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JSPENガイドラインとCRBSI

JSPENガイドラインのCRBSIの記載がおかしい、という指摘があったので読んでみた。たしかにおかしい。作成委員に知人がいたので、連絡して改正を検討していただくことになった。この時点では、内々の話になるのかと思っていたのだが、どうもこの記載はJSPENオリジナルではなく、他にもこういう記載があることを知った。ので、これは公開して、議論の俎上に載せる必要があると思う。以下にJSPENに出したメールを載せる。

日本静脈経腸栄養学会事務局さま　

神戸大学の岩田健太郎と申します。感染症を専門としており、お世話になったXX先生にご指導いただき、このたびメールを差し上げております。

現在、我々感染症専門家の間で「静脈経腸栄養ガイドライン」（第３版）のCRBSIについての記載が問題視されています。以下に、具体的にご指摘させてください。

Answer 27.1
引用「基本は「カテーテル留置期間中に発熱、白血球増多、CRP上昇などの感染徴候があって、 カテーテルを抜去することによって解熱、その他の臨床所見の改善をみたもの」である」

これは現象としてCRBSI（の多く）を観察したものに過ぎず、「診断定義」とは呼べません。血流感染なのですから、血流に感染があることを確認し、それがカテーテル由来であることを推定します。すなわち、皮膚とカテーテルからの血液培養が診断の基本です。

上記のデスクリプションは、アナロジーで言うならば、ある悪性疾患の診断定義として、「体重減少やアルブミンの低下、貧血を認めるものである」とするのと同じです。もちろん、これをもってがんの診断定義としてはいけないのは当然です。また、カテーテルの抜去で改善しないCRBSIは珍しくありません（このガイドラインにすらその記載はあります。だから定義には成り得ないのです）。CRPなどバイオマーカーが数々の感染症において感度／特異度が充分でないのもこの業界では常識です。

例えば、アメリカ感染症学会（IDSA)の定義をここに紹介します。アメリカの定義が世界各国共通の定義とは必ずしも一致はしませんが、私が知るかぎりほとんどの国では下記のような臨床定義を踏襲しているはずです。

Bacteremia or fungemia in a patient who has an intravascular device and >1 positive blood culture result obtained from the peripheral vain, clinical manifestations of infection (e.g. fever, chills, and/or hypotension), and no apparent source for bloodstream infection (with the exception of the catheter). One of the following should be present: a positive result of semiquantitative (>15 cfu per catheter segment) or quantitative (>10 2 cf. per catheter segment) catheter culture, whereby the same organism (species) is isolated from a catheter segment and a peripheral blood culture; simultaneous quantitative cultures of blood with a ratio of >3:1 cfu/ml of blood (catheter vs peripheral blood ); differential time to positivity (growth in a culture of blood obtained through a catheter hub is detected by an automated blood culture system at least 2 h earlier than a culture of simultaneously drawn peripheral blood of equal volume). Note that this definition differs from the definition of central line-associated blood stream infection used for infection-control surveillance activities.

http://cid.oxfordjournals.org/content/49/1/1.full

最後の文章は重要で、サーベイランスは施設間比較が容易にできるために臨床的な診断精度をいくぶん捨象してサーベイランスの目的に合致した形で行います。臨床家はサーベイランス定義をそのまま診療に用いてはならないのです。

また、ガイドラインにあるような「カテーテル先端培養」は定着菌との区別ができないため、上記のような定量的な処理をしていない場合は（ほとんどの医療機関ではそれは困難ですが）行ってはなりません。神戸大学病院感染症内科では、カテ先培養を提出しないよう院内で提唱しています。よって９１ページ下の記載は全て誤りです。

Answer 28.2について

二次性感染症が起きている場合にカテを抜去しても治癒しないのはよいとして、その場合はどんな二次性感染症が起きているかを確認する必要があります。例えば感染性心内膜炎や椎体炎、腸腰筋膿瘍などです。よって「抗菌薬による治療」という記載では不十分です。もしガイドラインの記載のレベルを超えるならば、せめて「感染症専門家をコンサルトする」という記載にすべきです。

９３ｐの「血液培養」は複数セットの血液培養と明記されねばなりません。なお、この手技はすでに保険診療で近年認められています。先端培養が間違ったプラクティスなのは上記のとおりです。

97pには「CRBSI 自体を抗菌薬等で治療しようとするよりも、CVC を抜去して 入れ換えるという方法の方が確実である」という記載があり、あたかも抗菌薬がなくてもCRBSIが治癒できるかのような印象を与えています。CV抜去だけで治癒するCRBSIは存在しますが、それはシートベルトなしの（ラッキーな）無事故運転と同じで基本的には推奨されません。原因菌のいかんにかかわらず、抗菌薬投与「も」必要だ、というのもこの業界のコンセンサスであり、抜去だけで治療というのは日本の一部の専門家によるマイナーな意見にすぎないと思います。

また、S. aureusの治療期間を10-14日としていますが（９６ｐ）、これもマイノリティーの意見です。まだ黄色ブドウ球菌の治療期間は確立していませんが、少なくとも１４日間、専門家によっては全例４週間以上の治療を推奨するものもいます。
http://cid.oxfordjournals.org/content/49/1/1/F3.expansion.html

なにより、抗菌薬療法についてほとんど記載がなく、このガイドラインを読んでも具体的にどうしたら良いのか読者はわからないと思います。上記IDSAガイドラインと比較していただければ、彼我の差は明白なはずです。

その他、クロルヘキシジン0.5%の扱いなど、細かい所でいろいろ異論はございますが、比較的マイナーなポイントなのでここでは割愛します。上記はすべてCRBSIのまっとうな診断と治療を阻害するクリティカルなエラーなのでここにご指摘申し上げ、貴学会の名誉と患者のアウトカムのために、速やかな感染症専門家による見直し、改定を衷心よりお願いするものであります。

以上。


岩田健太郎

 

 

細菌性急性咽頭炎の抗菌薬治療について

現在まとめている本の一部だが、ご質問いただいたのでこちらに紹介。歯切れのよい回答ではないが、臨床的な問題とはたいてい歯切れの良くないものなのだ。

 

