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誰でもできる研修医指導35（復帰しました！）

S「D先生、先生に言われてマニュアルひけ、教科書読めっていうんですけど、なかなか読んでくれませんよ～」
D「なんで、読まないんだと思う？」
S「あれですよ、英語のテキスト。ほら、ちゃんとしたマニュアルとか教科書ってたいてい英語じゃないですか。だめなんですよ。英語となるとみんなすぐに手が出なくなる」
D「じゃ、なんで英語だとダメなんだと思う？」
S「日本人は英語が苦手だから？」
D「では、再度聞こう。なぜ日本人は英語が苦手なんだ？」
S「うーん、やっぱアジアの国だと言語構造が違いすぎるからですかね。ほら、ゲーテは英語を1ヶ月でマスターしたって言いますけど、ドイツ語と英語じゃ、すごく近いじゃないですか」
D「だが、同じ文字を共有しており、また多くの単語を輸入している中国語を日本人で、1ヶ月でマスターできる強者は果たして何人いると思う？」
S「うーん、それを言われると、、、」
D「ま、ゲーテは掛け値なしの天才だったと思うが、S先生の言うとおり、あれが日本語だったらさすがに1ヶ月でマスターってわけにはいかなかっただろうよ。その反面、近年の日本では日本語ペラペラな外国人（ここでは西洋人）なんて珍しくもない。欧米の人が日本語をマスターできるのに、日本人が英語をマスターできないのは、謎だろ？」
S「やっぱりあれですかね。日本人には遺伝的に英語の才能ないんじゃないんですか？」
D「ばっか、こくでねえ。英語なんて5歳の子供でもしゃべれるもんだべ。才能とかなんとかのせいにすんな、ぼけが」
S「急に妙な訛り方しないでください」
D「日本人が英語ができないのは、別に遺伝子とか才能とか、言語構造の距離とかそんなもんじゃない。おれが時々行くタイでもカンボジアでも英語とは似ても似つかぬ言葉を使ってるし、英語が苦手な人も多いが、それでも立派に英語を使っている医者は多い。アジアのカンファレンスで感じるのは、やはりアジア各国で圧倒的に英語が下手なのは日本人だ。少なくとも医者に限って言えばそうだ。けれども、それは才能の問題じゃあ、ない」
S「じゃ、何の問題なんですか？」
D「決まってるだろ。努力の問題だよ。日本人は、単純に怠けているだけだ」
S「ええ～？何いってんです。日本人は世界一勤勉なんですよ」
D「そんなマヌケな自己評価をしてるのは日本人自身だけだ。日本人はもはや全然勤勉ではない。怠け者だ！」
S「信じらんないな～」
D「では、今からその根拠を述べる」

第35回「英語を死ぬ気で学ばせろ」その1　終わり

続く。

この物語はフィクションであり、DとSも架空の指導医です。

好中球減少時の発熱に緑膿菌カバーはなぜ必要か。医学部脳を考える。

学会の抄録審査。日本では100%採択な学会も多いみたいだが、それは発表者にあまりに失礼なので、丁寧に審査することにしている。

ルールがいくつかあるが、その一つは「当院におけるなんちゃらかんちゃら」みたいな抄録は基本的に落とすことにしている。所属施設の情報をアレヤコレヤ集めて、まとめて、場合によっては統計解析したりしているのだが、「結局何が言いたいの？」が分からないからだ。

臨床研究の多くは帰納法的な研究である。現象を観察し、そこから一般化できる法則を導き出そうとする。無論、演繹法的な仮説生成も大切な研究だが、それとて帰納法による検証は不可欠である。

