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SSPPD術後の抗菌薬投与にはSSIの予防効果があるのか

注意！　これは神戸大学病院医学部生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、火曜日のお昼まで、５時間かけてレポート作成します。水曜日などに岩田がこれに講評を加えています。2019年2月11日よりこのルールに改めました。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、間違いもありますし、個別の患者には使えません。レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

感染症内科　BSLレポート

SSPPD術後の抗菌薬投与にはSSIの予防効果があるのか

 

 

　今回の実習では十二指腸膵頭部癌の亜全胃温存膵頭十二指腸切除術(subtotal stomach-preserving pancreaticoduodenectomy : SSPPD)後に腹腔内膿瘍で発熱が生じた症例を担当した。発熱までに術後からの十分な時間経過があったため、術後にも抗菌薬の投与を行えば手術部位感染(surgical site infection : SSI)を防げたのではないかと疑問に思い、テーマとして設定した。

　しかし、はじめに術式に絞って調べてみたが、具体的に術後の抗菌薬の使用について述べている文献を見つけることができなかった。そこで、まずは疾患に関わらず術後抗菌薬の予防効果について調査した。

Classenらの前向き研究¹⁾によると、術前2時間に予防的抗菌薬を投与された1708人の患者のうち、10人(0.6％)が術後に創部感染に罹患した。また、手術開始から3時間以内に抗菌薬を投与された282人の患者のうち、4人(1.4％)が術後の創部感染症に罹患した(P = 0.12、術前投与群と比較した相対リスク2.4、95％信頼区間0.9〜7.9)。手術開始後3～24時間以内に抗菌薬を投与された488人の患者のうち、16人(3.3％)で創部感染が生じた(P ＜0.0001、相対リスク5.8、95％信頼区間2.6〜12.3)。最後に、抗菌薬を手術の2時間以上前に投与された369人の患者のうち、14人(3.8％)が創部感染していた(P ＜0.0001、相対リスク6.7、95％信頼区間、2.9〜14.7)。以上より、術前の抗菌薬投与が創部感染のリスクが最も低く、手術の2時間以上前に投与した群では創部感染が増加した。

では、現在の日本においてはどのように抗菌薬を投与しているのだろうか。日本化学療法学会と日本外科感染症学会による「術後感染予防抗菌薬適正使用のための実践ガイドライン」では、SSIが比較的低率な術式では術前1回投与とし、術後24時間以内の投与を中心としている。²⁾しかし、抗菌薬の単回投与をSSIが比較的低率な術式に限定し、術後24時間以内の投与を投与方法の中心としている理由は明記されていなかった。よって、術前の単回投与と複数回投与はどちらがよいかについて調べることとする。

 

　また、芳賀らの前向き無作為化試験⁴⁾では、長期投与を行ってもSSIの予防効果に差はないことを示している。この研究では、2007年2月から2010年11月の間に待機的胃癌手術を受けた患者360人のうち325人について、術前の単回投与群164人と、複数回投与群161人に無作為に分類し比較している。手順としては、麻酔導入時に1ｇのセファゾリンを静脈内投与し、手術開始後3時間で追加用量を投与した。そして術後に無作為に振り分けたのち、複数回投与群にのみ術後12時間ごとに5回の追加投与を行った。結果として、単回投与群の8.5％、複数回投与群の6.2%で創部感染が起こった。なお、この創部感染は全て表在性のものであった。また、臓器や体腔における感染は、単回投与群で6.7％、複数回投与群で3.7％であり、SSIの全体的な発生率は単回投与群で9.1％、複数回投与群で6.2％であった。2群間のSSIの発生率の差は-2.9%で、95％信頼区間は-5.9～0.0%であったが、95%両側信頼区間の下限が-8％を超えていたため、SSI発生率の観点から単回投与群は複数回投与群に対して非劣性という結果であった。

 

以上の調査から、術前の単回投与と術後も含めた複数回投与では、臨床効果は大きく変わらず、病院への滞在期間やコストの面から単回投与の方が効率よく効果を得ることができると言える。しかし、ガイドラインでは手術時間が長い場合、追加投与することを勧告している。またガイドラインの中で、SSIは術中における細菌による汚染が原因であり、手術終了後数時間適切な抗菌薬濃度が維持されれば術後の投与は必要がないとする報告が多いとしているにもかかわらず、単回投与(長時間手術では術中再投与)の適応をSSIが比較的低率な術式に限定して、術後24時間以内の投与を中心に勧告を行っている明確な理由は分からなかった。さらに、SSI高率のリスク因子がある症例についていくつかの術式で24時間以上の期間を設定していることについても根拠となる文献を見つけることができなかった。

よって、最初の命題である「SSPPD術後の抗菌薬の投与はSSIに予防効果があるのか」という問いに対しての答えは、「明らかな予防効果はなさそうであり、コストの点や耐性菌の発生防止の点から術前投与が推奨される」という形になる。しかし、あくまで手術部位に関わらず考えた結果の答えであるため、実際の症例で反映できるものではない。

 

参考文献

• Classen, D. C. , et al : The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical wound infection. N. Eng. J. Med. 326 : 281-286, 1992
• 「術後感染予防抗菌薬適正使用のための実践ガイドライン」 公益社団法人日本化学療法学会/一般社団法人日本外科感染症学会 日本化学療法学会/日本外科感染症学会 術後感染予防抗菌薬適正使用に関するガイドライン作成委員会編
• Ventura Cerdá JM, Nomdedeu GJ, Alós AM, et al : Single preoperative dose of metronidazole plus gentamicin for antimicrobial prophylaxis in colorectal surgery. Med Clin. 129:121-126, 2007
• Haga N, et al : A prospective randomized study to assess the optimal duration of intravenous antimicrobial prophylaxis in elective gastric cancer surgery. Int Surg. 97(2):169–76, Jun, 2012

寸評；典型的な「言葉の定義」の問題です。術後、というからには術後の抗菌薬を吟味せねばなりません。

ERCP後の膵炎の効果的な予防策は何か？

 

注意！　これは神戸大学病院医学部生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

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ERCP後の膵炎の効果的な予防策は何か？　　　

 

内視鏡的逆行性膵胆管造影（ERCP）は、膵癌・胆道癌の診断や、胆管炎・閉塞性黄疸の治療などを低侵襲に行うことのできる手技であるが、その後偶発的に起こる膵炎の発症を完全に予防することはできていない。ではこの膵炎を発症するリスクを軽減するためにはどのような対策が効果的であるのかについて調べた。

