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菌種によってカンジダ血症の予後は変わるのか？

注意！　これは神戸大学病院医学部生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。お尻に岩田が「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

菌種によってカンジダ血症の予後は変わるのか？

 

　カンジダの菌種はC. albicans、C. glabrata、C. tropicalisなどさまざまである。カンジダ感染の原因菌種は抗真菌薬の導入などによって多様化している。そこでカンジダ血症に絞って、その予後は菌種によって違うのかどうか文献を元に考察した。

　O.Lortholaryらは2002年から2010年にかけてパリの24の病院に入院したカンジダ血症の患者に関するサーベイランス(YEASTISプログラム)を行っている。そのサーベイランスでは、ICUに入院している1169人のカンジダ血症患者の中で、血液培養でカンジダが陽性という結果が出てから30日以内に患者が死に至る確率について統計的に処理している。それによると、C. albicans血症のものを基準として年度と施設によって生まれる差を調節しているadjusted ORは、C. kefyr血症では3.88 (95％CI:1.14-13.26),C. krusei血症では1.78 (95％CI:0.71-4.47),C. tropicalis血症では0.99 (95％CI:0.61-1.63),C. glabrata血症では0.65 (95％CI:0.43-0.98),C. parapsilosis血症で0.43 (95％CI:0.25-0.76)という結果が出ている。95％信頼区間を加味することで、少なくともC. kefyr血症はC. albicans血症よりも致死率が高く、C. glabrata、C. parapsilosis血症はC. albicans血症より致死率が低いと言える。しかし、これはadjusted ORの交絡因子としてカンジダ血症患者の背景による差を調整していないものである。例えばC. tropicalis血症は血液悪性腫瘍で有意に発生しやすく(p=0.007)、C. krusei血症は固形腫瘍や臓器移植を行った患者に有意に発生しやすい(それぞれp=0.012,0.028)という特徴があるのだが、それに関する調整は行われておらずC. tropicalis、C. krusei血症に関するadjusted ORは信頼度が高くない。[1]

　この研究における菌種による30日以内の患者死亡率に差は認められ、菌種によってカンジダ血症の予後はまちまちであるという結論には達した。しかし、この研究を基にそれぞれの予後の順位づけを厳正に行うためには、交絡因子に患者背景を加味したadjusted.ORが必要であっただろう。

 

〈参考文献〉

1. Lortholary O, Renaudat C, Sitbon K et al (2014) Worrisome trends in incidence and mortality of candidemia in intensive care units (Paris area, 2002–2010). Intensive Care Med 40(9):1303–1312

寸評：９５％信頼区間とORのよい学習になりましたね。

 

壊死性筋膜炎と重症蜂窩織炎の鑑別でアテになる方法はあるのか？

注意！　これは神戸大学病院医学部生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

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壊死性筋膜炎と重症蜂窩織炎の鑑別でアテになる方法はあるのか？

 

＜LRINEC scoreによる評価＞

CRP、WBC、Hb、Na、Cr、Gluを点数化し、NSTI(壊死性皮膚軟部組織感染症)の診断に用いるツールで、13点中6点以上であれば、壊死性筋膜炎の陽性的中率92%、陰性的中率96%でNSTIの予測が可能としているが[1]、病初期では採血結果に変化が出ないことも多く、早期のNSTIの診断や除外には限界がある。実際LRINEC scoreが0であった壊死性筋膜炎の報告もある。[2]

＜CT、MRIなどの画像所見＞

液体貯留や筋膜肥厚などの所見が診断に有用な場合があるが、壊死性筋膜炎においてそれらの所見の感度は高いが、特異度は低い。組織のガスの存在は、主に複数菌感染やクロストリジウム属のガス壊疽で認められ、あれば診断に有用な情報だが、その感度は低いため、ガスがなくてもNSTIは否定できない。[3]

＜臨床所見＞

壊死性筋膜炎の診断基準：次の①～⑥を全て満たすもの（①広範な浅筋膜と周囲組織の壊死　②精神症状を伴う中等度/高度の全身性中毒反応　③筋層は侵されない　④創および血液中にクロストリジウム属が検出されない　⑤大血管の閉塞がない　⑥病理組織学的に高度の白血球浸潤、筋膜と周囲組織の壊死、微小血管の血栓を認める）

初期の壊死性筋膜炎は、見かけは蜂窩織炎に類似しており、初診時に35~85%が蜂窩織炎や膿瘍と診断されている。この基準に基づいて迅速に診断することは難しく、緊急度の高い壊死性筋膜炎を見逃すリスクが大きい。[4]

＜局所所見＞

壊死性筋膜炎の特徴として、病変の境界が不明瞭、水疱形成、圧痛が周囲の正常組織にまで及ぶこと、見た目以上に疼痛が非常に強いこと、皮膚壊死などがあるが、下線部は蜂窩織炎との鑑別の要素にはなり得る。だた、臨床現場でこれらを正確に見極めることは容易ではない。[5]

