楽園はこちら側

HP作成戦記

やれやれ、疲れた。以下、メモ

 

HPの更新が滞っている問題発覚。

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HP管理をプロに任せるとお金がかかる。もったいない。

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じゃ、自分で作ろうと、、、、

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広告で見つけたWIXに手を出す。

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秘書さんに頼んで作ってもらう。割と簡単だったが、日本語化などで手間取る。

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完成したが、その後（！）サーバーにアップできない事実発覚。外部とのリンクも規則上ダメで、この手は断念。

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自作できるソフトを模索。気がつくといつの間にかiWebはなくなっていた。iWebの代わりを模索するも、Freewayお試し版、KompoZerともにHTMLを触ったのが２０年以上前のぼくにはハードル高く、挫折。

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MacならSandvoxが簡単そうとネットで聞き、試してみる。なんとか完成。

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ところが、なんどやってもサーバーにアップできない。Cyberduck使ってもアップできない。情報センターと何度やり取りしても（ごめんなさい）アップできない。

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断念。もいちどKompoZerに戻る。本をあれこれ買って、HTML5ってなに？CSSってなに？からやり直す。このサイトのお世話になる。

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ようやくインデックス作るが、カタカナ名ではアップできないこと知らず、苦闘。index.htmlにし、それでもダメで、フォルダの位置が間違っていること判明し、ようやくアップするも、画像の入れ場所を間違えて、ようやくアップするも、一括でCyberduckでアップするとループするエラーがあり、細かく分割してアップし、、、、あれやこれやの苦難の末

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いまここ。デザイン直したいが、時間も気力も能力もありません。また今度。

夏休みボーナストラック2 「本当に」医者に殺されない47の心得 [心得41] 患者の不利益はアンタッチャブルか

　[心得39][心得40]で、「リビング・ウィル」「終末期医療」「延命医療」「人工呼吸器」「胃瘻」といったアイテムを、これまでの議論の仕方とは違うやり方で議論しよう、という提案をしました。「終末期」は何をもって終末期に入れるのかが不明確で、「主観」の領域だから、ここを議論するとそれぞれの思惑、「好悪」がバッティングするからもめるだけ。だから、あくまでも「患者の選択権、患者の撤回権」の延長線上で、「リビング・ウィル」を議論してはどうか。
　「人工呼吸器」も「胃瘻」も、その他のいろいろな医療のアイテムの一つに過ぎず、それはツールに過ぎません。「だれに」「何のために」用いる人工呼吸器、あるいは胃瘻を議論しなければ、スレ違いが生じてしまいます。そして、それを「延命」に用いる際にどうするのか？という場合には、その一点に関して、より詰めた議論ができるのです。
　しかし、こういう議論はやりづらいものです。ALS患者会の川口有美子さんは、[心得39]で紹介したように、リビング・ウィルという概念に否定的で、尊厳死制度の法制化に否定的で、人工呼吸器を外すという選択肢に否定的でした。
　「患者会」や一般市民に反論するのは勇気が要ります。医者は患者のアドボケイト（支援者）であるのが原則だからで、それに反対するのは医者のレゾン・デートルそのものの否定になりかねないからです。
　ちなみに、厚生労働省の官僚も同じ「弱み」を抱えています。日本で予防接種の制度が進まないのは、ワクチン被害に苦しんだ人々の声が厚労省官僚の胸を一突きし、それに耐えることができないから、というのが僕の仮説です。
　医者や厚労省が患者のアドボケイトであるべきなのは言うまでもありません。しかし、それは患者のイエスマンになることを意味するわけではありません。コミュニケーションや友情や、家族の愛城がそうであるように。相手の言うことに「常に」イエスと答えるのは、誠実なコミュニケーションとはいえません。
　アメリカの予防接種のしくみはACIPとよばれる複数の専門家集団の代表からなる会議で決められます。そのとき、決定の投票は無記名ではなく、皆の前で手を上げて、「自分は賛成だ」「反対だ」と意見を表明します。この会議は一般のかたの傍聴も可能で、ウェブ上で公開もされています。「私達もワクチンを打ってくれ」と懇願する人たちも、「ワクチンなんて害悪だ」と主張する人たちも、この会議で誰が何に賛同し、何に反対しているのか一目瞭然なのです。
　それでも、ACIPの代表たちは、自分たちの専門知識と経験と、プロ意識のもとで、誠実に、患者と社会の利益を考えて発言します。日本にACIPができない最大の理由は、そういう「プロの意識」が専門家の間で十分ではないからだとぼくは思います。批判されたら、どうするんだ、とビビってしまうのです。
　アメリカなど諸外国の診療ガイドラインはネットで無料で公開されており、患者を含め誰でも読むことができます。でも、日本のガイドラインは今でも多くは有料で、場合によっては学会員限定。多くの人は目にすることはできません。ガイドラインは読まれてなんぼなので、実に不可思議な話なのですが、その大きな理由のひとつが「誰かに批判されると困る」なのです。プロとしては、情けない態度ですよね。高血圧学会を批判しましたが、実は日本の医学系学会の多くは、腰抜けです。
　ALS患者の人権は十全に保全されねばなりません。すでに述べたように、人工呼吸器や胃瘻は、ALS患者にとっては「延命の手段」というより、通常医療のアイテムのひとつです。ですから、ぼくはALS患者に対する人工呼吸器や胃瘻の使われ方については、治療の道具として十二分に活用すれば良いと思います。
　しかし、だからといって、それはリビング・ウィルや尊厳死という概念とか、あるいは人工呼吸器の中止という概念を全否定するべきではないと思います。「それ」と「これ」は区別して考えるべきなのです。
　川口さんと対談した大野更紗さんは、医療はかくも多様で、ALSと（大野さんが罹患されている）自己免疫疾患は同列には語れないと言います（「現代思想」2012年6月号）。同感です。各疾患、各患者、そしてその文脈に従い、多様な選択肢が必要です。リビング・ウィルは生前の意思を強制的にアプライするという概念ではありません。同様に、生前の意志そのものを否定してしまうのも、やはり「多様性」を保全しません。
　仮に一般市民や患者会が大反対しようとも、プロの医者として、こういう倫理の問題には、明確な見解を表明するのが、ぼくらの責任だと思います。

