楽園はこちら側

試験についての私見

試験は嫌いだ。得意でもない。試験にはいろいろ欠点もあり、手段が目的化してしまう弊害もある。多くの医学生が試験勉強のために臨床実習を「ちゃんと」やらない。

現在の大学教員は非常に多忙なので医学部6年生の卒業試験は廃止すべきだと主張している。すでに廃止している大学もあるし、どうせ国家試験前の試験は「模試」になってしまうのだから業者にアウトソーシングしたほうが効率的で効果も高い。

それよりも俺達はベッドサイド教育に時間とエネルギーを使うべきで、1週間程度の「見物」ローテをグルグルやって実習させたつもりになるのは間違っている。あるいはレポートなど文章を書く勉強をさせたほうが良い。医学生の作文能力（つまりは論理的思考能力）はかなり低い。

繰り返すが、試験は嫌いで苦手だ。だからこそあえて定期的に受けている。年に2回は受ける。専門医試験など業界内の試験、趣味の語学の試験。

試験の良いところは自分の怠惰にムチを入れて勉強を強いることと、自分の弱点や苦手領域がはっきり理解できることだ。他の勉強法だとどうしても自分の弱点は直視したくない。「頭がよくプライドが高い」医者だととくに直視を嫌がりがちだ。

しかし、蛸壺内の得意領域でふんぞり返っていても精進はできない。弱点を知ってこそ精進も進歩もできる。6月に某語学の試験を受けるが、これは去年失敗した試験だ。

これに限らず、ぼくはこれまでの人生で何度も何度も試験は失敗している。が、失敗しているということは自分の力の境界上で頑張っているからだ。イチローや羽生のようなスーパーな天才ですら負けたりスランプに陥っているわけで、ぼくのような凡才なら失敗を繰り返すのが当たり前なのである。失敗皆無で全戦全勝ということは、限界近くまで踏み込んで挑戦していない、という意味なのだ。

というわけで、うちの後期研修医には毎年、最終年度に筆記の卒業試験をしている。うまくいくこともうまくいかないこともあるが、合格するまで繰り返しビーコンしている。落とすための試験ではなく、受かってもらうための試験だ。この合格をもってスタンドアローンなプロの感染症屋とぼくは認定している。めげずにキレずに前向きに頑張って欲しい。

短期は損気、と新人さんへのエール

短期は損気という言葉がある。短気は損気、ではない。ぼくが今作った。

美味しいからと鰻を食いまくっていると食う鰻がなくなってしまう。売れるからと抗菌薬をだしまくっていると使えなくなってしまう。ぼくが「勉強の方法」をだしたのも、短距離走的に猛勉強して医学部入り、その後まったく勉強しなくなってしまう医学生、医者があまりに多いのを嘆いたためだ。短期は損気。短期的なゲインのために長期的には大損してしまう。

件の官僚も自分たちの蛸壺内の常識に従って業界内の仁義を尽くしたつもりだったろう。蛸壺内の官僚たちはそれを立派だと言ったそうだが、悪いけど、救いようがないほど愚かな官僚であった。本人にも周囲にも自覚はないと思うが。ほとぼりが冷めたらどっか都合の良い天下り先を斡旋されてご褒美、となるのだろうが、このネットの時代にやらかしたことに落とし前も付けないと、一生「あのときのｗ」と言われ続ける。しばらくしたら、この愚行を一生後悔し続けることになろう。

むしろ損して得取れ、で、そのときどきの勢力者にへつらわず、筋を通し続けたほうが、長期的には生存可能性が高いとぼくは思う。勢力者だって永続できないだ。そういう小狡いキャラはあとでしっぺ返しを食うものだ。それに、あとになって自分の良心や両親や、子供たちにコソコソしなくて済む。

2008年4月1日に神戸大学に赴任して10年経った。辞めよう辞めようとしょっちゅう思っていたが、福井の寺澤先生に「大学をやめたいなんて、10年やった人だけが言う資格がある」とまっとう至極なお叱りを受けたのでその言葉をつっかえ棒にして頑張ってきた。良いことも悪いこともたくさんあったが、自分の良心を切り売りしたりはしたことはない。よって、数々の権力者たちを憤慨させてもきたが、短期的なゲインのためにそういう連中にヘコヘコしてこなかったのは今から思い返せば間違っていなかった。そういう連中の多くはもはや主戦場にはいない。

短期は損気である。4月から多くの方にとって新シーズンだと思います。最初の6ヶ月は、業界内の「おかしなこと」をメモっておきましょう。アウトサイダーの目を持っているうちに。そのうち数年すると、「そんなものだ」と思うようになり、鼻持ちならない医者になりかねない。ぼく自身もそれでしくじったので、自戒を込めてそう思う。

自分の良心に恥ずかしくないよう、業界内でしか通用しない摩訶不思議な「常識」に騙されないよう、胸を張って生きていきませう。

１７-１８シーズン卒業試験（感染症フェロー）

神戸大感染症内科のフェローが独り立ちして、スタンドアローンな感染症のプロになれるかを判定するのが恒例の卒業試験。すべてのセクションで合格しなければなりません。みなさんも、是非トライしてみてください。難しいぞ！

 皆様、お待ちかねの卒業試験のシーズンとなりました。受験希望者にはお配りしますので、ご依頼ください。

ルール
１．制限時間は１試験１８０分まで。自己管理で。
２．持ち込み資料は一切認めません。
３．合格するまで何度でも挑戦できます。合否はイワタが決めます。基準は「感染症のプロとして独り立ちできる力があるか」です。