＜病理組織学的所見＞

　壊死性筋膜炎を発症早期に迅速診断する方法の一つで、検体は少なくとも10×7mmで皮膚から筋肉を一部含めた軟部組織全層を採取する。肉眼的に壊死の所見が認められない場合には有用。[6]

＜皮膚切開＞

診断の決め手となるのは、皮下組織の術中所見であり、疑わしい部位に皮膚切開をし、皮下組織を確認することは非常に有用である。また、蜂窩織炎で見られた水疱形成部に皮膚切開をし、壊死性筋膜炎を否定できた症例もあり鑑別に有用。[7]

「壊死性筋膜炎を少しでも疑えば、早急にデブリドマン！！」

　NSTIの中でも、壊死性筋膜炎とガス壊疽は絶対に見逃してはいけない。壊死性筋膜炎は急速に進行するため、敗血症のサインや少しでも疑うような所見があれば、早急に診断することが重要。そのためには、上記に記した所見から得た情報を総合的に判断し、少しでも疑うような所見があれば、見逃す前に、早急に皮膚切開を行うことが最もアテになる鑑別方法である。皮膚切開以外のスコア、診断基準、所見では完全に鑑別することは困難であると考えられる。

Take home message：壊死性筋膜炎の見逃しは怖い！

壊死性筋膜炎は、早期診断、早期治療が必要であり、蜂窩織炎との鑑別が難しい場合は、躊躇せずに皮膚切開を行うことが肝要である。＜参考文献＞[1]: Wong CH, Khin LW, Heng KS, et al ;The LRINEC(Laboratory Risk Indicator for Necrotizing　Fasciitis) score; a tool for distinguishing necrotizing fasciitis from other soft tissue infections. Crit Care Med ,2004; 32; 1535-41. [2]: Wilson MP, Schneir AB: A Case of Necrotizing Fasciitis with a LRINEC Score of Zero: Clinical Suspicion Should Trump Scoring System. J Emerg Med, 2013; 44: 928-31. [3]: Up to date Necrotizing soft tissue infectons. Mandell et al:Principles and practice of infectious diseases:8^thedition.Necrotizing Fasciitis. DennisL.Stevens et al. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of SSTI: IDSA 2014 [4]: Wong CH，Chang HC，Pasupathy S，et al： Necrotizing fasciitis：clinical presentation，microbiology， and determinants of mortality．J Bone Joint Surg Am， 2003；85-A：1454-1460. [5]: Wang YS，Wong CH，Tay YK：Staging of necrotizing fasciitis based on the evolving cutaneous features．Int J Dermatol，2007；46：1036-1041.　[6]: Stamenkovic I，Lew PD：Early recognition of potentially fatal necrotizing fasciitis．The use of frozen-section biopsy．N Engl J Med，1984；310： 1689-1693.　[7]: Stevens DL，Bisno AL，Chambers HF，et al： Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft-tissue infections．Clin Infect Dis， 2005；41：1373-1406.

 

寸評：テーマは面白いですが、少し議論がとっちらかりました。いずれにしても診断スタディーのバリデーションは大切ですね。

起炎菌によって感染性心内膜炎が化膿性脊椎炎に移行する頻度に違いがあるのか

 

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起炎菌によって感染性心内膜炎が化膿性脊椎炎に移行する頻度に違いがあるのか　

 

 

 

感染性心内膜炎(IE)と化膿性脊椎炎(PVO)には関連があることが報告されている[1][2]が、IEがPVOに移行する頻度に起炎菌の種類が関連しているのか疑問に思ったため調べた。

 

 

 

まず、IEの患者58例に対する後ろ向き研究でIE患者58例とPVOを合併していた11例の血液培養で検出された菌の内訳から計算すると起炎菌がグラム陽性菌の患者の25%(10/40)、グラム陰性菌の患者の0%(0/3)でIEとPVO を合併していた。グラム陽性菌のうち起炎菌がstaphylococcus aureus の25%(3/12)、Staphylococcus epidermidis の37.5%(3/8)、Streptococcus milleri の14.2%(1/7), Streptococcus agalactiae の20%(1/5)でIEがPVOに移行した。[3]

 

ポワティエ大学病院の1990年1月から2000年12月までのIE患者全員に対して行われた後ろ向き研究では、IE患者92例のうちPVOを合併した患者は14例であった。前述の研究と同様の計算をするとgroup D streptococcusの18.5％(5/27)、CNSの20%(4/20)、staphylococcus aureusの11％(2/18)、streptococcus viridansの16.7%(3/18)、グラム陰性菌の0％(0/6)がIEとPVOを合併した。[4]

 

 

 

上記の研究の結果からグラム陽性菌によるIEがPVOに移行する頻度はグラム陰性菌によるIEと比較して高いと考えられる。グラム陽性菌の個々の菌については症例数が少ないため頻度を比較するのは難しいだろう。結論としては、起炎菌によってIEがPVOに移行する頻度には違いがあり、グラム陽性菌ではグラム陰性菌よりも頻度が高いといえる。

