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重症急性膵炎後の予防的抗菌薬は有用か

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

　急性膵炎の20%を占める重症急性膵炎の死亡率は高い。その死亡例（急性膵炎発症から2週間以内）のうち、30~50%は感染性膵合併症によるとされる⁽¹⁾。ここで感染性膵合併症とは、感染性膵壊死を主とした膵および肺、尿路の感染症をさす⁽²⁾。日本の急性膵炎診療ガイドライン2010では、重症例に対する抗菌薬の予防的投与によって、感染性膵合併症の発生の低下が期待できるとし、抗菌薬投与を推奨している(推奨度B)。しかしAmerican college of gastroenterology guidelineでは、膵炎のタイプや重症度に関わらず、急性膵炎に対する予防的抗菌薬投与は推奨されないとしている。つまりわが国のガイドラインとAmerican college of gastroenterology guidelineには正反対とも言える違いがある。私たちはこの違いを、どのように解釈すればよいのだろうか。

 日本のガイドラインにおける、予防的抗菌薬投与の有用性を裏付けるものとして、2003年そして2006年のVillatoroらのシステマティックレビューが挙げられている^{(3) (4)}。前者では、予防的抗菌薬の投与により、生命予後の改善(オッズ比=0.32, p=0.02)、そして感染性膵壊死の減少(オッズ比=0.51, p=0.04)が、後者では、予防的抗菌薬投与による生命予後の改善(オッズ比=0.37 (95% CI 0.17-0.83))がそれぞれ有意に示されている。

American college of gastroenterology guidelineでは、Jiangらによるメタアナリシスを、予防的抗菌薬投与を推奨しない根拠として挙げている⁽⁵⁾。11のRCTを含んだこの論文では、NNTは1429であった。加えて、Baiらの、7つのRCTによるシステマティックレビューでは、467人の患者を、抗菌薬投与群とプラセボ群に分けて比較した⁽⁶⁾。その結果、感染性膵壊死の罹患率は相対危険度(RR)=0.81(95% CI 0.54-1.22)（抗菌薬投与群17.8%vsプラセボ群22.9%）、死亡率はRR=0.70(95% CI 0.42-1.17) (9.3%vs15.2%)であり、予防的抗菌薬投与により感染性膵壊死の発生率、そしてそれによる死亡率は有意には抑えられなかった。さらに2006年のThe New England Journal of Medicine、2004年のGastroenterologyにおいても、急性膵炎に対する予防的抗菌薬投与は推奨されないとしている⁽²⁾⁽⁷⁾。そして、わが国のガイドラインを裏付けていた二つに新たなRCTを加えたシステマティックレビューが2010年、Villatoroらにより行われた。そこで、イミペネム単独投与以外の予防的抗菌薬投与により、感染性膵合併症の頻度は有意に低下しない(p=0.02; RR 0.34, 95% CI 0.13 -0.84)と報告された⁽⁸⁾。しかしイミペネムに関しても、2009年のXueらの論文によって、投与時と非投与時の感染性膵壊死の頻度(27.6% vs 37%)、死亡率(10.3% vs 14.8%)に有意差はない(p>0.05)と報告されている⁽⁹⁾。

　予防的抗菌薬投与の推奨度については低くなっているといえる。ただ有意差はついていないにしろ、上に挙げた論文全てで予防的抗菌薬投与群の死亡率と感染性膵壊死合併率は低い。つまり推奨はできないが有用である可能性はある。始まりでも述べたように感染性膵合併症による死亡率は高い。今後もさらなる検討が待たれる領域である。

(1)臨床に直結する集中治療のエビデンス　編集:讃井將満　文光堂.東京

(2)David C. N Engl J Med 2006; 354:2142-2150 Acute Pancreatitis

(3)Bassi C et al . Cochrane Database Syst Rev. 2003;(4):CD002941. Antibiotic therapy for prophylaxis against infection of pancreatic necrosis in acute pancreatitis.

(4)Villatoro E et al . Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4):CD002941.

Antibiotic therapy for prophylaxis against infection of pancreatic necrosis in acute pancreatitis.

(5) Jiang K et al . World J Gastroenterol. 2012 Jan 21;18(3):279-84. Present and future of prophylactic antibiotics for severe acute pancreatitis.

(6)Bai Y et al . Am J Gastroenterol. 2008 Jan;103(1):104-10.

Prophylactic antibiotics cannot reduce infected pancreatic necrosis and mortality in acute necrotizing pancreatitis:

(7)Isenmann R et al. Gastroenterology. 2004 Apr;126(4):997-1004.

Prophylactic antibiotic treatment in patients with predicted severe acute pancreatitis: a placebo-controlled, double-blind trial.

(8)Villatoro E et al.Cochrane Database Syst Rev. 2010 May 12;(5):CD002941.

Antibiotic therapy for prophylaxis against infection of pancreatic necrosis in acute pancreatitis.