急性咽頭炎

　細菌性急性咽頭炎の治療薬はは、ペニシリン系が第一選択肢である。前職の亀田総合病院ではバイシリンを出していたが、現在では入手の容易さからサワシリン（アモキシシリン）を用いることが多い。もちろん、伝染性単核球症でないことを確認することが大事になる（アミノペニシリンによる皮疹を避けるため）。
　そういう意味でも微生物学的確定診断（迅速溶連菌検査か咽頭培養）は必須だと思う。培養陽性イコール伝染性単核球症の否定とは言い切れないが、若い人のオッカムの剃刀から、ある程度蓋然性は上がる（ただし、後述する問題は残る）。
　よく用いられるCentor criteriaとかMcIsaac scoreとかがある（Centor RM et al. The diagnosis of strep throat in adults in the emergency room. Med Decis Making. 1981;1(3):239–46.; McIsaac WJ et al. A clinical score to reduce unnecessary antibiotic use in patients with sore throat. CMAJ. 1998 Jan 13;158(1):75–83)。これは年齢や咽頭所見、咳がないこと、発熱、全頸部リンパ節腫脹などを加味して臨床的な溶連菌感染「らしさ」を見積もるものだ。溶連菌感染は小さい子供に多いが、1歳未満には少ない。高齢者ではまれである。「高齢者でのどが痛い場合、抗菌薬を必要としない原因のことが多い」と青木眞先生はおっしゃったように記憶している。至言だと思う。
　ちなみに成人の溶連菌感染だとCRPが20前後にまで上がることは珍しくない。それで相談されることもある。でも、基本的に経口抗菌薬でちゃんと治せる。CRPが20以上だと入院、という変なルールを病院で作ってはいけない（20未満でも入院が必要な感染症も多い）。
　CentroもMcIsaacも厳密に暗記しなければならないというものではない（私は暗記してない）。要は患者の全体像がわかっていれば良いので、それを数値化し、デジタルに表現しただけの話である。Centorゼロ点でも7%に、McIsaacゼロ点でも14%にA群溶連菌（GAS）感染がある。逆に両者が満点でも実際にGASの咽頭炎があるのは半数程度だ（Fine AM et al. Large-scale validation of the Centor and McIsaac scores to predict group A streptococcal pharyngitis. Arch Intern Med. 2012 Jun 11;172(11):847–52)。やはり、検査は大事なのだ。咽頭炎に関する限り、病歴と身体診察だけでは診断には不十分である（CRPとかは測らなくてもよい。上記のような混乱を招くだけだ）。
　細菌性咽頭炎の原因はほとんどGASだと教わっていたが、最近の研究では10-20%程度はFusobacterium necrophorumが原因であるという。血栓性内頸静脈炎、いわゆるLemierre症候群の原因として有名だ（Centor RM et al. The clinical presentation of Fusobacterium-positive and streptococcal-positive pharyngitis in a university health clinic: a cross-sectional study. Ann Intern Med. 2015 Feb 17;162(4):241–7)。この論文はAnnalsに載っていて評判になったが、ファースト・オーサーはあのCentorさんである。ちなみに、CentorはOを用い、真ん中のCenterにしてはならない。どうでもいいけど。この研究は、どうやら2010年の症例報告がきっかけのように想像される（Centor RM,  et al. Fusobacterium necrophorum bacteremic tonsillitis: 2 Cases and a review of the literature. Anaerobe. 2010 Dec;16(6):626–8）。症例報告は大規模な研究の動機付けになる大切なものなのだ。症例報告を決して軽々しく扱ってはならない。
　ルーチンの咽頭培養では嫌気性菌のF. necrophorumを検出できない。日本の状況を検討するためには、特別な配慮を持って研究しなければならないし、今後のプラクティスも（培養方法含めて）いろいろ考えるべきか。ちなみに、Fusobaceteriumはたいていペニシリンに感受性があるから、治療の仕方は変わらない。要するに、CentorとかMcIsaacでコテコテの細菌性咽頭炎で、かつ咽頭培養が陰性の時は、このFusoによる細菌性咽頭炎を考慮せねばならないってことだ。臨床診断で事前確率が高く、検査が陰性の場合のシナリオ、と一般化すれば、どうすればよいかはわかりと簡単なはずだ。
　また、この研究ではMycoplasma pneumoniaeも急性咽頭炎の原因として指摘されている。それは１％程度の比較的まれな原因であるが、そういうものもある、というわけだ。G群やC群溶連菌も咽頭炎を起こす。近年、両者の感染症は増えているような気がする。
　もうひとつ、A群溶連菌も、Fusobacteriumも口腔内、咽頭の定着菌として無症状の患者でも検出されることがこの研究から明らかになった（GASについては前からそうだとわかってたけど）。したがって、ウイルス性急性咽頭炎で、かつGASやFusoがコロニーで見つかるだけ、というシナリオの存在も考えなければならない。ここまでくると、「わけわからん」状態だが、曖昧さに耐えることが成熟の証であるとフロイト先生もおっしゃっているのだから、我々も臨床上の曖昧さに、じわじわ、わじわじ耐えるべきなのだ。同様に「溶連菌の存在証明」が「伝染性単核球症の非存在証明」にはならないため、サワシリンを使うリスクは（わずかながら）感受性ねばならない。難しい。
　さて、IDSAのガイドラインでは、GASの咽頭炎はペニシリンかアモキシシリンで治療するよう推奨している（Shulman ST et al. Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis: 2012 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2012 Nov 15;55(10):e86–102)。アメリカにはバイオアベイラビリティのよいペニシリンVがあるから、そちらでもOKなのだ。ペニシリンアレルギーがある場合は、第1世代のセフェム、すなわちケフレックスなどかクリンダマイシンなどが推奨される。マクロライドも選択肢に上がっているが、日本のGASは耐性菌が多いので、このアメリカのガイドラインはアプライできまい。JANISの2013年のデータではおよそ44%のGASはエリスロマイシン耐性である（http://www.nih-janis.jp/report/open_report/2013/3/1/ken_Open_Report_201300.pdf　閲覧日2015年6月25日）。IDSAは3世代セフェム（cefdinir, cefpodoxime）が咽頭炎に効いたというスタディーも引用するが、研究の方法論的な問題と、「広域にすぎる」という根拠からこうしたセフェムを推奨できない、としている（Tack KJ et al. A study of 5-day cefdinir treatment for streptococcal pharyngitis in children. Cefdinir Pediatric Pharyngitis Study Group. Arch Pediatr Adolesc Med. 1997 Jan;151(1):45–9.；
Pichichero ME et al. Effective short-course treatment of acute group A beta-hemolytic streptococcal tonsillopharyngitis. Ten days of penicillin V vs 5 days or 10 days of cefpodoxime therapy in children. Arch Pediatr Adolesc Med. 1994 Oct;148(10):1053–60.)。
　たしかに、こうした3世代セフェムは10日治療のペニシリンと違い、5日間という短期間の治療ができるのが「売り」だ。うちの娘も溶連菌感染をやったが、10日間1日3回抗菌薬を子どもに飲ませるのは大変だった。大人でも嫌だが、子どもも薬は飲みたがらない。なだめたり、すかしたり。それにしても、サワシリンを1服飲ませただけでさあっと熱が下がったのには驚いた。最近では言わなくなったが、「抗菌薬のキレ」とはこういうことかと思った。重症連鎖球菌感染症に初めてペニシリンを使ったアメリカの医者の気持ちがわかったような気がした(Grossman CM. The first use of penicillin in the United States. Ann Intern Med. 2008 Jul 15;149(2):135–6）。
　ところで、日本感染症学会、日本化学療法学会（JAID/JSC)の感染症治療ガイド2011では、細菌性急性咽頭炎治療の第一選択肢はアモキシシリンであった。これが最新版の2014年版では小児と成人に分割され、成人では第一選択肢（非重症）ではアモキシシリンに加え、フロモックス（セフカペン・ピボキシル）、メイアクト（セフジトレン・ピボキシル）、トミロン（セフテラム・ピボキシル）、アジスロマイシン、そしてクラリスロマイシンとなっている。小児でも同様でアモキシシリン以外の選択肢が加わっている。
　加えて、成人の場合のみアモキシシリンの治療期間は6日間とされている。服薬コンプライアンスが低下するからだそうだが、この「6日間」を正当化できるデータを私は知らない。ひとつだけ「これか」というデータはあるが、これはアモキシシリン10日間との直接比較ではなく、クラリスロマイシンとの比較である。また「除菌率」がアウトカムであり（87%)、臨床試験としては質が高いものとはいえない（山本祐子ら 小児科診療 1999:52:125-128)。これだけの根拠で「6日間」と言い切ってしまう（そして10日の治療を否定してしまう）のは乱暴だ。せめて「このような小規模な試験があるので、6日間というオプションもあるかも」くらいの言及にすべきだ。というか、本ガイドの小児のパートすら、アモキシシリンの治療期間は10日間である。小児のデータを小児のガイドにアプライはできまい。

2016年度神戸大学フェロー、アテンディング、大学院生募集について

神戸大学医学部付属病院感染症内科では来年2016年度のフェロー、アテンディングを募集致します。また、医学研究科感染治療学分野の大学院生も合わせて募集します。感染症フェローは2008年度から、大学院生は2013年度から採用しています。現在、アテンディングは非常勤含めて4名、フェローが7名、大学院生が１名います。

好奇心が強く、臨床が大好きで、教育が大好きで、探究心豊かな人材を期待しています！フェロー修了後は神戸大のスタッフになる手もありますし、兵庫県内・県外に関わらず他院で感染症や総合診療のリーダ ーとなることもできます。近年診療加算な どの追い風もあって多くの病院が感染症のプロを探しているので、「案外」就職先には困りません(ちなみに兵庫県内からの感染症内科医師派遣の要望はたくさんあります)。また、集中治療や家庭医療など他の領域にさらに足を伸ばした方もいます。要するに、感染症の勉強をしておいて損なことはなく、わりと潰しがきくのです。

神戸大の特徴としては、
・コモンな院内感染症（外科系、内科系）はひと通り学べます。特に心臓血管外科の手術体制が充実しておりIEの症例は事欠きません。メジャー、マイナー、内科、外科、小児科、産婦人科など全ての診療科からコンサルトがあるため、幅広い勉強が可能です。自前のベッドで主治医としての診療も行っています。