 

 

 

[1]Musculoskeletal manifestations of bacterial endocarditis , Ann Intern Med87:754-759, 1977

 

[2]Bacterial endocarditis presenting as acute vertebral osteomyelitis, Eur Heart J, 1984

 

[3]Clinical characteristics of infective endocarditis with vertebral osteomyelitis:J Infect Chemother(2010)

 

[4]Clinical　and　laboratory　characteristics　of　infective　endocarditis　when　associated　with　spondylodiscitis, Eur J Clin Microbiol Infect, 2002

 

 寸評：数少ないデータからでも適切な推察から結論を導くことは可能で、このレポートがその好例だと思います。

 

ペースメーカー感染時の全抜去は本当に必要なのか？

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ペースメーカー感染時の全抜去は本当に必要なのか？

 

ペースメーカー感染が疑われる患者はリードを含めペースメーカー全抜去するのが一般的であるが^１．２、条件により抜去せずとも抗菌薬など他の方法のみで治療できる例はないのか気になったので検討を行った。

デバイス感染を疑う患者への完全抜去による感染再発率の低さとリスクの低さは他の多くの研究から確認されている。ペースメーカー及び除細動器感染が認められる192例について抜去手術を行った研究では、機器を全抜去できた場合97.4%の患者で感染が根絶されたのに対し、部分的除去やリードを転位したのみの患者では71.4%が感染を再発し、この再発は主に体内に残された物質を原因とするものであった（P＜.001）。^4.5ペースメーカーおよび除細動器感染があり全抜去に成功した117人の患者のうち手術死亡率は０でありフォローアップでも再発率は3%であったというデータもある。^３

一方ペースメーカー患者において、本当にデバイス感染とみなし抜去を行ってよいのかという条件はまだ明確でない部分も多い。黄色ブドウ球菌が認められるがデバイス局所での感染が認められない患者やグラム陰性菌血症の患者ではデバイス感染を起こすリスクは少なく除去は推奨されないとされている。^２しかしその中でも①適切な抗菌薬治療を受けているが菌血症が再発している場合、②菌血症の原因が他に特定されていない場合、③菌血症が２４時間以上続く場合、④ICDによる感染の場合、⑤人工心臓弁がある場合、⑥デバイス設置から3ヶ月以内に菌血症となった場合はデバイス感染の可能性が高まるためまだ多くの症例を研究する必要がありそうだ。

また、ペースメーカー抜去手術には合併症のリスクがある。実際にリスクについて評価した研究によると、抜去を行った4023例のうち、抜去に関連した合併症（タンポナーデ、血胸、肺塞栓、リードの移動、および死亡）の発症率は約2％であり、その死亡率は0.4%であった。様々なリスク因子のうち最も重要なのは埋め込まれていた期間であり、通常1年未満のリードは困難なく除去できるが、埋め込み期間3年間ごとに抜去失敗のリスクが倍増し、埋め込み期間が長いほど合併症のリスクが増加するとされている。しかし重度に感染したリードは感染のないリードより少ない抵抗で抜去出来ることもある。他のリスク因子としては術者の経験不足も挙げられる。^３だがそれを考慮しても抜去手術によるリスクはかなり低いと言えるだろう。

以上より、ペースメーカーを含む心臓植え込み型機器の感染においてはほとんどの場合で全抜去の安全性が高く、感染再発や合併症発生率も低いと言える。グラム陰性菌による菌血症などデバイス感染の可能性がかなり低い場合にのみ他の治療法を選択する余地があるが、血液培養が例え陰性でもデバイス感染を疑った時点で速かに全抜去を選択することが患者の感染を根絶するには最適の道であるという結論に至った。

＜参考文献＞

1)Larry M. Baddour, M.D., Yong-Mei Cha, M.D., and Walter R. Wilson, M.D.　(2012) Infections of Cardiovascular Implantable Electronic Devices N Engl J Med 2012; 367:842-849

2) Update on Cardiovascular Implantable Electronic Device Infections and Their Management (2010) Larry M. Baddour, Andrew E. Epstein et al. Circulation.2010;121:458-477

3) Michael E. Field, MD, Samuel O. Jones, MD, Laurence M. Epstein, MD(2007) How to select patients for lead extraction Heart Rhythm Volume 4, Issue 7, Pages 978–985

4) Pichlmaier M, Knigina L et al. (2011) Complete removal as a routine treatment for any cardiovascular implantable electronic device-associated infection.  J Thorac Cardiovasc Surg. 2011 Dec;142(6):1482-90

5) Chua JD, Wilkoff BL et al. (2000) Diagnosis and management of infections involving implantable electrophysiologic cardiac devices. Ann Intern Med. 2000 Oct 17;133(8):604-8.

