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SSIのリスクマネジメントによりどれほどリスクを減らせるか？

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

SSIのリスクマネジメントによりどれほどリスクを減らせるか？

 

SSI(surgical site infection)とは米国のCDC（米国疾病予防センター）により手術後30日以内に手術操作の直接及ぶ部位に発生する感染と定義される。SSIは最も一般的な院内感染であり、院内感染の38%を占めるとされる^（1）。そこでSSIの発症を防ぐことが医療現場の課題であると考え、SSIのリスクマネジメントによりどれほどのリスクを減らせるのか考察してみることとした。

　著書やUP TO DATE、PUBMEDなどで参考となる文献を検索したが、リスク管理を包括的に行うことに焦点をあてその場合に、SSI発症数（確率）がどのくらい減少したかを示す文献が見つからず、包括的にリスクマネジメントを行った際の検証が難しいと考えた。そこで周術期に限定したリスクマネジメントによる文献を見つけることができたので、周術期に限定して考察を試みた。

　WHOは2009年に手術安全チェックリストを発表した。手術安全リストは19の項目からなり、3つの重要な周術期（誘導時、切開時、患者が手術室を離れる前）に使用される。 項目には、安全な麻酔の送達、抗生物質の予防的投与などが含まれる。

　J.Bergsらは2013年までにWHOの手術安全チェックリストがSSIのリスクを減少させるかシステムレビューによる評価を行った。⁽¹⁾特定の検索ベース^（２）にて検索を行い、術後合併症についてデータを抽出しSSIに対するWHO の手術安全リストの効果を定量化するためにメタ分析を行った。SSIに関して報告された論文は6つ^{（３－８）}であった。そのうち3つの論文ではSSI発生率が明らかに減少したとされた。（３）：6.2%から3.2%へ減少　（p<0.001）（４）11.2%から6.6%へ減少(p<0.001)(５)14.9%から4.7%(p<0.001)という結果が得られた。しかし、他の3つの論文では多少のSSI発生率の減少は見られたが統計学的に有意差はなかった。また、メタ分析の結果、リスク比は0.57(95%i.c 0.41-0.79)であった。

以上からWHOの手術安全チェックリストを用いたリスクマネジメントではSSIの発症を減少させることができる。またそのリスク比は0.57である。

Reference

• Bergs J, Hellings et el Systematic review and meta-analysis of the effect of the World Health Organization surgical safety checklist on postoperative complications
• The Cochrane Library, MEDLINE, Embase and CINAHL(culative Index to Nursing and health literature)

３）Haynes AB, et al. A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population. N Engl J Med 2009; 360: 491–499.

４）Weiser TG,　et al;. Effect of a 19-item surgical safety checklist during urgent operations in a global patient population. Ann Surg 2010; 251: 976–980

5) Kwok AC et al. Implementation of the World Health Organization surgical safety checklist, including introduction of pulse oximetry, in a resource-limited setting. Ann Surg 2012; 257: 633–639.

6) Sewell M,et al. Use of the WHO surgical safety checklist in trauma and orthopaedic patients. Int Orthop 2011; 35: 897–901.

7) Askarian M, et al. Effect of surgical safety checklists on postoperative morbidity and mortality rates, Shiraz, Faghihy Hospital, a 1-year study. Qual Manag Health Care 2011; 20: 293–297.

8) Bliss LA et al. Thirty-day outcomes support implementation of a surgical safety checklist. J Am Coll Surg 2012; 215: 766–776.

 

寸評：まあ、端的に言えば未完成作です。しかし、４月ですからこんなものでしょう。テーマ設定は大事ですね。ご精進ください。

インフルエンザ後の二次性細菌性肺炎のリスクファクターは何で、どのくらいのリスクがあるか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

インフルエンザ後の二次性細菌性肺炎のリスクファクターは何で、どのくらいのリスクがあるか

二次性細菌性肺炎は急性のインフルエンザに引き続いて発症する肺炎である。症状としては急性インフルエンザの後2～３日間は患者の状態が改善を示すが、その後発熱が再発し、咳嗽、膿性痰の喀出、硬化の身体所見および胸部Ｘ線所見を含む細菌性肺炎の症候を伴うことがある。このとき最もよくみられる病原菌はStreptococcus pneumoniae(肺炎球菌)、Staphylococcus aureus(黄色ブドウ球菌)、Haemophilus influenza(インフルエンザ桿菌)である。¹⁾ 二次性細菌性肺炎は慢性の肺疾患や心疾患を持つ患者や高齢者でしばしばみられるとされているが、その他にリスクファクターとして挙げられる項目はないか、また項目毎に考えられるリスクはどのぐらいであるか、について考察してみた。