アドバイス
１．知識は大事ですが、知識そのものはスマホで手に入るので暗記能力は実務上それほど重要ではありません。試験で問われているものをよくよく問題文を読んで考えましょう。
２．他人が読んで理解できる文章を書きましょう。多義性がないように、主語と述語の関係、前文と後文の関係など配慮しましょう。
３．ロジックを大切にしましょう。因果の有無、程度の問題（always, probable, possible, unlikelyなど）。

では、みなさんのご武運をお祈りします。

臨床微生物学　テスト　2017年度　　

文責　岩田健太郎

 

以下の問題から3問好きなものを選んで解答してください。問題をよく読んで出題の意図を理解して解答すること。字数制限はありませんが、長く書いたからといって加点はしません。

 

• 大腸菌が病原性を持つ条件を臨床的に包括的にまとめよ。
• 感受性試験のブレイクポイントが存在する、という意味を述べよ。
• 連鎖球菌の分類をまとめよ。
• 条虫をまとめよ。
• カルバペネム耐性菌でメタロβラクタマーゼ産生がある、ないことの臨床的意味を述べよ。
• 研修医に血液培養陽性報告後、どのように振る舞うべきかを教えるとしたら、どう教えるべきか。

臨床薬理学　テスト　2017年度　

文責　岩田健太郎

 

以下の問題から3問好きなものを選んで解答してください。問題をよく読んで出題の意図を理解して解答すること。字数制限はありませんが、長く書いたからといって加点はしません。

 

• 濃度依存性抗菌薬において、CmaxとAUCをどう使い分けるべきか。
• ピペラシリンのレゾンデートルを示せ。
• ツルバダ（R）とデシコビ（R）の利点、欠点をまとめよ。
• フルオロキノロン製剤を臨床的特徴で分類せよ。
• 抗菌薬と消毒薬の違いを、本質的に議論せよ。
• 抗ウイルス薬が抗菌薬ほど”magic bullet”でない理由を薬理学的に説明せよ。

臨床感染症学　テスト　2017年度　

文責　岩田健太郎

 

以下の問題から3問好きなものを選んで解答してください。問題をよく読んで出題の意図を理解して解答すること。字数制限はありませんが、長く書いたからといって加点はしません。

 

• 急性呼吸困難感（acute dyspnea）の診断戦略をまとめよ。
• ワクチン接種後の身体化疾患（somatization disorder）の治療戦略をまとめよ。
• 条虫症の治療に下剤は必要か。論ぜよ。
• De-escalationの要諦とピットフォールを、初期研修医、および「de-escalationなんて知らないよ、メロペン万歳！」なシニアの医者に教えるように説明せよ。
• 出産後の腹痛、発熱患者のアプローチをまとめよ。
• 「アフリカ」から来日した患者が発熱、マラリアを心配している。診療的なアプローチをまとめよ。

感染管理学　テスト　2017年度　

文責　岩田健太郎

 

以下の問題から3問好きなものを選んで解答してください。問題をよく読んで出題の意図を理解して解答すること。字数制限はありませんが、長く書いたからといって加点はしません。

• ワクチン接種時に手袋着用は必要か。その理由も合わせて論ぜよ。
• アメリカではバンコマイシンを使いすぎたためVREが多い、日本はそうではない、という議論がある。この意見の問題点を「論理的に」述べよ。
• 日米でCRBSIを比較する問題点をまとめよ。
• 職員への麻疹ワクチン接種とB型肝炎ワクチン接種の違いをまとめよ。
• 接触感染予防策の問題点を述べよ。
• インフルエンザ時の学校閉鎖、学級閉鎖に意味あるんですか？と某教育委員会から問い合わせがあった。回答せよ。

倫理・コミュニケーション・ストラテジー　テスト　2017年度　

文責　岩田健太郎

 

以下の問題から3問好きなものを選んで解答してください。問題をよく読んで出題の意図を理解して解答すること。字数制限はありませんが、長く書いたからといって加点はしません。

 

• 肺炎治療「後」に確認培養しようとする主治医がいる。それは不要だと伝えると、「主治医の意向が何より大事だ。先生は主治医じゃないでしょ」と反論が返ってきた。どう対峙すべきか。
• 病院長ヒアリングで、感染症科のレゾンデートルを問われたとき、どう答えるべきか。
• ベッドサイド実習に来た5年生には何をどう教えるべきか。
• インシデントレポートに「改善点」の欄がある。このレポートを（ほんとうの意味で）改善する方法を述べよ。
• あなたがある病院の感染対策責任者になったと仮定する。最初に取り組むべきは、なにか。
• 手指消毒遵守率を高めるため、有効な戦略をまとめよ。

日本外来小児科学会年次集会 春季カンファレンスのご案内

ぼくはこの学会のメンバーではありませんが、黒木先生からご案内いただきましたので紹介します。村中さんのお話は聞きに行こうと思います。ワクチンですと齋藤先生のお話もありますし、盛り沢山ですね。

以下、転載

各位

平素よりお世話になります。
村中璃子さんの緊急講演のご案内です。
来る4月8日の春季カンファレンスで、村中璃子さんをお招きして、HPVワクチンに関する講演を行います。緊急講演として企画します。
HPVワクチンを推進し、種々の問題に対しての村中璃子さんの言論を聞く場を設けたいと考えました。HPVワクチンに関しては彼女の言論に理があり、その発表の場を提供することは小児医療としての責務と考えました。HPVワクチンの普及は緊急の課題と考え、村中さんの講演を多くの医療者に提供したいと思います。
村中璃子さんのHPです。http://www.rikomuranaka.com/
厚労省もHPVワクチン啓発活動・情報提供を今年1月に開始しています。
http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou28/