1541名の患者に対しMazakiの行ったランダム化比較試験の解析〔１〕の結果、ERCP後に予防的膵臓ステント（PS）を留置した群760名と、しなかった群781名では、PSを留置した群に有意なERCP後膵炎の発症率の低下を認めた。〔相対リスク（RR）0.39、95％信頼区間（CI）0.29-0.53〕これによりERCP後のPS留置は、ERCP後膵炎に対する効果的な予防策といえる。

また、ERCP後膵炎の発症を予防する方法として、wire-guided-cannulation(WGC)という方法が期待されている。これは、挿管前にガイドワイヤーを先進させて、ガイドワイヤーの抵抗とX線画像を用いて挿管を行う方法であり、膵管への造影剤注入を必要としないため膵炎の発症を抑えられると考えられる。Cennnamoの行ったランダム化比較試験の解析の結果〔２〕、WGCを用いた方法では、標準的なERCPと比べて有意にERCP後膵炎の発症率の低下を認めた。（RR 0.23、95％CI 0.13-0.41）これにより、WGCを用いることでERCP後膵炎を予防できることが分かるが、ガイドワイヤーによる膵管分枝の損傷や乳頭部後壁の穿通などのリスクも高いため、術者の技術が必要である。実際に、日本で同様のランダム化比較試験が行われたが、ERCP後膵炎の発症率に有意な差は認められなかった。ゆえに、この方法が効果的なERCP後膵炎の予防策となるには、手技の標準化や適切な教育が必要であると考える。

ERCP前の予防的抗菌薬投与の効果についてBrandの行ったランダム化比較試験（1573例）の結果〔３〕、抗菌薬投与群とプラセボ群での細菌血症の発症（RR 0.50、95％CI 0.33-0.78）に対しては有意に予防効果が得られたものの、ERCP後膵炎の発症には有意な差は見られなかった（RR 0.54、CI 95％ 0.29-1.00）。これより、ERCP前の予防的抗菌薬投与は膵炎の発症に対しても効果は乏しいと考えられる。

以上より、ERCP後の膵管ステントの留置、WGC法を用いた挿管はERCP後膵炎の発症に対する有効な予防法であり、可能であれば積極的にこれらを導入していくべきであると考えた。ただし、ERCP後膵炎の発症は完全に予防できるわけではないため、ERCP後も慎重なフォローアップを行い、発症した際に迅速な診断と治療を行うことが最も大切であると考える。

〔１〕Masaki T, Mado K et al : Pancreatic stents for prophylaxis against post-ERCP pancreatitis: a meta-analysis and systematic review. J Gastroenterol 49 : 343-355,2014

〔２〕Cenamo V, Bechtold ML et al : Can a wire-guided cannulation technique increase bile duct cannulation rate and prevent post-ERCP pancreatitis?: A meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Gastroenterol 104 : 2343-2350,2009

〔３〕Brand M et al : Antibiotic prophylaxis for patients undergoing elective endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Cochrane Database Syst Rev.2010

 

 寸評：よく分析していると思います。

 

 

 

 

 

 

 

挿管チューブの交換頻度を増やすことで人工呼吸器関連肺炎は減少するのか？

 

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挿管チューブの交換頻度を増やすことで人工呼吸器関連肺炎は減少するのか？

 

人工呼吸器関連肺炎（VAP）とは気管挿管による人工呼吸管理開始後 48～72 時間以降に新たに発症する肺炎のことである。VAPの原因としては、人工気道を留置することにより下気道に菌が侵入し発症すると考えられている。菌の進入経路としては外因性と内因性の2つがある。外因性とは人工呼吸回路内から直接下気道へ菌が侵入することであり、内因性とは上気道の細菌が分泌物とともにカフと気道壁の隙間から進入することである。これらの経路から菌が侵入しVAPを引き起こす⁽¹⁾。そこで挿管チューブとVAPの関係に着目し、VAPの減少と挿管チューブの交換頻度の関連性を考察した。

今回、調べた範囲では直接、気管挿管の交換頻度とVAPの発症率について論じた研究は見つからなかった。挿管チューブより以遠の人工呼吸器回路の交換頻度とVAP発症率を調べた研究では、交換頻度でのVAP発症率に有意な差はなく、明らかな汚染や破損がなければ一定期間での回路の交換は不要とされている⁽²⁾。

また、挿管チューブの交換以外に、挿管チューブの形態を工夫することで外因性・内因性の各経路におけるVAPの発症を抑制できないかを調べた研究がある。外因性のVAPは人工呼吸器回路と連続した挿管チューブ内に定着あるいはバイオフィルムを形成した菌が下気道に落ち込むことで発症するため、細菌が定着しにくいとされる銀でコーティングした挿管チューブとVAP発症率を調べた研究にNASCENT試験がある。人工呼吸器を24時間以上要すると予測される患者2003人を対象として、銀コーティング気管チューブと従来の気管チューブの比較を行った大規模なランダム化比較試験である。この結果として、銀コーティング気管チューブ群が、細菌培養で確定診断されたVAPの発生率が有意に低かった（37/766[4.6%] vs. 56/743[7.5%]; P=0.003）。この研究で得られたデータのコホートアナリシスで、銀コーティング気管チューブ群の方が従来の気管キューブ群に比べ相対リスクが35.9％低下し、VAP発症例における死亡率が有意に低いことが明らかになった(95% CI, 3.6%-69.0%)⁽³⁾。

一方、内因性の経路の抑制目的には、気道とカフをできるだけ密着させるために薄いカフを使用する方法や、カフ上の気道分泌物を吸引が行いやすいようにした側孔付気管チューブについての研究がある。カフ上部吸引のVAP予防効果を検討するためLacheradeらは人工呼吸を48時間以上必要とする333人の成人患者を対象とした多施設ランダム化比較試験を行い、対照群に比べカフ上部吸引群が定量培養で診断されたVAP発生を有意に予防することを示した（25/169[14.8％] vs. 42/164[42.6]; P = 0.02）⁽⁴⁾。またMuscedereらの側孔付チューブについての13のランダム化比較試験、計2442人の患者を対象としたメタアナリシスでは、カフ上部の貯留物を吸引する側孔付チューブを使用によりVAPの発症が有意に低下した（リスク比0.55 [95%CI, 0.46-0.66; p <.00001]: I = 0%）⁽⁵⁾。