とはいえ！

　このような見解を述べるとき、「医者の立場から」だけで意見を表明すると、立場と立場の対立だけになってしまいます。常に多様な立場に顧慮し、多面的に検討するのが大切です。
　大野さんは言います。「患者さんに滅私奉公する医師ほど、ずっと病院の中にとじこもっている傾向が強い。（中略）医師は、「患者さんのために」と言うとき、本当に「患者さんのために」と思っているか、顧みてほしい。「患者さんのため」をもっとつきつめてください。
　これは耳が痛い。医者って忙しいこともあって、自分の完結した世界観の外に出る暇がありません。自分の価値観が価値観の全てと思い込んでしまいます。

とはいえ、とはいえ！

　どんなに多忙な医者でも「他者」との付き合いをもつチャンスがあります。
　それは患者との付き合いです。
　患者は、世の中の多様な世界の抽出ですから、そこから多様な価値観を抽出することは可能です。だから、患者の話をよく聞いて、自分とは異なる価値観、世界観が世の中にはあるんだよ、と「患者との語り」の場でもっと学ぶべきなのです。そうすれば、自分の完結した世界観から、一歩抜け出せるチャンスは高い。あとは、専門領域外の本（マンガ含む）を沢山読むこと、かな。

　答えは、案外目の前にあるんです。
　

夏休みボーナストラック1「本当に」医者に殺されない47の心得 [心得40] 胃瘻というツール

　胃瘻の「瘻」は「ろう」と読みます。難しい漢字ですね。手元の「漢語林MX」によると、この漢字は「一　瘰癧、二　背の曲がる病気。また、その病気にかかっている人」のことだそうで、ちなみに瘰癧とは結核性リンパ節炎のことだそうで、なんでこの漢字が当てられたのかは、ぼくには分かりません。
　胃瘻は簡単に言うと、お腹に穴を開けて、そこにチューブを通して、そのチューブが直接胃につながっているというものです。口からものを食べられない人が、お腹から直接栄養を提供できるようにしたものです。
　その胃瘻の是非もよく議論されています。前回も紹介した会田薫子「延命医療と臨床現場」（東京大学出版会）にも、胃瘻の是非が、とくに延命治療と絡めて長く議論されています。
　「人工呼吸器」が医療の一ツールにすぎないように、胃瘻も医療の一ツールに過ぎません。ですから、ぼくは「胃瘻の是非」という命題ではなく、別の問いのたて方をすべきだと思います。
　それは、「誰に」「何のために」胃瘻を使うか、です。
　ぼくのかつての患者さんで、慢性のカビの感染症（chronic necrotizing aspergillosis)に苦しんでいる人がいました。ありとあらゆるカビを殺す薬を使いますが、どうしてもよくなりません。
　さて、この患者さん、喉の病気があってものを飲み込むのがとても苦手な患者さんでした。食事を摂ると食べ物が間違って肺に入ってしまい（誤嚥と言います）、しょっちゅう肺炎を起こしていました。ご飯が食べにくいので、ひどくやせ衰え、栄養不足の状態でした。
