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右心系弁膜症手術後の予防的抗菌薬治療が感染性心内膜炎の発症リスクを下げるか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで感染症内科BSLレポート

右心系弁膜症手術後の予防的抗菌薬治療が感染性心内膜炎の発症リスクを下げるか

右心系に起こる感染性心内膜炎(IE)の頻度は少ないが、感染性心内膜炎の全体の5~10%ほどを占める。今回担当した患者は、過去に肺動脈弁を生体弁に置換されており、今回肺動脈弁に疣腫を認めるIEを発症した。肺動脈弁または三尖弁の右心系の弁置換術を受けた患者にIEへの予防的抗菌薬投与を行うべきかを調べることにした。

英国国立医療技術評価機構(NICE)のガイドラインではIEへの予防的抗菌薬投与は勧められていないが、欧州心臓学会(ESC)のガイドラインや、米国心臓協会(AHA)のガイドラインでは人工弁のある患者を含むIEのハイリスク群に対してはIEへの予防的抗菌薬投与を考慮するべきとしている。NICEでは抗菌薬投与の有効性に明確なエビデンスがないことを根拠としているのに対し、ESC・AHAでは主にハイリスク患者に発症するIEの予後が悪いことを重視しているため、ガイドラインにおける推奨レベルの相違が見られている。

2008年のNICEにおいて英国内のIEの発生率を比較した研究がある。ガイドライン改訂前後でIEの発生率は34.9件/月(95％CI 7.9－61.9)増加した。弁置換患者を含むハイリスク群においても、それまでわずかに増加傾向にあったIEの発生率は傾きが大きくなった(p＝0.025)。抗菌薬処方がガイドライン改訂前後で大きく減少していることを踏まえると、予防的抗菌薬治療によりIEの発症率が抑えられていたと推察できる。メタ解析を用いた試験では、歯科処置後の予防的抗菌薬投与がIEの誘因となる菌血症の発生件数を減らすことが分かった(RR 0.53, 95%CI 0.49-0.57, p<0.01)。しかし、この研究では予防的抗菌薬投与の有無によるIEの発症リスクに有意差を示せていない。人工弁置換患者で侵襲的処置を受けた際に予防的抗菌薬投与を受けた患者ではIEの発症率が229人中0件、予防的抗菌薬投与を受けてない患者では304人中6件であったという報告があり、この研究では実際にIEの発症率が下がっている。

右心系のIEに限定した研究は見つけることができなかった。そのため、弁置換後に右心系に発症するIEへの予防的抗菌薬投与について直接議論することはできないが、今回得られた結果からは右心系の弁置換患者におけるIEの発症リスクも下がると推測される。今後のハイリスク群への予防的抗菌薬投与の是非を考える上で、抗菌薬の副作用や、薬剤耐性菌の出現、使用する薬剤のコストに見合うかの議論が行われる必要がある。

【参考文献】

1. Prevention of Infective Endocarditis Guidelines From the American Heart Association (2007)
2. Prophylaxis against infective endocarditis: antimicrobial prophylaxis against infective endocarditis in adults and children undergoing interventional procedures. NICE guideline (2008)
3. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis (2015)
4. Mark J Dayer, Simon Jones, Bernard Prendergast, et al. Incidence of infective endocarditis in England, 2000–13: a secular trend, interrupted time-series analysis Lancet 2015; 385: 1219–28
5. Cahill TJ, Harrison JL, Jewell P, et al. Antibiotic prophylaxis for infective endocarditis: a systematic review and meta-analysis. Heart Published Online First: 17 February 2017. doi: 10.1136/heartjnl-2015-309102

寸評：右心系でも、とくに肺動脈弁のIEは極めてまれなのです。よって、一般化するのは難しい。レポートは若干不完全燃焼だと思いますが、それでもテーマの難解さを考慮して合格とします。お疲れ様。

「急性胆嚢炎の診断の際、どの身体所見を組み合わせると感度、特異度ともに優れたものとなるのか」

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

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「急性胆嚢炎の診断の際、どの身体所見を組み合わせると感度、特異度ともに優れたものとなるのか」

 

　胆嚢炎は急性腹症の原因の4-10%を占める疾患である。急性胆嚢炎の診断では費用面や利便性から超音波検査が有用であると言われている。しかし、超音波検査の感度は82%となっており、特に急性胆嚢炎に特異的な所見（胆嚢周囲液体貯留、胆嚢壁の３層構造）などでは特異度が高い一方、感度が低い（32~36%）のが問題点である¹⁾。よって、超音波検査を施行するまでの検査前確率を身体所見、検査所見から高めておくことには以下の2点の意義があると考える。