ところで、本題の挿管チューブの交換処置がVAPの発症の抑制に寄与するとすれば、交換処置によるチューブ内の定着菌の除去、すなわち外因性のVAP発症においてと考える。一方で、交換操作の際にカフ上部に貯留した分泌物が下気道に流入するという内因性の要因も増えると考える。内因性の寄与が大きければ、VAP発症の抑制効果は相殺され、むしろ発症を増加させるかもしれない。そもそも、気管挿管の交換頻度とVAPの関連についての報告がほとんどないのは、VAPの予防の目的に比して交換処置自体の侵襲性が高いためかもしれない。その場合、今後もVAP抑制に関するデータの集積は期待できないと思われる。結論として、挿管チューブ交換の頻度とVAP発症の関係を論じた報告はこれまでない。チューブ交換はVAPの外因性経路を抑制に寄与する一方で、内因性にVAPを発症させるリスクになると推測するが、チューブの交換処置自体が期待される効果に比して侵襲性が高いことが予想され、この仮説を検証するデータの集積は期待できないと思われる。

(1)    Kollef MH, et al. What Is Ventilator-Associated Pneumonia and Why Is It Important? Respiratory Care 2005, 50;6:714-724

(2)  Klompas M, et al. Strategies to Prevent Ventilator-Associated Pneumonia in Acute Care Hospitals: 2014 Update Infection Control and Hospital Epidemiology 2014,35;8:915-936

(3)  Kollef MH, et al. Silver-coated endotracheal tubes and incidence of ventilator-associated pneumonia: the NASCENT randomized trial. JAMA 2008; 300:805–813.

(4)    Lacherade JC, et al. Intermittent subglottic secretion drainage and ventilator-associated pneumonia: a multicenter trial. Am J Respir Crit Care Med 2010.182 :910-917

(5)  Muscedere J, et al. Subglottic secretion drainage for the prevention of ventilator-associated pneumonia: a systematic review and meta-analysis. Crit Care Med 2011,39:1985-1991

寸評：これもまあ、命題そのものが学問的に失敗しているのですが、そこに果敢に挑むのは学生の特権でもあります。学生の時の失敗は買ってでもしろ、です。

緑膿菌の耐性化のしやすさは各抗菌薬によってどの程度違うのか？

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緑膿菌の耐性化のしやすさは各抗菌薬によってどの程度違うのか？

 

緑膿菌(Pseudomonas aeruginosa)は様々な薬剤に対して耐性を獲得しやすいグラム陰性桿菌である。私の担当患者は緑膿菌保菌疑いに対して治療が行われた経緯があり、今後緑膿菌が耐性化して抗菌薬治療が難しくなる可能性がある。私は緑膿菌の各抗菌薬に対する耐性化はどの程度異なるのか疑問を持ったので以下に考察していきたいと思う。

2009年~2010年におけるNHSN(全米医療安全ネットワーク)による報告によると耐性を持つ緑膿菌は全体のうちアミノグリコシド系で6%から10%、広域スペクトラムセファロスポリンで10%から28.4%、フルオロキノロンで17%から33.5%、カルバネムで11%から30.2%、ピペラシリン＋タゾバクタムで6.8%から19.1%に増加した。また多剤耐性緑膿菌は緑膿菌全体の5.3%から17.7%に増加した。さらには1989年~2006年における長期研究によるとイミペネムに対し耐性を持つ菌は13%から20%へと増加した。¹⁾

またNoteboomらが277人の緑膿菌患者に対し患者100日あたりの耐性獲得率を調べたところ、カルバペネムの使用は、耐性獲得と最も関連があった（adjusted hazard ratio, 4.2 ; 95％CI:1.1-15.6）。ちなみに本研究における他の薬剤のデータは次の通りである。セフタジジムは(adjusted hazard ratio, 1.5 ; 95％CI:0.6-3.5)、シプロフロキサチンは(adjusted hazard ratio, 2.3 ; 95％CI:0.8-6.0)、コリスチンは(adjusted hazard ratio, 2.1 ; 95％CI:0.4-10.1)、アミノグリコシドは(adjusted hazard ratio, 1.5 ; 95％CI:0.5-4.1)、ピペラシリン＋タゾバクタムは(adjusted hazard ratio, 1.0 ; 95％CI:0.1-15.6)である。²⁾

2009年~2010年にかけてのNHSNのデータは、各抗菌薬同士を比較し分析したわけではなく本命題の答えにはならない。Noteboomらによるとオランダにおける大学病院および市中病院の異なる時期のICU患者を対象としたため可能性は限りなく低いが、P.aeruginosa分離株の遺伝子型判定が行われなかったため、水平伝播した可能性を否定できないとされている。しかしこの論理には低コストで迅速に結果を知ることができるRAPD-PCR法などを実施して遺伝子型判定が行われた時に水平伝播をどの程度除外できるのかということに対する言及がなされていないという問題がある。よって得られた知見は参考程度に留めるべきである。

【参考文献】

¹⁾Mandell, Douglas, and Bennett’s :『Principles and Practice of Infectious Diseases』Eight edition 2520頁〜2522頁

²⁾Noteboom ,et al: Antibiotic-Induced Within-Host Resistance Development of Gram-Negative Bacteria in Patients Receiving Selective Decontamination or Standard Care. Crit Care Med 43(12):2582-8 , Dec 2015

寸評：これはまあ、失敗しているレポートなのですが、そのぶん学びは大きかったと思います。

「ADPKDにおける腎嚢胞感染の検出に最も有効な画像検査は何か？」

 

 

注意！　これは神戸大学病院医学部生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

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【感染症内科BSLレポート】　　　　　　　　　　

 

「ADPKDにおける腎嚢胞感染の検出に最も有効な画像検査は何か？」

・背景

常染色体優性多発嚢胞腎(ADPKD)は両側の腎臓に嚢胞が無数に生じる遺伝性疾患である。PKD1、PKD2遺伝子の遺伝子変異が関与しており、その患者数は本邦で31000人と報告されている。ADPKDにおける腎嚢胞感染は比較的稀な疾患ではあるが、PKD患者の約8％に腎嚢胞、肝嚢胞感染が発生するとされ嚢胞出血と並び重要な合併症の一つと考えられている。^1）