Mark Lらによるレビューでは18歳から65歳の、健康な患者群ではインフルエンザに感染した後に0.5%の患者が細菌性肺炎を合併したのに対し、基礎疾患(慢性呼吸器疾患や心血管疾患)を持つ群では2.5%の患者が肺炎を合併した。このことからこのような基礎疾患があることはリスクファクターであると言える。²⁾ また、基礎疾患としては腎疾患や肝疾患なども挙げられるが、私が読んだ論文には記載がなく検索も行ったが見つけられなかったため、リスクファクターとしなかった。³⁾

また年齢に関しては非パンデミック期である2006年から2008年の、細菌性肺炎による死亡率の年齢分布を比較すると、0-4歳の幼児群と65歳以上の高齢者群の死亡率が他の年齢群と比較して明らかに高かった。このことから乳幼児や高齢者が最も頻繁に影響を受けていると考えられ、乳幼児や高齢者はリスクファクターのひとつであると言える。²⁾

 

以上のことから慢性呼吸器疾患や心血管疾患といった基礎疾患の有無や年齢(0-4歳または65歳以上であること)は二次性細菌性肺炎の合併の有意なリスクファクターとしてあげられることが分かった。中でも、0-4歳の乳幼児群の死亡率は15-18%、高齢者群では42-45%であり、このことからもリスクファクターを満たす患者を診療する場合は特に注意して治療する必要があると考えた。

 

 

【参考文献】

• ハリソン内科学　メディカルサイエンスインターナショナル 第４版
• Epidemiology, microbiology, and treatment considerations for bacterial pneumonia complicating influenza

International Journal of Infectious Diseases Volume 16, Issue 5, May 2012, Pages e321–e331

• Impact of Oseltamivir Treatment on Influenza-Related Lower Respiratory Tract Complications and Hospitalizations：

Arch Intern Med. 2003; 163(14):1667-1672. doi:10.1001/archinte.163.14.1667

寸評：レポートの出来はまあまあです。0.5%と2.5%の違いは本当に臨床的に意味のある違いなのか、統計的に意味のある違いなのか、そういう検討がないと数字の羅列だけでは議論が素朴すぎます。臨床的な違いと統計的な違いは、もし理解できていなければ教科書で勉強してください。とはいえ、テーマに沿って議論はできているので合格圏内とは思います。

前立腺膿瘍に対して、抗菌薬のみの治療と、ドレナージを追加する場合とでは予後は変わるか？

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

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前立腺膿瘍に対して、抗菌薬のみの治療と、ドレナージを追加する場合とでは予後は変わるか？

 

前立腺膿瘍はまれな疾患で、適切に治療されなければ死亡率が未だ高い。しかし現在前立腺膿瘍に対する治療ガイドラインは存在しない。そのため医療者は前立腺膿瘍と思われる症例に出会うたび慣習的に前立腺膿瘍の症例報告において行われている治療法を踏襲している。そういった症例報告で一般的に行われている治療法は抗菌薬投与にドレナージを追加するといったものである。抗菌薬のみの治療と、ドレナージを追加した治療では予後はどう変わるか調べた。

 

　Kidon Jangらは前立腺膿瘍52例において抗菌薬治療、経尿道的切除、経直腸的ドレナージの3つの治療法を比較した。1）すべての患者は経静脈的に抗菌薬（フルオロキノロン単剤あるいは第三世代セファロスポリンとアミノグリコシド併用）を投与されていた。抗菌薬治療のみの群は11症例あり、このうち2症例では敗血症のため死亡した。経尿道的切除群は23例あり、死亡例も再発例も認められなかった。経直腸ドレナージを追加で行った群は18症例で4症例（22.2%）において膿瘍の再発が認められた。

Martin Ludwigらは18人の前立腺膿瘍の患者について後ろ向き研究を行った。1cm以下の単発膿瘍については抗菌薬投与と恥骨上カテーテル留置を行い、それ以上の大きさか多発した膿瘍にはドレナージの追加を行うとした。膿瘍が1cm以下であった9例が抗菌薬治療となった。抗菌薬治療群のうち6例が改善した。3例は抗菌薬のみでは膿瘍の消失が認められなかった。抗菌薬治療に失敗した3例を含んだ12例についてドレナージを追加した。5例で経会陰的に、3例で経直腸的に穿刺ドレナージを行った。3例で経尿道的切除、1例で二次的切除を行った。すべての患者において治療は成功した。