換言するならば、「個別の事象から、一般事象を抽出する」のが帰納法的科学の態度と言ってもよいだろう。

「当院におけるなんちゃらかんちゃら」には一般化がなされていない（ことがほとんどである）。そもそもリサーチクエスチョンすらないことがほとんどだ。ただ、カルテをひっくり返して情報を集めて、こねて、丸くしただけである。「当院ではこうでした」だけが結論（そして翌年には別の施設から「うちではこうでした」という発表がなされる）。この夏休みの絵日記的な発表は、情報を蓄積して、排出しているだけであり、そこには科学がない。こういう発表を学術集会で行うのは、もう許容してはならない、と僕は思う。このままだと日本の学術集会はタダの「同窓会」になってしまうぞ。

実は医学部においては（看護などその他の医療系もそうかもしれないが）「科学的な思考法」、critical thinkingを学んでいないことがほとんどだ。うっそだー、俺はちゃんと学んだよ、という反論が聞こえてきそうだが、医学部や研修病院や大学院で学ぶのは基本的に「ノウハウ」である。「こういうときは、ああやっとけ」「こういうときは、そうするものだ」というノウハウが大量に蓄積されていくのである。医学部入学者は基本的に記銘力がよく、大量の情報をストックして引き出すのが得意だ。しかし、論理的な思考やラディカルなまでのクリティカル・シンキングは学部でもそれ以前の高校教育までも教わらず、身についていないことが多い。「学位をとることで科学的思考が身についた」という人をしばしば見るが、あれは「ノウハウ」が身についただけなのである（少数派のクリティカルシンカーはいるが、それはたいてい、大学院が与えた能力ではない）。

これが典型的な医学部脳だ。

好中球減少時に発熱すると、まずは緑膿菌をカバーしろと教わる。緑膿菌が敗血症を起こすとあっという間に患者を死に至らしめるからで、「発症60分以内にエンピリカルにカバーせよ」と言われる。ぼくもフェロー時代、「この化学療法中の患者さん、好中球無くて、昨日から熱出てて経過観察しても解熱しないんですけど、抗菌薬どうしましょ」と相談されて卒倒しそうになったことがある。

しかし、これを「好中球減少」ー＞「緑膿菌カバー」というように「ノウハウ」で「記憶しては」いけない。緑膿菌をカバーするのはあくまで緑膿菌感染を見逃したら、失うものが大きすぎるからである。培養その他の検査で診断がつき、治療がうまく行き、「緑膿菌が関与していない」合理性が高まっていれば緑膿菌カバーは止めてもよい。また、カルバペネムを使ってもずっと発熱が続いており、かつその他のバイタルが安定しており、各種培養が緑膿菌を捕まえていない時は「緑膿菌が関与していない」可能性が極めて高い。FNで治療しそこねた緑膿菌感染は先にも述べたように「あっというまに患者をもっていく」からである。このような理論的合理性を鑑み、ガイドラインでも積極的なde-escalationを条件付きで強く推奨している。　Whatever the initial approach was (escalation or de-escalation) the patient should be treated according to the organism identified (assuming it is a plausible pathogen) using narrower-spectrum agents, guided by in vitro susceptibility tests, including minimum inhibitory concentrations (MIC) when available, and based on knowledge on drugs with specific activities AI.　http://www.haematologica.org/content/98/12/1826.full

なぜ、好中球減少時の発熱に緑膿菌カバーが必要なのか。それが必要でないとすればどのような条件下で、その根拠はなにか。こういう考え方がcritical thinkingである。しかし、そのような学びは医学領域において稀有なのである。診療の決断は多くの場合、「ノウハウ」と「空気」と「大きな声」が決めるのである。

しかし、21世紀の超情報時代、そしてAIが医療に参入してこようという時代、大量の情報をアタマに詰め込んで「ノウハウ」を蓄積するやり方はもはや通用しない。徹底的にロジカルで、ラディカルで、クリティカルな思考方法が必須である。医学部でも大学院でも、そういう教え方を研究、臨床で行っていかねばならないのだ。

そうすれば、もはや「当院におけるナンチャラカンチャラ」は学術界で許容されなくなるに違いない。

山本先生たちの「かぜ診療マニュアル」改定版

著者献本御礼

 

