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壊死性筋膜炎と糖尿病

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

壊死性筋膜炎と糖尿病

 

1. 壊死性筋膜炎（Necrotizing Fasciitis, NF）とは

　NFとは筋膜とその周囲の血流の少ない脂肪織などの組織が細菌に侵されていく稀な感染症で、起因菌の性質によって大きくI型とII型に分類される（ただし、その定義は文献によって曖昧である。本レポートでは溶連菌の有無に焦点を絞った文献1の定義を用いる）。I型はBacteroidesやPeptostreptococcusなどの嫌気性菌と腸内細菌や溶連菌以外の連鎖球菌などの通性嫌気性菌の複数菌感染症と定義され、臨床症状として末端部だけでなく頸部や腹壁、手術創への感染が多く、ガス産生が見られることが多い。II型は溶連菌単独、もしくは溶連菌とその他の菌（主にS. aureus）との複数菌感染症と定義され、多くが四肢末端部位に発症し、Streptococcal Toxic Shock Syndromeを伴うことがある。近年はこの他にVibrio属などの海水性グラム陰性菌が単独で引き起こす病態をIII型と定義しようとする意見もある。

　NFは軽微な外傷や褥瘡、化膿創、腸管穿孔など何らかの侵入経路から菌が軟部組織の深部に入り込んで発症し、初発症状は表面的には発赤、腫脹、疼痛など蜂窩織炎に似たものに留まる場合が多い。しかし、皮膚の微小血管の塞栓や浮腫によるcompartment syndromeによって表皮は急速に感覚が麻痺し壊死していくため、時に数時間で致死的な経過を辿るほど進行は早く、迅速に診断し治療を開始する必要がある 。診断には開創した創部の所見が最も重要であり、典型例では「 食器を洗った後の水（wash water） 」と形容される悪臭のする浸出液と、筋膜と脂肪組織が壊死して容易に指で切離できる「 指試験（finger test）」の陽性が認められる。そのため所見として発熱、CKの上昇、目視できる発赤領域以上に拡大する浮腫や疼痛などを認めれば、NFを疑って外科的処置をためらわないことが重要である。 診断がつけば同時にdebridementを行い、empiric therapyと並行してグラム染色や培養によって起因菌を判断し、適切な抗生物質による治療を行う。培養結果が確認できるまでは複数の広域抗菌薬を使用するが、それでも致死率は高く15%程度と推定されている^1,2。日本の一施設での報告でも死亡例が18例中2例 （11%）と同程度の死亡率が記録されている³。

 

2.糖尿病患者におけるNF

　糖尿病患者は易感染性となり様々な感染症に罹患しやすくなるが、NFもそのうちの１つである。糖尿病がNFの独立したリスクファクターであるかについては議論があるが、2005年から2008年にかけて米国National Surgical Quality Improvement Programに登録された患者を調べた調査では、NFやガス壊疽などの壊死性軟部組織感染症で手術を受けた患者での糖尿病合併率が47%と他の疾患の手術患者の糖尿病合併率15%を有意に上回っている⁴。前述の日本国内の報告においても糖尿病の合併頻度は18例中11例 （61%）と多い³。

　また、健常者のNFは病原性の高い溶連菌を含む II型が多いのに対し、糖尿病患者では II型以外の健常者には見られない菌の感染や複数菌感染の割合が高いと考えられている。シンガポールの病院でNFと診断された89人を調べた報告からは、II型以外の患者81人のうち62人の7割以上が糖尿病であるのに対して、II型患者8人中で糖尿病などの合併症を持っていた患者は1人だけであったと報告されている⁵。さらに、多くの場合NFの起因菌は細菌であるが、Aspergillus属などの真菌が検出される稀なNFの症例報告でも糖尿病の合併が散見され、多様な起因菌による感染が起きることが推察される^6,7。

　感染部位としても、糖尿病の場合は通常足の蜂窩織炎が多く、NFも足部末端に発症することが多いが、フルニエ壊疽 （Fournier's gangrene）と呼ばれる陰部のNFや頭頸部に発症するNFにおいても糖尿病の合併率は高く、注意が必要であると考えられる¹。

 

まとめ

• NFは急速に進行する致死的な疾患で、病巣が皮膚の深部にあることが多いため診断は困難であるが、早期に疑い外科的な介入によって診断を行うことが重要である。
• 糖尿病はNFのリスクファクターで、複数菌感染を呈する場合が多く、病巣も下肢を中心に頭頸部や陰部など様々な場所に起こりうる。