　あるとき、この方に「胃瘻」をつけてはどうか、という話になりました。ぼくも実は、「胃瘻は終末期医療のツール」と思い込んでいたので（不覚！）、そういうアイディアが出ていなかったのです。で、この患者さんに胃瘻をつけたら、みるみる栄養状態がよくなってきて、ふっくらしてきて、元気になりました。肺炎も起こさなくなりました（胃瘻で肺炎を起こさなくなる保証はないのですが、少なくともこの患者さんに限定すると起こさなくなりました）。そして、なんとビックリ。あれだけ薬を使っても治らなかったカビの感染症も、なんの薬も使わないのにみるみるよくなっていったのです。ベータDグルカンとガラクトマンナンという２つの血液検査で、そのカビの感染症は評価しますが、抗生物質を使わないのに両者がみるみる下がっていったのは、ぼくも本当にびっくりしました。
　栄養状態は人間の免疫能力とシンクロしています。栄養不足になると、免疫力も落ちるのです（たとえば、免疫グロブリンという免疫力は「タンパク質」という栄養からできていますから、当然といえば当然です）。免疫力が低いと、どんなに抗生物質を使っても感染症が治らない時があります。そして、免疫能力さえ十全にあれば、たとえ抗生物質がなくても、、、というわけです。
　こういう患者さんにとって胃瘻は延命行為でもなんでもなく、「単なる医療行為」に過ぎません。そこに議論が生じようもありません。少なくとも、ぼくは議論の余地なし、と感じます。　
　というわけで、胃瘻の議論は「だれに」「なんのために」が大事なのです。そして、それが「延命」が目的になったとき、初めてその延命の是非が議論されるべきなのです。「胃瘻の是非」ではなく、というのがポイントです。
　ところで、ぼくも不勉強だったのですが、ALS患者にも早期に胃瘻を行なうと、呼吸状態がよくなり、病気の進行も遅くなるのだと、都立神経病院の清水俊夫先生に先日教えていただきました。なるほど、呼吸は筋肉の力で行われ、筋肉もタンパク質からなっていますから、言われてみればその通り、と思います。ALS患者の栄養管理はとても難しくて、普通の人よりたくさんカロリーが必要な時期と、そうでない時期があるんだそうです。栄養管理も（感染症同様）、知識と技術と経験が必要で、やっつけ仕事はダメなんですね。
　そういうわけで、ALSにとっても胃瘻は治療の一ツールで、いわゆる「延命のツール」とは呼べないことが分かりました。そして、そういう文脈で、このツールの妥当性、是非が議論できるというわけです。

とはいえ！

　胃瘻のついた患者さんを見て「エイリアンみたい」と言った政治家がいるそうです。
　審美感の問題は「主観」の問題であり、「好悪」の問題であり、「是非」の問題ではありません。したがって、当然政治家の先生が議論する対象でもありません。政治家は「好み」を議論する職業じゃないですから。少なくとも理念的には。
　逆に、患者にとっては、「好悪」の問題は重要です。ガンの化学療法で頭髪が抜けるのを嫌がる患者さんはいて、そのことは患者にとっても医者にとっても重要な論点で、無視してはいけません。同様に、胃瘻を感情的に嫌がる患者さんがいても、それは大事な主観であり、医者もその感情を無視するべきではありません。
　このように、「好悪」の感情は個々のケースでは重要ですし、公共の議論では不適切です。その議論が「好悪」の問題なのか、「是非」の問題なのか、ぼくらはしばしばゴチャゴチャにします。「好悪」の問題が適切である問題なのか、「好悪」の問題が不適切な問題であるのかも、多くはグチャグチャです。
　議論というのは各論的に、ちゃーんとあれとこれを区別して、クールにリアルに行わなければならないのですね。