 

 

前の版についてはもう書いたのでそちらも参照してください。

まあ、改訂版を通読して思いましたね。もう、かぜについての本は書けないな。国内外含めて、これが（現時点での）かぜに関する最良の臨床テキストでしょう。診療関係なしで「ネタ」としてかぜを扱うのであればアッカーマンがかなりいい線いってますが、臨床家向けのテキストとして、本書は圧倒的に世界一だと思います。特に著者の臨床研究とその解釈に対する執拗なこだわりから、本書の切れ具合は他の追随を許しません。本書以上のかぜの本が今後存在しうるとすれば、それは「第3版」だと思います。

かぜ診療なんて慣れきった、「いまさらかぜ？」な、擦れっ枯らしの臨床医はそもそもなぜかぜが「マニュアル」として書籍になりうるのか、ご一考願いたいと思います。まずは本書を手に取り、お読みいただきたいと思います。

 

日本神経感染症学会に手紙を出しました。

日本神経感染症学会に手紙を出しました。内容はかつてブログにあげたのと同じですし、「極論で語る感染症内科」でも論じていますが、直接意見するのもだいじだと思って書きました。

はじめまして。神戸大の岩田健太郎と申します。学会の髄膜炎ガイドラインに意義があるので意見申し上げます。

　肺炎球菌とインフルエンザ菌は重大な髄膜炎起因菌で、現在は効果的なワクチンが普及しつつあります。近いうちに髄膜炎はまれなものとなり、治療についていちいち悩まないでよい状況になるでしょう。
　細細菌性髄膜炎診療ガイドライン2014　http://www.neuroinfection.jp/pdf/guideline101.pdf　の誤謬は以下にあります。

米国感染症学会ガイドラインでは、2~50歳未満の第１選択として、「第３世代セフェム抗菌薬（CTXまたはCTRX)+VCM」が推奨されている。この初期選択は、抗菌薬のスペクトラムとしては十分である。しかし、米国のようにVCMが生後１ヶ月以後の全年齢で推奨され、その使用が広く増加した場合、VCM耐性菌の出現頻度が上昇することが予測され、この状況をできる限り抑制したいとの考えに立脚し、今回はカルバペネム系抗菌薬を第１選択として推奨した。

　この文章はおかしいです。バンコマイシンの耐性菌が懸念されることを根拠にバンコを使わないという選択肢を取るなら、同様の根拠でカルバペネムを使うことによるカルバペネム耐性菌の懸念は持たねばならないからです。あるロジックを１つの薬にアプライするのなら、他の薬にも同様のロジックをアプライするのは当然でしょう。
　JANISのデータを見れば、すでに５％弱の肺炎球菌はカルバペネム耐性です（http://www.nih-janis.jp/…/20…/3/1/ken_Open_Report_201300.pdf）。バンコマイシン耐性菌は日本における「将来起こるかもしれない」懸念かもしれませんが、カルバペネム耐性菌は「今そこにある危機」です。カルバペネム耐性インフルエンザ菌も、まれながらあり得ない存在ではありません。私は一度、カルバペネム耐性インフルエンザ菌による髄膜炎で苦い思いをしたことがあります（２歳の患者さんは、治療のかいなく死亡しました）。施設によっては肺炎球菌のカルバペネム感受性が６割り程度というところもあると聞いています。
　抗菌薬はターゲットとする菌にのみ作用するわけではありません。日本ではカルバペネム耐性緑膿菌（MDRP含む）はしばしば観察しますし、CREも珍しい存在ではなくなりました。カルバペネムの使用を減らせば、耐性菌は減ります。いまだに「日本はとりあえずカルバペネム」という論調がありますが、このようなプラクティスは将来に禍根を残します。
　すでに薬剤耐性菌は国際的な問題であり、厚労省もアクションプランを発表しています。最近のThe Lancetの総論でも成人細菌性髄膜炎の治療選択にカルバペネムは記載すらされていませんでした（http://thelancet.com/…/ar…/PIIS0140-6736(16)30654-7/fulltext）。小児のレビューでもほとんどカルバペネムに関する言及はありません（http://www.thelancet.com/…/PIIS1473-3099(09)70306-8/fulltext）。端的に申し上げて、髄膜炎治療にカルバペネムを推奨するのは間違っています。
　日本独自のガイドラインがあるのには異論はありませんが、他国の方に読んでもらい納得していただく質を担保するのが前提です。なにより貴会のガイドラインは患者のアウトカムを担保しておらず、臨床的でなく、危険ですらあります。そろそろ国際的にアカウンタブルなガイドラインを作るべきではありませんか。