1. UpToDate-Necrotizing soft tissue infections, http://www.uptodate.com/contents/necrotizing-soft-tissue-infections/, access date: 22/10/14

2. Mandell, Douglas, and Bennett's principles and practice of infectious diseases 8^th ed, 95. Cellulitis, Necrotizing Fasciitis, and Subcutaneous tissue infection., 2015, Elsevier pp 1211-14

3. Sasaki K et al., Skin Surgery. 2008 17(2); 74-79

4.  Mills MK et al., Am J Surg. 2010 Dec;200(6):790-6

5. Wong CH et al., J Bone Joint Surg Am. 2003 Aug;85-A(8):1454-60.

6. Parasanna KS et al., Ear Nose Throat J. 2014 Mar;93(3):E18-21.

7. Falsey AR et al., Yale J Biol Med. 1990 Jan-Feb;63(1):9-13.

成人MRSA菌血症に対する適切なバンコマイシンの投与期間

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成人MRSA菌血症に対する適切なバンコマイシンの投与期間

 

　IDSAガイドラインには、非複雑性(感染性心内膜炎がない、埋め込み型の人工物がない、最初の血液培養陽性から治療開始後2－4日以降に施行された血液培養でMRSAが分離されない、適正な治療開始後72時間以内に解熱した、遠隔感染巣がない、の全てを満たす)のMRSA菌血症患者に対してはダプトマイシン、バンコマイシンを第一選択薬とし最低2週間投与する、複雑性の場合は長期投与が必要で感染症の程度に応じて治療期間は4～6週間、あるいはそれ以上の治療期間も推奨される^(１)とある。しかしこれでは期間に関して曖昧なのでより具体的な投薬期間に関して以下に記す。

１、非複雑性MRSA菌血症に関して

　患者111名における抗菌薬投与日数14日未満群38例と14日以上群73例を比較した前向き観察コホート研究によると治療失敗率と粗死亡率に有意差はないが再発率は14日未満群で有意に高かった⁽²⁾とある。よって再発を防ぐために最低２週間の投薬が必要といえる。

２、複雑性MRSA菌血症に関して

　感染性心内膜炎などの遠隔転移巣の存在が疑われるので治療期間は非複雑性に比べて長期となる。感染性心内膜炎を併発している場合は患者の心臓弁が自己弁の場合は６週間、人工弁の場合は８週間のバンコマイシンの投与が推奨されている。骨髄炎を併発している場合は８週間が推奨されている。その他、合併症が診断されない場合に4週〜6週が推奨される⁽¹⁾。いずれも経験的根拠でIDSAガイドラインに記されている。

結論

・  非複雑性の場合は、２週間以上の治療期間が必要とのエビデンスはあるが具体的にどれくらいの期間なら十分なのかについてのデータは現在ない。

・  複雑性の場合は、感染性心内膜症か骨髄炎を合併している場合はそれらの治療期間の方が長いためそちらに合わせ、そうでない場合には4〜６週間投薬する。ただしいずれも経験的に推奨されている期間である。

 

参考文献

(1) Management of Methicillin-ResistantStaphylococcus aureus Bacteremia

Clin Infect Dis. (2008) 46　Sara.E.Cosgrove and Vance.G.Fowler Jr

(2) Treatment duration for uncomplicated Staphylococcus aureus bacteremia to prevent relapse: analysis of a prospective observational cohort study.

Antimicrob Agents Chemother. (2013 Mar) Chong YP, Moon SM, Bang KM, Park HJ, Park SY, Kim MN, Park KH, Kim SH, Lee SO, Choi SH, Jeong JY, Woo JH, Kim YS.

市中の蜂窩織炎の起因菌とエンピリック治療

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市中の蜂窩織炎の起因菌とエンピリック治療

 

