楽園はこちら側

●○力でよいの？

最近、何とかの力、みたいな本が多いですね。

ウコンの力じゃありませんよ。こういうふうに生きるのが正しい、という人生訓、生き方論です。

こういうふうに生きるのが正しい、という主張をするからには、その著者は｢正しい生き方」をきちんと定義できていることになります。そして、ただしい生き方を生きている（と信じてる）。

しかし、このブログで再三再四検討しているように、｢正しさの希求」そのものが危うい概念なので、正しさを主張すればするほど、その概念は誤っている、というパラドックスに陥っていきます。「こうしたら失敗した」というエピソードは役に立ちますが、「こうすれば正しい生き方」というのは規定できないのです。そういう意味では、なにわ金融道ってすごくいいマンガでした。

勝間和代さんの｢お金は銀行に預けるな」は今でも良書だと思います。サブプライムのあとで「この本を読んで損をした、けしからん」と批判されることもあるそうですが、リスクを見据えてリテラシーをつけましょう、というのが本書の骨子なので、完全に見当違いな批判と言えましょう。たしか、その中で彼女は「これまでにこうやれば儲かるという株の本がありましたが、すべてインチキ。それはたまたまうまくいった自分のエピソードを書いただけで、汎用性があるわけではない」みたいなことをお書きになっていたと思います。成功のエピソードが正しさの証明ではない、というまっとうな御指摘です。

その彼女が、いま盛んに「何とかの力」の本を出しているのは、まことに皮肉な話に見えるのです。

これ万事、、、

僕はほとんど全てのスポーツ観戦が好きですが、特に格闘技ではボクシングが好きです。レスリングやその派生した（僕にはよく分からない）あれこれは、ちょっと苦手。演出のあるアメリカの格闘技とかはほとんど嫌い。

それで、亀田興毅VS内藤大助の試合も当然テレビで観戦したのでした。

僕は、どちらの選手も好きですが、とくに亀田興毅は以前からのファンで、少しだけこちらをひいきにみていました。

内藤にしてみれば、亀田一家は厭わしい存在だったかもしれません。特に、前回の試合はよろしくなかった。

けれども、皮肉なことに、前回の反則試合があったからこそ地味な内藤は一躍世間の注目を集めることになったのでした。意図しなかったとはいえ、内藤が今あるのは間違いなく亀田一家のおかげなのです。

人間万事塞翁が馬とはこのことを言うのでしょう。

それで、無理矢理ですが、しばらく前から5月の検疫のことを考えています。僕は、検疫なんて完全に素人なので、これまで検疫のもつ意味や「その成果」については口を閉ざしてノーコメントでした。いまでも、特にコメントできることはありません。

ただ、今になって思い返すと、あのときの検疫騒ぎが今意図せぬところで活きているように思います。それは、もちろん検疫そのものがもつ目的ではないでしょうし、当事者も「狙っていた」わけではないでしょう。

あれだけ「過剰に」騒いだおかげで、日本ではついに感染症の本質的な議論を国民を巻き込んで行うことができるようになりました。MRSAでもAIDSでもO１５７でもSARSでもどうも尻切れトンボだった感染症対策ですが、政権交代もあいまって、そして圧倒的なネットの情報力というおかげもあって、これまでとは違う議論の力学が働いています。感染症界を大改善するよいチャンスでもあります。もし、アメリカのように「普通のインフルだから」みたいにさらっと前半戦を戦っていたら、今のような議論の盛り上がり方はなかったでしょう。あの「過剰反応」は不要の要だったのかもしれません。

まあ、何を持って「過剰」とするかは目的によって異なります。各人が異なるゴールを目的に定めていたら、議論は噛み合いません。当然、検疫は国内患者持ち込みを阻止できませんでした。そんなことできると思っていた人もいなかったでしょう。目標の立て方って大事です。

チェルシーにいたホセ・モウリーニョはプレミアを制したのに、解任されました。オーナーの目指すゴール、ビジョンに合致しなかったからです。サー・アレックス・ファーガソンは就任数年は鳴かず飛ばずでしたが、今や世界トップチームをこれだけ長く率いる監督はこの世にいません(後任が大変だけどね）。ゴールの立て方によって、優勝できなくても残留し、できても解任なのです。