以下、案内です
第28回　日本外来小児科学会年次集会　春季カンファレンスhttp://web.apollon.nta.co.jp/sagpj28/conference.html
2018年4月8日　日曜日 東京国際フォーラム B5
9:30 開場　10:00開始　
当日参加　5.000円
村中璃子さん講演にも春季カンファレンスの参加費が必要です。
村中さんの講演は15:30からを予定しています。


多くの皆様のご参集をお願いします。

黒木春郎
医療法人嗣業の会　外房こどもクリニック　
第28回日本外来小児科学会年次集会会頭

旅先で考えたこと、、、

塩野七生の「ローマ人の物語」に挑戦している。「挑戦している」と書いたのは、一度挫折しているからだ。いや、正直に白状すると一度なんてものではない。
ぼくは基本アホなので、新しいジャンルの本を読んで即座に理解する能力がない。「よくわからん」となる。
高校時代取らなかった世界史が苦手で（といっても、取った日本史も大したことないけど）、ギリシア・ローマ史についても全く無知、無関心だった。塩野の「ローマ人の物語」はローマの建国史から始まる。ここが門外漢にはつらい。知らない個人名がたくさんでてきて、挫折する。この第一巻を読破するのに時間がかかった。これはプルーストの「失われたときを求めて」でも同じで、この大著の第一巻読破に１０年以上かかっている。
第一巻さえ読破してしまえば、あとはやや楽になる。その後は割とスイスイ読めていたのだが、忙しさにかまけて中断、そのまま何年もほったらかしていた。最近、ようやく気持ちに余裕を持って本を読めるようになったので、ここぞとばかりに再読している。
再読すると、以前は全然理解していなかったことや、「つまらない」と思っていたところが面白く思えてくる。一度読んだだけでその本の価値を即断してしまうのが危険な理由だ（だから密林などのレーティングに軽々しく手を出さない方がよいのだ）。
とくに「つまらない」が「面白く」なってきたのはローマの政治である。「物語」には税金や奴隷の扱い、市民権の扱い、徴兵のルールなどが事細かに書かれているが、ぼくは昔から政治が苦手、というか嫌いだったので、このへんの面白さが伝わってこなかった。
しかし、「苦手」と決めつけていた政治はいわゆる日本的な根回し、駆け引き、足の引っ張りあいのそれで、ポリシーメイキングとしての本来のポリティクスは、非常に興味深いジャンルなのだと最近になってようやく気がついた。「根回し、駆け引き、足の引っ張りあいの持つ意味合い」もだんだん分かってきた（が、日本のそれがよいとは思っていない）。こないだケイジ・フクダ先生たちと感染症のポリティクスについて議論する機会があったが、数年前よりは質の高い理路で議論に参加できていたんじゃないだろうか、と思う。
先日、後藤道彦先生にお会いした時、彼らの時代の沖縄県立中部病院の政治的苦境のエピソードを教えていただいた。現場でゴリゴリ臨床やっている人たちは基本的にポリティクスが嫌いなのだが、それではこうした政治的苦境で生き延びられないのだ、という非常に耳の痛い話だった。
事程左様に、我々はともすると自分の属していないジャンルを嫌い、軽蔑し、そして理解すること、理解しようとすることすら拒絶する。要するにこれが「バカの壁」である。いま、ぼくはポリティクスについての己の「バカの壁」を打ち壊さんと必死なのである。