蜂窩織炎とは擦過傷や潰瘍といった皮膚による外界への防御機構が破綻し病原微生物の侵入によって引き起こされる感染症である。局所の圧痛、腫脹、熱汗、紅斑がみられ、急速に悪化、拡大し倦怠感、悪寒、発熱などの全身症状生じるまで進展する。さらに血流、あるいはリンパ管循環を介して全身に播種する危険性がある注意すべき疾患であり迅速な対応が求められる。そこで今回は市中感染の蜂窩織炎の起因菌の割合を調べ、初期治療であるエンピリック治療の治療薬を検討した。市中の蜂窩織炎の起因菌はグラム陽性菌が多くその中でもS. aureus、beta-hemolytic streptcocciが2大起因菌であり、血液培養で分離された菌のうち3分の2がS. aureus、group A or G streptcocciで占められており、3分の1がH. infulenzae, P. multocida. Vibrio vulnificus等のグラム陰性菌であるとされる1）一方で、米国で11の施設で行われた18才以上の救急部に来院した化膿性病変を伴う軟部組織感染症患者422人を対象に行われた前向き研究では病変部からスワブで採取された検体のうち59％でMRSAが培養され、次いで17％でMSSAが分離培養され、あわせて76％が S. aureusが培養で陽性であったとする報告もある。2）また米国the Olive View-UCLA Medical Center救急部で治療された非化膿性で培養陰性であった蜂窩織炎患者179人を対象に行われた前向き研究では患者の73％で抗SAO抗体あるいは抗DNase-B抗体が陽性であったとする報告もある。3）これらは米国での報告であるが、日本でも旭中央病院を受診した蜂窩織炎50症例野中で血液培養が施行された40例のうち11例が培養陽性だった。そのうち6例がG群溶連菌、1例がＡ群溶連菌、1例がMSSAであり4)国内でも米国と同様に市中の蜂巣織炎ではグラム陽性菌、特にS. aureusとbeta-hemolytic streptcocciによる関与が極めて多いと推測される。さらに症状として化膿性病変（膿瘍、痂皮）を多く含む場合はS. aureusによる感染が示唆され、米国では市中の発症の痂皮や膿瘍を伴う蜂窩織炎で救急部にて治療された患者128人のうちMRSAが培養陽性であった割合が71％にのぼるとする報告もある。5）また日本の皮膚科感染症で分離されるMRSAは黄色ブドウ球菌の20から40％にものぼり6)、市中MRSAとして問題になっており市中感染の蜂窩織炎であってもMRSAが起因菌として十分ありえるといえる。以上のことからエンピリック治療薬としてはS. aureusとbeta-hemolytic streptococciをカバーするセファレキシン、セファドロキシルといったセフェム系やクリンダマイシン、マクロライド系抗菌薬で治療し、蜂窩織炎でも特に痂皮や膿がみられた場合には市中発症の患者であってもMRSAの関与を意識してバンコマイシン、リネゾリド、クリンダマイシン、ダプトマイシン、サルファ剤がエンピリック治療の選択肢として考えられるだろう。

参考文献

UpTodate :Cellulitis and erysipelas, Larry M Baddour, MD, FIDSA

抗菌薬マスター戦略　非問題解決型アプローチ　著Alan R. Hauser　監訳　岩田　健太郎（p239　section4E）

1）Gerald L. Mandell, John E. Bennett, Raphael Dolin, Plinciples and practice of infectious diseases p1296　PARTⅡ SECTION I Cellulitits,Necrotizing Fasciitis,and Subcutaneous Tissue Infections

2) N Engl J Med. 2006 Aug 17;355(7):666-74.

3)Medicine (Baltimore). 2010 Jul;89(4):217-26

4) 西日本皮膚科 [0386-9784] 清水 年:2013 巻:75 号:3 頁:280 CODEN:NNHIAN 出版社:日本皮膚科学会西部支部

5)J Emerg Med. 2010 Jun;38(5):563-6.

6)日皮会誌：120（1）, 5-9, 2010 (平22)

 

市中肺炎におけるエンピリカル治療

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市中肺炎におけるエンピリカル治療

市中肺炎におけるエンピリカル治療 市中肺炎の代表的な微生物には、肺炎球菌、インフルエンザ桿菌、モラキセラ、マイコプラズマ、クラミドフィラ、レジオネラ等があり、エンピリカル治療として抗菌薬を選択する際は、これら複数の微生物のカバーをすることを考える。抗菌薬投与はできるだけ早く、受診後６時間以内に投与するのが望ましいとされており、それ以上の遅れは死亡率を上げる1)。 外来患者の治療薬は、IDSA/ATSの共同ガイドラインでは、生来健康であった患者にはマクロライドもしくはドキシサイクリンであり、基礎疾患(COPD、糖尿病、心不全、肝障害、腎不全など)を有する患者には呼吸器への移行が良好なレスピラトリーキノロンを用いるか、もしくはβラクタム剤とマクロライドの併用とされている2)。しかし、日本呼吸器学会(JRS)のガイドラインでは細菌感染症疑いの外来治療ではβラクタマーゼ阻害剤配合ペニシリンが第一選択である3)。マクロライドを用いない理由としては、日本ではマクロライド耐性肺炎球菌の割合が80%以上であり、かつ肺炎球菌がCAPの原因微生物の第一位(日本では24.6%, 2006年 4))であることが挙げられる。非定型肺炎疑いではマクロライドやテトラサイクリンを用いることとなっている2)。 入院患者の選択薬は、IDSA/ATSではレスピラトリーキノロンを用いるか、もしくはβラクタム剤とマクロライドの併用とされている。中でもICUの患者には、βラクタム剤に加え、マクロライドまたはフルオロキノロンの併用とされている2)。このように一般的には抗菌薬の併用が奨励されているが、市中肺炎においてエンピリカルに非定型肺炎のカバーを行うことは、患者の生存率や治療効果に影響を与えないとする文献もあり5)、喀痰グラム染色で細菌感染であることがある程度予測できる場合には、βラクタム剤のみを使用するのも一つの手段であろう。 ＜参考文献＞ 1) Frederick S.Southwic：感染症診療スタンダードマニュアル　羊土社 p.144 2) Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults 2007 Mar 1;44 Suppl 2:S27-72. 3) 日本呼吸器学会 成人市中肺炎治療ガイドライン 2007 4) J Infect Chemother 2006;12:63-9 5) Arch Internal Med(Sep 26;165(17):1992-2000)