「本当に」医者に殺されない47の心得 [心得39] リビング・ウィルをどう考えるか。パラダイムシフトの可能性について

　リビング・ウィルという言葉があります。アドバンス・ディレクティブという言葉もありますが、まあ、ほぼ同義と考えてもよいと思います。
　リビング・ウィルの方法はいろいろありますが、ぼく個人は「将来、万万が一大きな病気になって、口がきけなくなって、死にそうになったとき、いわゆる延命治療みたいなのをご希望ですか」というざっくりな聞き方をしています。具体的には心臓マッサージ、人工呼吸器、そして胃瘻などが対象になることが多いのですが、なかなか細かい話をすると、逆にイメージしにくいからです。　
　で、以前行ったアンケートでは、約70％の人が、「いわゆる延命治療」を希望していませんでした。逆に、30％の人は希望しています。（家庭医療(1340-7066)14巻2号 Page18-24(2008.11)。
　ちなみに、最近厚生労働省が行ったアンケートでは、約4割の人が延命治療を望まないそうです。これは一般の人に聞くか、病院に通院する人に聞くか、あるいは「聞き方」とか対象、聞き手との人間関係なんかによって異なってくると思います（http://zenback.itmedia.co.jp/contents/yuigon.info/news/?p=792）。
　まあ、「数字がどうか」は、ここでは問題ではありません。問題は、世の中には「延命治療を望む」派と「そうでない」派がいる、ということです。
　ぼくには、忘れられない苦い思い出があります。ある「終末期」にある患者さんが、急な重病になって、今にも死にそうになりました。患者さんは口をきけません。ぼくらは点滴をし、酸素を投与し、あれやこれやの治療を行い、ここで「人工呼吸をしようかどうか」と考えます。
　ところが、この患者さんの主治医は、患者さんにリビング・ウィルを聞いていませんでした。こういう状況で、患者さん自身が人工呼吸器の使用を望んでいるか、望まないかは、誰にもわからない状態でした。
　しかし、日本の場合、一旦人工呼吸器を始めてから「やめる」という選択肢は残されていません。やるか、やらないかはこの場で決めなければいけない。待ったなしなのです。
　結局、バタバタする医療現場で、オロオロする家族に、大慌てで事情を説明し、まるで引きちぎるように家族から「意志」を聞き出しました。その間、エアウェイという気道の通り道を作る道具をつかったり、いろいろ姑息な手段もとりました。いずれにしても、終末期にあったその患者さんの人工呼吸を家族は希望せず、ぼくらはその後、その患者さんを見送ったのです。　
　ああいう、切羽詰まった場所で患者や家族に無理矢理の意思決定を迫るというのは実に残酷な話です。ぼくはあのような体験は二度としたくない、と思いました。なので、患者さんには「自分の終末期をどう過ごしたいか」考えていただいているのです。
　リビング・ウィルについては根強い反対論もあります。これが、「弱者切り捨て」の免罪符となり、医者が患者の治療を継続しない言い訳にする、という懸念からです。
　例えば、ALS（筋萎縮性側索硬化症という難病）患者会の川口有美子さんは大野更紗さんとの対談で次のように述べています。

「「リビング・ウィル」など、自己決定権を行使して一筆書いておけばその通りに死なせてあげましょうという法律が今超党派の議連で検討されているんですが、すごく危ないと思っています。患者の気持ちは揺れるのに」とおっしゃっています。「尊厳死というのは、周りの人から何を言われても自分で決めたのだから、絶対死ぬんだという決意を貫き通せという話です」とも（「現代思想」2012年6月号）。

　ALSは比較的珍しい難病で、筋肉が動かなくなる病気です。人間の呼吸には筋肉の動きが必要なので、ALS患者の多くは自分では呼吸ができなくなり、従って人工呼吸器を必要とします。その人工呼吸器は、一度着けられると、もう外さない、が日本の原則です。リビング・ウィルの骨子は「人工呼吸器を着けないという選択肢」を提供しましょう、ということなので、（ALS)患者切り捨てにつながるのではないか、という懸念が川口さんのような立場の方に起こるのは、当然だと思います。
　川口さんは言います。

「すぐに救命すれば助かるはずの人が、本人の十全の意思を確かめたり、家族が呼吸器治療に躊躇することで手当てが遅れ、かなりの数それで悪化したり、亡くなったりしていくのではないでしょうか」（前掲）。

　おっしゃるとおりだと思います。しかしながら、それを回避するための手段がリビング・ウィルに他なりません。僕らが（そして患者の家族が）体験したような理不尽な仕打ちを回避するために、リビング・ウィルは必須なのです。
　川口さんには若干の誤解があるのかもしれません。リビング・ウィルはいついかなるときにも撤回可能です。それは口頭でも可能です。目配せでも可能です。したがって、「決意を貫き通す」必要はありません。
　これは、医療における全ての決断においても同様です。検査に同意した患者さんも、服薬に同意した患者さんも、手術に同意した患者さんも、あるいは臨床試験に参加した患者さんも、いついかなるときにも、どのような理由であってもその決断は撤回可能です。逆に、そのような行為に「不同意」であったとしても、「やっぱり検査します」とひっくり返すことも可能なのです。
　同じ対談で、川口さんと対話した大野更紗さんは「ヘルスケアやケアの臨床の生とは、かくも多様です」と述べています。筋膜炎脂肪織炎症候群と皮膚筋炎を発症し、なんども入院体験がある彼女が観察した、同室の患者像が「多様」だったのでしょう。
　おそらく大野さんよりもたくさんの患者さんを見ているであろう、僕の感想も同じです。患者はかくも多様であり、それは患者が人びと全体の抽出なのを考えれば当然です。人は多様なものであり、多様な生き方があるのです。そして、多様な終末期の迎え方があってもよいとぼくは思います。
　大野さんはリビング・ウィルのしくみによって死がマニュアル化されてしまうことを危惧します。しかし、現状の「危機に陥ったら人工呼吸器」も「いったん人工呼吸器は、一生人工呼吸器」も、まさに他に選択肢のない画一的な行動です。それは一種の「マニュアル化」に他ならないのではないでしょうか。