・レアな感染症ももちろんあります(豚丹毒、日本脳炎、Lyme、B.quintanaのIE…などなど)。

・固形臓器移植(腎、肝)、幹細胞移植患者、様々な分子標的薬使用者、先天性免疫不全患者など、大学病院ならではの感染症も体験できます。

・HIV/AIDS、熱帯医学、予防・トラベル含め、感染症外来を学べます。新規HIV・AIDS患者は（残念ながら)多く、マラリアやデング熱など熱帯病も定期的に来院します。厚労省研究班メンバーなので、希少薬も使用できます。輸入ワクチンも揃えているので、海外渡航前の相談症例も事欠きません。

・（これも残念ながら）兵庫県は結核も多いです。

・GIM的な症例も豊富であり、不明熱(レアなところだとIVL, Cogan, IgG4, 頸長筋腱炎など)を主治医としてみることもありますし、総合内科と連携して教えていただく機会も多々あります。内科診療の経験が浅い方には総合内科をローテートしてから感染症を学ぶというジェネラリストー＞スペシャリストトラックもあります。
 
・教育方法を学び、学生や初期研修医にそれを実践できます。学生、研修医へのレクチャー、レポート指導など、幅広く教える機会があります。

・毎日カンファレンスを行いますので、プレゼンの仕方も学べます。当初プレゼンに自信がなく上手くいかない方でも、どんどん洗練されたプレゼンになっていきます。
 
・ジェネラルな内科マインドを持ちながら、感染症という専門性も持つという「広く、深く」をモットーとしています。輸液電解質や栄養、集中治療管理も含めて内科の基本的なマネージメントに関しても学べますし、鍛えられます(感染症以外の部分のマネージメントを軽視しません)。
 
・他科とのnegotiationを通して、倫理・コミュニケーション能力も学べますし、卒業試験の必須項目になっています。
 
・ジャーナルクラブを通して英語論文の読み方、批判的吟味の仕方、EBMなどを学びます。
 
・NEJMのケースカンファを通じて英語のプレゼンとリスニング、クリニカル・リーズニングを学べます。
 
・イギリス、タイなど様々な国の医学生が毎年実習に来ますが、その際の回診はすべて英語で行います。年数回、各国の大リーガーからも教育を受けます(昨年度はUCSFのL・ティアニーやNYベスイスラエルのスタンレイ・ヤンコビッツなどが来神しました)。
 
・Letterや論文も積極的に執筆してもらっています。これまでも、NEJM、CIDなどいろいろ出しています。
 
・抗菌薬適正使用プログラムBig Gun Projectに参加します、抗菌薬適正使用に関してここまで情熱をもってやっているところは少ないと思います。

・週1度のICTラウンドにも参加しており、ここで感染管理も学んでいきます。
 
・細菌検査室での微生物学学習も充実しており、グラム染色や菌種同定のみならず、特に2014年度からは耐性菌のエキスパートがいらっしゃったのでESBLやAmpC、MBL疑い症例などでの感受性結果の理解の仕方、同定や鑑別方法は色々教えてもらえます。兵庫県は非常に検査技師さんのレヴェルが高く、院内でのレクチャーやグラム染色カンファレンスなども多数開催され、参加しています。
 
・臨床研究にも積極的に参加できます。症例報告だけでなく、メタ分析、システマティック・レビュー、前向き介入試験、後ろ向き試験、質的研究など臨床面での研究には力を入れています。
 
・3ヶ月間、国内外でのエレクティブ可能です。ペルーのゴーガスコース、アメリカ、カンボジア、ケニアなど様々な国で活動をしています。
 
・神戸医療センター中央市民病院でのエレクティブを行えます。中央市民は神戸市のフラッグシップ病院で、大学病院ではあまりみない市中感染、救急症例を経験することもできますし、一類感染症もここにやってきます。また、ここでは感染管理をたくさん学べます。
 
・教科書や雑誌の総説などの執筆、翻訳のチャンスは多く、ものを書いたり、上手に説明をする訓練になります。
 
・職場環境整備も積極的に行なっています。不要な残業の禁止(夜は20時までの帰宅が原則です)、週最低24時間の連続オフ。当直明けの業務禁止を行なっており(当直明けは朝帰宅します)、育児、共働き、介護なども積極的に支援します。ハンディキャップのある方の労務調整も行なっています。

・アテンディングは主としてカンファレンスの進行役となります。フェローの数も多くやる気に満ち溢れている人ばかりなので、非常に刺激を受けます。

 　
関心のある方はぜひ一度どんな感じか具体的にご覧になってください。ご不明な点、見学希望などお問い合わせはkobeidアットマークmed.kobe-u.ac.jpまでお願いします。

化療学会の書籍販売問題について

この問題はブログで上げるのは初めてです。報道もされたので（昨日、本日）、こちらにあげます。

６月４－６日に東京で行われた日本化学療法学会総会で、岩田の著作（共著、名前が表紙にあるもの＝帯含む）が販売を大会長の指示により禁止されていたという問題だ。岩田は本件をうけて、化学療法学会には５日金曜日にメールで、７日月曜日に電話で事実関係の確認と再発防止策の要望をしていた。
　昨日（１１日）に速達で化療学会からの回答が来た。それを受けて、ぼくは化療学会、学会運営事務局を務めた株式会社メッド、そして昭和大学教授の二木氏にそれぞれ以下の内容で（文章はこれから練り直しますが）送付する予定であり、ここにそれを公表するものである。

・化学療法学会に対して

本件に関し、当方のお問い合わせにご回答いただいたことをまずは感謝申し上げます。

貴会から頂いたA4一枚の連絡には、

１．二木氏に相談したら、書籍を取り扱わないよう指示したことは認めた。ただし帯については知らない。
２．日本化学療法学会のその他の人間は関係ない。
３．再発防止については会長その他の関係者が不当な介入を行うことがないよう、今後の総会において通達する。

という３点が記されていました。このような内容には強い不満が残ります。蜥蜴の尻尾切りに終わらせず、学会として責任ある対応を取ることを要望します。

1. まず、事実関係の確認についてです。
　「帯の推薦文」については、運営事務局の（株）メッドから書店に以下のメールが送られています。

「主催者より１点条件があり、岩田健太郎先生（神戸大学）の名前の入った書籍は、置かないようにして頂きたいとの事でした。（※表紙に名前が入っているものは厳禁で、著者や編集者の場合も基本禁止）」

　このように、二木氏が意図したかしないかにかかわらず、「表紙の名前」が帯を含むことは当然であり、結果として帯も禁止したのと同じです。このような基本的事項も学会が調査で把握していなかったのは問題だと思います。

２．今回の事例が二木氏の単独の判断であったにせよ、これが学会総会で起きた不祥事であることは事実です。総会での不祥事に対して学会は組織として管理責任があり、総会の不祥事をすべて個人の責任に丸投げするのは公益法人にふさわしい態度とは思えません。
　理事および理事長には大会長がつつがなく大会を終了するよう監督する責任が存在するはずです。失礼ながら、ご連絡の文面からはそのような組織としての責任感がまったく感じられません。あまりにひとごとのような文章です。
　そもそもこのような不祥事を起こすような人物を学会の重責である監事に任命し、かつ学会長をさせた任命責任が学会にはあるはずです。このような人物にこうした重責を任せた学会の人事能力の欠如のあらわれではないでしょうか。
　今回のことで販売書店、出版社は「学会の指示により」大切なビジネスの機会を失いました。岩田の共著者は、化療学会の会員のこともそうでないこともありますが、彼らの文章が会員の目にとまることも阻害されました。会員も特定の医学書を手に取る機会を失いました。被害者はたくさんいるのです。
　すでに述べたように、上記通達からは帯も外されることは必然的なことでした。帯とは一般的に販売促進のために付けられるものです。それを外すということは、その著作の販売を間接的に妨害したことになります。
　公益法人である化学療法学会の最大の総会で、これだけたくさんの人物、組織に迷惑をかけておいて、学会としては関知しません、責任はありません、で通用するはずがありません。