(9) Xue P et al  J Gastroenterol Hepatol. 2009 May;24(5):736-42.Effect of antibiotic prophylaxis on acute necrotizing pancreatitis

気管挿管下の人工呼吸患者における Selective Decontamination of the Digestive Tract(SDD)の有用性に関して

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

気管挿管下の人工呼吸患者における

Selective Decontamination of the Digestive Tract(SDD)の有用性に関して

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

 

　ICU患者における入院感染症の発生は致命的な問題であり、死亡率は非発症群の2倍となる⁽¹⁾。なかでもVentilator-associated pneumonia(VAP)は、気管挿管下の人工呼吸患者の21.9%に生じ、その42％が死亡する^(２)。そのためVAPなどの院内感染症予防はICU治療における重要な課題であり、画期的な予防法が模索されている。

その一として、VAPなどの感染症の原因となりうる好気性グラム陰性桿菌および真菌の消化管からの侵入を抑制することを目的とし、経静脈投与の抗菌薬と合わせて、非吸収性の抗菌薬や抗真菌薬を口腔鼻腔内塗布・経管投与・注腸投与する選択的消化管除菌（SDD）が検討されてきた。

オランダでA.M.G.A. de Smet, M.Dらにより2004年5月から2006年7月の間に行われた、5939人の人工呼吸器管理が48時間以上になると予想された患者、もしくはICU滞在が72時間を超えると予想された患者を対象にした、SDDの有効性に関するランダム化クロスオーバー試験にて、28日死亡リスクが有意に減少する（HR0.83：95%CI  0.72-0.97）ことが示され⁽³⁾、SDDの有効性が示唆された。

しかし、Liberati AらのSDD有効性を検証するsystematic reviewによれば、SDDによりICU患者の死亡率が優位に低下したのは17の研究のうちオランダとドイツで行われた2研究のみであった⁽⁴⁾。

これはオランダやドイツ以外の地域ではMRSAなどの耐性菌分離率が高い（MRSA分離率：オランダ：2%、ドイツ：4.9%、イギリス：29.7%、アメリカ：34.2%）⁽⁵⁾ために、SDDが耐性菌の勢力を増大させてしまうことによると考えられる。

また、オーストリアにおけるLingnau Wらの研究では、SDD施行群（ポリミキシンE、トブラマイシン、アムホテリシンB、シプロフロキサシンの4日間の投与）において、シプロフロキサシン耐性菌がプラセボ群と比較して有意に増加する（52.5%vs23.3% P<0.001） ⁽⁶⁾と報告され、SDDにより耐性菌の発生が助長される事も示唆された。

以上のことをふまえ、SSCG（Surviving Sepsis Campaign Guidelines）2012では、SDDが有効と考えられる医療施設や地域において行ってもよい（Grade 2B）と表記されるにとどまっており、今後のレジメンの改良や研究に期待したい。

 

 

(1) Vincent JL et al. International study of the prevalence and outcomes of infection in intensive care units. JAMA. 2009 Dec 2;302(21):2323-9.

(2) J Rello et al. Incidence, etiology, and outcome of nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients. Chest. 1991;100(2):439-444.

(3) A.M.G.A. de Smet, M.D te al.　Decontamination of the Digestive Tract and Oropharynx in ICU Patients. N Engl J Med 2009; 360:20-31January 1, 2009

(4)Liberati A et al. Antibiotic prophylaxis to reduce respiratory tract infections and mortality in adults receiving intensive care. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Oct 7;(4):CD000022.

(5) Diekema DJ et al.Survey of infections due to Staphylococcus species: frequency of occurrence and antimicrobial susceptibility of isolates collected, 1997-1999. Clin Infect Dis. 2001 May 15;32 Suppl 2:S114-32.

(6) Lingnau W et al. Changing bacterial ecology during a five-year period of selective intestinal decontamination. J Hosp Infect. 1998 Jul;39(3):195-206.

Bartonella quintanaによる感染性心内膜炎治療における抗菌薬選択

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

Bartonella quintanaによる感染性心内膜炎治療における抗菌薬選択

 

 

　Bartonella quintanaによる感染性心内膜炎(infective endocarditis: IE)が初めて報告されたのは1993年だが⁽¹⁾、いまやIEの重要な起因菌のひとつであり、培養陰性のIEでは本菌を疑うことが推奨されている⁽²⁾。しかし、それに対する抗菌薬による治療法には確たるものはない。その理由として、ほとんどのBartonella属によるIEの患者では心臓弁切除術が行われるため抗菌薬の役割について評価することが難しいこと、また治療に関するランダム化試験が行われていないことなどが挙げられる。

　そのような中で現在推奨されている治療法としては、gentamicin 1 mg/kg IV 8時間ごとを2週間+doxycyclin 100 mg PO or IV 12時間ごとを6週間の併用である。ただし、腎機能障害のある患者に対してはgentamicinに代わってrifampin 300 mg PO or IV 12時間ごとを用いることもできるとされている⁽³⁾。

　Didier Raoultらによる、1995年1月から2001年4月の間に行われた101人のBartonella属による心内膜炎患者を対象にした使用薬剤に関する後ろ向き研究によると、aminoglycosideを使用した群とdoxycyclin単剤または併用(aminoglycosidesは除く)群との比較試験において、治癒（6 of 11 vs 74 of 82; P<0.001）、再発（0 of 82 vs 2 of 11; P=0.01）のいずれも前者の方が有意に成績がよいという結果であった。しかし、上記の両群での死亡に関しての比較では両群に有意差なしとの結果であった（8 of 82 vs 3 of 11; P=0.1）⁽⁴⁾。

　また、Foucault Cらによる、2001年1月から2002年4月の間に行われた、血液培養にてB. quintanaが検出された20人のホームレスの人々を対象にしたランダム化試験によると、gentamicin 3 mg/kg/day IV 14日間+doxycyclin 200 mg/day PO 28日間の治療を行った群と非治療群を比較したところ、有意に治療群の方が治癒する（7 of 9 vs 2 of 11 P=0.01）という結果であった⁽⁵⁾。この研究はIEにおける治療成績を比較したものではなく菌血症における治療の有効性を述べたものであるが、少なくともgentamicin+doxycyclinによる治療によって血中の菌を根絶することができたということは言える。IEを対象としたgentamicinとdoxycyclinの併用の有効性を述べた研究がない以上、菌血症に準じた治療が現在の標準治療となっているのは理に適っていると考えられる。