異物が挿入されている骨髄炎の治療

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　異物が挿入されている骨髄炎の治療

 

　骨髄炎とは、病原微生物（特に黄色ブドウ球菌）による血行性または局所の障害により生じた骨皮質から骨髄の一部もしくは全体に及ぶ感染症のことである。急性骨髄炎では局所の炎症所見（発赤、疼痛、熱感）が認められる。診断にはCT・MRIが有用で感度・特異度ともに優れている。最終的な診断は起炎菌の同定である。治療の基本は抗菌薬投与だが、異物関与の骨髄炎や痛みが治まらない場合には外科的治療も行われる。

　骨折などによるプレート、人工関節などの生体異物の使用に伴う骨髄炎では約90%で疼痛が見られる。起炎菌としてコアグラーゼ陰性ブドウ球菌が最も多く(30~43%)、黄色ブドウ球菌(10%~23%)やレンサ球菌(10%)、腸球菌(3~7%)、グラム陰性桿菌(3~6%)の順に多い。1）また約10％で起炎菌が不明である。発熱や発赤などの所見は起炎菌の病原性によって変わり、病原性が強いほど顕著に顕われる1）。基本的な治療として、感染部位の起炎菌に応じて最初は静注で抗菌薬を投与した後、経口抗菌薬に切り替える。標準的な治療期間は無く、症状に応じて決める。骨折が治癒するまでプレートを残さないとならない場合は、長期間の経口抗菌薬投与を考慮する必要がある。

　1992年から1997年にかけて、スイスのバーゼルで、生体異物を伴うブドウ球菌由来の骨髄炎に対するリファンピシンとキノロン系（シプロフロキサシン）の併用の有効性に関する研究が行われた2）。人工膝・股関節または骨接合のためにプレートを埋め込んだ後に骨髄炎を起こして2ヶ月以内の33人を対象とする、プラセボを用いた2重盲検ランダム化試験であった。治療は研究終了時に、(1)感染兆候の有無,(2)CRP＜5mg/L,(3)画像上炎症所見の有無,(4)起炎菌または他の菌の有無,で評価された。リファンピシン+シプロフロキサシン群（A群）が18人、プラセボ+シプロフロキサシン群が（B群）15人に無作為に分けられた。治療期間は、人工股関節とプレートを使用している人に3ヶ月、人工膝関節を使用している人に6ヶ月抗菌薬が投与された。結果は、A群が12人中12人治療が成功し、B群は12人中7人（58％）が成功し、A群から6人(33,3%)、B群から3人(20%)、両群あわせて9人が研究から脱落した。

　この研究では、異物の挿入されたブドウ球菌由来の骨髄炎に対して、リファンピシン+キノロン系の併用が治療に有効ではないかと示唆されている。ただ、A群とB群の脱落した人数を比べるとリファンピシンの副作用の影響も考えられ、この研究の結果からは、リファンピシンとキノロン系の併用療法は短期感染患者に対する1つの治療手段という認識に留めておくべきではないかと思われた。

参考文献：1）レジデントのための感染症マニュアル 第2版 p819-875 青木眞 医学書院

2）Zimmerli W:Role of rifampin for treatment of orthopedic implant-related staphylococcal infections: a randomized controlled trial. Foreign-Body Infection (FBI) Study Group.JAMA. 1998 May 20;279(19):1537-41.