これらの報告は予後について明確に比較しているものではなくサンプル数も少ないため抗菌薬投与とドレナージを追加で行うことによる予後の改善を確認することはできなかった。しかしKidon Jangらの報告では抗菌薬投与のみの群に死亡例が2例、Martin Ludwigらの報告には1cm以下の膿瘍であっても抗菌薬投与のみでは改善しない例が3例あった。これを鑑みると抗菌薬のみでは治療不可能な症例があることを類推できる。実際にドレナージの有無が予後にどう関係するかを証明するためには、抗菌薬の種類、ドレナージ適応等の治療方針決定の基準を統一した上で大規模な比較試験を行う必要がある。

 

 

参考文献：1）Treatment of Prostatic Abscess: Case Collection and Comparison of Treatment Methods Kidon Jang et al. Korean J Urol. 2012 Dec; 53(12): 860–864.

2）Diagnosis and therapeutic management of 18 patients with prostatic abscess　Martin Ludwig et al.　 Urology. 1999 Feb;53(2):340-5.

寸評：お疲れ様です。レポートの出来はもうひとつですが、不合格というほどでもありません。

まず、基本的なことですが、スタディーを引用するときはスタディーデザインを明記しましょう。Kidon Jangの研究は後ろ向き研究か前向きコホート研究なのか、介入研究なのか観察研究なのか、こういうところははっきり言及する必要があります。

また、数字がたくさん並んでいますが、それがもたらす意味についての言及がないので読みづらく、また面白くない内容になっています。so what？という質問に常に応えられるようにすればレポートや学会発表、論文執筆の質は格段に上がります。

患者が突然尿閉を来した場合のアプローチはどのように行えばよいか？

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

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患者が突然尿閉を来した場合のアプローチはどのように行えばよいか？

　尿閉とは、尿が膀胱内にたまっているのに自身で排尿できない状態のことで､無尿とは異なる病態である。急性に尿閉を来す原因としては、①流出路障害によるもの②神経障害によるもの③排尿筋不全によるものの大きく３つに分かれる。

　日本泌尿器科学会によると、急性尿閉は男性：女性＝13:1と圧倒的に男性に多く、原因として、前立腺肥大・前立腺癌が50.5%、神経因性膀胱が18.4%、薬剤による排尿筋不全が5.8%となっている[1]。男性では、BPHや前立腺癌が59.5%、神経疾患などによる排尿筋収縮力低下・神経因性膀胱が16%、薬剤性排尿筋収縮力低下が4%となっており、一方女性では、神経疾患・病変による排尿筋収縮力低下や神経因性膀胱が48.4%、薬剤性排尿筋収縮力低下が16.1%、心因性が9.6%、子宮筋腫によるものが6.5%となっている。このように、まず患者の性別によってある程度予想される原疾患が絞れる。患者が突然尿閉を来した場合、泌尿器科医にコンサルトし、カテーテルを用いて膀胱内圧を下げることが多いが、泌尿器科医にコンサルトできない場合などでは、カテーテル留置期間の予想や治療のためにもカテーテル処置の前に原疾患に対する鑑別を行うことが重要となる。その際、先ほどの急性尿閉の原因となる３つの病態を鑑別するために、以前の尿の頻度や血尿の有無などの病歴の聴取や市販薬を含めた服薬リストを作ることとともに、直腸診を行うことが特に男性では有用である。Clausらの行った、直腸診によって計測した前立腺のサイズと、経直腸超音波による前立腺の測定サイズに相関があるかを比較した４つのStudyをメタアナリシスでは、前立腺の大きさが40mlを超えると直腸診で過小評価されることが多いものの、それ未満であれば直腸診と経直腸超音波において測定サイズに強い相関があることが示された（Spearman相関係数r=0.4~0.9）[2]。さらに、男性でも女性でも、直腸診を行う際、下部尿路閉塞と神経因性膀胱の鑑別のために、肛門周囲をこすると肛門括約筋が収縮するanal winkや、会陰部知覚、肛門括約筋のトーヌス、随意筋収縮力などを確認することで、下部尿路閉塞と神経因性膀胱の鑑別に大いに役に立つ[3]。

　また、腹部超音波も重要なツールである。腹部超音波で膀胱貯留の評価や尿管ジェットの存在を確認することで、上部尿路閉塞による尿閉を除外することができるとともに、カテーテルを入れた後に適切にはいっているかや、腫瘤があるかを簡便に確認できる[4]。女性の場合、数は少ないが、不正出血なども認められる場合などは、子宮筋腫の確認も腹部超音波で行うことができる[5]。

　以上のことから、突如尿閉を来した患者に対して、性別、病歴聴取はもちろんのことだが、市販薬などを含めた薬剤歴のリストアップ、尿カテーテルを入れる前に直腸診や腹部超音波を用いたアプローチを行うことが、原疾患の鑑別に非常に有用であると考えられる。

 

[1] Nobutaka Shimizu,et al. CLINICAL STUDY OF ACUTE URINARY RETENTION. Nihon Hinyokika Gakkai Zasshi. 2006 Nov; 97(7):839-43

[2] Roehrborn CG, et al. Correlation between prostate size estimated by digital rectal examination and measured by transrectal ultrasound. Urology. 1997 Apr;49(4):548-57.