１）超音波が正常であった際、より侵襲的な検査（胆道シンチグラフィー）に進む正当な理由となる

２）見逃しや誤診を減少させることで早期診断に役立ち、合併症が少ない早期手術を施行できる

今回は特に身体所見に焦点を絞り、どのような所見を組み合わせると感度特異度ともに優れたものになるのかについて調べた。

身体所見ではMurphy徴候を除くすべての項目で陽性尤度比（LR+)2.0を超えるものがなく、一つの身体所見のみでは大きく検査前確率を上げることはできない。Murphy徴候はLR+2.8(0.8-8.6)、陰性尤度比(LR－)0.5(0.2-1.0) 感度65(58-71)、特異度87(85-89)となっており有用な所見である。他の所見では右上腹部痛のLR+1.6（0.9-2.5) LR－0.7(0.3-1.6) 感度81(78-85) 特異度67(65-69)が比較的LR+の高い所見であると考えられる²⁾。私は１つ１つの身体所見のLR+はそれほど高くはないものの、比較的LR+が高い所見を組み合わせることで診断への相乗効果が期待できるのではないかと考えた。

　Adam J Singerらは1993年、上記の内容について後ろ向き研究を行っている。分析対象になったのは100名の急性胆嚢炎を疑われた患者で、彼らは様々な身体所見の有無と急性胆嚢炎を約95%診断できるという胆道シンチグラフィーの結果を比較した。結果はどの身体所見、検査結果を組み合わせてもシンチグラフィーの検査前確率をあげることはできないというものであった³⁾。ではなぜ、このような結果になってしまったのだろうか。一つの理由としては、前述したように各身体所見の有効性が乏しいということである。さらに他の要因として、各身体所見の独立性の問題があると考えられる。検査前確率をあげる目的で身体所見を組み合わせる場合、それらの身体所見が「独立」していることが重要であるのだ⁴⁾。つまり、ある疾患において異なるメカニズムにより引き起こされる身体所見を組み合わせることは診断の際、検査前確率をあげることに役立つが、同じメカニズムに基づく身体所見を組み合わせることは意味を持たないのである。上述したように急性胆嚢炎の有用な身体所見としてMurphy徴候と右上腹部痛があげられるが、これらは共に局所の炎症による腹膜刺激により引き起こされているもので、組み合わせることに意味はない。

　異なるメカニズムにより起こる他の身体所見にLR+が高いものがないため、急性胆嚢炎において身体所見のみを組み合わせることの診断的意義は低いという結論に至った。この事は急性胆嚢炎の診断基準である東京ガイドライン⁵⁾を参照しても確認できた。ガイドラインによると、診断に必要な局所所見はMurphy徴候または右季肋部痛（圧痛、腫瘤）のどちらかだけであるのだ。

参考文献

1) ジェネラリストのための内科診断リファレンスP168

2) Trowbridge RL, Rutkowski NK, Shojania KG. Does This Patient Have Acute Cholecystitis?. JAMA. 2003;289(1):80-86.

3) Adam J Singer,MD et al. Correlation Among Clinial, Laboratory, and Hepatobiliary Sanning Findings in Patients With Suspected Acute Cholecystitis. Annals of Emergency Mdicine. 1996; 28(3):267-72 

4) Steven McGee(2007) Evidence Based Diagnosis. Elservier P16~17

5) Tadahiro Takada et al Updated Tokyo Guidelines for the management of acute cholangitis and cholecystitis.J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20:1-7

寸評：見事なレポートです。学生のレポートで驚かされることはめったにないのですが、これは秀逸でした。よく思考がなされているところがユニークです（本来、レポートはみんな考えて書くべきですが）。結論はぼくのとは違っていて、ぼくは独立していない所見でも組み合わせて診断の役に立つなら構わへん、派です。しかし、見解の相違はレポートの質を落とすものではありません。岩田に「忖度」しなくても良いレポートは良いレポートです。

肝梗塞と肝膿瘍をCT所見で鑑別する際にどこに注目すればよいか？

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肝梗塞と肝膿瘍をCT所見で鑑別する際にどこに注目すればよいか？

肝梗塞はそれ自体では症状は引き起こさず、画像所見でのみ検出される場合が多い一方で、心窩部痛または右上腹部の痛み、黄疸、吐き気、および嘔吐などの特徴を有することや、発熱をきたすこともある。一方肝膿瘍は90％の患者で発熱、50～75％の患者で腹部症状、50％の患者で肝腫瘤や黄疸といった症状を呈する。このように肝梗塞と肝膿瘍は症状や身体所見が似ていることがあるが、抗菌薬投与やドレナージなど、その後の治療が異なるので、これらを鑑別するためにどのようなCT所見に注目すればよいのかについて調べた。