とはいえ！

　リビング・ウィルとか尊厳死という概念が、「切り捨て」を連想するのも、理解できる感情です。そこで、ぼくは「尊厳死」というよりも、「終末期医療」というよりも、より一般的な医療のあり方、医療の倫理という考えにストレッチしたほうがよいと思います。そうしないと、誰をもって「終末期とするのか」という終わりのない論争になってしまうからです。
　人間は必ず死にます。ある年齢を超えると、肉体も脳も衰えていく。ぼくなんかも、男性平均余命を超えており、すでに折り返し地点通り越しています。日々自分の頭脳と肉体の衰えを実感しています。
　「生きる」ということそのものが、不治にして回復不能な病です。我々は毎日毎日、ゆっくりと死に向かっているのです。例外なく。
　では、「終末期」とはなにか。我々全てが回復不能で、死を免れることができない以上、それは「程度問題」に他なりません。
　ぼくの感覚だと、何年も生存可能なALS患者は「終末期」だとは思いません。が、これも主観でして、ゆっくりと進行していくこの病気をそのように解釈する人もいるかもしれません。ここで論争してもそれは「主観」の問題なので、詮ないことです。
　ですから、議論すべきは、患者の「撤回可能性」だけだとぼくは思います。
　例えば、心筋梗塞になった患者さんにとって、アスピリンは寿命を伸ばしてくれる治療薬です。もし、患者さんが「アスピリンを飲むのはもう嫌だ」と薬を飲んだり病院に行くのを止めてしまえば、それは延命効果のある治療を止めてしまうので、一種の「延命拒否」という事になります。もちろん、その「延命拒否」はゆるやかなもので、アスピリンを飲むのを止めた次の日に死んでしまうわけではありませんが。
　で、ぼくら医者は、たとえ延命効果が減じても、患者の決断をより優先させます。患者が拒否しているのに、「無理やり長生きさせる」ことは許されていないのです。
　糖尿病でもエイズでも、どんな病気でも、あるいは喫煙でもそうですが、延命よりも患者の自己決定のほうが（「自己決定」ということばを嫌悪される方もおいでかもしれませんが、「患者の意思」といいましょうか）より優先されるのです。ま、そこには対話や議論や説得はありますが。
　であれば、「人工呼吸器」という方法が、特権的に「患者の意思」より優先される「何か」を持っているのは、どうしてでしょうか。撤回可能性が否定されているのはどうしてでしょうか。
　人工呼吸器はあくまでも医療のツールに過ぎません。ツールは使い方次第なので、同列には扱えません。手術の前の人工呼吸器と、「生活の手段」となっているALS患者の人工呼吸器と、苦痛に苦しむ末期がん患者の人工呼吸器では「使われ方」が違います。それは文脈ともいえますし、「ナラティブ」とも言えましょう（会田薫子「延命医療と臨床現場」東京大学出版会参照）。ここでも、一律に「マニュアル化」するのではなく、患者と医療者との細やかな対話が大事なのではないでしょうか。
　「人工呼吸器」が一般医療の１ツールにすぎないこと。その使われ方は個々の患者で異なること、患者の意見は一般的に撤回可能性が担保されていること。人工呼吸器という医療の１ツールだけ、それが否定されるのは奇妙であること。そう考えれば、この問題に一筋の光が見えてくるように、ぼくは思います。

次回は、この延長線としての「胃瘻」について考えてみたいと思います。

消化器疾患以外の腹痛の鑑別診断

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

消化器疾患以外の腹痛の鑑別診断

 

腹痛は迅速な診断と治療が必要となる一般的な病態の一つである。その上で、徹底的な病歴聴取と身体診察が重要である。今回はその病歴聴取のうちの痛みの部位からのアプローチについてのみ述べる。

 

病歴聴取

 

痛みの部位による特定

右上腹部 肺炎、膿胸、胸膜炎、気胸、 横隔膜下膿胸、肺塞栓症、肋骨痛、Fitz-Hugh-Curtis症候群、Budd-Chiari症候群、 （胆嚢炎、胆管炎、肝炎、膵炎）	心窩部 心筋梗塞、狭心症、心筋炎、大動脈瘤、大動脈破裂、 （消化性潰瘍、胃炎、胃食道逆流、膵炎、食道炎、虫垂炎）	左上腹部 脾梗塞、脾破裂、脾膿瘍、遊走脾症候群、肺炎、膿胸、胸膜炎、気胸、 肺塞栓症、肋骨痛 （胃炎、胃潰瘍、膵炎）
右下腹部 卵管炎、鼠径ヘルニア、子宮外妊娠、腎結石、 （虫垂炎、炎症性腸疾患、腸間膜リンパ節炎）	下腹部 大動脈破裂、大動脈瘤、膀胱炎、PID、子宮内膜炎、 （胃腸炎、腸閉塞、虫垂炎）	左下腹部 卵管炎、鼠径ヘルニア、子宮外妊娠、腎結石、 （憩室炎、炎症性腸疾患、過敏性腸症候群、）