 

寸評：よくできてます。構成もディスカッションもよかったです。

異物を誤飲した際に穿孔が起こりやすい部位はどこか、またその予後に違いがあるか

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異物を誤飲した際に穿孔が起こりやすい部位はどこか、またその予後に違いがあるか

 

異物を誤飲してしまった際に消化管系において穿孔を起こす場合がありその頻度と予後について調べてみた。異物と一概に言っても色々なものがあるので今回は先端が尖ったもの、魚骨、鳥骨などあるが、今回は爪楊枝に焦点を置いて調べた。

異物誤飲は成人では、無歯、アルコール中毒者、高齢者や精神疾患の人が起こしやすく、症状は異物が刺さった場所に大きく依存される。異物を誤飲した際の体の中に飲み込んだ異物が穿孔を起こす場合は、爪楊枝に関しては1984年のアメリカのCPSCNICのレポートによると、0.2/100であった。[1]消化管内に刺さった爪楊枝の位置は、食道が2%、胃が20%、十二指腸が23%、小腸が18%、大腸が37%だった。[2]また違う研究で、2013年の136の症例によると、誤飲した爪楊枝による穿孔の位置は胃の幽門が20%、十二指腸が23%、回盲部が9%とＳ状結腸が16%であった。[1]また異物誤飲による穿孔の一番の原因物質は、46％の動物の骨が一番多いという報告もされていた[4]

異物誤飲により消化管の領域で穿孔が起こった際、手術前の診断は原因不明の外科的腹症となることが多い。また穿孔を起こしたすべての患者に腹腔内汚染があり、66.7%に汎発性腹膜炎を認めた。臨床症状では、異物が刺さる場所によっては、腹膜炎、腹部の膿瘍形成、腸膀胱瘻、腸閉塞と胃腸出血,[3]、心嚢液貯留、心タンポナーデ、肝膿瘍、十二指腸腎臓瘻[4]など起こったという症例も報告されている。刺さる場所、穿孔が起こっているかどうかで内視鏡手術、腹腔鏡手術、開腹手術まで変わってくるが[1]、それぞれの手術率や、死亡率を調べることはできなかった。

結論として爪楊枝を誤飲してしまった際の穿孔が起こりやすい場所は消化管の狭い部分である幽門と回盲部、解剖学的に曲がり角がある十二指腸とＳ状結腸に多いことが分かった。異物により穿孔が起こった場所によっては、近くの脈管構造に加えて、その近くの臓器に異変が起こってないか注意する必要があり治療方針も変わってくることが分かった。

・参考文献

[1] Gastrointestinal perforation secondary to accidental ingestion of toothpicks: A series case report.　　　　　　　　　　　　　　　　　Yang Z1, Wu D, Xiong D, Li Y.

[2] Successful diagnosis and treatment of ingested wooden toothpicks: Two case reports.

Lin N1,2, Lin L3, Wu W1,2, Yang W1,2, Cai Z3, Hong J3, Wang Y1,2.

[3] Intra-abdominal abscess caused by toothpick injury

Yu-JangSuabcYen-ChunLaibdChang-ChihChenaeChinTangf

[4] Problems of diagnosis and treatment caused by ingested foreign bodies.

Mesina C1, Vasile I, Valcea DI, Pasalega M, Calota F, Paranescu H, Dumitrescu T, Mirea C, Mogoanta S.

寸評：直接指導できなくてすみません。面白かったです。よい命題でした。ときに、魚の骨のデータってあんまないですね。研究の萌芽だと思いました。

「感染性心内膜炎において、手術前の抗菌薬投与による血液培養陰性化の有無が手術後の再発率に関わるか」

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感染症内科BSLレポート

「感染性心内膜炎において、手術前の抗菌薬投与による血液培養陰性化の有無が手術後の再発率に関わるか」

 

　感染性心内膜炎の治療として抗菌薬投与と外科的治療があり、治療効果判定材料として最良とされているのが「血液培養陰性化」の有無である。1　そこで、外科的治療を行う場合、手術前の抗菌薬投与によって血液培養が陰性化することと手術後の再発率に関連があるのかを調べた。

　Renzulliらは、1978年から1998年にかけて感染性心内膜炎で手術を受けた患者の予後について、術前の血液培養検査、あるいは術中に採取された組織の培養検査の結果との関連を調べる後ろ向き研究を行っている。2この研究では232人の患者を、血液培養陽性かつ組織培養陰性であった83人、血液培養の結果に関わらず組織培養陽性であった35人、血液培養陰性かつ組織培養陰性であった114人に分けた。更に、治療失敗の定義として、手術から31日以上後の死亡、再手術、弁周囲からの漏出、再感染と定めた。その結果、術後10年に渡り治療失敗を起こさなかった割合について、3グループ間で有意差を認めなかった。(p=0.46)