肝梗塞は、単純CTでは低吸収領域として写り、造影CTにおいても造影効果を呈さない。同定された55個の病変のうち53個は3つの形に分類でき、楔形が18個（34％）、円形または楕円形が26個（49％）、胆管と並行する不規則な形状の低吸収領域が9個（2％）であった。楔形病変は全て肝臓の周辺に位置しており、そのうち4個は円形の病変に変化した。

一方肝膿瘍は、単純CTでは膿瘍腔は不均一な低吸収域として描出され、造影CTでは膿瘍腔は造影されない。膿瘍周囲肝実質の炎症、浮腫層が比較的よく造影され、造影されない膿瘍腔との境界が明瞭となる。24の病変のうち、19例（79％）の病変は円形または半円形であり、22例（92％）は滑らかではっきりした縁を有していた。ダイナミックCTの動脈相では、18例（75％）で一時的な局所の濃染所見が見られた。門脈相では22例（92％）が膿瘍壁の増強効果が認められ、そのうち13例（54.2％）は一重または二重構造を示した。また、 18例（75％）で膿瘍内の隔壁がハチの巣状あるいは格子状に染まった。わずか2例（8.3％）がガスの所見を呈していた。

結論としては、肝梗塞と肝膿瘍をCT画像で直接比較する論文が見つからなかったため、テーマに対する明確な答えは得られなかった。肝膿瘍は内部に液性の膿瘍腔を伴う場合には、膿瘍腔周囲の二重構造や局所の濃染所見が得られれば多くの症例で診断可能であるが、このような所見がない場合、肝梗塞と鑑別するのは難しく、時間を追っての症状の変化や抗菌薬投与に対する反応なども考慮して鑑別していくべきではないかと考える。

〈参考文献〉

著者/タイトル/雑誌名/年・巻・ページ

・Cheng-Lin Wang, Xue-Jun Guo, Shui-Bo Qiu, Yi Lei, Zhi-Dong Yuan, Han-Bin Dong and Hui-An Liu/ Diagnosis of bacterial hepatic abscess by CT/ Hepatobiliary Pancreat Dis Int/ 2007/ 6(3)/ 271-5

・Brenda L. Holbert, Richard L. Baron, Gerald D. Dodd Ⅲ/ Hepatic Infarction Caused by Arterial Insufficiency: Spectrum and Evolution of CT Findings/ AJR Am J Roenquenol/ 1996/ 166(4)/ 815-20

・肝胆膵の画像診断―CT・MRIを中心に―　2013/1/31第一版第三刷　秀潤社　編著：山下康之

 

寸評：文献を引用するときは引用番号を乗せて、どういう研究デザインのどういう患者の何をみたのか、と明示しなくてはいけません。ま、まだ４月ですからいろいろ基本的なところを覚えていきましょうね。

腹腔鏡下胆嚢摘出術後の感染症発症リスクはどれほどか？

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腹腔鏡下胆嚢摘出術後の感染症発症リスクはどれほどか？

　急性胆嚢炎に対しては、基本的には可能な限り早期に胆嚢摘出術を施行することが望まれる。胆嚢周辺組織との高度な癒着が存在する場合など、腹腔鏡下胆嚢摘出が困難な症例には開腹下胆嚢摘出術が選択されるが、腹腔鏡下胆嚢摘出術が第一選択になりつつある。⁽¹⁾しかし、いずれの術式についても、胆管損傷や肝損傷などの重篤な合併症から、創部感染症や深部静脈血栓症などの一般的な術後合併症を伴うリスクが指摘されていることを知った。そこで、術後の感染症に着目し、どの程度の発症リスクを念頭に置くべきか、腹腔鏡下胆嚢摘出術について考察した。　　

　Judy ASらは、腹腔鏡下胆嚢摘出術に伴う合併症について、100症例以上の規模を有する症例集積研究の論文データを統合し、メタ解析を行った。⁽²⁾15項目以上の合併症についてその発症頻度が示されたが、感染症としては手術部位感染（SSI）のみがリストアップされた。38編の論文データより13,724症例のデータを統合し、153症例（1.1%）にSSIを認めた。続いて、SSIの発症頻度を部位別に比較することを考えた。Pamela LOらは、米国のsurgery databaseを用いた後向きの解析によって、SSIの発症頻度を部位別（術式別）に示した。⁽³⁾腹腔鏡下胆嚢摘出術; 95% CI 3.7-4.4%、臍部（腹腔鏡下ヘルニア修復）; 95%CI 3.8-8.8%、腹壁（腹腔鏡下ヘルニア修復）; 95%CI 5.3-11.8%、腹式子宮摘出術; 95%CI 5.79-9.17、経尿道的前立腺摘除術; 95%CI 1.15-2.59% 、という結果であった。したがって、腹部の外科手術については、腹腔鏡下胆嚢摘出術によるSSIの発症頻度は低いと考える。