腎嚢胞感染は、嚢胞穿刺を行いその排液から白血球もしくは微生物を認めることで確定診断に至る。しかし嚢胞穿刺は非常に侵襲的であり、どの嚢胞に感染が起こっているか分からないことが多いため困難な手技でもある。故に、腎嚢胞感染の診断では画像検査による診断が求められる。そこで今回は腎嚢胞感染の検出に最も有効な画像検査について検討していく。

 

 

腎嚢胞感染の診断に用いられる画像検査は主に造影CT、MRI、¹⁸F-FDGPET/CTの3種類である。これら個々の画像検査を用いて腎嚢胞感染の診断に至った症例報告は散見された。しかし、腎嚢胞感染自体が稀な疾患で有り症例数も限られていることから、腎嚢胞感染診断においてこれらの画像検査の有効性を比較した論文は3件しか見つけることが出来なかった。

 

Salleらは389人のADPKD患者における過去10年の嚢胞感染診断について後ろ向き研究を行った。^1）389人中、嚢胞感染があったのは33人(再燃含めると41症例)であり、これらの診断には超音波、造影CT、MRI、¹⁸F-FDGPET/CTが用いられた。診断陽性の判定はCTでは嚢胞壁増強効果の存在、MRIではT1で高信号　T2 でさらに高信号　DWIで高信号であること、PETでは感染嚢胞に集積を認めることと定義された。それぞれの感度は順にエコー6％、CT 18％、MRI40％、PET/CT100％でありPETが最も高かった。しかし、PETは嚢胞出血との鑑別が困難であったと述べられている。対し、CTはPETと比較して嚢胞出血の診断には有用であったと報告されていた。

2014年にBalboらが行った嚢胞感染が疑われたADPKD患者28人を対象にした前向き臨床研究では画像診断感度がCT25.0%,MRI71.4%,PET/CT95.0%とやはりPET/CTの有効性が報告された。^2）

また2015年にはBobotらにより腎嚢胞感染が疑われるADPKDに対してPET/CTとCTを行った24症例を対象にした後ろ向き研究結果が報告された。^3）その研究によると、CTの感度は7％、陰性反応的中率は35％に対し、PET/CTの感度は77％、特異度は100％、陰性反応的中率は77％と診断能においてPET/CTが優れていると報告された。

また、PET/CTがADPKD患者の腎嚢胞感染の診断に有用であったという臨床報告は多く見られ、PET/CTは現在最も有効な診断方法と言えるだろう。^4）,5)

しかし、これらの論文のlimitationとして腎嚢胞感染が稀な疾患であるが故に症例数が限られておりその数値などに関しては不正確であるということが挙げられる。診断陽性の判定に関しても読影者の技能に左右されると予想され再現性には欠けると思われる。また、PET/CTは診断に有効な検査ではあるがCTやMRIに比べ費用も高く手間もかかり、費用対効果や患者の経済面などを考慮した場合PET/CTは検査の第一選択になり得ないだろう。

 

以上の結果より、ADPKDにおける腎嚢胞感染を診断するにはまず患者の腎機能に問題が無ければ造影CTで嚢胞出血などを除外鑑別する。それから患者の状態を見てPET/CTを施行し、それでも診断がつかない場合などにはMRIという流れが妥当であると考察した。しかし、腎嚢胞感染の画像診断は嚢胞出血や器質化した血腫との鑑別が困難であることが多く、その診断・治療には難渋するのが現状である。臨床の現場においては今回検討した画像評価に加えて腹痛部位や熱型の経時的な推移など臨床評価も含めた総合的な判断が必要になるだろう。

 

【参考文献】

1)     Salle M et al :Cyst infections in patients with autosomal dominant polycystic kidney disease:Clin J Am Soc Nephrol,4:1183-1189.2009

2)     Balbo BE et al :Cyst infction in hospital-admitted autosomal dominant polycystic kidney disease patients is predominantly multifocal and associated with kidney and liver volume:Braz J Med Biol Res;47(7):584-593.2014

3)     Bobot M et al :Diagnostic performance of　[(18)F]fluorodeoxyglucose positron emission timography-computed tomography in cyst infection in patients with autosomal dominant polycystic kidney disease:the official publication of the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases;22 (1):71-77;.2016

4)     Kim Hyunsuk et al :Clinical experience with WBC-PET/CT in ADPKD patients with suspected cyst infection:A prospective case series:Ahn Curie Nephrology;23(7).2017

5)     Albano Dominico et al :18F-FDG PET/CT demonstrated renal and hepatic cyst infection in a patient with autosomal dominant polycystic kidney disease:Nuclear medicine reviw;19(B).2016

 

寸評：診断の吟味には感度特異度が大事、そして感度特異度を求めるにはゴールドスタンダードが必須です。悩ましいですね、PCKD

肺炎は診断から何時間以内に治療を開始すべきか？

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学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。お尻に岩田が「寸評」を加えています。

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肺炎は診断から何時間以内に治療を開始すべきか？

 

¹⁾肺炎は、すべての症例で抗菌薬治療をできるだけ迅速に開始すべきであるとされている。

では、できるだけ迅速とあるが、肺炎は診断から何時間以内に治療を開始すべきであろうか。つまり、診断から何時間を境として、患者の予後に影響が出るのであろうか。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