 

びまん性のもの

HIV感染症、マラリア感染症、骨髄炎、帯状疱疹、寄生虫感染、熱帯感染性の疾患、糖尿病性ケトアシドーシス、アルコール性ケトアシドーシス、ポルフィリン症、甲状腺機能亢進症、尿毒症、副腎不全、高脂血症、家族性地中海熱、高カルシウム血症、副甲状腺機能亢進症、平滑筋腫、慢性麻薬中毒、金属中毒（鉛、ヒ素、カドミウム、タリウム、水銀）、血友病、鎌状赤血球症、溶血性貧血、白血病、Henoch-Schonlein紫斑病、遺伝性血管性浮腫、C1エステラーゼ欠損症、心因性、腹部型偏頭痛、ヘビ咬傷、蜂刺傷、クモ毒、サソリ毒

 

（参考文献）・May B Fishman ,Mark D Aronson：Up To Date, Differential diagnosis of abdominal pain in adults

           ・William Silen：急性腹症の早期診断

　　　　　 ・メディカルサイエンスインターナショナル：ハリソン内科学

低カリウム血症のアプローチ

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで                           
                                                                                              
定義:K＜3.5mmol/l
考えられる疾患、薬剤、食生活などを念頭において、病歴、身体所見等をとることが大切である。カリウムが血中から減少する病態を、後で述べる4つの機序から考えると整理が出来て良い。また、次の点を抑えておくことが重要である。

・低カリウム血症の原因は腎性とそれ以外に分けられるが、後者はK+の補充に血清のK+値が良く反応する。利尿薬が原因になっている場合も薬剤中止で寛解する。腎性の場合はK+補充で、補充量に見合った尿K+値の上昇を見る。
・24時間の尿K+量が30meq以上で、少なくとも腎臓からの喪失があることを示唆する。また尿K/Cre比は重度の低カリウム血症で頻回(幅のある)の採取が不可能な患者さんに用いられ、13meq/g cr 以上で腎性の低K+血症を示唆する。
・TTKGという概念は、どれだけK+が腎臓内で分泌されているかを表すものである。低カリウム血症の腎性喪失において、これが２以下なら浸透圧利尿、４以上ならアルドステロン作用亢進が起きていると考える。

・酸塩基状態と尿中K+値の組み合わせは、原因の検索に有用である。

①代謝性アシドーシス＋尿中K+低値→下部消化管を疑う
下痢では、K+と同時に多くのHCO3-が失われるので、高塩素血性のアシドーシスをきたすことが多い。
ただし下剤などの作為的な下痢では、主にアルカローシスを起こす。低カリウム血症は、絨毛性腺腫、VIP産生腫瘍、長いスパンの感染性腸炎など、長期間にわたる下痢で起こりやすい。カリウム摂取不足や、アルドステロンが関与すると考えられる。他の原因として、急性結腸偽性閉塞症、土食症など。
②代謝性アシドーシス＋尿中K+高値→DKA、Ⅰ型・Ⅱ型尿細管性アシドーシス、アセタゾラミド
③代謝性アルカローシス＋尿中K+低値→潜性の嘔吐(NGtubeも)、利尿薬の影響(中止時)、下剤の使用(稀だが)

④代謝性アルカローシス＋尿中K+高値＋正常血圧or低血圧
嘔吐、また利尿薬とその関連機序疾患の影響を考える。尿のCa/Cr比を見て、これが<0.15ならCa再吸収が亢進するサイアザイド利尿薬、もしくはGitelman症候群。>0.20ならループ利尿薬かBarter症候群を考える。しかし、これらは病歴で明らかなこともあるし、一番有用なのはサイアザイドとループ利尿薬の併用時かと思われる。

⑤代謝性アルカローシス＋尿中K+高値＋高血圧
鉱質コルチコイド受容体(MLR)の関与を考え、アルドステロンを計測する。アルドステロンが高値ならば次にレニン(PRA)を計測し、アルドステロン増加の原因を評価する。
 レニン高値→腎動脈狭窄、レニン分泌腫瘍、悪性高血圧症。
 レニン低値→原発性アルドステロン症、家族性高アルドステロン症。

アルドステロンが低値で
 コルチゾール上昇ならCushing症候群によるアルドステロン様作用。
 正常ならばアルドステロンもコルチゾールも必要ない、Liddle症候群や、SAMEを考える。
また高血圧患者で、利尿薬で補正が出来ていない可能性も考える。

・最後に、低カリウムの機序について整理のため分類するが、注意すべきは、体外へのK+排泄が無い場合である。

機序１、K+摂取不足 : 食生活の聴取が大切だが、腎臓にはK+希釈機能があるので、これ単独では著名なK+低下は起こりにくく、以下に挙げる原因を合併することが多い。