卒業試験 倫理・コミュニケーション・ストラテジー

倫理・コミュニケーション・ストラテジー　テスト　2016年度　

文責　岩田健太郎

 

本年度から「倫理・コミュニケーション」に「ストラテジー」という観点を加えます。

 

以下の問題から3問好きなものを選んで解答してください。問題をよく読んで出題の意図を理解して解答すること。字数制限はありませんが、長く書いたからといって加点はしません。

 

• 自科のエイズ患者が急性腹症になったが、外科医は手術を拒んでいる。「エイズ患者のオペはしたことがない」というのが彼の言い分だ。どうすべきか。
• 肺炎球菌による肺炎患者の主治医に初期治療のカルバペネム、バンコマイシン治療からのde-escalationを提案したところ、「うちの患者は易感染性なのでこのまま広域抗菌薬を続けたい。これは科学や理屈じゃないんです」と反対された。どう対応すべきか。
• 勉強しない上級医（自分より年上の医師）はなぜそうなのか、分析し、対応策を示せ。本問は、あなたがその病院の感染対策責任者であると仮定して答えよ。
• HIV陽性患者が外来に来ている。彼はあなたが勤務する医療機関で勤務しているある外科系診療科の医師である。彼は自分が手術などの仕事をしていて大丈夫かあなたに聞く。HIV感染のことは上司にも同僚にも伝えていない。あなたは主治医としてどうすべきか。
• 3年目の研修医が、年長の看護師にタメ口をきいているのを発見した。彼はあなたの科以外の診療科をローテートしている。どうすべきか。
• 医療安全のレクチャーによると、医師のインシデント報告率が低いという。「もっとインシデントを上げてください」と医療安全担当者は説明した。このレクチャーの問題点をまとめ、対案を提示せよ。

卒業試験 臨床感染症学

臨床感染症学　テスト　2016年度　

文責　岩田健太郎

 

以下の問題から3問好きなものを選んで解答してください。問題をよく読んで出題の意図を理解して解答すること。字数制限はありませんが、長く書いたからといって加点はしません。

 

 

• ニューモシスチス肺炎の診断戦略とピットフォールをまとめよ。
• 失神（syncope）の診断戦略をまとめよ。
• 培養陰性感染性心内膜炎の診断戦略をまとめよ。
• 敗血症（sepsis）の要諦を示せ（臨床的に）。
• 抗菌薬のescalationをまとめよ。
• 右目が急に見えなくなった患者がやってきた。診断戦略をまとめよ。

 

 

卒業試験 臨床薬理学

臨床薬理学　テスト　2016年度　

文責　岩田健太郎

 

以下の問題から3問好きなものを選んで解答してください。問題をよく読んで出題の意図を理解して解答すること。字数制限はありませんが、長く書いたからといって加点はしません。

 

• 抗菌薬の治療期間の将来展望を示せ。
• エンピリカルにカルバペネムを使ってはいけない場合をまとめよ。
• ドルテグラビルはどういう患者に適しているか。
• CMV感染の治療薬をまとめ、その使い方を示せ。
• 新規承認薬を積極的に用いてはならない根拠と、用いるための条件を説明せよ。
• 被災地にもしひとつだけ抗菌薬を持っていくとしたらレボフロキサシンだ、という意見がある。なぜか。