²⁾Houckらは、1998年7月から1999年5月までの間に市中肺炎で入院した、ランダムに選ばれた65歳以上の18209人の診療記録を用いて、診断から肺炎治療の開始までの時間が、死亡率、入院期間へ影響を与えるか検証するために後ろ向き研究を行った。その結果、入院前に抗菌薬治療を受けていない13771人の患者では、粗死亡率は4時間を境に最も有意な差が生じた(11.6% vs. 12.7% ; AOR=0.85[95%CI:0.76-0.95];p<0.005)。さらに、4時間以内の抗菌薬投与によって、入院中の死亡率(6.8% vs. 7.4% ; AOR=0.85[95%CI:0.74-0.98];p<0.03)、抗菌薬投与後30日間の死亡率（11.6% vs.12.7% ; AOR=0.85[95%CI:0.76-0.95];p<0.005）、入院日数が5日間(中間値)を超える率 (42.1% vs. 45.1% ; AOR=0.90[95%CI:0.83-0.96];p<0.003)が有意に減少し、入院期間が有意に短縮した(6.1 vs. 6.5 days ; p<0.001)と報告している。入院前に外来で抗菌薬治療を受けた患者4438人においても、診断から4時間以内の抗菌薬投与によって、入院日数が5日間(中間値)を超える率が有意に減少した(AOR,0.84; 95%CI, 0.74-0.95; p=0.005)。以上のことから、市中肺炎に対しては診断から4時間以内に抗菌薬の投与を行うべきということになる。しかし、この研究のlimitationとして、入院前に抗菌薬治療を受けていない患者に対して診断から2時間以内に抗菌薬の投与を行った場合、むしろ死亡率が上昇するという結果が出ている(≦1h vs. >1h = 12.9% vs. 12.0% ; AOR=0.99 ; p=0.91、≦2h vs. >2h = 12.5% vs. 11.9% ; AOR=0.94 ; p=0.32)ことが挙げられる。これはハリソン内科学第５版の「できるだけ迅速に開始すべき」という記載と矛盾しており、Houckらも説明ができないと述べている。私もこの現象に対して疑問を持ち論文を探してみたが、このことを否定しうる報告を見つけることはできなかった。しかし、³⁾Rosensteinらの報告によると、15施設367人の市中肺炎が原因で入院した患者を対象に検証を行ったところ、救急部における2時間以内の抗菌薬投与はそれより遅くなった場合よりも平均0.8日、LOS(length of hospital stay )が短くなった(R^２=0.74, F value=67.6,p<0.01)と報告している。また、⁴⁾Battlemanらは、抗菌薬投与のタイミングが遅くなるほど、LOSが延長することを報告している(OR=1.75 per 8 hours ; 95%CI=1.34-2.29 ; p<0.001)。私はこれらの報告から、2時間以内の抗菌薬投与により死亡率が上昇したのは、偶然、または、短時間での肺炎への対応の中で、他疾患を見逃していたという可能性があるのではないかと考えている。ただ、このことに関しては検証がなされていないため、診断から2時間以内の抗菌薬投与が肺炎患者に与える影響は不明である。

では、人工呼吸器関連肺炎(VAP)の場合はどうであろうか。Ireguiらは2000年2月から2001年2月にかけて、人工呼吸器を装着し、かつVAPに対する抗菌薬治療を受けている107人の患者を対象に、適切な抗菌薬治療の遅れがVAP患者の予後にどう影響するか、前向き研究を行っている。VAPの診断から24時間以上遅れて抗菌薬投与を行った患者33人(30.8%)をIDAAT(initially delayed appropriate antibiotic treatment)群とした。非IDAAT群が診断から抗菌薬投与までにかかった時間が12.5±4.2時間であったのに対して、IDAAT群は28.6±5.8時間であり(p<0.001)、IDAAT群は非IDAAT群と比較して有意に院内死亡率が高い(69.7% vs. 28.4% ; p<0.01)という結果が報告されている。Ireguiらの報告では、私が掲げた疑問に対する答えは明示されていないが、VAPに関しては抗菌薬投与が遅れると死亡率を上昇させることを示唆しており、少なくとも24時間以内には抗菌薬投与をするべきであるということがわかった。

しかし、院内肺炎(HAP)と施設入所者肺炎(HCAP)に対して何時間以内に治療を開始すべきか言及している論文や書籍を見つけることができなかった。よって、本レポートでは、非常に限定的な見解ではあるが、「65歳以上の市中肺炎に対しては診断から2～4時間以内に、VAPに対しては少なくとも24時間以内に、抗菌薬投与を行うべきである」と結論付けざるを得ない。

【参考文献】

1)福井次矢,黒川清；ハリソン内科学　第5版　メディカル・サイエンス・インターナショナル

2) Houck PM,  Bratzler DW,  Nsa W,  Ma A,  Bartlett JG. Timing of antibiotic administration and outcomes for Medicare patients hospitalized with pneumonia, Arch Intern Med , 2004, vol. 164 (pg. 637-44)

3) Rosenstein AH, Hanel JB, Martin C. Timing is everything: impact of emergency department care on hospital length of stay. J Clin Outcomes Manage. 2000;7:31-36.

4) Battleman DS, Calahan M, Thaler HT. Rapid antibiotic delivery and appropriate antibiotic selection reduce length of hospital stay with community-acquired pneumonia:link between quality of care and resource utilization. Arch Intern Med. 2002;162:682-688.

5) Iregui M, Ward S, Sherman G, Fraser VJ,Kollef MH. Clinical importance of delays in the initiation of appropriate antibiotic treatment for ventilator-associated pneumonia. Chest 2002; 122: 262–68.

 

寸評：これもとてもクラシックな問いですが、よくデータを吟味したと思います。

「腹腔内膿瘍のドレナージが十分でない場合、抗菌薬投与の期間はどのくらいが適切か」

 

注意！　これは神戸大学病院医学部生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。お尻に岩田が「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

感染症内科BSLレポート　　　　　　　　　　　　　　　　　

「腹腔内膿瘍のドレナージが十分でない場合、抗菌薬投与の期間はどのくらいが適切か」

腹腔内膿瘍の原因になる基礎疾患には外科手術、腸管の虚血性病変、炎症性腸疾患、腸管穿孔、既存の腹腔内感染症などがあり、原因微生物は基本的には腸内細菌群と嫌気性菌である。治療としてはドレナージと抗菌薬投与が選択される。

IDSAガイドラインではドレナージが十分な場合、抗菌薬投与期間の推奨は4～7日間となっている。また1) Sawyerらは腹腔内感染症518例において、治療期間をexperimental groupとcontrol groupに分け、抗菌薬投与期間について前者を4±1日間、後者を発熱・白血球数、食事摂取不可の全てが改善してから2日間で抗菌薬終了とした。後者では結果的に抗菌薬投与期間が平均8日間となった。結果としてはドレナージが十分であれば、2つの群では創部感染、腹腔感染の再燃、死亡において差はなかった。つまり、ドレナージが十分であれば、抗菌薬投与期間は短期間で終了できることを示した。