　ただし、無作為化比較試験によって、胆嚢摘出術後におけるドレナージ施行の有無による術後合併症の発症リスクを検討した12編の論文データに基づいたメタ解析から、ドレナージによってSSIの発症頻度が上がることが報告されている（OR 2.35, 95%CI 1.22 to 4.51, P 0.01）。⁽⁴⁾したがって、先述の2つのstudyにおいてはドレナージ施行の有無については不明であり、SSIの発症リスクを検討する上では、その点についても考慮すべきである。　　　　　　　　　　　　　　　　　

参考文献　

1. 急性胆管炎・胆嚢炎診療ガイドライン2013. 医学図書出版 2013　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
2. Judy AS, et al. Mortality and complications associated with laparoscopic cholecystectomy a meta-analysis. Annals of Surgery 1996; 224
3. Pamela LO, et al. Surgical site infections following ambulatory surgery procedures. JAMA 2014; 311
4. Marcello P, et al. Meta-analysis of drainage versus no drainage after laparoscopic cholecystectomy. JSLS 2014; 18

寸評：メタ分析とか、無作為化比較試験とか、いろいろ基本用語を学ぶ機会になりましたね。データの扱いは穏当でした。

抗菌薬を経静脈投与で完遂させないといけないのはどのような場合か

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抗菌薬を経静脈投与で完遂させないといけないのはどのような場合か

 

 

スイッチ療法とは、治療過程において抗菌薬を静脈投与から経口投与へ切り替えることである。しかし、実際の臨床現場においてすべての患者が経口投与へと切り替えられているわけではないだろう。そこで私は、抗菌薬の静脈投与が推奨されるのはどのような場合か考察することにした。

 

静脈投与の特徴として、まずバイオアベイラビリティの高さがあげられる。肝初回通過効果を受ける経口投与とは異なり、静脈投与におけるバイオアベイラビリティは100であり、薬物の血漿中濃度は速やかに最大値に到達する。また、投与経路が確実なことも静脈投与の特徴だ。¹⁾ 経口薬では意識障害や嚥下障害により迅速な投与が不可能であったり、嘔吐を繰り返しており吸収が見込めない場合、静脈投与の適応となる。

 

しかしながら一般的に、抗菌薬の静脈投与の優位性を示す臨床試験成績はなく、患者の状態が安定していれば可能な限り経口投与への移行を実施すべきだとされている。²⁾ 抗菌薬の経口投与と静脈投与の比較試験について、すべての感染症を含む大規模なランダム化比較試験は見つけることができなかったが、市中肺炎、急性腎盂腎炎などの疾患に関しては薬の投与法によるアウトカムに差はないと報告された。²⁾

 

ここで、静脈投与で治療を行うべきとみなされている疾患にその妥当性はあるのか、細菌性髄膜炎を例に検討する。細菌性髄膜炎は内科救急疾患であり、感染が疑われた場合には脳脊髄液のグラム染色や培養結果が判明する前に経験的抗菌薬療法を開始する。年齢や外傷の有無によって想定される起因菌が異なるため使用される抗菌薬は異なるが、いずれも経静脈的に投与する点は共通であり、起因菌が同定された場合についても、第一選択が抗菌薬の静脈投与であることは変わらなかった。³⁾　一方、経口投与に関してはガイドライン上に一切の記述がなく、UpToDate、Pubmed、書物でmeningitis, oral/peroral administration, antibioticsをキーワードとして検索したものの文献を見つけることができなかった。この理由として、肺炎球菌性髄膜炎の場合は現行の抗菌薬治療を行っても死亡率が20%、中～高程度の後遺症発生率が20～25％⁴⁾と予後が非常に悪いこと、血液脳関門により薬物の移行が強く遮断されている中枢神経系に対して、バイオアベイラビリティが低く治療効果の低下が予測される経口投与を実施し、静脈投与との比較検討を行う利点がないからだと推察する。このことから、細菌性髄膜炎に対して抗菌薬の静脈投与で治療を完遂することは妥当である。経口切り替えの適応外とされている、心内膜炎、深部膿瘍、骨・関節感染症⁵⁾についても薬剤の臓器移行性の観点から静脈投与が推奨されていると推察した。

以上より、経口投与が不可能である場合や、バイオアベイラビリティなどの観点から静脈投与で治療を行うべきとみなされている疾患の場合、静脈投与での治療の完遂が推奨されると考察する。