　また、Murashitaらは、1991年から2001年にかけて感染性心内膜炎で人工弁置換術を受けた患者の予後について、培養検査の結果を含めた複数の因子との関連を調べる後ろ向き研究を行っている。3この研究では67人の患者の内、術前の血液培養検査、あるいは術中に採取された組織の培養検査のどちらも陰性であった患者は21人であった。また、培養検査でレンサ球菌属が検出された患者は19人、黄色ブドウ球菌が検出された患者は9人であった。更に、治療失敗の定義として、手術後の死亡、再手術、弁周囲からの漏出、再感染と定めた。その結果、術後3年に渡り治療失敗を起こさなかった割合について、黄色ブドウ球菌グループと陰性グループとの間で有意差を認めなかったが、レンサ球菌属グループは黄色ブドウ球菌グループと比べて有意に高く(p=0.0062)、陰性グループと比べても有意に高かった。（p=0.0002）

　上記の2つの研究では術中に採取された組織培養の結果も予後因子として考慮されていて、どちらの研究でも術前の血液培養の結果だけで比較することが出来ない。更に「術前の血液培養が陰性であった患者」で比較されており、これには「血液培養が陽性から陰性になった患者」だけではなく「血液培養が常に陰性であった患者」も含まれている。感染性心内膜炎において起因菌が血液培養で検出できない原因として、最も多いのは血液採取前の抗菌薬投与であり、それ以外ではBartonella spp., Coxiella burnetti, Chlamydia spp., Legionella spp. といった培養困難な菌があると言われている。¹抗菌薬投与による場合は血液培養前の陰性化と言えるが、そのような症例ではスペクトラムの狭い抗菌薬の投与が難しく¹、血液培養で陽性となった後に抗菌薬治療で陰性化した症例とは予後が異なると考えられる。また、菌の培養が出来ない場合は陰性化とは言えず、培養困難な菌種と培養困難でない菌種の間で予後に差がある場合は、血液培養陰性症例の予後が培養困難な菌種の予後に影響されるため、術前抗菌薬投与単独の効果として評価出来ない。更に、研究では術後合併症等も含んだ治療失敗について比較されており、再発率単独での比較とは異なる。結論として、この2つの研究結果からは、術前抗菌薬投与による血液培養陰性化の有無と手術後の再発率の関係について答えを出すことが出来ない。

 

1 青木眞（2015）『レジデントのための感染症診療マニュアル第3版』医学書院.

2 Attilio Renzulli, Antonio Carozza, Claudio Marra, et al. Are blood and valve cultures predictive for long-term outcome following surgery for infective endocarditis? European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, Volume 17, Issue 3, 1 March 2000, Pages 228-233.

3 Toshifumi Murashita, Hiroshi Sugiki, et al. Surgical Results for Active Endocarditis with Prosthetic Valve Replacement: Impact of Culture-Negative Endocarditis on Early and Late Outcomes. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, Volume 26, Issue 6,1 December 2004, Pages 1104–1111.

寸評：直接指導できなくてすみません。非常に面白いタイトルでしたが、よく頑張りました。最後は議論が少しとっちらかりましたが、命題のポイントはしっかり掴んでいたと思います。「陰性化」っていろいろな現象の混在（菌の違い、採血日の違いなど）なので、二元論的な評価（有意差あり、なし）は難しいかもしれませんね。今後もがんばってください。

腎移植患者にCMV感染症に対する予防的抗ウイルス薬投与は必要か

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腎移植患者にCMV感染症に対する予防的抗ウイルス薬投与は必要か

サイトメガロウイルスは一般人口の多くが不顕性感染をもっており、臓器移植後の免疫抑制剤の投与、悪性腫瘍治療中の免疫抑制、AIDSなどの免疫不全状態で発症する。固形臓器移植においては、CMV抗体レシピエント陽性の場合に免疫抑制剤投与による免疫不全からCMVの再活性化がおこりCMV感染症を発症することに加えて、CMV抗体ドナー陽性レシピエント陰性の場合は初感染のハイリスクとなる。そのためCMV感染症発症リスクのある臓器移植患者には抗ウイルス薬の予防的投与、もしくは先制治療が行われる。今回はこの予防的治療の効果について考察した。

固形臓器移植レシピエントにおけるCMV感染に対する抗ウイルス薬による予防のランダム化比較試験のメタアナリシス[1]では、アシクロビル、ガンシクロビル、またはバルガンシクロビルによる予防は、プラセボ、または無治療と比較してCMV病のリスクを優位に下げた(19の試験、1981人の患者、相対リスク0.42[95%Cl 0.34-0.52])ことを報告している。また、全死亡率(17の試験、1838人の患者、相対リスク 0.63 [95%Cl 0.43-0.92])や単純ヘルペスおよび帯状疱疹ウイルスによる感染症のリスク(9の試験、相対リスク0.27 [95%Cl 0.19-0.40])も低下させた。腎臓に限定してもCMV病のリスク(11の試験、相対リスク0.42[95%Cl 0.31-0.57])、全死亡率(10の試験、相対リスク 0.49[95%Cl 0.24-1.00])ともに低下させた。しかし、腎臓のみのデータは少なくメタアナリシスとしては不十分である。