機序２、細胞内への移行 : Na-K-ATPase pumpの亢進や、電気化学的な平衡のため起こる。原因としてはインスリン過剰、β2アドレナリンアゴニストによる刺激やβ2含む交感神経系が亢進する疾患、アルカローシスをきたす疾患、周期性四肢麻痺を起こす疾患(発作時以外はK+値正常が特徴)、造血幹細胞の分化を促す薬剤、白血病などの血液内細胞数増加、低体温、甲状腺機能亢進、バリウム中毒。この場合過剰なK+補充には注意である。

機序３、体外への排出 : 腎臓に原因がある場合と、腎臓以外(食道胃腸、皮膚)に主因を持つ場合がある。
また、馬尿酸塩やペニシリン、抗真菌薬などによる再吸収できないアニオンに引かれたK+腎排泄は、アシドーシス、アルカローシスに関係なく、考慮される。
最後に機序４として、マグネシウム低下は細胞内流入と体外排泄の複合でカリウム低下をきたす。

＊文献　Harrison : Hypokalemia、UpToDate : Evaluation of the patient with hypokalemia, Causes of hypokalemia

「帯状疱疹の診断と治療」

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

　　帯状疱疹は水痘罹患後に潜伏感染していた水痘帯状疱疹ウイルスが、加齢や疲労、ストレスなどの要因によって生じたウイルスに特異的免疫反応の低下を背景に、神経節内で再活性化することによって発症する疾患である。また、免疫不全患者、造血幹細胞移植患者は発症のリスクが高い。

　・帯状疱疹の診断

　　①　帯状疱疹の診断は、まず臨床症状を観察する事が重要である。すなわち、ある神経支配領域に一致して分布する片側性の紅斑

と小水疱および疼痛が観察できれば、帯状疱疹と診断して治療を開始してよい。

　　②　小水疱の出現範囲が限定されている場合や、まだ小水疱が形成していない紅斑が帯状に分布している場合は、単純ヘルペス、接触性皮膚炎、虫刺傷などとの鑑別が必要。

　　　　→　病変から検体を採取し、Tzanckスメア法、蛍光抗体法、PCRによってVZVの存在を証明する。

　　③　皮膚病変はないが、疼痛の分布から帯状疱疹が疑われる場合、血液などの検体からPCRによってウイルスDNAを検出するとともに、皮膚病変が出現しないかを見極める必要がある。

　　　‣Tzanckスメア法：多核巨細胞を証明することで診断する。感度は約60%と低い。

　　　‣蛍光抗体法：抗VZV抗原に対するモノクローナル抗体を用いた検査で、HSV感染症との鑑別が可能。

　　　‣PCR：皮膚組織や髄液、気管支洗浄液などの検体からVZV　DNAを検出することによりVZVの感染を証明する。

　　　　　　　ウイルス培養に比べて感度が高い。臨床的に帯状疱疹感染が疑われる患者に対して行なったところ、ウイルス培養が53%

　　　　　　　であったのに対して、PCRの感度は92%だった。

　・帯状疱疹の治療

　　帯状疱疹の治療は、急性神経炎の重症度や持続期間を短縮すること、皮膚の治癒を早め新たな皮膚病変を防ぐこと、PHNを防ぐことを目的に行なわれる。

　　治療には抗ヘルペスウイルス薬であるアシクロビル(1回800mg、1日5回、7日間) 、バラシクロビル(1回1000mg、1日3回、7日間)、ファムシクロビル(1回500mg、1日3回、7日間)が用いられる。免疫不全患者もアシクロビルで治療する。皮膚症状と疼痛の改善に対しては効果は少ないが、内臓合併症の発生は減少する。投与量は10mg/kgを1日3回7日間投与する。抗ヘルペスウイルス薬はその作用機序がウイルスDNA合成阻害であるので、ウイルスDNA合成が盛んな発症初期に最も効果を発揮する。

　・エビデンス

　　‣691人の患者を対象にしたplacebo-controlled試験においてアシクロビルは急性神経炎の出現が低下(HR 1.46 ; 95% CI 1.1-1.93)し、またPHNの出現も低下(HR 1.8 ; 95% CI 1.35-2.43)した。

‣1141人の患者を対象にした2重盲検ランダム化試験において、バラシクロビル(1回1000mg、1日3回、7日間と14日間)とアシクロビル(1回800mg、1日5回、7日間)を比較したところ、急性神経炎の消退するまでの中央値はバラシクロビル38日(7日間投与) と44日(14日間投与)に対して、アシクロビルは51日だった。また6ヵ月後に痛みの残っている患者の割合はバラシクロビル19%に対して、アシクロビル26%であった。皮膚病変に対する効果は差がなかった。

 