　以上の理由から、学会として関係者全員に対する謝罪が必要と考えます。会員諸氏に対する謝罪と関係者全てに対する謝罪を学会誌、および学会HPでの表明を要望します。
　また、今後は書店、出版社にこのような圧力を掛けることは絶対にないことを学会として誓約すべきです。今回、岩田の著者が出展されずに書店や出版社がどのくらいの損害を被ったのかは存じませんが、学会としての謝罪し、誠意を示してその損害に顧慮するのは当然です。
　なお、岩田個人は経済的損失のみならず、今回の事件対応に時間的にも肉体的にも相当のエフォートを割くことを強いられ、また精神的な多大な苦痛を蒙りました。しかし、学会の組織改善の一助となればと願い、補償その他は、必要経費を除いては請求いたしません。

３．次に、学会のリスクマネジメントの問題です。
　今回、学会は二木氏１名にしか事実関係の問合せをしていません。通常不祥事が生じた時は、関係者全員に問い合わせて事実関係の突き合わせをするのが当然ではありませんか。そもそも二木氏が嘘をついていない、仲間をかばっていないという保証はどこにあるのでしょうか。当事者の岩田にすら事実関係の確認の問い合わせがなかったのは驚嘆です。リスクマネジメントの基本中の基本が化学療法学会には出来ていません。本来、感染症専門家は詳細な病歴聴取で真実（診断）に迫ることをもっとも得意とするプロのはずです。このようなお粗末な事情聴取でよしとするのは、同業の徒として驚嘆を禁じえません。
　医療事故が個人の単独の悪行としてトカゲのしっぽ切りをしてはならない、というのは臨床医療界での常識です。個人の失敗、失態に原因の全てを帰するのではなく、その背後にそうさせた遠因、root cause analysisを行うのも常識です。化学療法学会はこの「常識」をお持ちではありません。
　よって、このような不祥事に対して正当な調査、事実確認、原因精査ができるような組織の改善、改革を要求します。また、それに必要なリスクマネジメントの専門性をもった人物を学会が登用することを提案します。
　今回、学会事務局は昭和大学でしたが、そこの医局員はまったく無関係といえるでしょうか。大会長で多忙であったはずの教授二木氏の単独行動なのでしょうか。一般常識的には、にわかには信じがたいことです。
　運営事務局の（株）メッドには、具体的にどの人物がどのような方法で、今回の圧力をかけた実行犯なのかきちんと問い詰めましたか。アウシュビッツの例を挙げるまでもなく、「上司に指示されたから」といって悪事に手を染めることが許容されることはありません。ましてや責任ある資格保持者の医師であればなおさらです。
　そして、もし昭和大学の医局員がそうと知りながら、二木氏の指示で働かされたと仮定しましょう。彼らは良心の呵責を感じていながら、相談する相手がいなくて困っていたかもしれません。
　このとき学会には相談できる窓口があったでしょうか。少なくとも今回被害にあった書店や出版社には、困ったときの相談窓口がありませんでした。「大会長に無理筋を言われて困っています」と学会に相談できる場所が必要だったのです。
　学会内でパワーハラスメントや今回のような理不尽な要求があった場合、介入できる第三者的な委員会は化学療法学会には存在しませんでした。だから二木氏は自由に学会で圧力をかけることができ、強要された運営事務局も書店も出版社もこの問題をどこにも相談にもっていけなかったのです。
　岩田が６月８日（月）に化学療法学会に電話で問い合わせたとき、電話に出た事務員はこの問題をどの委員会が、どの担当者が担当するのか、それすら分からないとオロオロしていました。まさにガバナンスの欠如です。
　よって、大学教授や大会長などの権限で不当な行為が行われたとき、これを相談、報告でき、かつ相談した人物のプライバシーと人権が十全に保護できるハラスメント委員会的存在が化学療法学会に設置されるべきです。そうすれば今回の問題が事前に学会の知るところとなり、予め暴走を防止できたかもしれなかったからです。
　再度、要求します。今回の関係者（学会内外）全てに事情を詳細に聴取し、だれがなぜ、何に対してどのような圧力をかけたのか、またどの段階でどのような方法でそれを防止できたのかを詳細に（現行の学会幹部ではなく、リスクマネジメントのプロによって）調査すべきです。そしてそれを報告すべきです。A4一枚の報告など、あまりにもずさんな対応です。
　そして本件に手を染めた関与者はすべて、関係者に個別に謝罪すべきです。すでに（株）メッドはその関与者であることはわかっています。他にも関与者がいたとしたら、個別に謝罪するのは当然です。
　ただし、岩田は（仮の話ですが）医局員の個々の人物名を公表しろとは要求しません。彼らの将来を考える際、それはあまりにカウンタープロダクティブにすぎるからです。

3. 再発防止策について

　学会は、「再発防止については会長その他の関係者が不当な介入を行うことがないよう、今後の総会において通達する」とおっしゃっています。これでは再発防止策としては不十分です。
　報道によると、二木氏は「（販売を禁ずるのは）総会会長の裁量の範囲内と思っていた」そうですが、それは事実ではありません。本当に会長の裁量権だと信じていたのなら、堂々と「今学会では岩田の本は一切扱いません」と宣言すればよいだけの話だからです。しかし、二木はそれをせず、あろうことか、関係諸氏に口止めまでしていました。やってはいけないと知りつつ、悪いと知りつつやったのです。
　不当な介入を行ってはいけないことくらい、化療学会の会員は全員ご存知です。二木氏すら承知してます。だから、「通達」だけでは不十分です。「そういうことは学会は認めない」ときちんとルール化、規則に入れ込むことが大事です。また、万が一そのようなことが起きた時も学会が対応できるよう相談窓口が必要だと言うのはすでに申し上げたとおりです。

4．株式会社メッドについて

　今回学会運営を担当したメッドは著書の販売妨害の実行犯であり、それを悪いと知りながら実行しました。関係者に口止めしたのもメッドですし、言うことを聞かなければ展示を許可しない、などと脅迫めいた内容をメールで送ったのもメッドです。
　岩田は６月８日（月）にメッドに電話し、社長の斎藤晃久に事実関係の問い合わせをしましたが、斎藤氏は「そんなことがあるわけがない」と完全に事実を否認しました。しかし、今年初旬にメッドは出展各社に社員のMにメールを書かせ、書籍を展示しないよう圧力をかけていることがすでに当方の調査でわかっています。すなわち、株式会社メッドも本件の共犯なのです。
　さて、貴会において、今後の総会および地方会について、株式会社メッドに対してどのような態度で対応するのか、あるいは本件についてどのような見解をお持ちなのか、お聞かせください。公益法人が業者に業務を委託する場合、その業者がよりにもよって大事な総会で不祥事を起こしているのです。普通だったら、これまでどおりのお付き合い、とはいかないのが一般社会の常識です。学会の一番大事なイベントである総会にこれだけ大きな味噌をつけた会社を今後もそのまま登用していくおつもりなのか、見解をお聞かせ願いたいです。

5. 学術誌、その他について

　今回の出来事は、「化学療法学会の会員が、個人を対象に密かに職権を乱用して嫌がらせをする可能性がある」ことを証明しました。また、今後もこのような事態が起きない保証はありません。私が知る限り、化学療法学会入会には人格や品性を吟味する項目がないからです。
　そこで、質の高い組織であれば、構造的にこのような悪質な行為ができないよう、仕組みを作るものです。それを今回要請します。
　具体的には学術誌や学会アブストラクトの査読です。エディター、およびレフリーが論文を読むとき、著者名や所属を外し、ブラインドにすることをルール化することを要望します。これによって、特定の著者に対して悪意を持つレフリーが、理不尽なリジェクトや、嫌がらせ的な審査の引き伸ばしをすることができなくなります。また、これに伴う実害もほとんどありませんし、周知のように同じようなシステムをもつ学術誌は多くあります。
　本来、学会は会員の善意を拠り所にする性善説が原則だとは私も思いますが、それがアプライできない事象が起きた以上、再発予防は必須です（とくに、論文やアブストラクトの場合は今回のように、悪意を持った介入が理論的に露見しない、という重大な問題があります）。