　最後にrifampinに関してであるが、Rolain JMらによる実験によると、羊血液寒天培地でB.quintanaを培養し、それにamoxicillin、ceftriaxone、gentamicin、telithromycin、levofloxacin、ciprofloxacin、erythromycin、rifampin、doxycyclineを加えさらに5日間の培養を行ったところ、gentamicinとrifampinのみで殺菌効果が認められたという⁽⁶⁾。これはin vitroによる実験であり、人への治療へそのまま応用できるものではないが、rifampinに関する効果の研究としては私の調べられた限りこれだけであった。

　以上より、B.quintanaによるIEで推奨される治療は先に述べた通りであるが、これらは決して確立されたものであるとは言えない。そのため現在のB.quintanaによるIE治療はexpart opinionに頼ることも多い。信用できる研究デザインによる治療法の確立が待たれるところである。

 

参考文献

(1)Spach DH, Callis KP et al. Endocarditis caused by Rochalimaea quintana in a patient infected with human immunodeficiency virus. J Clin Microbiol. 1993;31(3):692.

(2)Baddour LM, Wilson WR et al. Infective endocarditis: diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications. Circulation. 2005;111(23):e394.

(3)Mandell, Douglas and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseasesm, 8th edition,

(4)Raoult D, Fournier PE et al. Outcome and treatment of Bartonella endocarditis. Arch Intern Med. 2003;163(2):226.

(5)Foucault C, Raoult D et al. Randomized open trial of gentamicin and doxycycline for eradication of Bartonella quintana from blood in patients with chronic bacteremia. Antimicrob Agents Chemother. 2003;47(7):2204.

(6)Rolain JM, Maurin M et al. Culture and antibiotic susceptibility of Bartonella quintana in human erythrocytes. Antimicrob Agents Chemother. 2003 Feb;47(2):614-9.

 

ニューモシスチス肺炎を伴うHIV感染患者に対していつ抗レトロウイルス療法を開始するべきか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

ニューモシスチス肺炎を伴うHIV感染患者に対していつ抗レトロウイルス療法を開始するべきか

 

　

 

　抗HIV治療としてHAART（Highly Active Antiretroviral Therapy）が1996年に台頭したことによってHIV治療戦略の状況は劇的に変化した。しかし、抗HIV薬の副作用や長期にわたるHAARTに対する耐性の出現、そして複雑な投薬内容によるアドヒアランスの維持困難などの問題が生じてきている*1。

　HIV感染症は治療が生涯にわたって継続するので治療をいつ開始するかはリスクとベネフィットに基づき具体的に考える必要がある。HIV感染患者に日和見感染が生じている場合はIRIS（Immune reconstitution inflammatory syndrome:免疫再構築炎症症候群）発症によるリスクを考慮する必要がある。IRISはHIV治療によりCD4陽性のリンパ球数が上昇することによって免疫反応が再構築されることにより全身に炎症が生じるものである。クリプトコッカス症や結核の場合ではIRISの出現によるリスクが上昇する為に治療の開始を遅らせるべきであるとの記載がある*2。一方でニューモシスチス肺炎（PCP）に関しては診断から二週間以内に、できる限り早急にARTを開始するべきであるとの記載がある*3。

　日和見感染を伴うHIV患者に対して早期（4週間未満）にART開始することと晩期（少なくとも4週間以上）に開始するのではIRIS増悪に関して差がないとの報告*4が存在するが、一方で様々な日和見感染の患者282人（ニューモシスチス肺炎:63% クリプトコッカス髄膜炎:12% 細菌感染:12%）に対するランダム化比較試験において早期（日和見感染による症状を呈してから14日以内）にART介入をした患者群は晩期（日和見感染の治療が完了した直後）にART介入した患者群と比較して治療薬に関する有害事象なしにAIDS関連死亡率を50％下げることができるという報告*5が存在する。この報告ではニューシスチス肺炎を伴うHIV患者に対するARTでは、CD4陽性リンパ球数中央値が29/μlであったにも関わらず、177人中13人（7％）しかIRISを発症しなかった。またPCPによるIRISは生命を脅かすものではないとの報告もある*6。

　以前はIRISによるリスクを考慮しARTを開始するのを遅らせることが主流であったが、上記の研究結果をふまえて現在ではニューモシスチス肺炎を伴うHIV患者対するARTはHIVと診断がなされてから2週間以内に開始することが推奨されている。

 

参考文献

1)     Up To Date ;“When to initiate antiretroviral therapy in HIV-infected patients”　2014/12/3日閲覧

2)     French MA.HIV/AIDS: immune reconstitution inflammatory syndrome: a reappraisal. Clin Infect Dis. 2009 Jan 1;48(1):101-7.

3)     Aidsinfo.nih.gov 2014/12/05 閲覧

4)     Philip M. Grant et al. Risk Factor Analyses for Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome in a Randomized Study of Early vs. Deferred ART during an Opportunistic Infection. PLoS One. 2010 Jul 1;5(7):e11416.

5)     Zolopa A et al. Early antiretroviral therapy reduces AIDS progression /death in individuals with acute opportunistic infections a multicenter randomized strategy trial. Plos One.2009;4（5）:e5575

6)     Jagannathan P et al. Life-threatening immune reconstitution inflammatory syndrome after Pneumocystis pneumonia: a cautionary case series. AIDS. 2009 Aug 24;23(13):1794-6.