[3] 上田剛士. ジェネラリストのための内科診断リファレンス. P375-376

[4] John R, et al. An Evidence-Based Approach To Emergency Department Management Of Acute Urinary Retention. Emergency medicine practice. January 2014, Volume 16, No.1

[5] Elizabeth A Stewart, MD, et al. Uterine leiomyomas (fibroids): Epidemiology, clinical features, diagnosis, and natural history. In UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on Feburary 02 2016.)

寸評：情報量としては悪くないですが、レポートの流れはもう一つです。とくに薬剤歴についてはむしろ最初に論じるべきではないでしょうか。非侵襲的なことから侵襲的なことへ移行していくのが医療の基本ですから。回診で述べたように大切なのはアルゴリズムであり、アルゴリズムとは要するに時間の前後関係に鋭敏になるということです。

感染性心内膜炎は外来で治療しうるか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

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感染性心内膜炎は外来で治療しうるか

感染性心内膜炎(Infective Carditis; 以下IEと表記)の治療では、4週間から6週間の経静脈的抗菌薬投与のために長期の入院治療を必要とすることが多い。そこで、昨今の医療費増大や病床数の不足、そして患者自身の負担を考慮して、入院期間の短縮に対する需要があると考え、IEの外来治療が可能か検討することにした。

早期退院により病床効率の上昇を図る方法として、世界的にOPAT(outpatient parenteral antibiotic therapy)という概念が普及しつつある。OPATとは、外来や自己投与、あるいは介護者による投与にて行う静注抗菌薬治療の総称で、1970年代より軟部組織感染症やIEなど様々な疾患に対し行われている[1]。

しかし、今回調べた限りでは、IEにおけるOPATの効果について入院治療とOPATの治療成績を直接比較した試験はなかった。そのため、現段階でOPATを実施するためには、個々の患者についてその有用性とリスクを評価するしかない。2001年にMary-Margaret Andrewsらが発表したIEの患者に対するOPATの適応基準[2]は、それまでに報告された複数のレビューに基づいており、比較的低リスクのIE患者を対象としている。主要な項目としてあげられたのは、病院近隣住在でありかつ家族の協力が得られること、経静脈的ドラッグの使用がないこと、最低7日間入院にて治療されIEの状態が落ち着いていること、IEによる心不全や意識障害などの重篤な合併症がないこと、人工弁でないこと、起因菌がS. aureus、S. pneumoniae、H. influenza、Neisseria meningitidis、Neisseria gonorrhoeae、β streptococci、グラム陰性菌、真菌のいずれでもないことである。この適応基準に従ってCarlos Cervera らが行なった単一施設での前向きコホート[3]で、10年間で392名のIEと診断された患者のうち73名がOPATプログラムによる治療を受けた。そのうち12名(16％)が合併症のため再入院し、死亡者は3名(4％)であった。これは低リスクのIE患者の多くにとって外来での治療継続が可能であることを示唆しており、中でも自己弁でかつviridans属streptococciを起因菌とするIEで合併症のない症例ではOPATが安全に施行できると筆者は論じている。しかしながら未だ検討された症例数は少なく、入院治療との比較もないため、入院治療可能な患者に対してOPATを選択するには安全性が十分証明されたとはいえないと考える。

以上を踏まえて、OPATが低リスクのIEにおいて実施可能であるが、入院治療と同等の治療成績が望めるか現時点では分からなかった。どのような患者でOPATの安全性および有効性が担保されるか判断する基準について、さらなる検討が求められる。

 

[1] Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases: 2-Volume Set, 8^th edition/ 2014

[2] Mary-Margaret Andrews et al./ Patient Selection Criteria and Management Guidelines for Outpatient Parenteral Antibiotic Therapy for Native Valve Infective Endocarditis/ Clinical Infectious Diseases 2001;33:203–9

[3] Carlos Cerveraa et al./ Efficacy and safety of outpatient parenteral antibiotic therapy for infective endocarditis: a ten-year prospective study/ Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29(8):587–592