では、患者が高齢である、複数疾患がある、膿瘍が解剖的に安全にドレナージできない、膿瘍が複数存在するなどの理由でドレナージが不十分な場合の抗菌薬投与期間はどのくらいが適切なのか。2) David M. Bamberger はドレナージ治療を行っていない細菌性膿瘍についてレポートした。1966年から1994年の間の文献の報告のうち治療された膿瘍は465例あり、これらの患者のうちドレナージなしの抗菌薬単独での治療成功率は85.9％であった。治療が失敗する要因としては大きさが5cm以上であること（OR=37.7;P=0.0003）、1個以上の臓器に膿瘍があること（OR=5.2;P=0.014）、膿瘍内のグラム陰性菌の存在（OR=3.4;P=0.022）、4週間未満の抗菌薬投与（OR=49.1;P<0.0001）、アミノグリコシドのみを使用すること（OR=11.8;P=0.008）があげられていた。抗菌薬投与の期間については465例中186例において記録されており、治療期間の中央値は42日間であり、3日間から1年間の範囲内であった。137例が4週間以上治療されており、そのうち136例で治療成功となっている。49例では4週間未満の治療期間であり、13例が治療失敗となっていた。（OR=49.1;95%CI,6.2 388;P<0.0001）

以上からドレナージが不十分の場合の腹腔内膿瘍については明確な研究がなされておらず抗菌薬治療期間について適切な期間というものは不明であった。しかし膿瘍に関して4週間未満の抗菌薬投与が治療失敗のリスクの一つしてあげられていることから少なくとも4週間以上が望ましいのではないかと考えた。

参考文献

2)     Robert G. Sawyer, M.D., Jeffrey A. Claridge, M.D., Avery B. et al.　Trial of Short-Course Antimicrobial Therapy for Intra-abdominal Infection　N Engl J Med 2015; 372:1996-2005

1） David M. Bamberger Outcome of Medical Treatment of Bacterial Abscesses Without Therapeutic　Drainage: Review of Cases Reported in the Literature Clinical Infectious Diseases, Volume 23, Issue 3, 1 September 1996, Pages 592–603,

寸評：はい、こういうプランB系の研究はこれから増えていくと思います。そして非劣性試験の価値も問われるのでしょう。

皮膚軟部組織病変の有無でMycobacterium mageritenseによるカテーテル関連血流感染症における治療期間はどう変わるか？

 

注意！　これは神戸大学病院医学部生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。お尻に岩田が「寸評」を加えています。

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感染症内科　レポート

皮膚軟部組織病変の有無でMycobacterium mageritenseによるカテーテル関連血流感染症における治療期間はどう変わるか？

 

 

今回実習でM. mageritenseのポート感染によるカテーテル関連血流感染症と皮膚病変の症例を担当した。原疾患である乳癌の化学療法の治験参加のため抗菌薬を投与できる期間が5週間と限られており、治療期間をなるべく短縮するため皮膚病変の切除が必要かどうかの検討がなされていた。カテーテル関連血流感染症のみの場合と、そこに皮膚軟部組織病変を伴うことで治療に要する期間が変わるかどうか疑問に思い、調べてみた。

まず初めに、M.mageritenseの症例報告は少なく、カテーテル関連血流感染症のみの症例に限っては3例しか見つけることができなかった^(1)(2)(3)。唯一治療法と治療期間の両方を明記していた1例では、ST合剤単独療法で2週間の治療により寛解を認めた⁽¹⁾。また、皮膚病変を伴う症例や治療報告も数例しかなかった^(2)(4)(5)(6)。皮膚病変を伴う場合は、外科的治療介入はせず2～3ヶ月の抗菌薬投与により寛解した例⁽⁴⁾や、2ヶ月で抗菌薬投与を終了し、その後は創部洗浄にて予後が改善した例⁽⁵⁾が報告されていた。症例報告数が少ないためM.mageritenseのみの治療経過に関しては全て参考程度にしかならないと判断し、迅速発育菌（Rapidly Growing Mycobactetria:RGM）の治療期間を調べることにした。

一般的に、RGMのカテーテル感染に対し通常必要とされる治療期間は少なくとも6～12週間であると述べられているが⁽⁷⁾⁽⁸⁾、これはRaad⁽⁹⁾とBurns⁽¹⁰⁾らの症例報告に基づいたものと考えられる。この2例の症例報告より、カテーテルを速やかに抜去した上で、6～12週間の抗菌薬投与が良好という結論を出したと考えられる。

これに対し、皮膚病変を伴った場合の治療期間について検討していく。こちらも、RGMにおける皮膚軟部組織病変は治療に通常4〜6ヶ月かかると明記されている^(7)(8)(11)が、その結論に至った具体的な論文の明記はされていない。従って、なぜ治療期間をこの期間に設定したのか検討していく。

Wallaceは、迅速発育菌Mycobacterium chelonaeによる皮膚疾患を有する免疫抑制剤投与中の患者14名に対しクラリスロマイシン(CAM)の単独療法を6カ月間行ったところ、11名が平均7.1ヶ月(範囲は4.5〜9ヶ月)で治療を終了し、2名が別の原因で死亡し1名が治療終了後にCAM耐性菌により再発したと報告した⁽¹²⁾。この研究はもともとCAMの単剤療法の安全性と有効性を示す他施設共同臨床試験であり、介入として6ヶ月間の経口投与を行うというものであった。この6ヶ月間の投与で良好な治療成績が出たことから、文献7ではこの6ヶ月という期間を目安にしたと考えられる。

また、KevinらがMycobacterium fortuitumによる皮膚病変を有する患者61名に対してどのような治療介入が成されたか後ろ向きに検討したところ、48名の患者に抗菌薬の投与が行われ、治療期間は平均して4ヶ月であった⁽¹³⁾。しかし、この文献においては治療法が医師の経験に委ねられており、単剤治療や二剤併用療法など、全く統一されていなかった。統計学的分析においても、経験豊富な医師に早期から治療を受けた方がより早く症状の改善が見られたとされており、この4ヶ月という数値が参考になるのかどうか不明である。