おわりに

　今回の日本化学療法学会では、シンポジウムの座長が演者に対して「この講演は拍手しなくて良い」と暴言をはくなど、市民に貢献する医師として、学術の徒として、また公益法人としてふさわしいとはいえない態度が目立ったものでした（これも職責にふさわしい人物を登用できなかった組織的な問題です）。
　私見ですが、化学療法学会全体に、公益法人としての自覚が足りず、そのような傍若無人な態度をとるのは当然である、といったエートスを醸造させてはいなかったでしょうか。化学療法学会があたかも医療者のお友達集団、利益追求団体に変じていなかったでしょうか。公益法人には厳正なガバナンスが必要であり、その目的は公の利益にあり、一部の職業団体の利益を追求するものであってはならないのはご承知のとおりです。上記のように、今回の事象を簡単に一人の悪行と切り捨てるのは、公益法人としてあまりにもずさんな対応と思います。本当に公益法人を名乗るにふさわしい組織への改善、改革を強くここに要望するものであります。

　なお、当方の要望にもかかわらず、化学療法学会のガバナンスに何ら改善が認められない場合には、学会の自浄能力が深刻な失調をきたしていると判断し、公益法人の監督省庁である内閣府大臣官房公益法人行政担当室・公益認定等委員会に今回の顛末を報告し、改善策についてご指導を賜りたく存じます。よろしくお願い申し上げます。


・株式会社メッドに対して

御社は今回、岩田とその関係著作の販売を圧力を掛けることによって妨害した実行犯で、それは今年初旬の社員Mによって送られたメールによる圧力であることが、すでに当方の調査でわかっています。しかし、６月８日（月）の岩田の電話での問い合わせに対し、御社社長の斎藤氏はこの事実を否認し、「そんなことはあり得ない」とうそぶき、あまつさえ、岩田の著作の方に販売禁止になる原因があるかのようなほのめかしまでしました。大会長から指示されたとはいえ、悪事と知りながらこれを実行するのは株式会社として許容されることではないのは言うまでもありません。また、その際に書店に対して「いうことを聞かなければ展示を認めない」などと脅迫的な方法をとるのは言語道断です。よって、メッド社長に対して岩田、展示した書店、そして出版社に対する公式の謝罪と、書店に対して今後は不当な出展に関する圧力をかけないことを誓約する文章を認めることを要望します。

・二木氏に対して
　
今回の行為は、自らの権限をよいことに個人の言論の自由を踏みにじり、職業人の尊厳を否定し、書店や出版社、その他大勢に迷惑をかける非常に不当な判断でした。参加した会員が自由に専門書を吟味し、選択する権利も奪いました。医師としても社会人としても、もちろん学会員としても非常に恥ずべき行為だと判断します。当方に対する正式な謝罪を要求しますし、私以外の共著者、出展を断念せざるを得なかった書店、出版社への謝罪も要求します。また、今後はこのような不当な圧力行為を行わないことを誓約ください

 

追記　なお、今回のことで岩田はかなり疲れきって、少しあきれきって、当初は学会は退会しようと思っていました。しかし、だからこそ今学会に残って組織改善に尽力せよ、とお叱りを受けたので、今後もしんどい未来が待っているであろうことが予見されるにもかかわらず、学会にとどまることにしました。まあ、そのことを愉快に思ってない方も多いでしょうが、すみません。

カテーテル関連感染症の予防に有効な手段

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ   け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために   作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に   は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

カテーテル関連感染症の予防に有効な手段

 

　カテーテル関連感染はあらゆる疾患分野で、コストを上げ、入院期間を延ばし、院内死亡率を上げる事が知られているが、適切な手段を講じる事でほぼ完全に予防する事ができると言われている⁽¹⁾。また、その予防に有効な手段は、米国医療保健改善協会により作られたケアバンドルの実践に基づいている⁽²⁾。現在、カテーテル関連感染に対する様々な予防法が提案されているが、今回はそれがどの程度効果を発揮するのか調べた。

　Berenholtzらによる前向きコホート研究では、Johns Hopkins病院に入院していたICU患者を対象に、予防対策を行った群と行わなかった群を比較した。予防対策とは、スタッフの教育、カテーテル挿入時に専用カートを使用すること、毎日のカテーテル抜去の検討、院内ガイドラインの遵守、院内ガイドラインが守られていなければ挿入を中止する権限を看護師が有すること、の5つである。また、院内ガイドラインとは、手指衛生の適切な使用、クロルヘキシジンによる皮膚の消毒、カテーテル挿入の際のmaximal sterile barrier precaution（マスク、キャップ、無菌手袋、ガウン、大きなドレープを装着）の施行、カテーテルの鎖骨下静脈への挿入、カテーテル挿入時の清潔ドレープの使用を含むものである。この研究により、介入群でのカテーテル関連感染症の発生率は1998年の最初の3ヶ月で11.3件/1000カテーテル日、2002年の最後の3ヶ月で0件/1000カテーテル日であったのに対し、対照群でのカテーテル関連感染症の発生率が1998年の最初の3ヶ月で5.7件/1000カテーテル日、2002年の最後の3ヶ月で1.6件/1000カテーテル日という結果が得られた（P=0.56）⁽³⁾。

　これより、介入群は対象群と比べて、有意差は無かったもののカテーテル関連感染症の発生率は少なく、2002年の最後の3ヶ月で0件/1000カテーテル日であった。以上より、教育、カートの使用、ガイドラインの遵守、挿入時方法等一連のケアバンドルを実施することによって、カテーテル関連感染症を完全に予防することが可能であるといえる。

 

(1)       青木眞  レジデントのための感染症診療マニュアル 第3版:p665-666

(2)       Nizam Damani  感染予防、そしてコントロールのマニュアル　岩田健太郎監修:p245

(3)               Berenholtz SM et al ” Eliminating catheter-related bloodstream infections in the intensive care unit.” Critacal care medicine. 2004 Oct;32(10):2014-20.

カテーテル関連血流感染症（CRBSI）における血栓形成時の治療について

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ   け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために   作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に   は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

カテーテル関連血流感染症（CRBSI）における血栓形成時の治療について　　　　　　　　　　　　　　　　　

 

　CRBSIは院内感染症の14%を占めており、その大半は中心静脈カテーテル関連のものである(1)。治療方法や期間は単純性の場合は起炎菌ごとに異なるが、複雑性(化膿性血栓静脈炎、心内膜炎、骨髄炎等が合併しているもの)の場合は長期の治療が必要となる(2)。今回はその中でも血栓形成時の治療について調べてみた。

化膿性血栓性静脈炎を形成している場合の抗生物質の選択や投与期間を示すランダム化試験は無いが、一般的に感染性心内膜炎に準じて長期の抗菌薬投与が必要とされている。IDSAによるCRBSIに関するガイドラインによると、大血管の化膿性血栓性静脈炎の場合、ヘパリンの使用は治療には有効だとされている(2)。この根拠は、1986年にTopiel MSらのカテーテル除去と抗生物質療法を含む初期治療に失敗したCRBSI患者に対してヘパリンによる抗凝固療法が有効であったとする報告(3)や、Kaufmanらによる、カテーテル抜去、抗凝固薬および抗生物質の投与が、5人のCRBSIの患者に有効であったという報告(4)など、症例報告のみをもとにしている。そこでMatthew Eらはカテーテル留置の有無や血栓の形成部位にかかわらず、化膿性血栓性静脈炎に対してヘパリンを使用した論文を検索し、複数の症例報告と1本のRCTによるsystematic review(5)を行った。それによると、深部化膿性血栓性静脈炎の患者に対して抗菌薬に加えてヘパリンを追加した場合、死亡率は115例中2例のみの1.7%と低かったとしている。また、3つの症例報告では、抗菌薬投与のみで治療がうまくいかなかった場合にヘパリンを投与し、投与後1.5～2.5日で解熱したとしている。しかし一方で、ここで引用されているBrownらのRCT(6)では、ヘパリンの投与の有無で解熱までに有した時間は、投与した６人が134±65時間、投与しなかった8人が140±39時間であり、有意差はなかったとしている。また、Systematic review自体も、ヘパリンを投与せずに治療された患者の報告が上記のRCT以外には含まれておらず、ヘパリン投与のタイミングも統一されていないといった問題があり、一概にヘパリンの有用性を保証するものではない。

以上を踏まえると、CRBSIに化膿性血栓性静脈炎を合併した場合の治療に関して、正確な評価に至る研究はまだされておらず、今後大規模な比較試験が行われる事が期待される。

 

〈参考文献〉

（１）   ハリソン内科学　第４版975-6

（２）   Mermel,et al.Guidelines for the management of intravascular catheter-related infections.CID 2001;32:1260-6.