寸評：比較的おとなしいテーマでしたが、淡々と上手に議論を重ねていると思います。よくできてます。ご苦労様。

カンジダ血症の患者に対し、眼内炎の有無を見るための眼底検査は繰り返し行うべきか？

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

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カンジダ血症の患者に対し、眼内炎の有無を見るための眼底検査は繰り返し行うべきか？

　カンジダ血症は網膜・脈絡膜への血行性播種によって内因性の眼内炎を起こすことがある。未治療では失明することもある^１）。Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis:2016 Update by the Infectious Diseases Society of Americaは「すべてのカンジダ血症患者に対し、散瞳眼底検査を実施するべきである」としている。さらに、好中球減少患者でない場合は治療開始後１週間以内に実施すること、好中球減少患者であれば好中球数回復後まで検査を遅らせることを推奨している。しかし複数回行うべきとの記述はなかった。そこで、眼底検査を治療初期に１回実施するだけでは眼内炎を見逃してしまうリスクがあるのではないかと思い、複数回行うべきなのか調べることにした。文献検索はcandida, candidemia, endophthalmitisをキーワードとし、Pubmedを用いて行った。

　Oude Lashofらは、血液培養でカンジダが陽性である非好中球減少患者370名を2:1に分けた。前者はボリコナゾール で治療し、後者はアムホテリシンB投与後にフルコナゾールで治療した。散瞳眼底検査は、治療開始前、開始後7日目、治療終了後2週間目、6週間目は必ず行い、他にも随時複数回行った。 結果、眼底検査で所見が見つかったのは60人で、眼内炎の可能性が高かったのが6人、網脈絡膜炎の可能性が高かったのが34人、網脈絡膜炎が疑われたのが20人だった。60人の内49人が治療開始前、11人が治療中に見つかった。この11人のうち、眼内炎の可能性が高かった1人は治療開始後18日目に見つかり、網脈絡膜炎の可能性が高かった6人は治療開始後8日以内に見つかった。網脈絡膜炎が疑われたのは4人で、内2人が治療開始後2週間以内、残り2人は2週間以降に見つかった。 また、眼病変のあった患者のカンジダ血症持続期間（median, 4days; range, 1-18days）は眼病変のなかった患者の持続期間（median, 3 days; range, 1-26days; log rank, P=.026）に比べ有意に長かった。^３）

　R.Krishnaらは、31名の血液培養でカンジダが陽性である患者に対し散瞳眼底検査を繰り返し行った。カンジダ血症判明後72時間以内に初回の眼底検査を行い、その後1、2、4、12、24週間後にも行った。その結果、８人が網脈絡膜炎と診断され、うち３人は初回検査では病変がなかったが、1人は1週間後、残りの２人は2週間後の検査で病変が見つかった。^４）

　これらの文献から、治療開始後1週間以内に１回眼底検査をするだけでは全てのカンジダ眼内炎・網脈絡膜炎を発見できるわけではないことがわかった。初回検査で病変がなくとも、眼底を再検することで眼病変を見逃すリスクを下げることができると考える。特に、カンジダ血症の持続期間が長い場合には再検を考慮する方が良いかもしれない。

1)UptoDate Overview of Candida infections

2) Peter G. Pappas, Carol A. Kauffman, et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America- Clin Infect Dis (2015) 62 (4): e1-e50.

3)A.M. Oude Lashof, A. Rothova, et al. Ocular manifestations of candidemia- Clin Infect Dis, Volume 53, 2011, pp. 262–268

4)R. Krishna, D. Amuh, et al. Should all patients with candidemia have an ophthalmic examination to rule out ocular candidiasis?- Eye, Volume 14, 2000, pp. 30–34

 

寸評：ご苦労様でした。ほぼ非の打ち所がない優れたレポートだと思います。見事です。

HIV感染者の予後に喫煙は影響するか？

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

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HIV感染者の予後に喫煙は影響するか？

 

喫煙は動脈硬化や肺癌など様々な疾患のリスクファクターとなる。

ARTの確立によってHIV感染者の予後が改善し、普段の生活の中でコントロールしなければならない病気となった現在において喫煙がHIV陽性者に与える影響を知りたいと思い、このテーマを設定した。

 

Marie Hellebergらは1995～2010年にかけてデンマークで集められたHIV患者のデータベースを用い、2921人のHIV患者と10642人のコントロール群を喫煙者^※1と非喫煙者^※2に分けた後ろ向きコホート研究を行っている。この研究によれば調査期間中の死亡率^※3はHIV陽性喫煙者で23.7％(Cl:20.2-27.7) HIV陽性非喫煙者6.1%(Cl:4.2-8.7)とHIV陽性非喫煙者で優位に高かった。