「腎膿瘍における抗菌薬とドレナージの有用性」

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感染症内科BSLレポート

「腎膿瘍における抗菌薬とドレナージの有用性」

 

 

腎膿瘍は腎実質に感染性の膿瘍を形成し発熱、腰部痛、吐き気、嘔吐等を伴う疾患であり、発症機序としては血行性感染と尿路感染が上行性に波及して生じる場合がある⁽¹⁾。前者は黄色ブドウ球菌が主な起因菌であり、後者はグラム陰性桿菌が原因となることが多い。腎膿瘍全体としてCoelho RFらの報告ではStaphylococcus aureusが18.3％、Escherichia coliが26.5％、Klebsiella pneumoniaeが22.4％であった⁽²⁾。治療法には、抗菌薬、ドレナージ、外科的切除がある⁽¹⁾。ドレナージは侵襲的な治療であり、出血、創部感染、周囲腸管の損傷、菌血症、腹膜炎や麻酔に伴う有害事象などの合併症や術者の習熟度による影響などが考えられるため、効果と有害事象を慎重に衡量し治療を選択する必要がある。

　Siegelらによる、1984年から1993年の9年間に行われた52人の腎膿瘍の患者を対象にした研究によると、抗菌薬のみで治療した11人の患者の治癒率は膿瘍径3cm未満の群で100％、3cm以上5cm未満の群で66％、5cmより大きい群では33％であった。また経皮的ドレナージのみで治療した33人の患者の治癒率はそれぞれ60％、92％、73％であり、5cmより大きい群で治癒しなかった残りの27％に対して2回目のドレナージを行ったところ全員が治癒した。

Lee SHらによる、2001年2月から2009年3月の間に行われた、51人の直径5cm以下の腎膿瘍をもつ患者を対象にした研究によると、49人は広域スペクトラムの抗菌薬静注のみ、残りの2人は経皮的ドレナージを施行された。抗菌薬は主に抗緑膿菌ペニシリン、第三世代セフェム系、アミノグリコシドを併用し、5人に対してはニューキノロンの単剤投与あるいは併用投与され、49人全員の腎膿瘍はCT上では消失した⁽⁴⁾。5cm以下の膿瘍に対して抗菌薬のみで治療することで高い奏効率が得られることを示唆する。

　以上より直径3cm未満の膿瘍に対しては抗菌薬のみで奏効する可能性が非常に高いと言える。3cm以上5cm未満の膿瘍に対して抗菌薬のみの治療では異なる報告であり、抗菌薬のみでの治療は目指せるが、ドレナージが必要な可能性もあるため注意が必要である。ドレナージをした場合の奏功率は高い。5cmより大きい膿瘍に対して抗菌薬のみの治療の奏功率は低く、ドレナージによる効果は高いと言える。ただし、ドレナージによる効果が不十分な場合もあり、再ドレナージや手術も検討される。これらとドレナージの処置による有害事象とを衡量し治療方針を決定する。

 

 

参考文献

(1)   Mandell, Douglas, and Bennett’s: Principles and Practice of Infectious Diseases. 8^th ed, p.906-907.

(2)   Coelho RF, Schneider-Monteiro ED, Mesquita JL, et al. Renal and perinephric abscesses: analysis of 65 consecutive cases. World J Surg 2007; 31:431.

(3)   Siegel JF, Smith A, Moldwin R. Minimally invasive treatment of renal abscess. J Urol. 1996; 155: 52-55

(4)   Lee SH, Jung HJ, Mah SY, Chung BH. Renal abscesses measuring 5 cm or less: outcome of medical treatment without therapeutic drainage. Yonsei Med J 2010; 51:569

(5)   Up To Date; “Renal and perinephric abscess” 2014/12/04閲覧

Bartonella quintanaによる感染性心内膜炎治療における抗菌薬選択

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

Bartonella quintanaによる感染性心内膜炎治療における抗菌薬選択

 

　Bartonella quintanaによる感染性心内膜炎(infective endocarditis: IE)が初めて報告されたのは1993年だが⁽¹⁾、いまやIEの重要な起因菌のひとつであり、培養陰性のIEでは本菌を疑うことが推奨されている⁽²⁾。しかし、それに対する抗菌薬による治療法には確たるものはない。その理由として、ほとんどのBartonella属によるIEの患者では心臓弁切除術が行われるため抗菌薬の役割について評価することが難しいこと、また治療に関するランダム化試験が行われていないことなどが挙げられる。

　そのような中で現在推奨されている治療法としては、gentamicin 1 mg/kg IV 8時間ごとを2週間+doxycyclin 100 mg PO or IV 12時間ごとを6週間の併用である。ただし、腎機能障害のある患者に対してはgentamicinに代わってrifampin 300 mg PO or IV 12時間ごとを用いることもできるとされている⁽³⁾。

　Didier Raoultらによる、1995年1月から2001年4月の間に行われた101人のBartonella属による心内膜炎患者を対象にした使用薬剤に関する後ろ向き研究によると、aminoglycosideを使用した群とdoxycyclin単剤または併用(aminoglycosidesは除く)群との比較試験において、治癒（6 of 11 vs 74 of 82; P<0.001）、再発（0 of 82 vs 2 of 11; P=0.01）のいずれも前者の方が有意に成績がよいという結果であった。しかし、上記の両群での死亡に関しての比較では両群に有意差なしとの結果であった（8 of 82 vs 3 of 11; P=0.1）⁽⁴⁾。

　また、Foucault Cらによる、2001年1月から2002年4月の間に行われた、血液培養にてB. quintanaが検出された20人のホームレスの人々を対象にしたランダム化試験によると、gentamicin 3 mg/kg/day IV 14日間+doxycyclin 200 mg/day PO 28日間の治療を行った群と非治療群を比較したところ、有意に治療群の方が治癒する（7 of 9 vs 2 of 11 P=0.01）という結果であった⁽⁵⁾。この研究はIEにおける治療成績を比較したものではなく菌血症における治療の有効性を述べたものであるが、少なくともgentamicin+doxycyclinによる治療によって血中の菌を根絶することができたということは言える。IEを対象としたgentamicinとdoxycyclinの併用の有効性を述べた研究がない以上、菌血症に準じた治療が現在の標準治療となっているのは理に適っていると考えられる。