 

VZV髄膜炎の治療

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VZV髄膜炎の治療

VZV感染によって起こる合併症の1つとしてVZV髄膜炎がある。VZV髄膜炎はVZVの初感染あるいは免疫不全患者に潜伏していたウイルスの再賦活化時に見られやすい。フィンランドの無菌性髄膜炎患者144人を対象とした疫学研究があり、66％（95人）の患者の原因が究明でき、そのうちの8％がVZV感染によるものであったと報告されている(1)(2)。VZVは無菌性髄膜炎の原因としてはエンテロウイルス、HSV-2に次いで多く(3)、VZV髄膜炎は臨床的に少なくない疾患であるといえる。VZV髄膜炎は比較的予後良好な疾患であるため治療について以下記述する。

ランダム化比較試験が行われていないため、VZV髄膜炎にエビデンスのある治療はないが、一般的に帯状疱疹の治療に準じて行われacyclovir、valacyclovirが使用される。特に髄膜炎などの中枢神経症状が合併している場合は静注によって血中薬物濃度を高める必要があるため、acyclovir 10-15mg/kg  8時間毎の点滴静注10-14日間継続が推奨されている(1)。10-14日間の点滴加療後は内服加療に切り替える事が多い。(4)

　valacyclovirはacyclovirの prodrugであり、内服されると腸管から吸収された後に主に肝臓でacyclovirに速やかに変換される。内服によるacyclovir、valacyclovirの血漿濃度を分析すべく、腎機能正常でかつ血液脳脊髄関門に障害のないMS患者10人において行われた試験がある。これによるとvalacyclovirを内服した際の血漿acyclovir濃度は同量のacyclovirを内服した際の血漿濃度の3-5倍に匹敵したという報告がある。またacyclovirの髄液濃度は血中濃度の約1/2となると報告されており(6)、valacyclovirはacyclovirに比べてより高濃度でCSFに移行するといえる。以上から、VZV髄膜炎における治療としてacyclovir 14日間の点滴静注、その後内服加療としてvalacyclovirの経口投与が有用でないかと考える。

なお、acyclovirに対して耐性を持つVZVがHIV患者において報告されており注意を有する。帯状疱疹を発症したHIV患者10人から採取されたVZVについて行われた分析によれば、帯状疱疹の治療を開始して平均20.1週後に10人のHIV患者から11種類のアシクロビル耐性VZVが検出された。これは、慢性的にacyclovirを使用している場合VZVのチミジンキナーゼに変異が起こりやすいため、チミジンキナーゼが不完全になるか、あるいは基質特異性に変化が生じてしまうことによる。小規模な試験ではあるが、検出されたVZV耐性ウイルス全てがfoscarnetに対しては感受性があった(5) (7)。よってacyclovirによる治療が不良あるいは治療後再発して耐性ウイルスが検出された場合、foscarnetを静注投与して対処することが検討される。

【参考文献】

(1)    Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases

(2)    Etiology of aseptic meningitis and encephalitis in an adult population, Neurology Jan 10, 2006 vol. 66 no. 1 75-80

(3)　Infection of the central nervous system caused by varicella zoster virus reactivation: a retrospective case series study, J Infect Dis 2013 Jul;17(7):e529-34

(4)　Up to date「Aseptic meningitis in adults」

(5)  Phenotypic and genotypic characterization of acyclovir-resistant varicella-zoster viruses isolated from persons with AIDS. J Infect Dis. 1994 Jul;170(1):68-75.

(6)  Acyclovir Levels in Serum and Cerebrospinal Fluid after Oral Administration of Valacyclovir. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, Aug. 2003, p. 2438–2441

(7)  Herpes Zoster, NEJM.369;3, July19,2013

「感染性大動脈瘤の診断における画像の有用性」

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「感染性大動脈瘤の診断における画像の有用性」

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

 

感染性大動脈瘤は全大動脈瘤の0.7～3％と比較的稀な疾患である。主な症状は発熱(75%)、胸背部痛(60%)、腹痛(20%)、悪寒(16%)などだが、瘤の存在部位により様々な症状の変化があり特異的ではないために診断はしばしば難渋することが知られている。死亡率は23.5～37％と高い疾患であるために、感染症状を呈する患者に大動脈瘤を発見した場合は感染性大動脈瘤の可能性を常に考慮しなければならない。特に既存の動脈瘤に感染が及んだものは破裂の危険性も高く致死率も23～60%と高いため早期診断、早期介入が必要となる。¹⁾