一般に喫煙との因果関係が高いとされている心血管疾患と癌による死亡リスク比^※4に関してはHIV陽性喫煙者群vs HIV陽性非喫煙者群において、それぞれ4.3(Cl:1.4-13.1) 、3.5(Cl:1.6-7.8)とやはり両方ともにHIV陽性喫煙者群が高リスクであった。

さらに、HIVに関連した疾患での死亡率も喫煙群5.2％(Cl:3.7-7.3)、非喫煙群で1.4％(Cl:0.7-3.0)と喫煙群で優位に高リスクであった。

コントロール群における喫煙のpopulation-attributable risk^※5(PAR) は33.4%であるのに対し、HIV患者群における喫煙のPARは61.5%である。非喫煙者全体に対するHIVのPARが0.3%であることに比べるとHIV患者にとって喫煙がいかに有害であるかがわかる。

またHIV陽性者の死亡リスク因子としてHIV陽性と診断された年齢、飲酒歴、BMI、CD4の値、ウイルス量などを調査した結果喫煙によるリスクが最も高く、喫煙とその他の因子の間に相互関係は認められなかった。

この研究の問題点としては、コントロール群を保健衛生研究の参加者としたことによって非HIV群の死亡率が少なく見積もられていると考えられ、これによってHIV陽性者の死亡率が過大に評価されていること、フォローアップ期間の中央値がHIV陽性者群で4.2年、コントロール群で4.1年と短いことなどが挙げられる。

 

以上より喫煙はHIV陽性患者の予後を悪化させることが分かった。またHIV患者においてはHIV陰性者以上に喫煙のリスクが大きいため、禁煙指導が重要だと考えられる。

 

参考文献

Mortality Attributable to Smoking Among HIV-1–Infected Individuals: A Nationwide, Population-Based Cohort Study

Clinical Infectious Diseases 2013;56(5):727–34

 

注釈

※１現在喫煙を週一回以上のペースで喫煙している群

※２喫煙歴が無い群

※３死亡率(MR)＝1000person yearsあたりの死亡者の数

※４死亡リスク比＝暴露群のMR /非暴露群のMR

HIV陽性喫煙者群vs HIV陽性非喫煙者群の死亡リスク比は性別、出身、性的嗜好、HIVと診断された年齢、BMI、飲酒歴、CD4値、ウイルス量をPoisson regression analysesにて調整を行った後算出された

※５population-attributable risk=Pe(RRe-1)/1＋Pe(RRe-1)

Pe：暴露された人数の群全体に対する比率

RRe：暴露群vs非暴露群における死亡リスク比

 

寸評：良い出来です。最後のlimitationの議論などとても優れていると思いました。

小児の肺高血圧症は、発育に影響を与えるか？

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

小児の肺高血圧症は、発育に影響を与えるか？　

肺高血圧症（PAH）は進行性の病気であり、現在根治的な治療法は確立していない。小児期に発症すると、内服もしくは持続点滴で進行を抑制し、すべての治療に反応しなくなると、肺移植の適応となる。主要症状には、運動能低下および易疲労性がある。^（１）小児期にPAHを発症すると、運動能が低下すること、小児期から投薬を行うことなど、なんらかの原因で発育に影響を与えるのではないかと疑問に思い、考察することにした。

　まず、PAHの患者の発育については、Ploegstra MJらによって研究されている。１９カ国６１施設の601人のPAHの患者を平均2.9年間追跡し、身長とBMIについてWHOの成長曲線でのZ-scoreで後ろ向きに評価した。それによると、PAH患者の場合、研究開始時点の身長は基準値に対してのZ-scoreは低かった（−0.81, 95% CI −0.93 to −0.69; p<0.0001）。また体重に関してもZ-scoreは低かった (−0.12, 95% CI−0.25 to −0.01; p=0.047) 。原因別でみると、特に特発性PAHや遺伝性PAHである５歳以下の患者や、先天性心疾患によるPAHである全年齢の患者で、身長に関するZ-scoreが小さくなった。しかし、追跡期間中の身長やBMIの増減に関しては、Z-scoreが上昇した子もいれば、下降した子もおり、統計上は特に有意差はなかった（身長：p=0.57体重：p=0.48）^（２）。患者の発育について研究されたものはpub medで“growth pulmonary hypertension””height pulmonary hypertension”というキーワードで検索をした限りでは、この論文以外に見つけることができなかった。