（３）   Topiel MS,et al.Treatment of silastic catheter-induced central vein septic thrombophelebitis.Am J Med Sci 1986;291:425-8.

（４）   Kaufman J, ,et al,Catheter-related septic central venous thrombosis—current therapeutic options.West J Med 1986;145:200-3.

（５）   M.E. Falagas et al. Intravenous heparin in combination with antibiotics for the treatment of deep vein septic thrombophlebitis,A systematic review European Journal of Pharmacology 2007；557: 93–98.

（６）   Charles E. Brown et al.Puerperal septic pelvic thrombophlebitis: Incidence and response to heparin therapy, Am J Obstet Gynecol.1999;181:143-8.

リスクマネージメントについて 邦人人質事件検証委員会、群馬大学病院、そして若者の失敗

この週末は沖縄で、HAICS主催の講演である。ICNのためにリスクマネージメントについてしゃべる。http://www.haicsjp.com/12download/Okinawa

ぼくは講演や授業において「これから私が話そうと思うことは、要するにこういうことですよ」と事前にネタばらしをすることを好まない。「要するにこういうことだ」とまとめられるくらいなら、数十分を費やして話をするのは時間の無駄、と考える。なので原則、抄録は作らないし、作りたくないと常々申し上げている（これも時間の無駄だ）。が、しばしばそれを強要される。自ら主催のコンテンツのネタばらしをして興を削ぐ行為はいかにもイロジカルだと思うけど、なんでだろ。

ま、とはいえコンテンツの「チラ見」はむしろ興味をそそる広告になろう。人は基本的にチラ見が大好きなのだ。なので、以下、チラ見（長いけど）。

さて、まずは朝日新聞デジタル、2015年５月２１日からの引用である。

「過激派組織「イスラム国」（ＩＳ）による邦人人質事件で、一連の対応を検証してきた政府の検証委員会が２１日、報告書を公表した。外部の有識者の意見をも とに、「政府の判断や措置に人質救出の可能性を損ねるような誤りがあったとは言えない」と結論づけた。その上で、政府が取り組む課題として情報収集体制の 強化や、危険な地域への渡航抑制などを掲げた」

それに対する同紙２３日の社説にはこうある。

「ただ、結論にいたるまでの個別対応の詳細は明らかにされていない。被害者のプライバシーや、他国との情報交換の中身を明かすことができない事情はあるだろ う。それでも、４５ページの報告書の記述はあまりに抽象的だ。これを読む限りでは、結論の当否を判断することはでき、責任のありかも不明だ」

どうも最近気になっているのだが、新聞記者はきちんと論理学を学んでいるのだろうか。新聞記事は短い。その短いコンテンツにもかかわらず、上記のような、あきらかに整合性を書いた文章しか書けないというのは、ジャーナリストとして致命的ではないのか。

政府検証委員会は「誤りがあったとは言えない」としている。しかし、改善点はあるとも指摘している。

「情報収集体制の強化」が必要だということは、現行の情報収集体制が不十分であったことを意味ている。「誤りがなかった」という文章とはつじつまが合わない。この程度の矛盾くらい気づいてほしい。

一般的に、なにかの案件でその結果が失敗に終わった場合、そこには何らかの問題点、改善点があるのは明らかだ。もしそれが皆無、というのであれば同じ構造でまた同じ失敗が起きるのは必然だ。誤り、問題点、改善点は「必ず」あるのだ。

こういう無責任な検証が出る理由は明白だ。「どこに問題があったのか」と「誰に責任があったのか」が混在している、いや、後者のみに着目しているからである。

政治家も官僚も責任を絶対に取りたくない。個人の過失は自らの失脚につながる、という組織構造上の失敗があるからだ。だから誤りはなかったことにされてしまう。誰も責任を取らない方向に議論が進むか、どうしても誰かの責任を取る場合は末端の「トカゲの尻尾切り」をする。「秘書がやりました」というわけだ。

よって、「誰に責任があったのか」という問いを立てられた場合、「誰にも責任はなかった。あのときはみんなそれなりに一所懸命頑張ったのだ」という回答しかでてこないのは必然である。

それを促すのは、「どこに問題があったのか」に無関心で、「誰に責任があったのか」だけを追求し続けるメディアである。だから朝日は社説で「責任のありか」と述べたのである。もちろん、問題なのは朝日新聞だけではない。他社の新聞も、テレビも、雑誌も基本的には「なに」よりも「だれ」にしか関心はない。

これは「最近のマスコミはなってない」という意味ではない。昔っから日本のマスコミは「なっていなかった」のだ。

ぼくは「予防接種は効くのか」で戦後間もないころの京都・島根のジフテリア抗毒素の副作用による死亡事件をとりあげた。このときも新聞は「責任の所在」ばかりを追い求め、「コトの本質はどこにあったのか」にはまったく無関心であった。

そのような無関心は何を生むか。（政治的な圧力などで）「責任の所在」を追求できなくなった時は大本営的報道しかできなくなるのである。戦時の新聞が万歳万歳と事実を隠蔽し続けたのはそのためだ。現在のマスコミもその方向に向かっていないだろうか。

メディアは「ことの真相」には無関心で「だれを叩くか（叩いても怒られないか）」にしか興味がない。しかし、それを要求するのはもちろん国民・大衆・世論である。叩けば叩くほど売れるのだから、メディアが叩きたがるのはあたりあえだ。叩けば売れる。まるでバナナ売りである。叩き売りだから売れるのではなく、バナナの味（＝ことの本質）で吟味すべきなのに。

もちろん、これはメディアや政府・霞ヶ関だけの問題ではない。

医療界では「こと」と「ひと」を分断しなければ、ことの真相、本質はわからないことを前提に医療安全対策を行うのが建前になっている。だが、現実に医療安全対策チームがやっているのは「だれに責任があったか」という犯人探しである。責任者探しを切り離して「こと」を考えられない。群馬大学病院の腹腔鏡手術事故調査報告書が極めてずさんで出来が悪かったのもそのためである。

この報告書では、「死亡した８例について診療科からインシデント報告がされておらず、病院として把握が遅れた」とさらっと書かれている。http://hospital.med.gunma-u.ac.jp/wp-content/uploads/2015/03/saisyuu_houkokusyo.pdf　では、なぜ報告がなされなかったのか、その原因精査はまったく行われていない。そもそもなぜ「当該診療科」以外からの報告がなされなかったのかについても説明がない。当該診療科から以外は報告しなくてよい、という前提がそこには見え隠れする。

どうしてこういう変な文章が書かれるのか。それは、ほとんどの病院はいまでもインシデント報告は事実上の「始末書」になっているからである。実質始末書と化したインシデントが上がらないのは当たり前である（だれがボランタリーに誰にも要求されないで始末書など書くであろうか）。ことの本質はほったらかしで、犯人探しばかりやっているから、このような悲惨な報告書になるのである。

これは群馬大学病院だけの問題では無い。ほとんどの病院は事故対策をこの程度の短見で行っている。「こと」と「ひと」との分断ができていない。日本の医療安全なんとかのほとんどは「PDCAサイクルを回す」とか「ヒヤリハット」といった上滑りする業界用語を弄んでいるだけなのだ。

いつも言っていることだが、ぼくはあちこちの病院を訪問する。そのとき「うちは感染対策、できてますよ」と賢しらに感染対策責任者が言う場合、まず１００％その病院は感染対策がちゃんとできていない。

「できている」の基準がまるで異なるのである。マニュアルが作ってあり、それを順守している、程度は「できている」とは言わない。プロ野球選手が練習マニュアルを作り、それを順守していても（打てず、守れず、勝てなければ）「できている」と言えないのと同じである。邦人人質事件の報告書も要するに、「規則通りにやってたけど上手くいかなかった。「だから」ちゃんとできていた」という程度の弁明なのである。ほんとうの意味のプロの世界では、そんな詭弁は絶対に通用しない。

野球のバッターは３割打てれば、よいバッターである。しかし、このバッターは別に「３割打とう。他の打席は打てなくてもよい」と考えているわけではあるまい。全ての打席でヒットを打とうと全力で取り組み、その結果として３割なのだ。残りの７割はぼおっとしていよう、と思う選手は、そもそも３割にも届かない。