　最後にrifampinに関してであるが、Rolain JMらによる実験によると、羊血液寒天培地でB.quintanaを培養し、それにamoxicillin、ceftriaxone、gentamicin、telithromycin、levofloxacin、ciprofloxacin、erythromycin、rifampin、doxycyclineを加えさらに5日間の培養を行ったところ、gentamicinとrifampinのみで殺菌効果が認められたという⁽⁶⁾。これはin vitroによる実験であり、人への治療へそのまま応用できるものではないが、rifampinに関する効果の研究としては私の調べられた限りこれだけであった。

　以上より、B.quintanaによるIEで推奨される治療は先に述べた通りであるが、これらは決して確立されたものであるとは言えない。そのため現在のB.quintanaによるIE治療はexpart opinionに頼ることも多い。信用できる研究デザインによる治療法の確立が待たれるところである。

 

参考文献

(1)Spach DH, Callis KP et al. Endocarditis caused by Rochalimaea quintana in a patient infected with human immunodeficiency virus. J Clin Microbiol. 1993;31(3):692.

(2)Baddour LM, Wilson WR et al. Infective endocarditis: diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications. Circulation. 2005;111(23):e394.

(3)Mandell, Douglas and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseasesm, 8th edition,

(4)Raoult D, Fournier PE et al. Outcome and treatment of Bartonella endocarditis. Arch Intern Med. 2003;163(2):226.

(5)Foucault C, Raoult D et al. Randomized open trial of gentamicin and doxycycline for eradication of Bartonella quintana from blood in patients with chronic bacteremia. Antimicrob Agents Chemother. 2003;47(7):2204.

(6)Rolain JM, Maurin M et al. Culture and antibiotic susceptibility of Bartonella quintana in human erythrocytes. Antimicrob Agents Chemother. 2003 Feb;47(2):614-9.

 

MRSAによる化膿性骨髄炎と感染性心内膜炎に対する バンコマイシン、リネゾリド、ダプトマイシンの違い

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

MRSAによる化膿性骨髄炎と感染性心内膜炎に対する

バンコマイシン、リネゾリド、ダプトマイシンの違い

 

 

MRSA感染症に対しては様々な抗菌薬が考慮されるが、それぞれの薬剤において各臓器の移行性、臨床効果の有無や有害事象は大きく異なるので、それらを知った上で抗菌薬を選択しなくてはならない。

MRSAによる化膿性骨髄炎の治療では治療効果に関して、2005-2010年にダプトマイシンとバンコマイシンにより治療を受けたMRSAによる骨関節感染患者症例対照研究²⁾が行われた。患者の82%が骨髄炎を起こしており、18%は化膿性関節炎であった。臨床症状寛解と炎症マーカーの正常化、再手術がないことを治療成功とし、DAPとVCMを比較すると、3ヶ月地点では[15 (75%) vs. 27 (68%); p=0.8]6ヶ月地点では[14 (70 %) vs. 23 (58 %); p =0.5]とDAPの方がやや勝っていたが、有意差はなかった。このことからDAPの臨床効果がVCMに対し非劣勢であると示唆されるLZDに関しては、グラム陽性菌（MRSAを含み、38がメチシリン耐性菌）による整形外科的感染症患者（25人が慢性骨髄炎、23人が人工関節感染症）で耐性やアレルギーなどでVCMを使えない患者に対する症例研究⁷⁾において、LZDによる治療後、再燃したのは1人であった。しかし5人に血小板減少が見られ、3人は治療を続けられなかった。VCMやDAPとの直接臨床比較試験は見られなかったが、LZDは代替薬になりうると考えられる。

感染性心内膜炎の治療では第一選択薬としてDAPまたはVCMが挙げられる³⁾。右心系心内膜炎に対して、DAPと標準治療(VCM or 抗黄色ブドウ球菌ペニシリン)を比べたランダム化試験の報告(非劣勢試験)⁵⁾によると、DAPを受けた患者の44.2%、当時の標準治療を受けた患者の41.7%は臨床的に治療効果ありと見なされた。また、グラム陽性菌による左心系心内膜炎に対するDAPの臨床効果を調べる非ランダム化試験⁸⁾によるとブドウ球菌全体に関しては(メチシリン耐性が58%)、DAPのグループと標準治療のグループでは院内死亡率、6ヶ月死亡率、合併症などは同等であったが、血液培養陰性までの期間が有意に短かった。(1日vs. 5日;p=0.01)　DAPはVCMと同様、MRSAによる感染性心内膜炎に対しては有効な抗菌薬であると言える。LZDに関しては十分な臨床試験が行われていないので、第一選択薬はあくまでDAPまたはVCM だが、LZDはVCM不耐容例や治療失敗例を対象とした検討で有効性を示しているという記載がガイドライン³⁾上にあり、選択肢として一考の価値があると思われる。

VCM、LZD、DAPの有害事象についても考えなくてはならない。感染性心内膜炎の治療中、DAPのグループと標準治療のグループを比べると[11% vs. 26.3%; p=0.004]とDAPは腎不全が少なかった⁵⁾。腎毒性発現リスクの高い患者においてVCMの使用時には腎機能の低下に留意する必要がある。また、クレアチニンフォスフォキナーゼ(CK)の上昇はDAPのグループと標準治療のグループを比べると[6.7% vs. 0.9%; p=0.04]と、有意にDAPのグループの方が多かった。DAPは骨格筋に影響するため、週1以上のCKのモニタリングを行う。DAPのグループでは血小板減少症は起きていない。標準治療のグループでは5.9%血小板減少症が起きた。LZDでは有害事象として血小板減少、貧血などがあり、投与期間が14日間を超えると血小板減少の頻度が増加することが報告されている。³⁾