確定診断は瘤およびその周辺組織より細菌が検出されること、および病理学的に感染症を疑うことによる。実臨床では臨床症状、血液培養、画像所見が診断には重要であるが、血液培養に関しては陰性となる症例も15～50%であり血液培養陰性だけではこの疾患は否定できない。画像所見で疾患を疑いかつ血液培養陽性と合わせ確診となるのが一般である²⁾。

超音波検査は瘤の大きさや存在の診断には有用であるが感染の有無や広がりの評価は難しい³⁾。MRAでは臨床症状に乏しい症例で感染性大動脈瘤を発見したとの記載がある⁴⁾。造影CT検査では血管径の推移や血管壁構造の異常、内膜の不整、瘤周囲のガスや軟部陰影、隣接臓器での炎症の広がりの評価が可能である。嚢状や分葉状の不整形態が93%で認められ診断に有用であるとの報告もある⁵⁾。

ここに6例ではあるがCT所見により感染性大動脈瘤が疑われたが血液培養で陰性を示した症例に対するPET-CT検査の有用性を示唆した報告がある。判定基準はSUVmax5.0以上の集積で診断、3.0未満で否定するものとした。結果は6例中4例が感染性大動脈瘤と確診され感染瘤に対しての手術が施行され、瘤壁培養では2例が、病理組織検査では4例全てが感染性大動脈瘤と診断された。否定された2例に対しては通常の手術が行われ、病理組織検査においても感染性動脈瘤は否定された。これにより少ない症例ではあるがPET-CT診断の正誤性が示唆された⁶⁾。

このような少ない症例研究だけでPET-CTによる画像診断の有用性があると言うには拙速であろう。今後は様々な施設で感染性大動脈瘤のPET-CTによる画像診断研究が行われ、有用性が示されたならば、致死率の高いこの疾患が見逃されずに早期介入も可能になる。そうすれば感染性大動脈瘤疾患が重症化することが少なくなり予後が良くなるであろう。PET-CTはCTでは見逃される感染性大動脈瘤を見つける可能性を秘めているのではないか。　

【参考文献】

1.感染性大動脈瘤と感染性大動脈解離が疑われた高齢の3症例　(心臓 vol.42 No.10 2010)

2.Overview of infected(mycotic) arterial aneurysm  (uptodate:Aug 20 2014)

3.Infected aneurysm(Angiorogy Frontier vol.9 no.2 P167

4.Mandell  P997-998

5. Macedo et al :Infected aortic aneurysm:imaging finding.Radiology 2004231:250-257

6.感染性腹部大動脈の診断におけるPET-CT検査の有用性について（J Jpn Coll Angioi　2011,51:473-479)

 

「緑膿菌による肺炎に対するアミノグリコシドによるエンピリカル治療」

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

「緑膿菌による肺炎に対するアミノグリコシドによるエンピリカル治療」

　　

　アミノグリコシドは、基本的にグラム陰性桿菌感染症のエンピリカル治療に用いられる。複数の作用機序を持つと考えられており耐性が獲得されにくく、また毒性が強いことから日常的に敬遠される傾向があり耐性を獲得されていない可能性が高い。そのため、他の抗菌薬に対して耐性を獲得している可能性があると考えられスペクトラムを広げておきたい時に用いられることが多い₁₎。しかし、一般にアミノグリコシドは肺への移行性が悪いと言われており、肺炎では用いにくいとされている₂₎。今回、アミノグリコシドを併用した肺炎のエンピリカル治療について考えてみた。

　肺への移行性が悪いと述べているが、肺炎患者の場合は他の疾患患者に比べて気管分泌物内の濃度が2倍になり血漿濃度の66%になるとの報告がある₃₎。IDSA/ATSの市中肺炎ガイドラインではICUに入室している患者で緑膿菌の感染が考慮される場合はβラクタム薬と併用することが選択肢の1つとして挙げられている₄₎。また、ATSの院内肺炎・人工呼吸器関連肺炎ガイドラインでもβラクタム薬と併用して投与する方法が選択肢に挙げられている₅₎。実際に緑膿菌性肺炎の治療にはcombination therapyを行った方が、後の感受性試験の結果でそのときに投与されていた抗菌薬に対して感受性があった率が高い（combination therapy: monotherapy=90.5%:56.7%）₆₎。また、院内死亡率が低い（combination therapy: monotherapy=37.1%:50.7%）との報告もある₆₎。アミノグリコシドの副作用として、腎機能障害や耳毒性の問題が挙げられる。これらの問題は投薬期間に依存している。1週間以内の投薬期間ならば8~14日投薬した場合と比べて30%から3.9%へと大幅にリスクが減少するとの報告がある₇₎。アミノグリコシドの投薬は5日程度で十分と言われている₅₎ため、副作用のリスクが低い期間内で薬効を得ることができる。また、これらのガイドラインではβラクタム薬に併用する薬剤はアミノグリコシドに限定しているわけではない。キノロンとの併用も推奨しているが、アミノグリコシドを併用した方が死亡のハザード比が低い（アミノグリコシド:キノロン＝0.43:0.72）との報告がある₈₎。また、一方で複数の施設において行ったランダム試験では原因菌を限定しない場合はcombination therapyの方が症状の改善などの治療効果が得られないとの報告がある（combination therapy: monotherapy=72%%:89%）₉₎。