 

1) David E Goran. et al 2006 ハーバード大学テキスト病態生理に基づく臨床薬理学 p32-34

 

2) Ho Kwong Li, et al. 2015 An Unsupported Preference for intravenous Antibiotics PLOS Medicine DOI: 10. 1371

 

3) IDSA Practice Guidelines for the Management of Bacteria Meningitis meningitis 2017

 

4) Harrison’s internal medicine 19th edition volume2 p890

 

5) Guideline for the intravenous to oral switch of antibiotic therapy Nottingham University
Hospitals Antibiotic Guidelines Committee December 2008 review 2010

寸評：テーマは面白いし臨床的にも重要です。調べても見つからなかった、は実は良い学習なのです。そしてその理由も推測したところがよかったです。

「膿胸で開窓術を必要とする条件とは何か」

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「膿胸で開窓術を必要とする条件とは何か」

　膿胸の開窓術とは、肋骨を切除して胸壁に穴を開け、胸腔内を開放して排膿する外科的処置のことである。英国胸部学会のガイドラインには、胸腔ドレナージをしているにも関わらず5~7日間排膿が続いている場合、開窓術やVATS(内視鏡下術)か開胸での被膜剥離術といった外科的処置が考慮されるべきだとあるが、選択に関しては患者の年齢や併存疾患、術者の好み、必要器具の可用性に依存するとしか記載がなかった⁽¹⁾。かなり侵襲性が高いと思われるこの処置を必要とする条件は何なのか疑問に感じ、これをテーマに設定した。

　T. Molnarらによる膿胸の外科的処置に関するレビュー⁽²⁾によると、全身状態の悪い患者にとって造瘻術は適切ではなく、また胸腔ドレーンによる排膿はVATSを用いても用いなくてもコントロール不良であるため、単純で安全な開窓術が選択されるべきであり、特に気管支瘻(BPF)の患者に開窓術は適しているとされている。

　M. Garcia-yusteらの後ろ向き研究⁽³⁾では、BPFと胸腔ドレーンでは縮小されなかった肺の空洞の両方をもつ膿胸の患者40人に対して開窓術を行った。このうち22人は結核感染、18人は肺部分切除後の患者である。結果、40人中39人の

治療が奏功した。また結核患者22人のうち21人、肺部分切除術後患者18人のうち14人で空洞とBPFがなくなった。

　F. Masseraらの症例報告⁽⁴⁾では、肺部分切除後の膿胸の患者19人に治療を行った。このうち5人(26.4％)は気管支瘻を有していたのですぐに開窓術が施行され、全て成功した。残り14人(73.6%)は胸腔ドレナージが施行され、このうち治療が奏功したのは2人(14.2％)だった。残り12人は感染コントロールが悪く、平均2か月以内に開窓術の実施が計画されたが、このうち実際に実施できたのは7人で、全員の治療が奏功した。

　以上より、胸腔ドレナージでコントロール不良である場合、BPFがある場合、肺の空洞をもつ場合、このような場合でも開窓術によって膿胸が改善される可能性が高い。しかし、開窓術と他の処置を比較した研究の文献を見つけられなかったため、他の治療法と比べて治療効果があるのかどうか検討できておらず、他の治療法よりも優先して開窓術を必要とする条件とは結論付けられない。また今回は有害事象については検討できていないが、治療法選択の際は有害事象についても考慮すべきだろうと思われる。

【参考文献】

(1) Davies HE, et al. Management of pleural infection in adults: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010.

(2)Thomas F. Molnar, et al. Review Current surgical treatment of thoracic empyema in adults:European Journal of Cardio-thoracic Surgery 32(2007)422-430

(3) García-Yuste M, et al. Open-window thoracostomy and thoracomyoplasty to manage chronic pleural empyema.: Ann Thorac Surg. 1998 Mar;65(3):818-22.

(4) Massera F, et al. Open window thoracostomy for pleural empyema complicating partial lung resection.

Ann Thorac Surg. 2009 Mar;87(3):869-73. doi: 10.1016/j.athoracsur.2008.12.003.

(5) Redden MD, et al. Surgical versus non-surgical management for pleural empyema. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Mar 17;3:CD010651. doi: 10.1002/14651858.CD010651.pub2.