以上より、化膿性骨髄炎に対してはVCM、DAPが適しており、LZDも代替薬になりうるが有害事象に留意が必要である。感染性心内膜炎に対してはVCM、DAPが適しており、LZDは十分な臨床試験が行われておらず、現状では、代替薬にはならないが、VCM、DAPを使用できないときには選択肢として考慮しうる。

 

 

【参考文献】

1)　Mandell, Douglas, & Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases p.2268

2)　S. Y. Liang & H. N. Khair & J. R. McDonald &H. M. Babcock & J. MarschallEur J Clin Microbiol Infect Dis (2014) 33:659–664DOI 10.1007/s10096-013-2001-y

3)　Catherine Liu,Arnold Bayer,Sara E. Cosgrove,Robert S. Daum, Scott K. Fridkin, Rachel J. Gorwitz, Sheldon L. Kaplan, Adolf W. Karchmer,Donald P. Levine, Barbara E. Murray, Michael J. Rybak, DavidA. Talan,and Henry F. ：ChambersClinical Practice Guidelines d CID 2011:52 (1 February)

4)　Raad I, Hanna H, Jiang Y, et al：Agents Chemothr 2007;51:1656-60

5)　Fowler VG Jr, Boucher HW, Corey GR, et al：N Engl J Med 2006; 355: 653-65

6)　Infectious Diseases, St. Louis VA Medical Center-John Cochran Division, St. Louis College of Pharmacy, St. Louis, MO 63110, USA. [email protected] ：2012 Jul;34(7):1521-7. doi: 10.1016/j.clinthera.2012.06.013. Epub 2012 Jun 29

7)    Nalini Raoa,⁎, Cindy W. Hamiltonb  :   Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 59 (2007) 173–179

8)    Manuela Carugati,a,d Arnold S. Bayer,b Josè M. Miró, et al : Antimicrob. Agents Chemother. 2013, 57(12):6213. DOI: 10.1128/AAC.01563-13. Published Ahead of Print 30 September 2013.

カテーテル関連血流感染症（CRBSI）の複雑性と単純性の違いと抗菌薬ロック療法

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

カテーテル関連血流感染症（CRBSI）の複雑性と単純性の違いと抗菌薬ロック療法

CRBSIとは、感染の臨床症状（発熱、悪寒、血圧低下など）を認め、カテーテル以外にその他の明らかな血流感染源がなく、血管内デバイスの存在する患者の末梢静脈から採取された１本以上の血液培養が陽性の菌血症あるいは真菌血症である。⁽¹　1995年から2002年にアメリカの49病院で起こった医原性血流感染症 24,179例のうち、CRBSIの原因菌としては、Coagulase-negative staphylococci（以後、CNS）（31%）、S.aureus（20%）、Enterococci（9%）、Candida species（9%）、Escherichia coli（6%）、Klebsiella species（5%）などがあげられる。アメリカでは、毎年約25万例ほどの医原性の血流感染症が確認されている。^（2CRBSIのrisk factorとしては、host側の要因としては、慢性病、骨髄移植、免疫不全（特に、好中球減少時）、栄養不足、BSIの既往、高齢があげられる。カテーテル側の要因としては、カテーテルの種類、病院の規模、挿入部位、カテーテル留置の期間、カテーテル留置者のスキルがある。^（２

CRBSIは、単純性と複雑性に分けられ、単純性とは血管内異物・心内膜炎・化膿性血栓性静脈炎がなく、血流感染と発熱が治療介入から72時間以内に改善するものである。また、病原菌がS.aureusであれば、活動性悪性腫瘍や免疫不全を合併していないものが該当する。複雑性とは、定義としては単純性ではないものが該当する。単純性CRBSIに対して推奨されている治療期間や方法は原因菌によって異なる。一般的には抜去の上で１４日間の治療が進められているが、CNSによるCRBSIで中心静脈カテーテルを抜去できない場合、抗菌薬全身投与に加え、抗菌薬ロック療法を10～14日間継続する。ただしS.aureusの場合では、カテーテルを抜去し、抗菌薬ロック療法を行わずに14日間以上の抗菌薬全身投与を行うように奨められている。複雑性の中でも化膿性血栓性静脈炎、心内膜炎を合併している場合、カテーテルを抜去し4～6週間の抗菌薬全身投与を行う。ただし、骨髄炎を合併している場合の治療期間は成人の場合、6～8週間となる。^（3

このCRBSIの治療ガイドラインでは、単純性CRBSIにおいて抗菌薬ロック療法を行う群と行わない群が存在する。具体的には、S.aureusのみ抗菌薬ロック療法を行わない。なぜであろうか。

