注意！ これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。
２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。
また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。
あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。
ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで
「膿胸で開窓術を必要とする条件とは何か」
膿胸の開窓術とは、肋骨を切除して胸壁に穴を開け、胸腔内を開放して排膿する外科的処置のことである。英国胸部学会のガイドラインには、胸腔ドレナージをしているにも関わらず5~7日間排膿が続いている場合、開窓術やVATS(内視鏡下術)か開胸での被膜剥離術といった外科的処置が考慮されるべきだとあるが、選択に関しては患者の年齢や併存疾患、術者の好み、必要器具の可用性に依存するとしか記載がなかった(1)。かなり侵襲性が高いと思われるこの処置を必要とする条件は何なのか疑問に感じ、これをテーマに設定した。
T. Molnarらによる膿胸の外科的処置に関するレビュー(2)によると、全身状態の悪い患者にとって造瘻術は適切ではなく、また胸腔ドレーンによる排膿はVATSを用いても用いなくてもコントロール不良であるため、単純で安全な開窓術が選択されるべきであり、特に気管支瘻(BPF)の患者に開窓術は適しているとされている。
M. Garcia-yusteらの後ろ向き研究(3)では、BPFと胸腔ドレーンでは縮小されなかった肺の空洞の両方をもつ膿胸の患者40人に対して開窓術を行った。このうち22人は結核感染、18人は肺部分切除後の患者である。結果、40人中39人の
治療が奏功した。また結核患者22人のうち21人、肺部分切除術後患者18人のうち14人で空洞とBPFがなくなった。
F. Masseraらの症例報告(4)では、肺部分切除後の膿胸の患者19人に治療を行った。このうち5人(26.4％)は気管支瘻を有していたのですぐに開窓術が施行され、全て成功した。残り14人(73.6%)は胸腔ドレナージが施行され、このうち治療が奏功したのは2人(14.2％)だった。残り12人は感染コントロールが悪く、平均2か月以内に開窓術の実施が計画されたが、このうち実際に実施できたのは7人で、全員の治療が奏功した。
以上より、胸腔ドレナージでコントロール不良である場合、BPFがある場合、肺の空洞をもつ場合、このような場合でも開窓術によって膿胸が改善される可能性が高い。しかし、開窓術と他の処置を比較した研究の文献を見つけられなかったため、他の治療法と比べて治療効果があるのかどうか検討できておらず、他の治療法よりも優先して開窓術を必要とする条件とは結論付けられない。また今回は有害事象については検討できていないが、治療法選択の際は有害事象についても考慮すべきだろうと思われる。
【参考文献】
(1) Davies HE, et al. Management of pleural infection in adults: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010.
(2)Thomas F. Molnar, et al. Review Current surgical treatment of thoracic empyema in adults:European Journal of Cardio-thoracic Surgery 32(2007)422-430
(3) García-Yuste M, et al. Open-window thoracostomy and thoracomyoplasty to manage chronic pleural empyema.: Ann Thorac Surg. 1998 Mar;65(3):818-22.
(4) Massera F, et al. Open window thoracostomy for pleural empyema complicating partial lung resection.
Ann Thorac Surg. 2009 Mar;87(3):869-73. doi: 10.1016/j.athoracsur.2008.12.003.
(5) Redden MD, et al. Surgical versus non-surgical management for pleural empyema. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Mar 17;3:CD010651. doi: 10.1002/14651858.CD010651.pub2.
寸評：作成時はよくわからないｐ値がありましたが、消しましたね（笑）。テーマ設定は悪くないし、制限のあるデータをうまく活用したと思います。
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