寸評：作成時はよくわからないｐ値がありましたが、消しましたね（笑）。テーマ設定は悪くないし、制限のあるデータをうまく活用したと思います。

Proton Pump Inhibitarの使用でどのくらいClostridium difficile感染のリスクがあがるのか？

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Proton Pump Inhibitarの使用でどのくらいClostridium difficile感染のリスクがあがるのか？

               

慢性の下痢の鑑別のひとつにClostridium difficile Infection(CDI)が挙げられる。通常CDIの原因とされるのは抗菌薬の使用による腸内細菌叢の乱れだが、その他の薬、とくにその中でもProton Pump Inhibitar(PPI)との関連が指摘されている。PPIは胃潰瘍の治療やヘリコバクター・ピロリの除菌に用いられるが、日本では処方数が多く乱用されている。そこで、PPIの使用によってCDIのリスクがどの程度上がるのかという命題で考察をおこなった。

Abhishek DeshpandeらはPPIおよびCDIに関連する論文を検索し、条件を満たした5つのコホート研究と25のケースコントロール研究でメタアナリシスを行った。1）全ての研究で、PPI療法はCDIのリスクを増加させた（OR,2.15  95％CI,1.81-2.55）が、研究の間には有意な差が確認された。（ｐ<.00001）また、抗生物質の使用量に基づいて分類したサブグループ分析でも、PPI療法とCDIのリスクの間には正の関連が認められた。抗菌薬の使用率が80％以上のグループ(OR,2.07 95％CI,1.50-2.86)、80％以下のグループ(OR,2.73 95％CI,1.88-3.97)、抗菌薬の投与データがないグループ(OR,1.77 95％CI,1.26-2.49)となり、PPI単独の投与でもCDIのリスクがあがることがわかった。PPIの投与によって、胃の酸性度が低下し本来滅菌されるはずの多数の菌が増殖し、細菌叢が変化するためと考えられている2）が、今回のメタアナリシスでは研究間の条件の違い（年齢やPPI療法の用量・期間など）により、PPIとCDIの関連の要因を特定することはできなかった。

上記よりPPI療法を受けている患者群は、受けていない群に比べてCDIのリスクが約2倍になることが分かった。また抗菌薬の投与歴がなく、PPI療法を受けている患者でもCDIのリスクが1.77倍になることから、PPI単独投与でCDIのリスクがあがると分かった。PPI療法がCDIのリスクを増加させるメカニズムについてはさらなる研究が必要だが、PPIはガイドライン3）に基づいて適切に使用されるべきで、不要な投与は控えるべきである。

 

参考文献1）　Association Between Proton Pump Inhibitor Therapy and Clostridium difficile Infection in a Meta-Analysis

Abhishek Deshpande'Correspondence information about the author Abhishek DeshpandeEmail the author Abhishek Deshpande, Chaitanya Pant, Vinay Pasupuleti, David D.K. Rolston, Anil Jain, Narayan Deshpande, Priyaleela Thota, Thomas J. Sferra, Adrian V. Hernandez

2）　Williams, C. and McColl, K.E. Review article: proton pump inhibitors and bacterial overgrowth.Aliment Pharmacol Ther. 2006; 23: 3–10

3）　NHS National Institute of Health and Clinical Excellence. Dyspepsia: managing dyspepsia in adults in primary care (North of England Dyspepsia Guideline Development Group) . NICE Clinical Guidelines, No. 17. ; 2004

 寸評：全体的にはよくできていると思います。テーマ設定、文献検索、文献吟味とそこから導き出される結語も悪くない。ただガイドラインに従えばいいのか？という問題はあるのでそこはちょっとペケ。５年生の段階だとガイドラインは無条件に正しいって思っちゃいますよね。そうでもないんです。

震災後の抗菌薬使用実態の論文化について

昨年のPC学会と今年の感染症学会のシンポジウムでも紹介した東日本大震災後の経口抗菌薬使用に関する研究がようやく論文化されました。災害と感染症両方扱える査読者探しに難渋しましたが、最初に投稿したジャーナルにほとんどなおしなしでアクセプトされたので大満足です。共著者はじめ関係者諸氏にはこの場を借りて厚く御礼申し上げます。

[http://journals.lww.com/md-journal/Fulltext/2017/04140/Prevalence\_of\_inappropriate\_antibiotic.47.aspx]

さて、本研究についてはいろいろなご批判も頂戴している。曰く、せっかく被災地まで来てくださった医療者（医者）を貶すのは失礼だ、検査できなかったんだからしかたがない、患者の方もなんか薬欲しがってた、整形外科医や心臓血管外科医などふだん風邪とかみない医者も混じってたんだからしようがない。