ところで、最近注目しだした歴史学者の磯田道史氏が司馬遼太郎を非常に尊敬している、という話を聞いてとても驚いた。
多くの場合、学者は素人を嫌い、ときに軽蔑する。歴史学者が「学者でない」司馬遼太郎を低く貶めることはあっても、逆はないと思っていたのだ。前述の塩野にしても同様で、（ベストセラーを出していることへの嫉妬心も絡んで）「専門家」は口汚く罵るのだとばかり思っていた（そんなことなかったら、ごめんなさい）。
しかし、専門家というのはえてして細かいことにこだわり過ぎて全体像や世界観を見失っていたりもするものだ。大胆な仮説を出すのに臆病になることもある。学問的ブレイクスルーがその大胆な仮説を源泉にしているのだから、これは本来は矛盾なのだが、しばしばそういうことになる。
学問の進歩は、演繹法と帰納法のせめぎあいである。演繹法で仮説がなされ、帰納法でそれを検証する。
EBM全盛の時代に、演繹法なんて意味がないと思う人もいるかもしれないが、そもそも演繹無くして帰納はないのだ。妥当性を失った仮説に基づく「なんか知らんけど、いろいろ試してみました」な臨床試験は臨床的に意味がなく、倫理的に患者に申し訳なく、そして（無意味に量産される臨床試験は確率的誤謬を確実に導くという点から）学問的にも間違っている。演繹と帰納は表裏一体なのだ。
医学の世界は、長くドイツ観念論による進歩が起こってきたが、その観念が「頭でっかち」「机上の空論」になりがちな反省から（脚気論争を見よ！）、帰納法たるEBMが勃興した。それはいい。しかし、帰納法なき演繹法が「頭でっかち」ならば、演繹法なき帰納法は「頭がない」ということなのだ。両者はお高いを尊重しあい、高めあってこそのものである。
NEJMなどはパースペクティブを出していて、演繹的展望や仮説を提唱していて、これは素晴らしい習慣である。ただ、NEJMの場合はこうしたパースペクティブは確立された第一人者に与えられた特権となってしまい、帰納法的検証論文と異なり、査読によるクリティークは少ない。
査読者は現在的学問の知識能力が確立している人物が選ばれるが、それが故に大胆な仮説には否定的な態度をとりだちだ。ゼンメルワイス然り、レーウェンフック然り、である。よって医学論文では理論検証の論文は強いが、理論生成の論文は弱い。査読がつくがゆえに、大胆な仮説はリジェクトされやすい。エビデンスあるの？という軽蔑的リジェクトである。自分の能力の範疇の外にあるものの全否定。これもまた「バカの壁」なのだ。
自分の領域外を見てみると、学術面での業績は必ずしも査読付き論文でなされるわけではない。経済学ではしばしば書籍が業績となる。出版後に評価されるものも多い。先に上げた「査読」のピットフォールを考えると当然だ（ライバルに邪魔される、というリスクを横にどけておいても、である）。
臨床家の場合、臨床的知見の壁に当たると、文献を調べる。どの文献にも載っていない「壁」は多い。よって、「じゃ、研究してみよう」ということになる。臨床家が研究をする最大のモチベーションは「分からない、分かりたい」という欲望である。それは本来的には基礎研究者の欲望と何ら変わりない。
しかし、臨床家の軸足はあくまで臨床現場にあるのであり、「今、研究中だから患者は見れないよ」というのは本末転倒だ。実際に患者を見ていても心が研究に奪われていては診療の質は落ちる、、これは森鴎外が「カズイスチカ」で指摘したとおりだ。
トップレベルの研究者は朝から晩まで自分の専門領域の事を考えている先鋭的な人物だ。が、それでは臨床家は務まらない。よって、質の高い臨床家がトップレベルの研究者になるのは困難になる。「なんでもできる医者」に誰でも一度は憧れるのだが、ある手技の技術を極めようと思うと、朝から晩までその手技をせねばならない。そうすると他のことができなくなる。得ることは、失うことなのだ。
もちろん、一度得た知識や技術はいつだって役に立つ。今週は国際学会に参加したのだが、行き掛けに病人に遭遇した。なぜか、こういうことはよくあるのだ。今回の患者はけいれん発作だったのだが、飛行機の中でけいれん患者に遭遇したときも、過去に救急診療や集中治療や神経内科研修を受けていれば、基本的な初期対応はできる。ジェネラルなトレーニングは役に立つ。しかし、多種多様なてんかん患者に最良の薬を最良の投与量で提供するような技術をぼくは持たない。そのためには朝から晩までたくさんのてんかん患者を見続ける先鋭さが必要だからだ。
しかし、そのような先鋭さのあるスペシャリスト「しか」いなかったら、機上のけいれん患者が救われる可能性は極めて低くなる。そういうプロが乗り合わせる可能性は単純に確率的に激減するからだ。
臨床医にとって、適切な研究エフォートは人によって異なる。その人のキャパによって、その人の立ち位置によって。しかし、何かを得れば、何かを失うのは当然であり、研究エフォートが上がれば上がるほど、臨床エフォートは下がっていくものなのだ。実質的にも、メンタルにも。これに教育やらアドミやら経営などが入ってくるとさらに物事は雲散霧消していく。
年に２０本論文を書く人と、１０本書く人と、１本書く人でだれが一番偉いか。これはもちろん、誰が偉いという話はない。みんな、それぞれの軸足の置き方の問題なのだ。もっといえば、全く論文を書かないという選択肢だって十分にありえる。それは微分的にスタンスをスライドして徐々に動かしていけば、すぐに分かる。
論文を書いていなければ、その人物はその領域の素人であろうか。その領域について意見する資格を持たないのだろうか。答えはもちろん、否である。それは塩野七生はギリシア・ローマについて論ずるなんておかしい、とか司馬遼太郎は戦国時代や明治の歴史を語る資格がない、と意見するようなものだ。大事なのは見解の中身であり、意見の内容である。その人物の軸足の位置など、誰が気にする必要があろうか。それは単なる軸足の権威化にすぎない。そして、強固に高々と「バカの壁」を築いているに過ぎない。
よく議論になる博士号の有無もそうである。いつも申し上げているが、博士号取得は少しも悪いことではない。かといって必須とも必然とも思えぬ。殆どの場合、医学博士の所有は先鋭的でピンポイントな論文の審査で行われる。その世界観全体の把握や将来像の見通し能力を担保しているわけではない。よって、「その領域を論ずる」最良の人物であるとの保証もない（そうでないと言っているわけでもないが）。
臨床研究が一種のブームになっていて、それは喜ばしいことである。何が喜ばしいかというと、「選択肢」が増えたからだ。昔は研究者は研究、臨床家は臨床しかしないもの、と決めつけられていて、これはいわば白黒映画の世界であった。今はいろんなスタンスがもてるテクニカラーの時代である。
どのくらい臨床で、どのくらい研究なのが正しいのか。これは間違った命題だ。「正しさ」という命題なんてどこにもないのだ。あるべきではない。どんなスタンスだって正しいのである。ただ、自分が立っている軸足のその場所で、質を高めていけば良いだけの話なのだ。
ところが、このような臨床研究ブームの中で、「自分の立ち位置以外に住むもの」を軽蔑するコメントが目立つ。しかし、上記の理由でこれは単なる「バカの壁」にすぎない。これは昔あった、そして今もダイナソーに存在する「臨床研究なんて研究じゃない」と（誤って）蔑む基礎研究者の延長線上でしかない。もちろん、これは基礎研究者が悪いとかいう話ではまったくなく、その当時は臨床家だって、基礎の研究者を「臨床ができない」と蔑んでいたのだ。
他者をバカにするのではなく、他者がいるという選択肢の多さを「豊かだ」と喜ぶことのほうが大事なのだ。選択肢が２つしかない世界と、何重もある世界では後者のほうがずっと豊かな世界である。しかし、自分の世界が世界のすべてだと思い、蛸壺のなかに閉じこもってしまえばその豊かな世界を感得するチャンスも失われる。もったいない話なのである。
これはもちろん、批判をするなという意味でもない。批判は言説の中身を対象にすべきで、あるカテゴリーの人々の存在そのものではない、という話なだけだ。ぼくは非臨床家が臨床について妥当性の低い言説を持てば、その言説を批判する。批判していいのはそこまでだ。自分のカテゴリーにない人々がいる世界は、いない世界よりもずっとましなのだから。