カテーテル関連菌血症（以後、CRB）に対する抗菌薬ロック療法の効果を調べた、Nuria Fernandez-Hidalgoらによる研究がある。98人のCRBSIになった患者、115例について分析した。抗菌薬の全身投与と抗菌薬ロック療法を同時に始め、抗菌薬ロック療法として、グラム陽性菌にはvancomycinを2000mg/L投与し、グラム陰性桿菌には2000mg/Lのciprofloxacinまたはamikacinを投与した。効果判定は、臨床的かつ微生物学的判定基準で評価され、治癒は、治療完了後１ヶ月でカテーテルを抜去せずに、末梢血とカテーテル逆血から得た血液培養の両方で陰性となることと定義した。病原菌は、グラム陽性菌（CNS：56例、S.aureus：20例、他のグラム陽性菌：5例）が81例（70％）、グラム陰性桿菌（Pseudomonas aeruginosa：5例、Escherichia coli：11例、他のグラム陰性桿菌：10例）が26例（23%）、多菌種が8例（7%）である。治療の94例は成功し、21例は失敗した。（S.aureus：9例、CNS：9例、Proteus vulgaris：1例、Pseudomonas aeruginosa：1例、多菌種：１例）。S.aureusの治療失敗例は、20例中9例（45％）と、他の原因菌（次に高いP.aeruginosaで治療失敗率20％）と比べ、高い治療失敗率であり、この研究からは治療として抗菌薬ロック療法は推奨されないと考える。^（4他の文献でも、S.aureusに関しては、カテーテルを抜去することが最も確実な治療法であり、カテーテル留置に関連した死亡例や再発例が過去に報告されている。^（5

以上から、S.aureusには抗菌薬ロック療法を行わず、カテーテルを抜去し抗菌薬全身投与する治療法が推奨されていると考える。

【参考文献】

１． Leonald A. Mermel et al, Guidelines for the Management of Intravascular Catheter-Related Infections.

２． Robert Gaynes et al, Epidemiology, pathogenesis, and microbiology of intravascular catheter infections.

３． Leonald A. Mermel et al, Clinical Practice Guidelines for the Management of Intravascular Catheter-Related Infection:2009 Update by the Infectious Disease Society of America.

４． Nuria　Fernandez-Hidalgo et al, Antibiotic-lock therapy for long-term intravascular catheter-related bacteraemia: results of an open, non-comparative study.

５． Staphylococcus aureus bacteremia in patients with Hickman catheters. AmJ Med.1990 Aug:89(2)：137-41

 

カテーテル関連血流感染症（CRBSI）の複雑性と単純性の違いと抗菌薬ロック療法

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カテーテル関連血流感染症（CRBSI）の複雑性と単純性の違いと抗菌薬ロック療法

CRBSIとは、感染の臨床症状（発熱、悪寒、血圧低下など）を認め、カテーテル以外にその他の明らかな血流感染源がなく、血管内デバイスの存在する患者の末梢静脈から採取された１本以上の血液培養が陽性の菌血症あるいは真菌血症である。⁽¹　1995年から2002年にアメリカの49病院で起こった医原性血流感染症 24,179例のうち、CRBSIの原因菌としては、Coagulase-negative staphylococci（以後、CNS）（31%）、S.aureus（20%）、Enterococci（9%）、Candida species（9%）、Escherichia coli（6%）、Klebsiella species（5%）などがあげられる。アメリカでは、毎年約25万例ほどの医原性の血流感染症が確認されている。^（2CRBSIのrisk factorとしては、host側の要因としては、慢性病、骨髄移植、免疫不全（特に、好中球減少時）、栄養不足、BSIの既往、高齢があげられる。カテーテル側の要因としては、カテーテルの種類、病院の規模、挿入部位、カテーテル留置の期間、カテーテル留置者のスキルがある。^（２

CRBSIは、単純性と複雑性に分けられ、単純性とは血管内異物・心内膜炎・化膿性血栓性静脈炎がなく、血流感染と発熱が治療介入から72時間以内に改善するものである。また、病原菌がS.aureusであれば、活動性悪性腫瘍や免疫不全を合併していないものが該当する。複雑性とは、定義としては単純性ではないものが該当する。単純性CRBSIに対して推奨されている治療期間や方法は原因菌によって異なる。一般的には抜去の上で１４日間の治療が進められているが、CNSによるCRBSIで中心静脈カテーテルを抜去できない場合、抗菌薬全身投与に加え、抗菌薬ロック療法を10～14日間継続する。ただしS.aureusの場合では、カテーテルを抜去し、抗菌薬ロック療法を行わずに14日間以上の抗菌薬全身投与を行うように奨められている。複雑性の中でも化膿性血栓性静脈炎、心内膜炎を合併している場合、カテーテルを抜去し4～6週間の抗菌薬全身投与を行う。ただし、骨髄炎を合併している場合の治療期間は成人の場合、6～8週間となる。^（3

このCRBSIの治療ガイドラインでは、単純性CRBSIにおいて抗菌薬ロック療法を行う群と行わない群が存在する。具体的には、S.aureusのみ抗菌薬ロック療法を行わない。なぜであろうか。

カテーテル関連菌血症（以後、CRB）に対する抗菌薬ロック療法の効果を調べた、Nuria Fernandez-Hidalgoらによる研究がある。98人のCRBSIになった患者、115例について分析した。抗菌薬の全身投与と抗菌薬ロック療法を同時に始め、抗菌薬ロック療法として、グラム陽性菌にはvancomycinを2000mg/L投与し、グラム陰性桿菌には2000mg/Lのciprofloxacinまたはamikacinを投与した。効果判定は、臨床的かつ微生物学的判定基準で評価され、治癒は、治療完了後１ヶ月でカテーテルを抜去せずに、末梢血とカテーテル逆血から得た血液培養の両方で陰性となることと定義した。病原菌は、グラム陽性菌（CNS：56例、S.aureus：20例、他のグラム陽性菌：5例）が81例（70％）、グラム陰性桿菌（Pseudomonas aeruginosa：5例、Escherichia coli：11例、他のグラム陰性桿菌：10例）が26例（23%）、多菌種が8例（7%）である。治療の94例は成功し、21例は失敗した。（S.aureus：9例、CNS：9例、Proteus vulgaris：1例、Pseudomonas aeruginosa：1例、多菌種：１例）。S.aureusの治療失敗例は、20例中9例（45％）と、他の原因菌（次に高いP.aeruginosaで治療失敗率20％）と比べ、高い治療失敗率であり、この研究からは治療として抗菌薬ロック療法は推奨されないと考える。^（4他の文献でも、S.aureusに関しては、カテーテルを抜去することが最も確実な治療法であり、カテーテル留置に関連した死亡例や再発例が過去に報告されている。^（5

以上から、S.aureusには抗菌薬ロック療法を行わず、カテーテルを抜去し抗菌薬全身投与する治療法が推奨されていると考える。

【参考文献】

１． Leonald A. Mermel et al, Guidelines for the Management of Intravascular Catheter-Related Infections.