長い間、日本の場合は、そもそもゴールやビジョンが皆無でした。このことだけでも、大進歩です。

新規HIV感染は減っている（国外の話ですが）

http://www.infectiousdiseasenews.com/article/50907.aspx

アフリカでもアジアでも新規感染の減少がみられます。画期的なことです。日本もそろそろ本腰を入れないと、またしても「20年遅れ」になりかねません。

本日のMGH

ローテートしているY先生から

http://content.nejm.org/cgi/content/extract/352/6/609

なかなかに面白かったです。社会歴はあえて外してプレゼンされたのがよかったですよ。

ローマ人の、、、

先日、ローマ帝国の展覧会を堪能しました。すごかった、、、気がついたら、五味先生もご覧になっていた。

この辺の歴史は、僕の理解では教科書数頁でさらりと流されていました。勉強不足だったんです。最近、塩野七生の「物語」を読んでいて、強く意識化されました。このシリーズ、数年前に1回挫折したのですが、今年になって言葉や時間に対する感受性が飛躍的に高まったので、再読しています。すばらしく、面白い。まだハンニバル戦記なので、アウグストウスには遠いですが、、、

さてと、移動中に池谷裕二の「単純な能、複雑な私」を読みました。借りた本なのにあちこち犬の耳を作ってしまいました。こりゃ、面白い。必読です。

既存の脳科学の本もけっこう読んでいるのですが、ほとんどの場合、正直、「うさんくさい」という感想が先に立つ。オールマイティーを主張する科学本にろくなものはない。池谷氏の本は、脳のワンダーワールドに狂喜する自分を表現している本です。そこには地平が開かれている。だから、読んでいてとてもすがすがしい美しさと納得を感じさせます。

さて、現在、HIV関連の翻訳、論文の執筆、明後日のＡＩＤＳ学会の発表などを同時進行で準備中。来年新連載の企画も準備中。明日はオフィスに行った後、昼に医師会の講演、夕刻から名古屋入り。土曜日は鳥取で講演。あれこれ書類やら会議やら報告やら、、、、、こんな綱渡りができているのも、優秀な医局員と秘書と山の神様のおかげです。感謝。

プロフェッショナリズムを定義しない。教えもしない。

以前から読みたいと思っていた｢白衣のポケットの中　医師のプロフェッショナリズムを考える」を読みました。JIMに連載されていたものもちょろっと読んでいたので、それも思い出しました。

特に、事例ごとにまとめてあるので、｢どういう状況でプロフェッショナリズムが問題になるか」を具体的に例示しており、観念論に陥りがちなこの議論をよりリアルなものに仕立てています。

その一方、本書の構成そのものが皮肉にも明示したプロフェッショナリズム議論の本質的な問題点もあきらかになってきました。

多くのエピソードでは、個人のがんばりではどうしようもない問題、医療崩壊やモンスターペイシェント、医療ミスや転院拒否、検査の強要などリアルな問題を扱っています。しかし、その解決案（まとめ）の多くはチームでのシステム整備や患者への情報提供、挙げ句の果ては医療制度の改善までがそのソリューションとして挙げられているのです。プロフェッショナリズムがテーマなのに、最初からプロフェッショナリズムを放棄しているようにすら見えることすらあります。

システムや制度の外部にあるのがプロフェッショナリズムです。制度化されたらそれは単なる｢ルール、規則」に過ぎないのです。プロフェッショナリズムとは極めて自律的なものであり、それは周囲の困難が強烈であればあるほど必要とされます。周囲の困難がなければ、プロ意識なんて議論の対象にならないですしね。周囲の困難がプロフェッショナリズムを放棄させるのではなく、その逆なのです。

医師憲章を暗記してもプロフェッショナリズムとは呼べないし、それを教育したことにはならない。本書はそのように正当に看破しています。しかし、その医師憲章そのものは著者によってまるまる受け入れしたり、そうでなかったりと整合性は取れていません。錦織論文では、憲章は議論の土台であるべきだとし（３７ｐ）、宮田論文では「我が国でもこの定義を採用して施設内で共有するのがよいであろう」（２１０P）と割と丸呑みです。

プロフェッショナリズムが自律的で内省的で、そして内的な概念なのに、そもそも｢プロとはこんなものだよ、こうあるべきだ」と外的に規定することが根本的に、本質的に矛盾している、という部分もわりとさらっと流されています。ここでも、できることが語られるのではなく、できないことを議論すべきなのでしょう。

３７頁には｢憲章」の引用でdialogueということばが用いられています。プロフェッショナリズムは例示できますが明示（定義）できません。プロフェッショナリズムは教えることがおそらく不可能で、語られるべき（dialogue)概念です。常に語り続けながら、あるべき姿を模索していくしかない、そういう概念であると思います。