緑膿菌性の肺炎は他の菌による肺炎よりもアミノグリコシドが有効である可能性が高いことが示唆される。実際の現場では耐性菌の割合などにより有効でない可能性もあるが、上記の報告から有効である場合も考えられる。これらのことから、ATSのガイドラインなどにもあるように、緑膿菌による肺炎が疑われるならば、アミノグリコシドを用いてエンピリカル治療を行うことは選択肢の一つとして考えられる。

　【参考文献】

1)      青木眞：レジデントのための感染症診療マニュアル、医学書院、P145

2)      矢野晴美：感染症まるごとこの一冊、南山堂、P118

3)      M Lindsay Grayson ,et al：Kucers' The Use of Antibiotics Sixth Edition、CRC Press、P703

4)      Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults

5)      Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia

6)      Garnacho Montero J ,et al：Optimal management therapy for Pseudomonas aeruginosa ventilator-associated pneumonia: an observational, multicenter study comparing monotherapy with combination antibiotic therapy、Critical Care Medicine 2007 35:1888–1895

7)      Paterson DL ,et al：Risk factors for toxicity in elderly patients given aminoglycosides once daily、J Gen Intern Med 1998 1311:735-739

8)      Fowler RA ,et al；Variability in antibiotic prescribing patterns and outcomes in　patients with clinically suspected ventilator-associated pneumonia、Chest 2003 123:835–844

9)      Sieger B ,et al：Empiric treatment of hospital-acquired lower respiratory tract infections with meropenem or ceftazidime with tobramycin: a randomized study、Critical Care Medicine 1997 25:1663–1670

胸膿患者にカンジダが検出された場合の治療適応

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

胸膿患者にカンジダが検出された場合の治療適応

 

カンジダは、腸や皮膚、口腔内の常在菌である。本来、胸腔内は無菌状態であるため、膿胸患者においてカンジダが胸腔内から検出される原因としては、食道穿孔、悪性腫瘍、外傷、血行性播種などが挙げられ^（１）、カンジダが膿胸の主な起因菌となっている場合と単なる定着状態である場合の両方が考えられる。したがって、膿胸患者からカンジダが検出されても、それに対する抗菌薬治療を行うかどうかは吟味する必要がある。

膿胸患者からカンジダが検出された場合、①滲出性胸水からカンジダが検出される②体温が36℃以下または38.3℃以上、白血球の上昇（>10000/ml）または減少（<1000/ml）といった感染の徴侯がある③血培・痰培からもカンジダが検出される、という３徴が治療方針を決定するうえでの指標となる^（２）。この３徴が見られる場合は、カンジダが膿胸の起因菌となっていると考えられるため、適切な抗菌薬治療が必要である。カンジダ膿胸に対する治療としては、fluconazole(12mg/kg/day)の経口投与が、第１選択である。C.glabrataに対しては、micafungin(100mg/day)、anidulafungin(200mg/day)、caspofugin(70mg/day)のいずれかが第１選択薬として推奨される。これらの抗菌薬に感受性を示した場合、１、２週間後にvoliconazole(200mg twice/day)の経口投与に変更することができる^（３）。しかし、カンジダ膿胸の予後は悪く、Lin KHらによると、カンジダ膿胸患者のうち、抗真菌療法を受けた患者の死亡率は54.5%、無治療患者の死亡率は100%であった。(treatment range from 1 to 39 days,median 15 days)^１）

一方、カンジダが検出された場合でも、それに対する抗菌薬治療が必要でない場合も考えられる。Shiann-Chin Koらによると、真菌による膿胸患者のうち40%の患者に対しては抗真菌薬治療を行わなず、その原因として、①胸水が漏出性である②感染による症状がない③抗菌薬を投与せずに症状が回復した場合を挙げている^２）。これは、患者の検体が真菌のcontaminationやcolonizationを示していると考えられたためである。このことからも、培養からカンジダが検出したとしても、それが膿胸の起因菌となって病原性を発揮していないと考えられる場合は、カンジダをカバーする抗菌薬を積極的に使用する必要はないことが示唆される。