皮膚軟部組織病変を伴った場合の治療期間について、明確な根拠はなく、症例報告をまとめると、皮膚軟部組織病変を伴わない場合と比べ治療期間が延長する可能性が高いと考えられる。現在RGMによる皮膚軟部組織病変に対して、投与期間を調査した上記以外の複数名を対象とした症例報告例は存在せず、文献7に記載されているカテーテル感染、皮膚軟部組織病変の治療期間をそれぞれ6〜12週間、4〜6ヶ月とした基準は上記の症例報告をなぞったものと結論づける。近年の報告として、Mycobacterium mucogenicumのカテーテル感染によるカテーテル関連血流感染症に対し、カテーテルを抜去し抗菌薬を投与したところ治療の中央値が42日であったという報告⁽¹⁴⁾や、M.chelonaeによる皮膚病変に対して3ヶ月の抗菌薬投与で症状が改善し、現在まで再発なく経過している例⁽¹⁵⁾、イブルチニブを投与中の慢性リンパ性白血病患者に対して4ヶ月の抗菌薬投与で症状を改善させ、再発なく経過している例⁽¹⁶⁾などが見つかった。これらの症例報告を踏まえると、皮膚軟部組織病変の改善が見られた場合、治療期間は4〜6ヶ月という期間にこだわらず短くしても良いのかもしれない。

全体を通じ、症例数が少なく教科書でさえもRGMによる疾患に関しては症例報告を基にした基準しか存在しないことから、教科書の記載内容が全て正しいと思い込み鵜呑みにしてはならないと改めて思った。

 

参考文献

1) Sadia Ali et al. Catheter-Related Bloodstream Infection Caused by Mycobacterium mageritenseJ Clin Microbiol. 2007 Jan; 45(1): 273.

2)Wallace RJ Jr et al.Clinical and laboratory features of Mycobacterium mageritence. J.Clin Microbiol.2002 Aug;40(8):2930-5

3)山岸由佳(2015)「Mycobacterium mageritenseカテーテル関連血流感染症の小児例」,『結核』2015年2月15日,p.257,

4) Amy K.Gira et al.Furunculosis Due to Mycobacterium mageritense Associated with Footbaths at a Nail Salon.J Clin Microbiol.2004.Apr;2(4):1813-1817

5)米谷正太(2013)「Mycobacterium mageritenseによる胃がん術後創部感染の一例」,『日本臨床微生物学雑誌』2013年23巻2号,p112-116

6)丸山涼子(2015)「Mycobacterium mageritenseによる皮膚感染症の一例」,臨床皮膚科 2015年9月,69巻10号

7)Mandell,Douglas and Bennett’s Principles and Practice of Infections Disease Eighth Edition 2844-2852

8)Barbara A.Brown-Elliott et al.Antimicrobial susceptibility testing,drug resistance mechanisms,and therapy of infections with nontuberculous mycobacteria.Clin Microbiol.Rev.2012 July 25(3):545-82

9) II Raad et al.Catheter-related infections caused by the Mycobacterium fortuitum complex: 15 cases and review. Rev Infect Dis. 1991 Nov-Dec;13(6):1120-5.

10)Burns JL et al. Unusual presentations of nontuberculous mycobacterial infections in children. Pediatr Infect Dis J. 1997 Aug;16(8):802-6.

11) Sami M et al. Mycobacterium Chelonae.StatPearls Publishing.2018 Jan.

12)Wallace RJ Jr et al.Clinical trial of clarithromycin for cutaneous (disseminated) infection due to Mycobacterium chelonae.Ann Intern Med. 1993 Sep 15;119(6):482-6

13)Kevin.L et al.The Clinical Management and Outcome of Nail Salon―Acquired Mycobacterium fortuitum Skin Infection.Clinical Infectious Diseases, Volume 38, Issue 1, 1 January 2004, 38–44,

14)M.Z. Abidi et al. Mycobacterium mucogenicum bacteremia in immune-compromised patients, 2008–2013. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease.2016 June;85(2) 182-185

15）Jhansi Vani Devana et al. Pacemaker site infection caused by Rapidly Growing Nontuberculous Mycobacteria (RGM).Biomedical and Biotechnology research Journal.2018 2(1) 82-85

16)Khaid M Dousa et al. Ibrutinib Therapy and Mycobacterium chelonae Skin and Soft Tissue Infection.Open Forum infections Disease 2018 Jul;5(7)

 

寸評　テーマがむっちゃ難しかったですね。

深部SSIを経口抗菌薬投与で治療できるか？

注意！　これは神戸大学病院医学部生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。お尻に岩田が「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

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感染症内科BSLレポート

テーマ：深部SSIを経口抗菌薬投与で治療できるか？

 SSI（手術部位感染）の予防における抗菌薬投与の有用性の評価に関する論文はたくさん存在するが、治療における経口抗菌薬の有用性を評価した論文や、静脈内投与と比較したものは見つけることができなかった。そこで第一に、そもそもSSIの治療において経口抗菌薬を投与することがあるのか無いのかという点について検討する。

 

ローザンヌ大学病院（CHUV）にて2012年2月1日から2017年10月31日までの間に結腸切除術を受けた1263人の患者における、術後30日までのSSIの発生率、タイミングおよび治療を評価することを目的とした前向き研究が行われた。271例（21％）でSSIを認め、表在性、深部、臓器の3つのグループに分けると、それぞれ53例（4％）、65例（5％）、153例（12％）であった。臓器SSIはまずアモキシリン（経口）もしくはピペラシリン・タゾバクタム（静脈内）でエンピリック的治療を受け（培養結果がでればその結果に基づいた抗菌薬を投与）、ドレナージ（ベッドサイドで創開口、穿刺、経皮的ドレナージ）もしくは全身麻酔下で外科的再手術を施行された。^1）この論文ではアモキシリン（経口）もしくはピペラシリン・タゾバクタム（静脈内）をどのような患者に投与したのか、両者で治療効果が異なったのかなどという点については言及されていない。そのため有用性は定かではないが、少なくともSSIの治療において経口抗菌薬が選択されたことがあるということが分かる。

 

次に、経口抗菌薬単独投与ではないが、静脈内から経口投与へ変更しても有用かどうかを検討する。腹腔内感染症を有する459人の患者に対して、1995年9月から1997年5月の間に前向き、ランダム化、二重盲検、多施設臨床試験が行われた。この研究の目的は複雑な腹腔内感染症を有する成人においてシプロフロキサシン+ メトロニダゾール（CPFX+MNZ,静脈内→48時間後に経口摂取可能なら経口投与に変更）とピペラシリン/タゾバクタム（P / T,静脈内投与）の有用性を比較することであった。腹腔内感染症に関連する症状や徴候が消失することを臨床的成功と定義した。全臨床的成功率はCPFX+MNZ群で85％（69/81）、P/T 群で70％（28/39）であり(95% CI, 1.6–28.7%;P = .028)、CPFX+MNZ群で有意に高かった。最初にCPFX+MNZを静脈内投与、続いて経口投与を行うことは、P / Tの静脈内投与よりも腹腔内感染症の治療に対して臨床的に効果的であった。^2）しかしこの研究はSSIの患者を対象にしている訳では無いこと、また、この結果は投与方法によるのではなく、抗菌薬の種類によって生じた可能性もあることを念頭におくべきである。