　PAHには、特発性だけではなく、さまざまな要因で発症しているものがあり、低身長や低体重が肺高血圧症そのものによるものか、要因によるものかは、まだ区別がつかない。今回、身長、BMIに関して、確かにZ-scoreが低く、基準よりを下回っているという結果が示された。しかし、統計を取り始めてからの身長やBMIのZ-scoreの推移は変わらないことから、身長もBMIも年齢のわりに低いが、成長率は基準と変わらないという状態であるということがいえるのではないかと思う。

• Nelson textbook of Pediatrics
• Ploegstra MJ et al. Growth in children with pulmonary arterial hypertension: a longitudinal retrospective multideity study. Lancet Respiratory Medicine 2016 Apr;4(4):281-90

寸評：言葉の使い回しはもう一つでしたが、とにかくテーマ設定が秀逸でした。非常に患者さんに寄り添っていて、レポートとしてはよくできたと思いました。ご苦労様。

PDの吻合法によって術後感染症は制御できるか

 

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

PDの吻合法によって術後感染症は制御できるか

 

PDの吻合法には大きく分けて、膵胃吻合(pancreaticogastrostomy; 以下PG)と膵空腸吻合(pancreaticojejunostomy; 以下PJ)の2つがある。現在術者の好みによって吻合法が選択されているが^[1]、これによって感染制御できないかと考えた。これまで吻合法と感染の発生を直接比較した研究は無く、吻合法の変更が間接的に感染症に影響しないか検討した。PD術後合併症として知られる膵液瘻は腹腔内ドレーンの挿入期間は延長し、時に重篤な感染症を引き起こす。^[2] よってPD術後の感染症のリスク因子として、膵液瘻の合併があると考えられる。

PGとPJの膵液瘻の合併リスクについてのランダム化比較試験のメタ解析では、7つの前向きランダム化比較試験を対象としており(PG:562人, PJ:559人)、結果としてPGをした時の方がPJを行った時よりも膵液瘻の発生は少なかった(63/562, 11.2% vs 84/559, 18.7%; P = 0.0003)。胆汁瘻の発生においてもPG群において有意を持って低かった(8/400, 2.0% vs 19/392, 4.8%; P = 0.03)。^[3]

以上よりPGで吻合すると膵液瘻を合併しにくくなることが分かった。しかし施設間の技術差や吻合法自体の難易度など他の要素がどの程度感染症に影響があるかまでは分からなかった。結論としてPGの方が感染症の発生を下げる可能性があることを示唆する程度に留まった。

 

【参考文献】

• Up to date; Surgical resection of the head of the pancreas
• Up to date; Pancreatic fistulas: Management
• Pancreaticogastrostomy is superior to pancreaticojejunostomy for prevention of pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy: an updated meta-analysis of randomized controlled trials.

Menahem B, Guittet L, Mulliri A, Alves A, Lubrano J.

寸評：ぼくは内科医なのでこういう外科医的な発想がそもそも欠けていてとても勉強になりました。よかったです。

ダプトマイシンの血中濃度モニタリング（TDM）は必要か

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

（170119修正）ダプトマイシンの血中濃度モニタリング（TDM）は必要か

ダプトマイシン（DAP）はMRSAによる皮膚軟部組織感染症，敗血症および感染性心内膜炎に使用される抗菌薬である．グリコペプチド系抗菌薬と異なり，臨床における血中濃度モニタリング（TDM）は不要であるとされるが^1），その根拠は明らかでない．そこで，DAPの血中濃度モニタリング（TDM）の必要性を検討するため，血中濃度パラメータが治療効果・副作用の指標となるか否かについて文献的考察を行った．

 

Bhavnaniらの報告では， S. aureus菌血症症例（n=108）に対するDAP （6 mg/kg/day）治療の後ろ向き研究において，6例にCK上昇（基準値上限の5倍以上）を認め， C_min（最低血中濃度）>24.3 mg/LとCK上昇に有意な相関を認めた（p < 0.001, Odds比33; 95% CI 4.6–237）^2）．また， C_min<24.3 mg/L, C_min>24.3 mg/Lの2群で投与開始からCK上昇までの日数を比較したところ，後者において有意に短く(p < 0.001)，ほとんどが7-14日目であった（各群のCK上昇累積発生率：7日目 0% vs 1%,14日目 50% vs 2.5%）．ただし，CK上昇はまれな副作用であり，本研究でも6例と少数であるため，カットオフ値（24.3 mg/L）の一般患者での有用性一般性は低いと考えられる．