異物を誤飲した際に穿孔が起こりやすい部位はどこか、またその予後に違いがあるか

注意！　これは神戸大学病院医学部生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。お尻に岩田が「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

異物を誤飲した際に穿孔が起こりやすい部位はどこか、またその予後に違いがあるか

 

異物を誤飲してしまった際に消化管系において穿孔を起こす場合がありその頻度と予後について調べてみた。異物と一概に言っても色々なものがあるので今回は先端が尖ったもの、魚骨、鳥骨などあるが、今回は爪楊枝に焦点を置いて調べた。

異物誤飲は成人では、無歯、アルコール中毒者、高齢者や精神疾患の人が起こしやすく、症状は異物が刺さった場所に大きく依存される。異物を誤飲した際の体の中に飲み込んだ異物が穿孔を起こす場合は、爪楊枝に関しては1984年のアメリカのCPSCNICのレポートによると、0.2/100であった。[1]消化管内に刺さった爪楊枝の位置は、食道が2%、胃が20%、十二指腸が23%、小腸が18%、大腸が37%だった。[2]また違う研究で、2013年の136の症例によると、誤飲した爪楊枝による穿孔の位置は胃の幽門が20%、十二指腸が23%、回盲部が9%とＳ状結腸が16%であった。[1]また異物誤飲による穿孔の一番の原因物質は、46％の動物の骨が一番多いという報告もされていた[4]

異物誤飲により消化管の領域で穿孔が起こった際、手術前の診断は原因不明の外科的腹症となることが多い。また穿孔を起こしたすべての患者に腹腔内汚染があり、66.7%に汎発性腹膜炎を認めた。臨床症状では、異物が刺さる場所によっては、腹膜炎、腹部の膿瘍形成、腸膀胱瘻、腸閉塞と胃腸出血,[3]、心嚢液貯留、心タンポナーデ、肝膿瘍、十二指腸腎臓瘻[4]など起こったという症例も報告されている。刺さる場所、穿孔が起こっているかどうかで内視鏡手術、腹腔鏡手術、開腹手術まで変わってくるが[1]、それぞれの手術率や、死亡率を調べることはできなかった。

結論として爪楊枝を誤飲してしまった際の穿孔が起こりやすい場所は消化管の狭い部分である幽門と回盲部、解剖学的に曲がり角がある十二指腸とＳ状結腸に多いことが分かった。異物により穿孔が起こった場所によっては、近くの脈管構造に加えて、その近くの臓器に異変が起こってないか注意する必要があり治療方針も変わってくることが分かった。

・参考文献

[1] Gastrointestinal perforation secondary to accidental ingestion of toothpicks: A series case report.　　　　　　　　　　　　　　　　　Yang Z1, Wu D, Xiong D, Li Y.

[2] Successful diagnosis and treatment of ingested wooden toothpicks: Two case reports.

Lin N1,2, Lin L3, Wu W1,2, Yang W1,2, Cai Z3, Hong J3, Wang Y1,2.

[3] Intra-abdominal abscess caused by toothpick injury

Yu-JangSuabcYen-ChunLaibdChang-ChihChenaeChinTangf

[4] Problems of diagnosis and treatment caused by ingested foreign bodies.

Mesina C1, Vasile I, Valcea DI, Pasalega M, Calota F, Paranescu H, Dumitrescu T, Mirea C, Mogoanta S.

寸評：直接指導できなくてすみません。面白かったです。よい命題でした。ときに、魚の骨のデータってあんまないですね。研究の萌芽だと思いました。

「感染性心内膜炎において、手術前の抗菌薬投与による血液培養陰性化の有無が手術後の再発率に関わるか」

注意！　これは神戸大学病院医学部生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。お尻に岩田が「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

感染症内科BSLレポート

「感染性心内膜炎において、手術前の抗菌薬投与による血液培養陰性化の有無が手術後の再発率に関わるか」

 

　感染性心内膜炎の治療として抗菌薬投与と外科的治療があり、治療効果判定材料として最良とされているのが「血液培養陰性化」の有無である。1　そこで、外科的治療を行う場合、手術前の抗菌薬投与によって血液培養が陰性化することと手術後の再発率に関連があるのかを調べた。