2011年にスペインの25の移植センターで行われたコホート研究[2]では、単一の腎臓移植を受け、移植前にCMV抗体陽性であった18歳以上の患者(387人)を対象に、予防的抗ウイルス薬投与群(185人 47.8%)、先制治療群(190人 49.1%)、および非介入群(12人 3.1%)の前向き研究が行われた。この研究の結果、予防群の移植後6及び12ヶ月における、CMVアンチゲミア法もしくは定量PCR法で陰性の生存率は、先制治療群に比べ優位に高かった(69%及び56%対52%及び51%)。また、6ヶ月間のCMV感染症のない生存率も予防群は先制治療群に比べて高かった(99%対93%)。予防群で発生した2つのCMV感染症はどちらも抗ウイルス薬投与終了後に発生した。この結果からCMV血清陽性の腎移植患者に対する抗ウイルス薬の予防的投与は先制治療に劣らないと考えられるが、そもそもこの研究で発生したCMV感染症は全体の4%未満と発生率が低いことを考慮しなければならない。

以上の2つの研究から、CMV感染症予防を目的とした腎移植患者に対する抗ウイルス薬投与は有効であると感じた。ただ同じくCMV感染症予防のアプローチである先制治療と比較した場合、対象患者数およびCMV感染症の発症数が少なかったため、どちらが優位かの判断できなかった。そのため、今回の考察では予防的抗ウイルス薬投与が必要かという問いに対して答えるは見つからなかった。これを判断するには2つの治療を比較したメタアナリシスが必要である。日本ではCMV感染症に対する予防的投与は保険収載されていないので、保険適応によって治療の幅が広がると感じた。

参考文献

[1] Antiviral medications to prevent cytomegalovirus disease and early death in recipients of solid-organ transplants: a systematic review of randomised controlled trials./2005/Hodson EM

[2] Cytomegalovirus prevention strategies in seropositive kidney transplantrecipients: an insight into current clinical practice./2015/Mario Fernández-Ruiz

寸評：直接指導できなくてすみません。コンセプチュアルに難しい問題によく取り組みました。この問題は決着が着いていないのでなかなかやっかいです。

中心静脈カテーテルの挿入部位により、感染のリスクは変わるか

注意！　これは神戸大学病院医学部生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。お尻に岩田が「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

中心静脈カテーテルの挿入部位により、感染のリスクは変わるか

 

　中心静脈カテーテルは、中心静脈圧の計測という目的を超えて、薬物投与の安定的経路の継続的確保のために広く応用される、侵襲性のある医療行為である。しかし、血管内へのカテーテル留置は、挿入部からの微生物の侵入により、様々な感染症のリスクとなりうる。カテーテルの挿入部位としては、主に鎖骨下静脈、内頚静脈、大腿静脈の３つが知られているが、その挿入部位の違いにより感染のリスクは変化するかどうかを調べた。

　まず、2011年のCDCガイドラインを参照したところ、成人患者では、中心静脈アクセスに大腿静脈の使用をさけるべきである、としていた。しかし、３つの経路を比較したカテーテル関連血流感染のリスクは系統的にレビューされていなかった。Paulらは、鎖骨下静脈、内頚静脈、大腿静脈にそれぞれカテーテルを留置した患者における血流感染の頻度を報告した、2つのランダム化比較試験および８つのコホート研究をメタ解析した。結論として、それぞれの血流感染のリスクに有意差は見られないとしているが、この結論は８つのコホート研究のうち、２つの研究の結果を異質性が高いとして除外して得たものであった。

　また、2011年から2014年にかけて、ICUの患者3027人の中心静脈カテーテルを、鎖骨下静脈、内頚静脈、大腿静脈に1:1:1にランダムに振り分けた多施設試験によると、それぞれ、8例、20例、および22例で血流感染が認められた。感染リスクは、大腿静脈では鎖骨下静脈よりも有意に高かった。大腿静脈でのリスクは、内頚静脈と同様であった。この試験の結果は、鎖骨下静脈カテーテルが内頚静脈や大腿静脈アクセスのものよりも感染のリスクが少ないことを表している。

　前者の研究は2011年に発表された後ろ向き研究で、２つのコホート研究を異質性があるとして除外している点で曖昧であり、後者の研究は2015年に発表された前向きな多施設試験である。よって、以上の２つの論文から考えると、感染のリスクは、鎖骨下静脈から挿入した場合で最も低く、他の２つでは有意差は見られないと考えた。しかし、感染以外の合併症も考慮すると、鎖骨下静脈穿刺は、カテーテルの迷入が多く気胸を合併しやすいことから、重症呼吸不全患者では避けるのがよい。内頚静脈穿刺では、背側を走行する動脈を穿刺する場合があり注意が必要である。大腿静脈穿刺では、活動低下による血栓形成のリスクが上昇するため、DVTの既往のある患者では避けるのがよい。また、内頚静脈、大腿静脈の穿刺では、患者のADLを大きく低下させる。従って、感染のリスクに加え、それらの合併症のリスクも考慮して、十分なインフォームドコンセントに基づいて、それぞれの患者に合った適切な処置をとるべきであると考えた。