そして、ここが肝心なのだが、かのまっとうな３割打者は必ず打てなかった７０％の打席についてもちゃんと分析、検討しているはずである。「なぜ打てなかったのか」を考えるはずである。そして、「ここがいけなかったのだ」という原因も見つけだすはずだ（あるいはコーチあたりが見つけるはずだ）。「勝ちに不思議の勝ちあり、負けに不思議の負けなし」というけれども、打てなかった打席で「原因がない」ということはありえまい。必ず敗因はあるのだ。

もちろん、７０％打てなかったという理由でこの選手を解雇するチームは愚かである。しかし、その打てなかった打席をうっちゃっておくのもやはり愚かなチームである。これが「こと」と「ひと」との分断である。３割打てるバッターは高評価の対象となり、もちろん叱責には当たるまい。しかし、それはそれとして「なぜ打てない打席は打てなかったのか」真摯に検討し、分析し、そしてその原因を探すのがプロの態度である。

感染対策において「できている」と言った瞬間、それはできなくなってしまう。必ずできていないところはある。それを見つけ出すのがプロの仕事である。だから、「ちゃんとした病院」では感染対策責任者は「うちはまだまだです」と必ず言う。もちろん、それは叱責や処分の対象にはなるまい。むしろ、「できています」とのほほんとしている輩を叱責すべきだ（みなさんのいる病院の病院長にそのような見識はあるだろうか。「できてます、できてます」と連呼する担当者をべた褒めしてないだろうか）。

リスクヘッジの第一歩はリスクをしっかり認識するところにある。リスクをリスクと認識しなければ、事故もなく、失敗もなく、失態もない。

しかし、それでは「ことの本質」を見失う。リスクと対峙するのは恐ろしいことだ。その恐怖は知っておくべきである。しかし、勇気とは恐ろしさを正当に認識しつつ、それにまっとうに対峙する誠実な態度のことである。

昨日、あるインタビューで「最近の若者は失敗を恐れて、失敗しない選択肢を探そうとばかりしている」という指摘を受けた。

それは事実かもしれない。しかし、ぼくは「失敗を恐れる」ことは決して悪いことではないと思う。昔の医療はよかった、イマドキの若い奴らは、というのは幻想、いや妄想にすぎない。日本の医療は問題を山ほど抱えているが、それでも過去の日本医療よりも遥かにましである。タイムマシンで過去に行けたら、（どの時代でも良い）、「昔の医療はこんなに悲惨だったのか」と嘆息するはずだ。知識の面でも、技術の面でも、態度・倫理の面でも。

昔の医学生、医者は今よりも失敗を恐れなかったかもしれない。しかし、それは「飛んで火に入る夏の虫」的蛮勇に過ぎない。そういうのを「勇気」とは言わない。昔は医療事故・ミスがあってもなあなあで済ませたし、情報開示の義務はなく、カルテ記載はいい加減で、医療訴訟もまれだったのだから。医者はふんぞり返っており、患者はかしこまり、へりくだっていた。

今はそういう蛮勇が許されない時代だ。若者が臆病になるのは当たり前だ（同様のことは医療界の外でもいえる）。

ただ、逆説的ではあるが若いうちはたくさん失敗しておいたほうがよい。失敗を失敗と認識しながら、である。それを重ねていけば「ここを歩くと地雷を踏む」というレジリアンスのあるエラー回避が可能になる。「死なない程度に、他人を殺さない程度に」たくさんの失敗をしておくべきだ。たとえ医療現場で失敗しても、それを認識し、対峙できるレジリアンスを涵養しておくべきだ。

例えば、思うに、若いうちは喧嘩はしておいたほうがよい。口論もしたほうがよい。

喧嘩の大多数は「しなくてもよかった喧嘩」だ。だから、喧嘩はたいてい失敗である。しかし、それは喧嘩＝失敗を重ねてみないと分からない不要さだ。そういう体験をしていないと、本当に必要なときに戦えなくなる。あるいは、塩梅を理解できずに、相手を殺してしまうような惨事を招く。

喧嘩はイジメではない。イジメは相手の抵抗がゼロかほとんどゼロであるような状況での他者への攻撃である。喧嘩は相手の反撃を引き受ける覚悟を決めている状況での他者への攻撃だ。隠れたところから、安全なところから石を投げる行為を喧嘩とは言わない。多くは喧嘩の経験が乏しいから、イジメしかできない。

そういう喧嘩を若い時にしておけば、「ほとんどの喧嘩は回避しておいたほうがよい喧嘩だ」と肌で体得することができる。そういう経験がないと、「喧嘩はいけませんよ」という観念しか頭に入らない。観念だけの理解だと、「これはただじゃれあってるんですよ。喧嘩じゃありません。ましてやイジメじゃありません」と嘯いて、イジメで人を殺したり、自殺に追いやったりするのだ（これも殺しとほぼ同じだ）。それこそ真に残酷な営為である。

医学生の中には「生まれてこの方失敗を一度も失敗したことがない」というすごい人がいる。それは、「失敗を失敗と認識できていなかった」か「一度もチャレンジをしたことがないか」のどちらか（あるいは両方）である。

失敗のないチャレンジは存在しない。定義的にそれをチャレンジとは呼べない。医療の多くはチャレンジだ。そこには常に失敗のリスクが潜んでいる。そのリスクを顧慮せず大鉈を振るう医療は蛮勇である。しかし、リスクを直視し、かつチャレンジをまったくしなければ、それは医療ではない。医療行為には必ず失敗がついて回る。プロ野球選手に必ずアウトがついてまわるように。

「生まれてこの方失敗を一度も失敗したことがない」医学生は、医者になってから生涯最初の失敗を経験するわけで、これはとても恐ろしいことである。ささいな失敗に立ち上がれなくなってしまうひ弱な人物になるか、その失敗そのものを全否定して責任回避に走るか。いずれにしてもそこにはまっとうな医者の姿はない。この手の医者や官僚は、残念ながらそうまれな存在ではない。

リスクマネージメントにおいてもっとも大事なのは勇気、誠実さ、そして観察力である。リスクはちゃんと観察しないと視認できない。それを認める誠実さがないと、それと対峙する勇気がないと、リスクマネージメントは不可能である。残念ながら日本のリスクマネージメントの多くはそれが立法・行政であれ、メディアであれ、あるいは医療であれ、３つの全てを欠いているのである。

末梢静脈カテーテルの定期的な交換による静脈炎や感染予防の効果

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末梢静脈カテーテルの定期的な交換による静脈炎や感染予防の効果　　　

 

多くの入院患者は、治療のために、人によって様々なカテーテルの留置を必要としている。しかしながら、カテーテルの留置は様々な問題を引き起こす。例えば、末梢静脈カテーテルの留置は血管内カテーテル関連感染症や静脈炎の原因となりうる。

IDSAの2011年のガイドラインによると、カテーテルの留置時間が72時間を超えると、血栓性静脈炎や細菌のコロニー形成の可能性が高まるとされている⁽¹⁾。しかし、Lai KKらによると、末梢静脈カテーテルの留置時間を72時間と96時間で比べた時、静脈炎の発生する確率に有意差が認められなかった⁽²⁾。このことからIDSAは72時間ないし96時間おきに血管内カテーテルを交換することで血管内カテーテル関連感染症や静脈炎のリスクを予防できるとして推奨している。

しかし、Websterらによる比較試験では、定期的なカテーテルの交換と臨床的に必要な際に行うカテーテルの交換によって生じる静脈炎や感染症のリスクの差には有意差がなかったことから、定期的にカテーテルの交換を行ってもリスクを軽減することが出来るとは言えない。^(3),(4)

このことから、IDSAの推奨する72時間ないし96時間おきにカテーテルを取り換えることは、医療コストの増大や、医療スタッフの負担、さらには患者への負担を招くにも関わらず、必ずしもリスクを軽減できるとは言えない。そのため、発赤や疼痛、硬結、浸出液などの静脈炎や感染症を疑う所見の出現といったカテーテルの交換が必要に迫られた際にする⁽⁵⁾にとどめるべきであると考えられる。

このことから、常に、挿入しているカテーテルが本当に必要か吟味し、不要なカテーテルの挿入は避け、どうしてもカテーテルが必要な場合は感染症や静脈炎などの臨床的に交換が必要になった際に迅速に対応できるように、普段から注意深く挿入口の診察をする必要がある。

(1)Naomi P.O’Grady,et al. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter - related Infections.Clinical Infectious Diseases Advance April 1,2011

(2)Lai KK.Safety of prolonging peripheral cannula and i.v. tubing use from 72 hours to 96 hours.Am J Infect Control.1998 Feb;26(1):66-70

(3)Webster J,et al.Clinically-indicated replacement versus routine replacement of peripheral venous catheters.New search for studies and content updated(no change to conclusion),published in Issue 4,2013.