　Renzulliらは、1978年から1998年にかけて感染性心内膜炎で手術を受けた患者の予後について、術前の血液培養検査、あるいは術中に採取された組織の培養検査の結果との関連を調べる後ろ向き研究を行っている。2この研究では232人の患者を、血液培養陽性かつ組織培養陰性であった83人、血液培養の結果に関わらず組織培養陽性であった35人、血液培養陰性かつ組織培養陰性であった114人に分けた。更に、治療失敗の定義として、手術から31日以上後の死亡、再手術、弁周囲からの漏出、再感染と定めた。その結果、術後10年に渡り治療失敗を起こさなかった割合について、3グループ間で有意差を認めなかった。(p=0.46)

　また、Murashitaらは、1991年から2001年にかけて感染性心内膜炎で人工弁置換術を受けた患者の予後について、培養検査の結果を含めた複数の因子との関連を調べる後ろ向き研究を行っている。3この研究では67人の患者の内、術前の血液培養検査、あるいは術中に採取された組織の培養検査のどちらも陰性であった患者は21人であった。また、培養検査でレンサ球菌属が検出された患者は19人、黄色ブドウ球菌が検出された患者は9人であった。更に、治療失敗の定義として、手術後の死亡、再手術、弁周囲からの漏出、再感染と定めた。その結果、術後3年に渡り治療失敗を起こさなかった割合について、黄色ブドウ球菌グループと陰性グループとの間で有意差を認めなかったが、レンサ球菌属グループは黄色ブドウ球菌グループと比べて有意に高く(p=0.0062)、陰性グループと比べても有意に高かった。（p=0.0002）

　上記の2つの研究では術中に採取された組織培養の結果も予後因子として考慮されていて、どちらの研究でも術前の血液培養の結果だけで比較することが出来ない。更に「術前の血液培養が陰性であった患者」で比較されており、これには「血液培養が陽性から陰性になった患者」だけではなく「血液培養が常に陰性であった患者」も含まれている。感染性心内膜炎において起因菌が血液培養で検出できない原因として、最も多いのは血液採取前の抗菌薬投与であり、それ以外ではBartonella spp., Coxiella burnetti, Chlamydia spp., Legionella spp. といった培養困難な菌があると言われている。¹抗菌薬投与による場合は血液培養前の陰性化と言えるが、そのような症例ではスペクトラムの狭い抗菌薬の投与が難しく¹、血液培養で陽性となった後に抗菌薬治療で陰性化した症例とは予後が異なると考えられる。また、菌の培養が出来ない場合は陰性化とは言えず、培養困難な菌種と培養困難でない菌種の間で予後に差がある場合は、血液培養陰性症例の予後が培養困難な菌種の予後に影響されるため、術前抗菌薬投与単独の効果として評価出来ない。更に、研究では術後合併症等も含んだ治療失敗について比較されており、再発率単独での比較とは異なる。結論として、この2つの研究結果からは、術前抗菌薬投与による血液培養陰性化の有無と手術後の再発率の関係について答えを出すことが出来ない。

 

1 青木眞（2015）『レジデントのための感染症診療マニュアル第3版』医学書院.

2 Attilio Renzulli, Antonio Carozza, Claudio Marra, et al. Are blood and valve cultures predictive for long-term outcome following surgery for infective endocarditis? European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, Volume 17, Issue 3, 1 March 2000, Pages 228-233.

3 Toshifumi Murashita, Hiroshi Sugiki, et al. Surgical Results for Active Endocarditis with Prosthetic Valve Replacement: Impact of Culture-Negative Endocarditis on Early and Late Outcomes. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, Volume 26, Issue 6,1 December 2004, Pages 1104–1111.

寸評：直接指導できなくてすみません。非常に面白いタイトルでしたが、よく頑張りました。最後は議論が少しとっちらかりましたが、命題のポイントはしっかり掴んでいたと思います。「陰性化」っていろいろな現象の混在（菌の違い、採血日の違いなど）なので、二元論的な評価（有意差あり、なし）は難しいかもしれませんね。今後もがんばってください。

腎移植患者にCMV感染症に対する予防的抗ウイルス薬投与は必要か

注意！　これは神戸大学病院医学部生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。お尻に岩田が「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

腎移植患者にCMV感染症に対する予防的抗ウイルス薬投与は必要か

サイトメガロウイルスは一般人口の多くが不顕性感染をもっており、臓器移植後の免疫抑制剤の投与、悪性腫瘍治療中の免疫抑制、AIDSなどの免疫不全状態で発症する。固形臓器移植においては、CMV抗体レシピエント陽性の場合に免疫抑制剤投与による免疫不全からCMVの再活性化がおこりCMV感染症を発症することに加えて、CMV抗体ドナー陽性レシピエント陰性の場合は初感染のハイリスクとなる。そのためCMV感染症発症リスクのある臓器移植患者には抗ウイルス薬の予防的投与、もしくは先制治療が行われる。今回はこの予防的治療の効果について考察した。

固形臓器移植レシピエントにおけるCMV感染に対する抗ウイルス薬による予防のランダム化比較試験のメタアナリシス[1]では、アシクロビル、ガンシクロビル、またはバルガンシクロビルによる予防は、プラセボ、または無治療と比較してCMV病のリスクを優位に下げた(19の試験、1981人の患者、相対リスク0.42[95%Cl 0.34-0.52])ことを報告している。また、全死亡率(17の試験、1838人の患者、相対リスク 0.63 [95%Cl 0.43-0.92])や単純ヘルペスおよび帯状疱疹ウイルスによる感染症のリスク(9の試験、相対リスク0.27 [95%Cl 0.19-0.40])も低下させた。腎臓に限定してもCMV病のリスク(11の試験、相対リスク0.42[95%Cl 0.31-0.57])、全死亡率(10の試験、相対リスク 0.49[95%Cl 0.24-1.00])ともに低下させた。しかし、腎臓のみのデータは少なくメタアナリシスとしては不十分である。