僕は、だから憲章も議論の対象にすべきで｢飲み込む」対象にするのはおかしいと思います。患者の福利優先は本当に正しいのか？正しいとすればどこまで正しいのか？本書で行われている議論は実は、「患者の福利優先、って本当に「基本」なの？というメッセージに満ちているのですが、そこはさらっと逃げられています。「医師は患者の自立性を尊重しなければならない」？？本当ですか？「正直でなければならない」？？僕は患者さんに嘘つかないと３日と持たないですよ。というか、嘘こそがぼくたちの日常のコミュニケーションをやっとこさ保持してくれているのです。「嘘をついていない自分」なんて、それこそ嘘だ。

だから、本書でも「答え」を提供している（あるいはしようと試みている）論文より、「問い」を提供している論文により共感を覚えました。尾藤論文（３１ｐ）のもやもやや、浅井、白浜論文がそうでした（１９６P）。語り続け、問い続ける。学問とはもともとそういうものでしょう。ソクラテスやプラトンの頃から。でも、日本の教育は「答え」を出すことに一所懸命すぎる。だから、安直な回答で満足しそこで思考停止に陥ってしまう、、、、

漢方診療を今後どう考えるべきか？

事業仕分けはいろいろなことをやっているので、その及ぼす影響の範囲も大きいですね。さて、漢方診療の保険適応外しが大きな問題になっています。

http://www.yakuji.co.jp/entry17252.html

漢方医療が保険収載されるようになったのは、武見太郎氏の影響が大きかった、というのは有名な話です。

http://web.sc.itc.keio.ac.jp/kampo/index_1-01.html

で、僕も外来ではよく漢方薬を処方するのですが、この問題については割と考えさせられます。

「漢方薬」を保険収載するという意見、外すという意見は対立的ですが、両者の裏にある構造は全く同じです。｢漢方薬」ということばそのものがグループになっているのです。

通常、僕らが医薬品の保険診療を語る場合、その採否を｢グループ」で取り上げるということはしないと思います。｢抗菌薬」や「降圧薬」であるという理由で保険適応になるのではなく、「○○マイシン」はどの病気に効くから、、、と個別に議論されます。ましてや、｢西洋医療」とか「欧米医療（というものがあるとして、、）」であるという理由で採否が決まることもないでしょう。

なぜ、漢方薬は｢グループ」で扱われるのでしょうか。それは、漢方診療が他の診療とは区別される別個の概念だからでしょうか。また、別個の概念だとして、それは特別扱いされるような個別性なのでしょうか。それは、属性故の個別性なのか、あたかも文化財のように｢保護しなければ滅びてしまう」存在であるからなのか、、、、

僕は、そうではないと思っています。漢方薬も漢方診療も薬や診療の一バリエーションに過ぎず、その部分には（他の部分にあっても）個別性は無いと思います。歴史性？や生薬というコンセプトならジギタリスやキニーネ、アーテミシニンにもあります。｢証」にしても、実はすべての医療判断や診断は｢見立て」なので、｢証」だけに特権が与えられる個別性は、根源的にはないのです。これは現在取り組んでいる新しい診断学の考え方で議論する予定です（今は煩瑣になるので、ここでは割愛）。

だから、漢方診療「だから」保険適応を除外、という議論も、また漢方「だから」残す､というのも同じ根拠で間違った議論であると僕は感じています。このような書き方をしてしまうと、両サイドから怨嗟の声が上がりそうですが、、、、、ただ、ある｢立場」から切る、残すという議論をすればこれは単なるパイの奪い合いになってしまう。このようなポリティクスもプラグマティズムの立場からはよいのだ、という意見があるかもしれませんが、このような議論構造だと漢方薬は未来永劫「仕分けられる」リスクをのど元に突きつけられながら、おっかなびっくりの存在を余儀なくされてしまいます。僕自身が漢方薬を処方している医師だからこそ、この脆弱な構造の綱渡りには危惧を覚えます。実際に過去にも同じような議論、嘆願運動、継続という歴史があったようですし。