卒業試験 臨床微生物学

臨床微生物学　テスト　2016年度　　

文責　岩田健太郎

 

以下の問題から3問好きなものを選んで解答してください。問題をよく読んで出題の意図を理解して解答すること。字数制限はありませんが、長く書いたからといって加点はしません。

 

• 質量分析の利点と欠点をまとめよ。
• カルバペネム耐性腸内細菌科（CRE）の何が問題なのかをまとめよ。
• ジカウイルスについてまとめよ。
• ヒゼンダニの感染のあり方と特徴、臨床的な注意点をまとめよ。
• マラリア原虫を分類し、臨床的な相違点をまとめよ。
• バイオテロリズムのCDCカテゴリーAの病原体をまとめよ。

 

卒業試験（感染管理学）

今年もやってきました、卒業試験シーズンです。これをクリアすればスタンドアローンな感染症のプロとして生きていける（たぶん）、みなさまもぜひチャレンジ！

感染管理学　テスト　2016年度　

文責　岩田健太郎

 

以下の問題から3問好きなものを選んで解答してください。問題をよく読んで出題の意図を理解して解答すること。字数制限はありませんが、長く書いたからといって加点はしません。

• ジカウイルス感染者の感染対策を示せ。
• アメリカではバンコマイシンを使いすぎたためVREが多い、日本はそうではない、という議論がある。この意見の問題点を「論理的に」述べよ。
• 米国でCAUTIが減っている理由を説明せよ。
• 日本の感染対策政策は（将来）どうあるべきか。現状の問題点を分析しつつまとめよ。
• 感染対策チームが手指消毒の重要性をレクチャーしているが、実施率は高まっていない。どうすればよいか。
• 厚労省の薬剤耐性対策のアクションプランの長所と欠点をまとめよ。

 

 

PDの吻合法によって術後感染症は制御できるか

 

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

PDの吻合法によって術後感染症は制御できるか

 

PDの吻合法には大きく分けて、膵胃吻合(pancreaticogastrostomy; 以下PG)と膵空腸吻合(pancreaticojejunostomy; 以下PJ)の2つがある。現在術者の好みによって吻合法が選択されているが^[1]、これによって感染制御できないかと考えた。これまで吻合法と感染の発生を直接比較した研究は無く、吻合法の変更が間接的に感染症に影響しないか検討した。PD術後合併症として知られる膵液瘻は腹腔内ドレーンの挿入期間は延長し、時に重篤な感染症を引き起こす。^[2] よってPD術後の感染症のリスク因子として、膵液瘻の合併があると考えられる。

PGとPJの膵液瘻の合併リスクについてのランダム化比較試験のメタ解析では、7つの前向きランダム化比較試験を対象としており(PG:562人, PJ:559人)、結果としてPGをした時の方がPJを行った時よりも膵液瘻の発生は少なかった(63/562, 11.2% vs 84/559, 18.7%; P = 0.0003)。胆汁瘻の発生においてもPG群において有意を持って低かった(8/400, 2.0% vs 19/392, 4.8%; P = 0.03)。^[3]

以上よりPGで吻合すると膵液瘻を合併しにくくなることが分かった。しかし施設間の技術差や吻合法自体の難易度など他の要素がどの程度感染症に影響があるかまでは分からなかった。結論としてPGの方が感染症の発生を下げる可能性があることを示唆する程度に留まった。

 

【参考文献】

• Up to date; Surgical resection of the head of the pancreas
• Up to date; Pancreatic fistulas: Management
• Pancreaticogastrostomy is superior to pancreaticojejunostomy for prevention of pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy: an updated meta-analysis of randomized controlled trials.

Menahem B, Guittet L, Mulliri A, Alves A, Lubrano J.

寸評：ぼくは内科医なのでこういう外科医的な発想がそもそも欠けていてとても勉強になりました。よかったです。