2011年にスペインの25の移植センターで行われたコホート研究[2]では、単一の腎臓移植を受け、移植前にCMV抗体陽性であった18歳以上の患者(387人)を対象に、予防的抗ウイルス薬投与群(185人 47.8%)、先制治療群(190人 49.1%)、および非介入群(12人 3.1%)の前向き研究が行われた。この研究の結果、予防群の移植後6及び12ヶ月における、CMVアンチゲミア法もしくは定量PCR法で陰性の生存率は、先制治療群に比べ優位に高かった(69%及び56%対52%及び51%)。また、6ヶ月間のCMV感染症のない生存率も予防群は先制治療群に比べて高かった(99%対93%)。予防群で発生した2つのCMV感染症はどちらも抗ウイルス薬投与終了後に発生した。この結果からCMV血清陽性の腎移植患者に対する抗ウイルス薬の予防的投与は先制治療に劣らないと考えられるが、そもそもこの研究で発生したCMV感染症は全体の4%未満と発生率が低いことを考慮しなければならない。

以上の2つの研究から、CMV感染症予防を目的とした腎移植患者に対する抗ウイルス薬投与は有効であると感じた。ただ同じくCMV感染症予防のアプローチである先制治療と比較した場合、対象患者数およびCMV感染症の発症数が少なかったため、どちらが優位かの判断できなかった。そのため、今回の考察では予防的抗ウイルス薬投与が必要かという問いに対して答えるは見つからなかった。これを判断するには2つの治療を比較したメタアナリシスが必要である。日本ではCMV感染症に対する予防的投与は保険収載されていないので、保険適応によって治療の幅が広がると感じた。

参考文献

[1] Antiviral medications to prevent cytomegalovirus disease and early death in recipients of solid-organ transplants: a systematic review of randomised controlled trials./2005/Hodson EM

[2] Cytomegalovirus prevention strategies in seropositive kidney transplantrecipients: an insight into current clinical practice./2015/Mario Fernández-Ruiz

寸評：直接指導できなくてすみません。コンセプチュアルに難しい問題によく取り組みました。この問題は決着が着いていないのでなかなかやっかいです。

中心静脈カテーテルの挿入部位により、感染のリスクは変わるか

注意！　これは神戸大学病院医学部生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。お尻に岩田が「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

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中心静脈カテーテルの挿入部位により、感染のリスクは変わるか

 

　中心静脈カテーテルは、中心静脈圧の計測という目的を超えて、薬物投与の安定的経路の継続的確保のために広く応用される、侵襲性のある医療行為である。しかし、血管内へのカテーテル留置は、挿入部からの微生物の侵入により、様々な感染症のリスクとなりうる。カテーテルの挿入部位としては、主に鎖骨下静脈、内頚静脈、大腿静脈の３つが知られているが、その挿入部位の違いにより感染のリスクは変化するかどうかを調べた。

　まず、2011年のCDCガイドラインを参照したところ、成人患者では、中心静脈アクセスに大腿静脈の使用をさけるべきである、としていた。しかし、３つの経路を比較したカテーテル関連血流感染のリスクは系統的にレビューされていなかった。Paulらは、鎖骨下静脈、内頚静脈、大腿静脈にそれぞれカテーテルを留置した患者における血流感染の頻度を報告した、2つのランダム化比較試験および８つのコホート研究をメタ解析した。結論として、それぞれの血流感染のリスクに有意差は見られないとしているが、この結論は８つのコホート研究のうち、２つの研究の結果を異質性が高いとして除外して得たものであった。

　また、2011年から2014年にかけて、ICUの患者3027人の中心静脈カテーテルを、鎖骨下静脈、内頚静脈、大腿静脈に1:1:1にランダムに振り分けた多施設試験によると、それぞれ、8例、20例、および22例で血流感染が認められた。感染リスクは、大腿静脈では鎖骨下静脈よりも有意に高かった。大腿静脈でのリスクは、内頚静脈と同様であった。この試験の結果は、鎖骨下静脈カテーテルが内頚静脈や大腿静脈アクセスのものよりも感染のリスクが少ないことを表している。

　前者の研究は2011年に発表された後ろ向き研究で、２つのコホート研究を異質性があるとして除外している点で曖昧であり、後者の研究は2015年に発表された前向きな多施設試験である。よって、以上の２つの論文から考えると、感染のリスクは、鎖骨下静脈から挿入した場合で最も低く、他の２つでは有意差は見られないと考えた。しかし、感染以外の合併症も考慮すると、鎖骨下静脈穿刺は、カテーテルの迷入が多く気胸を合併しやすいことから、重症呼吸不全患者では避けるのがよい。内頚静脈穿刺では、背側を走行する動脈を穿刺する場合があり注意が必要である。大腿静脈穿刺では、活動低下による血栓形成のリスクが上昇するため、DVTの既往のある患者では避けるのがよい。また、内頚静脈、大腿静脈の穿刺では、患者のADLを大きく低下させる。従って、感染のリスクに加え、それらの合併症のリスクも考慮して、十分なインフォームドコンセントに基づいて、それぞれの患者に合った適切な処置をとるべきであると考えた。

＜参考文献＞

CDC; Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections, 2011

The risk of catheter-related bloodstream infection with femoral venous catheters as compared to subclavian and internal jugular venous catheters; Paul et al; Crit Care Med 2012 Vol.40, No.8