 

　次に、どのような患者であれば経口抗菌薬が考慮されるべきか考察する。一般的な腹腔内感染後の予後不良因子として適切なデブリドマンまたはドレナージを行っても感染のコントロールが不可能、高齢（70歳以上）、初期治療介入の遅れ（ 24時間後以降）などが挙げられる。^3）血圧や意識レベルが不安定な場合や誤嚥の心配がある場合などは静脈内投与が推奨される。そのため、このような予後不良因子がない場合、すなわちデブリドマンやドレナージによって発熱、炎症反応などの臨床所見が改善するような軽症の場合に経口抗菌薬が考慮されるべきであると考える。

 

　以上を踏まえると、腹部の深部SSIの治療に対する経口抗菌薬の単独使用の有用性には明確なエビデンスはない。しかし適切なデブリドマンやドレナージで臨床所見が改善する場合には、静脈内抗菌薬投与で治療した後、早期に経口抗菌薬に変更しても静脈内投与と同等の効果が得られる可能性もあると考えられる。

 

参考文献

1）D. Martin et al.Timing, diagnosis, and treatment of surgical site infections after colonic surgery: prospective surveillance of 1263 patients. Journal of Hospital Infection 100 (2018) 393-399

2）Stephen M. Cohn et al. Comparison of Intravenous/Oral Ciprofloxacin Plus Metronidazole Versus Piperacillin/Tazobactam in the Treatment of Complicated Intraabdominal Infections. Annals of Surgery 2000 Aug; 232(2): 254–262.

3）Miriam Baron Barshak et al. Section Editor:Stephen B CalderwooAntimicrobial approach to intra-abdominal infections in adults. Up To Date

 

寸評：これもテーマは面白かったですが、故に難しかったですね。

腎移植後の無症候性細菌尿に対する治療はどれ程の効果があるか？

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腎移植後の無症候性細菌尿に対する治療はどれ程の効果があるか？

 

【はじめに】

腎移植後の尿路感染症は移植した腎臓の拒絶・機能障害や術後の死亡に関わるため、術後の尿路感染症を予防することが重要とされている。^1),2),3) このため腎移植後には尿路感染症を予防するために無症候性細菌尿に対する治療が行われることがある。しかし、一般的に妊婦や腎移植患者、泌尿器科的な処置の前を除いて、無症候性細菌尿に対する抗菌薬治療の有効性は証明されておらず、腎移植後の無症候性細菌尿に対する治療はどれ程の効果があるか疑問に思ったため、レポートのテーマとすることにした。

 

【腎移植後の無症候性細菌尿の治療について】

腎移植患者における無症候性細菌尿を治療するべきかどうか、また治療するのであれば、移植後どの時期に治療するかということについて明確なコンセンサスはない。

R.Parasuramanらは、無症候性細菌尿が症候性の尿路感染症に増悪し、移植腎の機能障害をもたらす可能性があるため、 移植後1〜3ヶ月の間は無症候性細菌尿をスクリーニングし、5～7日間の抗菌薬治療を行うことが良いとしているが、腎移植患者における無症候性細菌尿を治療するべきであるというデータはない。²⁾

一方でMoradi Mらの研究では、88人の無症候性細菌尿を伴う腎移植患者を対象とした小規模の前向きランダム化比較試験で、無症候性細菌尿の治療は症状のある尿路感染症を予防しないことを示した(治療群9/43 vs. 非治療群14/45、P >0.05)。³⁾またEl Amari EBらの研究では、腎移植後1ヵ月以降に無症候性細菌尿と診断された334例において、無症候性細菌尿が症候性の尿路感染症に増悪することは治療群と非治療群で差がないことを示した(治療群0/101 vs. 非治療群4/233、 P = 0.32)。⁴⁾またこの研究では、治療した症例の35％において抗菌薬に対する耐性菌が生じており、腎移植後の無症候性細菌尿の治療は過剰であり、耐性菌の出現につながるとしている。

 

【考察】

Moradi M、El Amari EBらの研究では、腎移植後の無症候性細菌尿に対する治療は症候性の尿路感染症を予防する効果はないとしている。Moradi Mらの研究は小規模であり、またEl Amari EBらの研究は後ろ向き研究であるため、これらの研究だけで腎移植後の無症候性細菌尿に対する治療効果を完全に否定することはできない。ただ仮に無症候性細菌尿に対する治療が尿路感染症を予防する効果があったとしても、治療による耐性菌の出現や移植腎を障害する抗菌薬もあるため、これらのデメリットに対して尿路感染症を予防するメリットが上回らなければ、腎移植後の無症候性細菌尿を治療するべきではないと考えられる。

 

*参考文献

1) Pellé G, Vimont S, Levy PP, et al. Acute pyelonephritis represents a risk factor impairing long-term kidney graft function. Am J Transplant 2007; 7:899.

2) Lee JR, Bang H, Dadhania D, et al. Independent risk factors for urinary tract infection and for subsequent bacteremia or acute cellular rejection: a single-center report of 1166 kidney allograft recipients. Transplantation 2013; 96:732.

3) Chuang P, Parikh CR, Langone A. Urinary tract infections after renal transplantation: a retrospective review at two US transplant centers. Clin Transplant 2005; 19:230.

4) Parasuraman R, Julian K, AST Infectious Diseases Community of Practice. Urinary tract infections in solid organ transplantation. Am J Transplant 2013; 13 Suppl 4:327.

5) Moradi M, Abbasi M, Moradi A, Boskabadi A, Jalali A. Effect of antibiotic therapy on asymptomatic bacteriuria in kidney transplant recipients. Urol J 2005; 2: 32–35.

6) El Amari EB, Hadaya K, Buhler L, et al. Outcome of treated and untreated asymptomatic bacteriuria in renal transplant recipients. Nephrol Dial Transplant 2011; 26: 4109–4114.

 

寸評：難しいテーマでしたが、バランスの良い議論ができたと思います。