一方，Takesueらの報告では，日本人のS. aureus皮膚軟部組織感染症例に対するDAP （4 mg/kg/day）単剤治療の後ろ向き研究において，AUC_0-24h/MICと治療効果（症状の消失・微生物学的寛解）の間に有意な相関を認めなかった（n=52; Odds比1.03; 95% CI 0.73–1.45）^3）．また，C_minとCK値に有意な相関を認めなかった（n=82, 相関係数 0.0452）．ただし，対象は皮膚軟部組織感染のみであり，デブリドマン等の外科的処置の併用が予後に強く影響した可能性や，筋への炎症の波及がCK値に影響した可能性は無視できない．他にDAPの血中濃度パラメータと治療効果・副作用の関係を詳細に検討した報告は見つからなかった．

 

以上より，DAPの血中濃度パラメータは，治療効果との関連は乏しいが，CK上昇の予測因子としての有用性はあると考えられる．しかし，DAP測定の経済的・時間的コストは高く，実臨床においても治療効果には影響を与えず、副作用についても定期的なCK測定で十分対応できる．したがって，DAPの血中濃度モニタリング（TDM）は不要であると考える．

 

1）日本化学療法学会, MRSA感染症の治療ガイドライン（2013）, 94.

2）Bhavnani, S. M. et al. Daptomycin Exposure and the Probability of Elevations in the Creatine Phosphokinase Level: Data from a Randomized Trial of Patients with Bacteremia and Endocarditis. Clin. Infect. Dis. （2010） 50, 1568-1574.

3）Takesue, Y. et al. Correlation between pharmacokinetic/pharmacodynamic indices and clinical outcomes in Japanese patients with skin and soft tissue infections treated with daptomycin: analysis of a phase III study. Diag. Microbiol. Infect. Dis. （2015） 83, 77–81.

 

 

（初回原稿）

ダプトマイシン（DAP）は環状リポペプチド構造を有する抗生物質であり，MRSAによる皮膚・軟部組織感染症，敗血症および感染性心内膜炎に使用される。バンコマイシン・テイコプラニンと異なり，DAPの臨床使用における血中濃度モニタリング（TDM）は不要であるとされる^1）が，その根拠は明らかでない。そこで，DAPの血中濃度モニタリング（TDM）は必要であるか検討するため，DAPの血中濃度パラメータが治療効果あるいは副作用発現の指標となるか否かについて文献的考察を行った。

 

血中濃度パラメータと治療効果あるいは副作用発現の関係を検討した報告は下記を含む数例に限られた。Bhavnaniらは，DAP （6 mg/kg/day）を投与されたS. aureus菌血症症例（n=108，感染症心内膜炎症例を含む）を対象とする後ろ向き研究を行ったところ，CK上昇を6例に認め，C_min（最低血中濃度）とCK上昇の間に有意な相関を認めた（p = 0.01）^2）。また，カットオフ値をC_min=24.3 mg/Lとすることで，C_min高値群は低値群より短期間でCK上昇を認めた（p = 0.003）。

 

一方，Takesueらは，DAP （4 mg/kg/day）を投与された日本人S. aureus皮膚軟部組織感染症例を対象とする後ろ向き研究を行ったところ，単剤治療において，AUC_0-24h/MICと治療効果（症状の消失・微生物学的寛解）の間に有意な相関を認めなかった（n=52; Odds比1.03; 95% CI 0.73–1.45）^3）。また，C_minとCK値に有意な相関を認めなかった（n=82, 相関係数 0.0452）。ただし，対象を皮膚軟部組織感染に限定しているため，デブリドマン等の外科的処置の併用が予後に強く影響した可能性，また病態自体によりCKが変動した可能性がある。

 

以上より，感染臓器などによる制約はあるものの，C_minはCK上昇を予測する指標となる可能性が示唆された。したがって，DAPの血中濃度モニタリング（TDM）は必要であると考える。ただし，血中濃度パラメータが治療効果に影響するかについては不明であるなど，現段階で臨床応用する根拠は不足している。今後の研究により血中濃度パラメータの意義が証明され，目標値が決定されることが望まれる。

 

1）日本化学療法学会, MRSA感染症の治療ガイドライン（2013）

2） Bhavnani, S. M. et al. Daptomycin Exposure and the Probability of Elevations in the Creatine Phosphokinase Level: Data from a Randomized Trial of Patients with Bacteremia and Endocarditis. Clin Infect Dis. （2010） 50, 1568-1574.

3） Takesue, Y. et al. Correlation between pharmacokinetic/pharmacodynamic indices and clinical outcomes in Japanese patients with skin and soft tissue infections treated with daptomycin: analysis of a phase III study. Diag. Microbiol. Infect. Dis. （2015） 83, 77–81.

 寸評：レポートはまあまあですが、その後の議論が有益だったと思います。２つの研究があり、両者が矛盾するのはなぜか。Whyの質問を提示し、理路整然とした議論をするのがだいじです。