＜参考文献＞

CDC; Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections, 2011

The risk of catheter-related bloodstream infection with femoral venous catheters as compared to subclavian and internal jugular venous catheters; Paul et al; Crit Care Med 2012 Vol.40, No.8

Intravascular Complications of Central Venous Catheterization by Insertion Site; Jean-Jacques Parienti, M.D., Ph.D., Nicolas Mongardon, M.D et al;  The New England Journal of Medicine; 373;13 nejm.org September 24, 2015

寸評：　直接指導できなくてすみません。前半はとてもよかったです。後半は息切れして議論がとっちらかりましたね。タイトルから浮気せずに議論を集中させるのは大事なのですが、思索にも一種のタフさというか、体力が必要なのですね。将来老人になったとき、会議で議論を引っ掻き回す迷惑な人にならないように今から思考のスタミナを付けましょう。

肥満により、感染しやすくなる原因微生物は存在するのか？

注意！　これは神戸大学病院医学部生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。お尻に岩田が「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

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肥満により、感染しやすくなる原因微生物は存在するのか？

肥満者は、術後感染・院内感染・皮膚感染などの感染症のリスクが非肥満者に比べて高いとされている¹。もし肥満により感染しやすくなる微生物が存在し、その微生物を特定できれば、感染症の疑いのある肥満患者さんの鑑別診断の一助になるのではないかと考えこのテーマについて調べてみた。

まず、種々の感染症の原因菌とそれに対する肥満のリスクを統計学的に検討している研究を調べたが、有用なものが見つけられなかった。ブリティッシュ・コロンビア大学のWacharasint.Pらによる敗血症ショックの患者730人のBMIと敗血症の原因菌を比較した研究では、BMI25以上の患者では真菌感染症が少ないという研究報告があった(グラム陽性・陰性菌ではBMIとの相関は見られなかった)。しかし、具体的な菌種について本文中で報告されていなかった²。一方で、肥満者と非肥満者を比較した結果、ある特定の菌について報告している研究を２つ見つけることが出来たので以下に記述する。

1つ目の研究は、イスラエルのRabin Medical centerのBishara.J博士らの研究である。過去の研究から、腸内細菌叢のFirmcutes/Bacteroidetesの比率の増加により肥満になりやすく、またC.difficile感染（CDI）のリスクが上昇することが報告されていた。これらの研究報告から彼らは、肥満になることでCDIのリスクが上昇するのではないかと考え、すでにC.difficileに感染していた患者を用いて後ろ向きケースコントロール研究を行った。まず、入院しているCDI患者148人に対し、同時期に入院した同じ診療科の非CDI患者148人を対照としBMIを比較した。CDI患者グループの平均BMIは33.6であったが、対照グループの平均BMIは28.9であり、オッズ比は1BMIあたり1.196であったため、肥満とCDIにある程度の相関を認める結果となった（CDIのリスク因子として知られる、年齢・入院期間・重篤合併症・抗生剤使用歴は厳密にコントロールして行われた）³。

しかし、St. Joseph's Regional Medical Center のPunni. Eらによる後ろ向きケースコントロール研究では異なる結果が出た。CDI患者189人に対して、同様に年齢・性別・人種を合わせた189人の対照グループのBMIデータを比較した結果、CDI患者の36%、非感染者の30%が肥満であり、有意差が得られなかった⁴。

以上より、感染症の原因菌と肥満に関して、相関があるのかどうか調べたがわからなかった。また特にC.difficileと肥満についての報告はあったが、これについても明白な結果は得られなかった。私が考えるにその理由として、肥満者の感染症のリスクをあげる因子が多岐に渡るためであると考えられる。例えば、Falagas.Mらの研究では、肥満患者は入院期間が比較的長いため、院内感染の原因菌への暴露期間が長くなり、肺炎・創部感染・.菌血症・CDIなどのリスクが上がることや、肥満患者は比較的傷の治りが遅いため、カンジダ皮膚炎や化膿性皮膚炎などの皮膚感染症のリスクが高くなることが報告されている¹。この場合、院内感染や術後感染の原因菌は病院や施設に依存するし、皮膚感染症のリスク増加の原因が創傷治癒遅延であれば、多種の菌で感染しうる。従って菌に着目し網羅的に調べた研究はあまり行われていないのではないかと考えられる。

＜参考文献＞

1  Falagas, M.E., and M. Kompoti. 2006. Obesity and infection. Lancet Infect. Dis. 6:438–446. doi:10.1016/S1473-

3099(06)70523-0

2  Wacharasint P., Boyd J. H., Russell J. A., and Walley K. R.. 2013. One size does not fit all in severe infection: obesity alters outcome, susceptibility, treatment, and inflammatory response. Crit. Care 17:R122