２． Robert Gaynes et al, Epidemiology, pathogenesis, and microbiology of intravascular catheter infections.

３． Leonald A. Mermel et al, Clinical Practice Guidelines for the Management of Intravascular Catheter-Related Infection:2009 Update by the Infectious Disease Society of America.

４． Nuria　Fernandez-Hidalgo et al, Antibiotic-lock therapy for long-term intravascular catheter-related bacteraemia: results of an open, non-comparative study.

５． Staphylococcus aureus bacteremia in patients with Hickman catheters. AmJ Med.1990 Aug:89(2)：137-41

院内肺炎治療におけるグラム染色の有用性

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

院内肺炎治療におけるグラム染色の有用性

 

院内肺炎(Hospital-acquired pneumonia: HAP)は入院後48時間以上経過した患者において発生した、入院時に検出されていなかった起因菌による肺炎と定義される。本疾患は抗菌薬治療や支持療法の進歩した現在においても患者の予後に重要な疾患であり、HAP関連死亡率は33-50%とされる¹⁾。HAPの治療に当たっては適切な治療効果を得る、また耐性菌の発現を抑える観点から、その起因菌を知り可能な限り有効範囲の狭い抗菌薬を使用することが望ましい。このためHAP患者においては喀痰培養検査が施行されるが、培養検査はその評価までに数日を要するためこの間empiricな治療を行わざるを得ない。そこで治療に当たって考慮すべき菌種を絞り込むうえで、迅速で簡便に行うことのできるグラム染色を用いることは有用であろうか。

HAPの一形態である呼吸器関連肺炎(Ventilator-associated pneumonia: VAP)についての後向き研究においては、VAP疑い症例(既に抗菌薬による治療が開始されているものを含む)から気管内吸引により得られた喀痰に対してグラム染色を行ったところ、同検体からの培養結果を基準とした感度・特異度・陰性的中率はそれぞれ91%、64%、94%であったと報告されている²⁾。この結果は、気管内吸引により得られた検体のグラム染色は特異度には劣るものの良好な感度と陰性的中率を示し、グラム染色で菌を見出さない場合には治療の必要がない可能性を示唆するものであるといえる。また日本において行われた培養陽性であったHAPに対する後向き研究においては、抗菌薬による治療開始直前に採取された、Geckler分類で4または5の良質な喀痰検体に限った場合の各菌種におけるグラム染色の感度および陰性的中率について分析が行われており、それぞれグラム陽性菌91.3%,87.5%(MRSA感度86.7%)、グラム陰性菌85.0%,84.2%(Pseudomonas aeruginosa 感度77.8%)であったとの報告がある³⁾。この結果は良質な喀痰検体が得られた場合にはグラム陽性・陰性菌共に良好な感度と比較的高い陰性的中率を持つことを示しており、グラム染色の結果から想定される菌種をカバーした抗菌薬を使用することでほとんどのカバー漏れを防ぐことができると考えられる。

しかし一方でVAP症例に対するグラム染色についてのメタアナリシスにおいては、グラム染色の培養結果に対する感度・特異度・陽性的中率・陰性的中率はそれぞれ79%、75%、40%、91%と報告されており、陰性的中率を除いては感度を含めて良い結果を得られていない⁴⁾。この結果からは、グラム染色で陰性の場合においてはVAPの可能性は減少すると考えられるが、その他のグラム染色の結果によって初期治療における抗菌薬のカバーを狭めることは不可能であると言える。

以上の報告より、現在のところHAPにおけるグラム染色の有用性は確立していないと言うべきであろう。

研究結果に乖離が生じた原因として、BLOTら及びIwataらの研究^{2), 3)}はともに1施設のみにおける研究でありサンプル数が限られていたことや採取法が一定しており、後者においてはGeckler分類も用いたのに対し、O’Horoらの研究⁴⁾は多研究に及ぶメタアナリシスであり検体の質やサンプリング方法、VAP診断における培養陽性の基準など種々の因子が異なる研究を集めたことによる影響が考えうる。

なおIwataらの研究 ³⁾は対象を厳しく限定したものであり、質の高い検体に限定すればやはりグラム染色は良好な感度と比較的高い陰性的中率を発揮しうると考えても良いであろう。

【参考文献】

1)      Am J Respir Crit Care, Med 2005；171：388―416.

2)      FRANÇOIS BLOT, BRUNO RAYNARD, ELISABETH CHACHATY, CYRILLE TANCRÈDE, SAMI ANTOUN, and GÉRARD NITENBERG, Am J Respir Crit Care Med Vol 162. pp 1731–1737, 2000

3)      Kentaro Iwata • Wataru Igarashi • Midori Honjo •Hideaki Oka • Yuichiro Oba • Hiroyuki Yoshida •Goh Ohji • Toshihiko Shimada, J Infect Chemother. 2012 Oct;18(5):734-40. doi: 10.1007/s10156-012-0411-x. Epub 2012 Apr 11.

4)      John C. O’Horo, Deb Thompson, and Nasia Safdar ,Clin Infect Dis. 2012 Aug;55(4):551-61. doi: 10.1093/cid/cis512. Epub 2012 Jun 7.