ちなみに、漢方薬は有効かどうか、という議論については近著「感染症は実在しない」で吟味しました。

ここでも問いの立て方、議論の仕方の組み直しが必要なのでしょう。僕はそう思います。

私家版・ユダヤ文化論

内田樹さんのハードな本。読むのにえらい時間がかかりました。

なぜ、ユダヤ人が迫害されるのか。それには必然的な理由なんてない、という世界観から人々はこの問題を解釈します。迫害されるいわれがないのに迫害される。この物語を受け入れると、いつかは迫害ゼロの時がやってくる。それに否、と突きつけたところがこの本のすごいところだと思います。だれもがさらっと前提にしているところにたいていピットフォールがあるのです。

ファシストとは違う階級が融合して一つになるということではない。そうではなくて、本来混じり合うはずのない階級が出会うことなのである。

ファシストになることによって、貴族はますます貴族的になり、労働者はますます労働者的になるのである。

専門家が自分の熟知している分野のことを語ると、｢話のつじつまが合いすぎる」ということが起こる。　輪郭のなめらかな、あまりに整然とした論述は、私たちの記憶にとどまらない。

ユダヤ人がユダヤ人である時、彼はユダヤ人である。ユダヤ人がユダヤ人でなくなろうとするときも彼はユダヤ人である。ユダヤ人はユダヤ人であることによって罰せられ、ユダヤ人でなくなろうとすることによって罰せられる。

誠に深いことばでした。

抗菌薬ドラッグラグの克服のために

海外で使われている、日本にない抗菌薬。昔のものも多いので、臨床試験をやり直して、というのは現実的ではありません。公知申請などを用いて迅速に実際的に導入できると良いと思います。海外のデータで充分な有効性と安全性が示されている、歴史的な批判に耐えている薬、例えば点滴メトロニダゾールなどはすぐに入れても良いのです。臨床試験をしなければならない、というのは思い込みに過ぎません。

でも、日本人は海外の人とは違うかもしれない。思わぬ副作用が出るかもしれない。

という「いいわけ」はできるでしょう。経口メトロニダゾールでは出ない思わぬ副作用？

でも、そもそも日本人特有の副作用、ってなんでしょうか。表面的な議論で思考停止に陥らず、もう少し考えてみたい。

これを知るには、「これまで海外で認可されていて、日本で申請され、安全性の懸念のために承認されなかった抗菌薬がいくつあるか」という命題に答えればよいでしょう。

この命題には答えが与えられません。承認されなかった薬についてのデータが非公開だからです。

今月のロハス・メディカルで堀明子先生がその問題を指摘しています。承認された薬のみならず、承認されなかった薬の情報を提供しなければ、ＰＭＤＡや厚労省の審査の正当性は我々には分からないのですから、これは公表しなくてはいけません。医薬品とは、製薬メーカーのプロパティのみならず、医療者やユーザーたる患者の持ち物でもあるからです。

そして、もしそれが公開されたら、海外で承認された抗菌薬で｢日本人の特有の事情で」承認されなかった抗菌薬がいくつあるかが分かります。たくさんあれば、日本で独自の臨床試験が必要でしょう。

僕の想像では、たぶん、そんな事例皆無かあってもまれでしょうけどね。

方針が変わるのはOKなこと

ようやく、不評だった１０MLバイアルは中止になりました。

http://www.yomiuri.co.jp/national/news/20091117-OYT1T01053.htm?from=any

僕はこのことについて反省があって、１０ｍLバイアルの話があったときに強固に即座に反対しませんでした。すればよかったのですが、他の議論でかかりきりになっていたのです。後で決まってから文句を言っても仕方がないのですね。

で、気がついたときは手遅れでした。仕方がないので、「もう決まったことはしようがありません。でも、現場から怨嗟の声が起きますよ。保証しておきます。覚悟しておいてください。そのときは直してください」と、お願いしました。

ちゃんと直してくれて厚労省には感謝です。

新興感染症に不測の事態はつきものです。新しいデータは出てくる、これまでの常識は覆される。それが絶対について回ります。初期の計画を完遂なんてしていたら、大変なことになります。そのことを僕らは5月に思い知ったのでした。

数年前の厚労省（あるいは霞ヶ関全体）は決まっちゃった方針は何が何でも方針は変えない、といういけずな意固地な組織でした。今の組織はすばらしい。間違いをすることは仕方がない。間違いを認め、それを直す勇気と知性に拍手を送りたい。

厚労省がころころ方針を変えると混乱してだめだ！と怒っている各部署の皆さん。それは、普段自分たちで考えていないからなのです。厚労省の指示待ち屋になってはだめです。自分の頭で考えないと。自分たちでどうあるべきかしっかり考えていれば、厚労省の朝令暮改は、（少なくとも改善している間は）歓迎すべきなのです。