3  J. Bishara, R. Farah, J. Mograbi, W. Khalaila, O. Abu-Elheja, M. Mahamid, et al. Obesity as a risk factor for Clostridium difficile infection Clin Infect Dis, 57 (2013), pp. 489-493

4  Punni E, Pula JL, Asslo F, Baddoura W, DeBari VA. Is obesity a risk factor for Clostridium difficile infection?

Obes Res Clin Pract. 2015;9:50-4. Medline:25660175 doi:10.1016/j.orcp.2013.12.007

 

寸評：直接指導できなくてすみません。議論がとっちらかってわけがわからないレポートにはなりました。が、今はこのような逡巡と逍遥のあるレポートのほうが将来性を感じてよいと思います。命題は難しかったので良い答えは出ないと思っていましたが、容易に答えが出そうな課題を小賢しく選ぶよりもずっとマシだと思います。

 

がんばってください。

Clostridium Difficile腸炎再発の危険因子は何か

注意！　これは神戸大学病院医学部生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。お尻に岩田が「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

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Clostridium Difficile腸炎再発の危険因子は何か

 

Clostridium difficileは院内感染下痢症の原因として一般的な細菌であり、20%から30%の患者に再発されるとされている[1]。本レポートでは何がC. difficile腸炎再発の危険因子になるのか調べた。

一つ目のメタ解析による研究[1]ではデータベース検索で該当した467の研究の中で重複や互いに関連しているものをスクリーニングし、多変量解析がなされていないものや小児科に限定した研究を除外した33の研究データを用いて解析を行っている。結果は相対危険度が高い危険因子から順に経鼻経管栄養（患者数532、相対危険度1.79、95%信頼区間0.96-3.36、P値=0.07）、経過観察中の抗菌薬投与（患者数8194、相対危険度1.76、95%信頼区間1.52-2.05、P値<0.00001）、65歳以上の高齢（患者数3375、相対危険度1.63、95%信頼区間1.24-2.14、P値=0.0005）、腎不全（患者数1486、相対危険度1.59、95%信頼区間1.14-2.23、P値=0.007）、プロトンポンプ阻害薬（患者数4392、相対危険度1.58、95%信頼区間1.13-2.21、P値=0.008）、フルオロキノロン投与歴（患者数6622、相対危険度1.42、95%信頼区間1.28-2.05、P値<0.00001）となった。

高齢は重要な危険因子でありC. difficile毒素に対する免疫応答の障害が再発の要因になることを示されている。また、スペクトラムの広い抗菌薬の投与による正常細菌叢の破壊が再発につながると考えられる。プロトンポンプ阻害薬や腎不全も胃酸分泌を抑制することでC. difficileのコロニー形成リスクを高めるということが報告されている[1]。

また、別の論文のシステムレビュー[2]でも高齢、抗菌薬の投与、プロトンポンプ阻害薬は再発のリスクと関連していることが示されている。このレビューでは研究数が不十分でメタ解析を行うことができない危険因子としては血清アルブミン値2.5g/dl未満（オッズ比1.74、95%信頼区間1.11-2.77）やリンパ球減少症（ハザード比2.18、95%信頼区間1.08-4.39）、低ナトリウム血症（オッズ比5.16、95%信頼区間2.0-13.31）、便中IL-8高値（オッズ比2.7、95%信頼区間1.01-7.4）、糖尿病（オッズ比3.04、95%信頼区間1.84-5.03）、手術歴（オッズ比14.67、95%信頼区間1.23-174.3）といった要素がC. difficile腸炎の再発率を高めるという報告がある。ただし、これらの指標は研究数が少ないため信頼性を高めるために更なる研究報告が必要である。

以上より高齢、経過観察中の抗菌薬投与、腎不全、プロトンポンプ阻害薬、フルオロキノロン投与歴が信頼性の高い危険因子となる。しかし、高齢以外の因子は薬剤投与量や期間、腎不全の診断基準が研究によってことなるためこれらの差異が再発に与える影響は精査する必要がある。また、メタ解析が行えなかった指標に関しても手術歴や低ナトリウム血症、糖尿病はオッズ比が高いことから再発の危険因子として注目に値すると考えられる。

参考文献

• Deshpande A, Pasupuleti V, Thota P, et al. Risk factors for recurrent Clostridium difficile infection: a systematic review and meta-analysis. Infect Control Hospital Epidemiology 2015; 36:452–60.
• Abou Chakra CN, Pepin J, Sirard S, Valiquette L. Risk factors for recurrence, complications and mortality in Clostridium difficile infection: a systematic review. PLoS One 2014; 9:e98400.

寸評：直接指導できなくてすみません。４年生の段階ではこのレポートでよいと思います。ときに、低ナトリウム血症がCDI再発のリスクになるのはなぜでしょうか。むしろこれは「原因」というより「結果」（あるいは副産物）ではないでしょうか。ORだけでは原因はわからないことも多いですからそこは考えましょう。さて、ときに質問です。このレポートを受けて、我々は患者さんにどうすべきだと思いますか。