それぞれお説ごもっともではある。われわれの目的はもとより関係者を論難することではない。震災という巨大な経験から学び、未来の対策に活かすことだ。災害後の抗菌薬使用実態に関する先行研究はほとんどない（if any) 。災害時の診療ガイドラインもない。次に大きな震災が起きた時も、そしてそれは必ず日本のどこかで起きるに決まっているのだが、やはり多くの医療者が被災地にかけつけることだろう。その多くはふだん風邪とかみない医者かもしれない。当然、いつものような検査はできないだろう。では、現状維持でよいのか。もちろん、ダメに決まっている。次の震災ではわれわれはもっとましな診療を現地の被災者に提供するのだ。それこそが東日本大震災の被災者や支援者の心に応えることであろう。ぼくはそう思っている。

こんなの、ただ数、数えただけじゃね。研究じゃねーよ。そういうご批判もあったそうだ。もちろん、ただ数、数えただけである。臨床データがほとんどない現地の診療録でファッショナブルな統計解析などもとより望みようがない。普段の診療をコントロール群に、という意見もあったが、的外れな解析になるだけだろう。たとえ統計的有意差が出ても。

査読者として最近みたASP系論文で、もちろん詳細はここでは言えないが、「若い女性の尿路感染症」のみ抗菌薬がガイドライン通りになっていない不適切使用だ、という結論の多変量解析があった。ぼくはそれを読んで、若い女性の特定の疾患だけ不適切に薬を出す医者ってどんな医者だろ、と想像した。そして、その国の医療制度も調べて、おそらくレセプト診断はほんとうの診断ではなく、それはSTDをユーフェミスティックに表現したものと推測した。若い女性だけが求めたユーフェミズムだ。堅牢でアクロバティックな統計解析も大事だが、そういう臨床的な眼差しも大切だ。

いずれにしても、「数、数えただけ」のわれわれの論文は本邦初の、おそらくは世界でも例がない貴重な数である。船に乗ってりゃいつかは大陸発見すんの当たり前だろ、という論難がかつてあったことを思い出されたい。そういえばアニサキス予防のRCTも「こんなの研究じゃない」とある基礎医学者に論難された事がある。医学研究といえばマウスや遺伝子を扱えるもの、という考え方はかつて主流だったしいまでも大学ではマジョリティだろう。そのマウスの実験も物理学者の実験に比べれば随分ざつなものかもしれない。物理学者の実験も理論物理学者からみればざつな営為かもしれない。それも数学者の目からみれば、、、哲学者の目からみれば、、、で、哲学者の書物は物理学者にケチョンケチョンにされる（「ダーク」を読む限り）、というループがある。われわれの質的研究も日本の雑誌では「量的解析がない」という冗談のような理由でリジェクトされた。

まあ、要するにこういうのは一種の「バカの壁」なのだが、横断的にいろいろな研究をやりたいぼくとしてはぜひ他山の石としたい教訓だ。他者の批判はいつだって思考を研ぎ澄ますための大切な砥石なのだ。

脾動脈塞栓術後の脾膿瘍における感染経路はどこか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

脾動脈塞栓術後の脾膿瘍における感染経路はどこか

 

脾膿瘍は発生率が0.14~0.7 %と頻度が低い稀な疾患であり¹⁾、典型的には感染性心内膜炎の後に発症する（脾膿瘍のうち12－17%）²⁾。また肝硬変の治療として実施されるPartial Splenic Embolization（PSE）の術後に脾膿瘍のリスクが高くなることが知られている³⁾。この感染経路の特定は、PSE後の脾膿瘍形成の予防と初期のempiric治療の抗菌薬選択の観点で重要だと考え、感染経路の考察を行った。

ハリソン内科学の記載によると、脾膿瘍自体の発症形式は血行感染が一般的で、他に近隣臓器からの感染の波及や脾臓への外傷によって発症するとされている¹⁾。そこで、PSE後の脾膿瘍においても、血行感染と近隣臓器からの波及による可能性が考えられる。血行感染の場合、ひとつにPSEの手技の際に血管内に細菌を混入させる可能性が考えられる。しかし、これに関するデータは発見できなかった。近隣臓器からの波及に関して、先行感染臓器と細菌種が分かれば考察が可能と考えた。PSE後の脾膿瘍の起因菌を示しているCase reportでは、Jorge Herrador BenitoらがPSEを行った患者では、術後3日目に脾膿瘍を呈し、血液培養にてBacteroides fragilisが分離された^4）。Brook Iらの、基礎疾患をもつ脾膿瘍29例（感染性心内膜炎6例、UTI3例、腹腔内感染7例、呼吸器感染3例、外傷3例、異常ヘモグロビン症1例、化学療法4例、不明2例）の検体から細菌を分離した後ろ向き研究においては、腹腔内感染のみ4例でBacteroides spp.が分離されていた⁵⁾。この研究においては、統計的な解析を行っていないため、有意差をもってどの細菌が多く分離されているかは言えず、信頼性は高いとは言えない。しかしながら、これらのデータから、近隣臓器からの波及の場合、Case reportでは腹腔内感染が先行して起こっている可能性が考えられる。