Intravascular Complications of Central Venous Catheterization by Insertion Site; Jean-Jacques Parienti, M.D., Ph.D., Nicolas Mongardon, M.D et al;  The New England Journal of Medicine; 373;13 nejm.org September 24, 2015

寸評：　直接指導できなくてすみません。前半はとてもよかったです。後半は息切れして議論がとっちらかりましたね。タイトルから浮気せずに議論を集中させるのは大事なのですが、思索にも一種のタフさというか、体力が必要なのですね。将来老人になったとき、会議で議論を引っ掻き回す迷惑な人にならないように今から思考のスタミナを付けましょう。

肥満により、感染しやすくなる原因微生物は存在するのか？

注意！　これは神戸大学病院医学部生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。お尻に岩田が「寸評」を加えています。

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肥満により、感染しやすくなる原因微生物は存在するのか？

肥満者は、術後感染・院内感染・皮膚感染などの感染症のリスクが非肥満者に比べて高いとされている¹。もし肥満により感染しやすくなる微生物が存在し、その微生物を特定できれば、感染症の疑いのある肥満患者さんの鑑別診断の一助になるのではないかと考えこのテーマについて調べてみた。

まず、種々の感染症の原因菌とそれに対する肥満のリスクを統計学的に検討している研究を調べたが、有用なものが見つけられなかった。ブリティッシュ・コロンビア大学のWacharasint.Pらによる敗血症ショックの患者730人のBMIと敗血症の原因菌を比較した研究では、BMI25以上の患者では真菌感染症が少ないという研究報告があった(グラム陽性・陰性菌ではBMIとの相関は見られなかった)。しかし、具体的な菌種について本文中で報告されていなかった²。一方で、肥満者と非肥満者を比較した結果、ある特定の菌について報告している研究を２つ見つけることが出来たので以下に記述する。

1つ目の研究は、イスラエルのRabin Medical centerのBishara.J博士らの研究である。過去の研究から、腸内細菌叢のFirmcutes/Bacteroidetesの比率の増加により肥満になりやすく、またC.difficile感染（CDI）のリスクが上昇することが報告されていた。これらの研究報告から彼らは、肥満になることでCDIのリスクが上昇するのではないかと考え、すでにC.difficileに感染していた患者を用いて後ろ向きケースコントロール研究を行った。まず、入院しているCDI患者148人に対し、同時期に入院した同じ診療科の非CDI患者148人を対照としBMIを比較した。CDI患者グループの平均BMIは33.6であったが、対照グループの平均BMIは28.9であり、オッズ比は1BMIあたり1.196であったため、肥満とCDIにある程度の相関を認める結果となった（CDIのリスク因子として知られる、年齢・入院期間・重篤合併症・抗生剤使用歴は厳密にコントロールして行われた）³。

しかし、St. Joseph's Regional Medical Center のPunni. Eらによる後ろ向きケースコントロール研究では異なる結果が出た。CDI患者189人に対して、同様に年齢・性別・人種を合わせた189人の対照グループのBMIデータを比較した結果、CDI患者の36%、非感染者の30%が肥満であり、有意差が得られなかった⁴。

以上より、感染症の原因菌と肥満に関して、相関があるのかどうか調べたがわからなかった。また特にC.difficileと肥満についての報告はあったが、これについても明白な結果は得られなかった。私が考えるにその理由として、肥満者の感染症のリスクをあげる因子が多岐に渡るためであると考えられる。例えば、Falagas.Mらの研究では、肥満患者は入院期間が比較的長いため、院内感染の原因菌への暴露期間が長くなり、肺炎・創部感染・.菌血症・CDIなどのリスクが上がることや、肥満患者は比較的傷の治りが遅いため、カンジダ皮膚炎や化膿性皮膚炎などの皮膚感染症のリスクが高くなることが報告されている¹。この場合、院内感染や術後感染の原因菌は病院や施設に依存するし、皮膚感染症のリスク増加の原因が創傷治癒遅延であれば、多種の菌で感染しうる。従って菌に着目し網羅的に調べた研究はあまり行われていないのではないかと考えられる。

＜参考文献＞

1  Falagas, M.E., and M. Kompoti. 2006. Obesity and infection. Lancet Infect. Dis. 6:438–446. doi:10.1016/S1473-

3099(06)70523-0

2  Wacharasint P., Boyd J. H., Russell J. A., and Walley K. R.. 2013. One size does not fit all in severe infection: obesity alters outcome, susceptibility, treatment, and inflammatory response. Crit. Care 17:R122

3  J. Bishara, R. Farah, J. Mograbi, W. Khalaila, O. Abu-Elheja, M. Mahamid, et al. Obesity as a risk factor for Clostridium difficile infection Clin Infect Dis, 57 (2013), pp. 489-493

4  Punni E, Pula JL, Asslo F, Baddoura W, DeBari VA. Is obesity a risk factor for Clostridium difficile infection?

Obes Res Clin Pract. 2015;9:50-4. Medline:25660175 doi:10.1016/j.orcp.2013.12.007

 

寸評：直接指導できなくてすみません。議論がとっちらかってわけがわからないレポートにはなりました。が、今はこのような逡巡と逍遥のあるレポートのほうが将来性を感じてよいと思います。命題は難しかったので良い答えは出ないと思っていましたが、容易に答えが出そうな課題を小賢しく選ぶよりもずっとマシだと思います。

 

がんばってください。