(4)Up To Date (Jeffrey D Band,MD et al.Prevention of intravascular catheter-related infections. )

(5)Leonard A.Mermel,et al.Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular Catherter-Related Infection:2009 Update by the Infectious Diseases Society of America

化膿性脊椎炎の治療における赤沈降下速度の意義

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化膿性脊椎炎の治療における赤沈降下速度の意義

 

抗菌薬投与による化膿性脊椎炎の治療期間は、4～6週間とされており⁽¹⁾幅がある。しかしフランスでのstudy⁽²⁾において、6週間の治療でも12週間でも治療成績に差はなく、共に約9%は再燃するとされる。では治療が奏功しているかを簡単に判定する指標はないだろうか。今回は、化膿性脊椎炎の診断にも用いられる、採血で測定可能な簡便さを有する赤沈降下速度(以下ESRと記載)に着目し、化膿性脊椎炎に対する治療への反応の指標として有用かを考察していきたい。

 

Stanford University School of Medicine and the Orthopaedic Spine Centerでの、44人の化膿性脊椎炎患者の治療経過とESRを追った後ろ向き観察研究⁽³⁾がある。保存治療(ここでは非外科的治療のこと)の失敗を重大な運動失調の進行、外科的介入が必要なほどの変形、ドレナージが必要な敗血症あるいは膿瘍の出現、又はその感染が原因での死亡と定義した場合、結果は44人中32人が保存治療に成功し12人が失敗した。そして、治療開始から1ヶ月でESRが25%以上低下した26人中23人(88.5%)が保存治療に成功した一方で、ESR低下が25%以内に留まった18人中で保存治療に成功したのは9人(50%)であった(P=0.005)。また、ESRが25%以上低下しても26人中3人(11.5%)は保存治療に失敗し、ESRの低下が25%以内に留まっても18人中9人(50%)は治療に成功した。さらに、ESRの低下が50%を越えた患者10人中2人(20%)が治療に失敗した。またESRが低下せず治療前以上の値になった6人中3人(50%)が治療に成功した。

 

これらの結果により、保存療法開始1ヶ月で25%以上のESR低下は、保存療法が成功する可能性を有意に上昇させるといえる。一方で、ESRが50%以上低下しても治療に失敗する例や、ESRが上昇しても治療に成功する例もあり、化膿性脊椎炎の保存治療の成否がESRの低下で充分に予測できるとは言えない。よってESR単独での治療効果の判定はできず、使用する場合は注意が必要である。

 

参考文献

 

(1)   レジデントのための感染症診療マニュル第3版　青木眞

(2)   Antibiotic treatment for 6 weeks versus 12 weeks in patients with pyogenic vertebral osteomyelitis : an open-label , non-inferiority , randomized , controlled trial.；Lancet. 2015；385(9971):875

(3)   Spine Volume 22(18),15 September 1997,p 2089-2093 The Clinical Use of Erythrocyte Sedimentation Rate in Pyogenic Vertebral Osteomyelitis.

糖尿病性足感染症の起因菌としてMRSAを疑う因子について

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ   け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために   作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に   は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

糖尿病性足感染症の起因菌としてMRSAを疑う因子について

 

 

　糖尿病性足感染症（diabetic foot infections; 以下DFIと略記する）の起因菌は黄色ブドウ球菌が最多であり、連鎖球菌、グラム陰性桿菌と続く。嫌気性菌を含む混合感染であることが多い^1）。MRSAも起因菌のひとつであり、その割合は報告により異なるが5%から30%といわれている^2）。ではどのような場合にMRSA感染を疑えばいいのだろうか。

　IDSAのガイドラインにはDFIにおいてMRSA感染のリスクを上げる因子が挙げられている²⁾。長期間の抗菌薬の使用歴、入院歴、足の傷の期間、骨髄炎の存在、鼻腔内MRSA保菌 の５つの因子である。今回のレポートではこれらの因子がどのような論文で説明されているのかを調べた。この際、「傷から得たサンプルでMRSAが培養された場合、MRSAがDFIの起因菌である」という解釈で検索を進めた。

まず長期間の抗菌薬の使用歴について述べる。1999年に発表された論文によると、DFIで通院している75人の患者について傷の表面からサンプルを得て後ろ向きの解析をしたところ、以前抗菌薬治療を行っていた患者にMRSA感染が多いとの結果が出た^3）。

次に入院歴とDFIにおけるMRSA感染について、2014年に発表された論文に両者が関連するという可能性が示唆されている^4）。この論文は57人の入院患者で手術後の組織からサンプルを得て後ろ向きコホート研究を行ったものである。

足の傷の期間については2009年に報告されている^5）。379人の患者を対象に行われた研究であり、傷の深い部位からサンプルを集めた。多変量解析の結果DFIにおけるMRSA感染のリスク因子として最も関連の深いものは慢性的な潰瘍であるとしている（オッズ比2.31）。

次に骨髄炎については2010年にWangらが報告している^6）。DFIで入院している患者118人を対象にした後ろ向き症例対象研究を中国にて行い、骨髄炎がある場合にMRSA感染が疑われると結論づけた（オッズ比18.51）。一方でLaveryらは2014年に後ろ向きコホート研究を行い、骨髄炎とMRSA感染に深い相関は認められないという結論を出しており^4）、研究のデザインの違いで相反する結果となっていた。

最後に鼻腔内のMRSA保菌である。Laveryらは鼻腔内を擦過しMRSAが分離された場合にDFIの原因菌としてMRSAを疑うことができると報告した^4）。その一方で、市中感染型MRSAに感染している小児を対象とした研究の結果、診断的価値はないとする論文もあった^7）。

以上のように複数の論文がDFIにおけるMRSA感染のリスクファクターについて調査しているが、どの研究も症例数が限定されており数値の妥当性には限界がある。地域、対象、研究デザインも異なるため相互に比較することも難しく、研究により異なる結果となる因子もあった。さらには傷から得たサンプルでMRSAが培養されたとしても、そのMRSAが実際に感染症の原因となっているかどうかは明確に診断できるものではない。しかしこのように論じられていた複数のリスクファクターをもとにMRSA感染を疑う契機とすることはできる。将来自分が診療していく中でDFIに出会った際は、これらのリスクファクターを勘案して微生物学的な検討をすすめていきたい。

参考文献：1）青木眞　レジデントのための感染症マニュアル　第3版　医学書院　　2）Lipsky B, Berendt A, Cornia P et al. 2012 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections　　3）Tentolouris N, Jude EB, Smirnof I et al. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus: an increasing problem in a diabetic foot clinic. Diabet Med. 1999 Sep;16(9):767-71.　　4）Lavery L, Fontaine J, Bhavan K et al. Risk factors for methicillin-resistant Staphylococcus aureus in diabetic foot infections. Diabet Foot Ankle. 2014, 5: 23575.　　5）Yates C, May K, Hale T et al. Wound chronicity, inpatient care, and chronic kidney disease predispose to MRSA infection in diabetic foot ulcers. Diabetes Care. 2009 Oct;32(10):1907-9.　　6）Wang SH, Sun ZL, Guo YJ et al. Meticillin-resistant Staphylococcus aureus isolated from foot ulcers in diabetic patients in a Chinese care hospital: risk factors for infection and prevalence. J Med Microbiol. 2010 Oct;59(Pt 10):1219-24.　　7）Bar-Meir M, Tan TQ. Staphylococcus aureus skin and soft tissue infections: can we anticipate the culture result? Clin Pediatr (Phila). 2010 May;49(5):432-8.