波及の考察に使用したデータはCase reportであるため、PSE後脾膿瘍に広くあてはまるかは疑問であり、明確な結論は得られなかった。今後、PSE後の脾膿瘍の症例について、起因細菌と先行感染の有無の症例数が増加することで、このテーマの更なる検討が可能であると考えられる。

1)ハリソン内科学第5版 volume2 P876

2) Splenic abscesses from 1987 to 1995. Ooi LL et al., Am J Surg. 1997

3) Partial splenic embolization. Yoshida H et al., Hepatol Res. 2008

4) Urgent Splenectomy after Partial Splenic Embolization in Liver-Transplanted Patient: A Case Report. Jorge Herrador Benito et al., Hindawi Publishing Corporation

Case Reports in Transplantation Volume 2012

5) Microbiology of liver and spleen abscesses. Brook I et al., J Med Microbiol. 1998

 

寸評：まず、文献検索がよろしくなかったですね。短い時間で欲しい情報を入手するスキルが必要です。授業（PBL)でclinical queriesの使い方教えたはずですが、やはり日本ではグループ学習は効率悪いですね（サボろうと思えばいくらでもサボれます）。あと、テーマに寄り添った議論ができなかったのでタイトルと結論がずれちまいました。ここがスタートラインです。ご精進あれ。

局所陰圧閉鎖療法は感染リスクを上昇させるのか？

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

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局所陰圧閉鎖療法は感染リスクを上昇させるのか？

 

 

局所陰圧閉鎖療法（Negative-Pressure Wound Therapy：以下NPWT）とは、創傷を閉鎖環境とし、そこに陰圧ドレナージを加えることで創縁の引き寄せ、肉芽形成の促進、血流の増加、組織の浮腫軽減、浸出液の排出などの効果により創傷治癒を促進させる物理療法である^[1][2]。NPWTが通常のドレッシングによる創管理と比べて感染リスクを上昇させるのかを疑問に感じたのでテーマとした。

Blum MLらの後ろ向きコホート研究によると、229件の脛骨開放骨折のうち166件にはNPWTによる創傷管理、63件には従来のドレッシングによる創傷管理を施されていた。深部感染率は前者では18.4%（14件）、後者では20.6%（13件）となり、NPWTでは有意に感染率が低下した^[3]。（P=0.01）

また、Grauhan Oらの前向き研究では、中央胸骨切開術後最初の6〜7日目に清潔で閉鎖した150人の患者のうち半数にNPWTを、残りを対象群として従来のドレッシングによる創傷管理を施した。90日以内での創傷感染症の発生確率を比較したところ、前者では4％（3人）後者では16％（12人）となり、NPWTでは有意に感染症発症率が低下した^[4]。（P＝0.0266、オッズ比4.57）

この理由としては、治療に要する時間が短縮される^[2]ことで感染の機会が減ることと、常にドレーンから滲出液を排出し続けることで創での菌繁殖を抑えられることなどが考えられる。

しかし、FDAによるとNPWT使用例で創傷からの感染の悪化が報告されている^[5]。この理由としては、血餅や膿によりドレーンが閉塞してしまった場合に閉鎖環境下で創部の細菌が繁殖するということが考えられている。

結論として、NPWTは感染リスクを上昇させずむしろ低下させることが分かった。ただし、閉塞の危険性を減らすために創部の洗浄やデブリードマンを行なうべきである。また、NPWTに用いられる装置は複数の会社から販売されているため、この結果は必ずしも全てのNPWTに適用されない可能性がある。

 

参考文献

1.Ann Plast Surg. 1997 Jun;38(6):563-76; discussion 577.

2. Up to date 2017.04.13 “Negative pressure wound therapy”

3.J Thorac Cardiovasc Surg. 2013 May;145(5):1387-92. doi: 10.1016/j.jtcvs.2012.09.040. Epub 2012 Oct 27.

4.Current Problems in Surgery Volume 51, Issue 7, July 2014, Pages 301–331

5.FDA      2017.04.13 “UPDATE on Serious Complications Associated with Negative Pressure Wound Therapy Systems: FDA Safety Communication” (www.fda.gov/MedicalDevices/Safety/AlertsandNotices/ucm244211.htm#summary)

寸評：一見すると悪くないレポートですが、スタディーの解釈とか基本用語がいろいろ間違ってましたね。でも、まあ最初はそんなものです。少しずつ業界用語に慣れていきましょう。オッズ比とか、前向き、後ろ向きみたいなところから。誰でも最初はビギナーです。