 

 

【参考文献】

１）Lin KH, Liu YM et al: Report of a 63-case series of Candida empyema thoracis: 9-year experience of two medical centers in central Taiwan. J Microbiol Immunol Infect. 2014 Feb;47(1):36-41

２）Shiann-Chin Ko et al:Fungal Empyema Thoracis,An Emerging Clinical Entity.CHEST 2000; 117:1672–1678

３）UpToDate:Candida infections of the abdomen and thorax

４）JAID/JSC感染症治療ガイド・ガイドライン作成委員会

JAID/JSC感染症治療ガイドライン　－呼吸器感染症－　p61-63

MRSA感染症に対するVancomycinのトラフ値の設定について

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

MRSA感染症に対するVancomycinのトラフ値の設定について

 

 

Vancomycin（VCM）は細胞壁合成阻害薬のひとつで、細胞壁前駆体の終末側D-Ala-D-Alaに作用するglycopeptideのひとつである。グラム陽性菌に広く有効であり、特にMRSA、MRCNS、PRSPといったpenicillin、cephem系抗生物質に耐性のグラム陽性菌による重症感染症の標準的治療薬である。またC.difficile感染の治療薬としても用いられる^１)。

VCMは治療域と中毒域が近く、投与量の調節には血中濃度のモニタリングが必要である。VCMの投与量設定にはピーク値ではなくトラフ値の測定が最も正確かつ実用的である。MRSAによる感染症の治療を行う場合、目標トラフ値の設定としては以前10-15μg/mlが標準的であったが、現在では15-20μg/mlに設定することが推奨されている。これは近年MRSAにおけるVCM耐性が徐々に増加していることが関係しており、MICが2μg/dlの株に対してはVCMの臨床効果は期待できないとの報告もある^２)。重症患者、重度肥満患者、腎機能障害を有する患者など分布容積に変動のある患者では随時トラフ値を測定し、15μg/ml以下であれば追加投与が推奨される。

この一般的にVCMは他の抗菌薬よりも比較的副作用の少ない薬剤であるが、投与速度や高容量の投与、併用薬剤によっては副作用を生じることがある³⁾。特にトラフ値は副作用の頻度と相関性があり、トラフ値が20μg/mlもしくは4g/day以上の高容量投与では腎毒性が現れやすい⁴⁾。また既に腎機能低下をきたしている患者やaminoglycoside系、cyclophosphamide、NSAIDSなど腎機能低下を来す可能性のある薬剤を併用している患者では顕著に腎毒性が現れやすい^{3) 5)}。

前述のようにMRSAのMICの上昇に伴い、VCMの殺菌作用が十分に有効となるAUC/MIC値≧400を達成するためには高いトラフ値の設定が必要となるが、これは副作用のリスクも上昇させることが懸念される。また20μg/ml以下であっても、トラフ値を高く設定することは治療成績には影響せず、むしろ副作用を増やすのみであるという報告もある⁶⁾。以上よりトラフ値の設定は無闇に高くするべきではなく、患者の腎機能や併用している薬剤などを考慮し、定期的に血液検査を行いつつ投与量を調節していくべきである。

【参考文献】

1. レジデントのための感染症診療マニュアル 第２版 青木眞著

2. Liu C, et al. Infectious Diseases Society of America. Clinical practice guidelines by the infectious diseases society of america for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and 19 children. Clin Infect Dis. 2011; 52: e18-55.

3. S. J. Vandecasteele, et al. The pharmacokinetics and pharmacodynamics of vancomycin in clinical practice: evidence and uncertainties. J. Antimicrob. Chemother. (2013) 68 (4): 743-748.

4. Thomas P, et al. Larger Vancomycin Doses (at Least Four Grams per Day) Are Associated with an Increased Incidence of Nephrotoxicity. Antimicrob. Agents Chemother. April 2008; 52: 1330-1336

5. Lodise T, et al. Larger vancomycin doses (at least four grams per day) are associated with an increased incidence of nephrotoxicity. Antimicrob Agents Chemother. 2008 Apr;52(4):1330-6.

6. Barrire, et al. Effect of vancomycin serum trough levels on outcomes in patients with nosocomial pneumonia due to Staphylococcus aureus: a retrospective, post hoc, subgroup analysis of the Phase 3 ATTAIN studies. BMC infectious Deseases 2014 14; 183