すれば相乗的に病原性を発揮することができなくなるとされているため、腸球菌を治療対象にする必要はないとされている。したがってグラム陰性桿菌と嫌気性菌がカバーされていればエンピリックな治療として十分であることが多い。[3]

[処方例]　抗菌薬の処方は市中感染症であるのか院内感染症であるのかで区別する必要がある。市中感染であれば起炎菌はエンピリカルに予想でき（感受性のよいグラム陰性桿菌と嫌気性菌）、使用抗菌薬もセファマイシン系のmonotherapyでよい場合が多いが、院内感染症であれば起炎菌であるグラム陰性桿菌はより耐性であり、またその感受性が施設ごとに異なるからである。院内感染症であれば状況によりアミノグリコシド系を含む複数の抗菌薬の使用が必要になる。（アミノグリコシド系抗菌薬は、それのみに感受性がある多剤耐性菌が菌名•感受性パターンとともに同定されたときには有用となる）以下処方例である。

　＜市中感染症＞①セフメタゾール②アンピシリン•スルバクタム③タゾバクタム•ピペラシン④セフトリアキソンとクリンダマイシン⑤非常に重症の場合、緑膿菌のカバーする必要がありアズレオナムにメトロニダゾールを加える

　＜院内感染／緑膿菌が検出されていない場合＞

①セフトリアキソンとクリンダマイシン②タゾバクタム•ピペラシン

＜院内感染／緑膿菌が検出されている場合、またはカバーする必要がある場合＞

①クリンダマイシンとセフェピム②クリンダマイシンとシプロフロキサシン

　　治療期間は合併症がない限り４−７日間投与する。[4]

---

[1]青木眞　レジデントのための感染症診療マニュアル、医学書院、p712-713、二次性腹膜炎

[2] Solomkin JS, Yellin AE, Rotstein OD, et al. Ertapenem versus pipera-cillin/tazobactam in the treatment of complicated intraabdominal infections: results of a doubleblind, randomized comparative phase III trial. Ann Surg 2003;237:235-45

[3]青木眞　レジデントのための感染症診療マニュアル、医学書院、p712-713、二次性腹膜炎

 

[4] Diagnosis and Management of Complicated Intra-abdominal Infection in Adults and Children: Guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America

人工弁における心内膜炎の起炎菌、発生率と初期治療

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

人工弁における心内膜炎の起炎菌、発生率と初期治療

 

 

人工弁における心内膜炎（以下、PVE）は一般的ではないが、心臓血管系の手術後の合併症として重要である。弁置換術を受けた患者は、健常人に比べ50倍感染性心内膜炎に罹患しやすい。治療しにくい病原体が原因になりやすく、抗菌薬治療に耐えられない合併症を多く持った高齢者もよく罹患する。術後どれくらいの時期にどの程度の頻度で発症するかについて今回調べた。

PVEは弁置換術からの日数でEarly-Onset PVE（早期発生PVEとする）とLate-Onset PVE（晩期発生PVEとする）に大別することができる。

発症については、術後2ヶ月までをピークとして6ヶ月ごろから徐々に下降する。手術から内皮細胞が増殖するまでの間は感染に弱いと考えられている。長期的な発生率は、最初の12ヶ月は1.0～3.1％であり、5年以内に発症するのは3.0～5.7％である（表1）。術後1年間では、大動脈弁と僧帽弁の間、機械弁と生体弁の間に発症率の差はないが、術後18ヶ月で見ると、生体弁のほうが機械弁よりもPVE発症のリスクが高い。

現在、早期PVEは1970年代に比べて著しい減少傾向にあり、PVE全体の60％程度あったものが10～20％にまで減少している。理由としては衛生状態の向上、予防的抗菌薬の使用、弁の進化、手術技術の向上があげられる。

起炎菌に差があるという報告もある。早期、晩期とも発生では最も頻度の高いものはコアグラーゼ陰性ブドウ球菌（表皮ブドウ球菌）と黄色ブドウ球菌であり、晩期発生ではレンサ球菌と腸球菌が次いで多くなっている。MRSAは晩期よりも早期で割合が高い（表2）。頻度は地域間の差が大きい。

早期と晩期で起炎菌に差がある。したがって、培養結果が出るまでのエンピリカルな治療はESCのガイドラインでは、早期はバンコマイシン（30mg/kg/day、静注、6週）+ゲンタマイシン（3mg/kg/day、静注もしくは筋注、2週）+リファンピシン（1200mg、経口）が推奨されている。一方晩期は、アンピシリン－スルバクタム（12g/day、静注、4～6週）+アモキシシリン－クラブラン酸（12g/day、静注、4～6週）+ゲンタマイシン（3mg/kg/day、静注or筋注、4～6週）となっている。英国のガイドラインでは、バンコマイシン（1g、静注、腎機能によって調整）+リファンピシン（300～600mg、経口）+ゲンタマイシン（1mg/kg、静注）を原因菌が特定できるまでとなっている。

 

（表1）②より　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（表2）①より（早期＜60日）

参考文献

①     Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th ed. p.1113~1115

②     UpToDate:Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis of prosthetic valve endocarditis　2014/7/29閲覧

③     Long-Term Safety and Effectiveness of Mechanical Versus Biologic Aortic Valve Prostheses in Older Patients, Circulation. 2013;   127:  1647-1655; J. Matthew Brennan, et al.

④     Contemporary Clinical Profile and Outcome of Prosthetic Valve Endocarditis, JAMA. 2007; 297(12):1354-1361, Andrew Wang, MD, et al.

⑤     ESC Guidelines. Guidelines on Prevention, Diagnosis and Treatment of Infective Endocarditis (new version 2009)

⑥     Guidelines for the antibiotic treatment of endocarditis in adults:report of the Working Party of the British Society for　Antimicrobial Chemotherapy