・帯状疱疹後神経痛(PHN)について

　　PHNは帯状疱疹に侵された皮膚分節が、皮疹が完全に治癒した後も痛みが持続するという病態で、皮疹が治癒してから1ヶ月以上持続する疼痛のことである。リスクファクターとしては高齢であることがあげられる。60~69歳のPHNの発症率は6.9%なのに対して、70歳以上の発症率は18.5%である。それ以外のリスクファクターとして免疫抑制患者、重症の皮疹を持つ患者があげられる。

・PHNの治療

　　PHNを完治させる治療は存在しないため、薬物治療を中心とした精神・心理学的療法や理学的療法を組み合わせた集学的治療が必要になる。PHNの薬物治療の第一選択として、三環系抗うつ薬、ガバペンチン、プレガバリン、オピオイド、リドカインパッチをある。(米国神経学会)

　・エビデンス

　　‣58人のPHN患者を対象に行なわれたアミトリプチンとロラゼパムとプラセボを比較したランダム化二重盲検交叉試験において、アミトリプチンの痛みの軽減率が47%であったのに対して、ロラゼパムは15%、プラセボは17%であった。

 

【参考文献】　・ハリソン内科学　第18版　　p1463-66

　　　　　　　・UpToDate ; Diagnosis of varicella-zoster virus infection ,  Treatment of herpes in the immunocompetent host

                　　　　　 Postherpetic neuralgia

不明熱の予後

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

不明熱の予後

 

 

　不明熱は1991年にDurakらにより患者背景に応じて、古典的不明熱、院内不明熱、好中球減少性不明熱、HIV関連不明熱の4つのグループにわけられている。その中でも今回検討するのは (1) 3週間以内に38.3℃以上の発熱が何度か認められ、3回の外来受診または3日間の入院で原因がわからないもの、と定義されている古典的不明熱である。^＊1

　古典的不明熱の原因としては、非感染性炎症疾患が22%、感染症が16%、悪性腫瘍が7%、その他が4%、最終的に原因がわからなかった患者は51%となっている。また最終的に原因のわからない不明熱患者は1950年代では不明熱全体の9%、1970から80年代では17%であったが、1990年代では30%、2000年代では上記のように51%と増加している。^＊2

 診断のついた不明熱患者の予後はその原因疾患によって左右され、5年間死亡率は悪性腫瘍では52-100%、感染症では8-22%である。それに対して最終的に診断のつかなかった不明熱患者の予後は良く、30-43%の患者で自然軽快がみられ、9-40%の患者において発熱が持続した。また5年間の死亡率は3.2-3.5%であった。^*3,*4,*5

　つまり古典的不明熱患者の予後は原因疾患によって左右され、最終的に診断のつかない不明熱患者の予後は比較的良いといえる。したがってどれだけ確実に予後に関わってくるような疾患を除外できるかが重要となってくるであろう。ここで考慮すべきは、最終的に診断のつかない患者の割合が増えていることである。不明熱と診断される患者は診断的検査の進歩により確実に減少している。しかしこの割合が増加している原因として考えられるのは、不明熱に対して確定診断がつく前に抗菌薬やステロイドを使用することで診断をつけることが難しくなり、診断が遅れ、対症療法のみで根本的な治療が行われないことである。

　また、不明熱の原因には結核や感染性心内膜炎、膿瘍などの治療可能な疾患が多く含まれている。たとえば結核患者に診断前にニューキノロン系の抗菌薬を投与し、これを使用していない場合と比較して適切な治療開始までの日数に大きな差が出たとの報告もある。^＊6このことに限らず、不明熱の原因を特定しないまま無作為に抗菌薬を使用することは、不明熱の原因検索および治療の妨げとなりうるのである。

　したがって最終的に診断のつかない不明熱に関して比較的予後が良いので、いかに迅速に予後の悪い疾患や、見逃されやすい疾患を鑑別、除外していくことが重要だと考える。

 

【参考文献】

＊1 Harison’s principles of internal medicine 18^th edition, Longo DL et al., 2012 New York

＊2 Up To Date, Approach to the adult fever of unknown origin

＊3 Long-term Follow-up of Patients With Undiagnosed Fever of Unknown Origin. Daniel C. Knockaert, MD, PhD., Arch Intern Med. 1996; 156(6): 618-620　

＊4 A prospective multicenter study on fever of unknown origin; the yield of a structured diagnostic protocol. Bleeker-Rovers CP., Medicine (Baltimore). 2007; 86(1):26

＊5 A Retrospective Review of 226 Hospitalized Patients with Fever, Masahi Goto., Internal Medicine vol.46(2007) No.1 17-22

＊6 Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumonia with Fluoroquinolones, and Delays in the Treatment of Tuberculosis. Kelly E,. Clinical infectious Diseases vol.34 issue 12. 1607-1612

 

半夏厚朴湯の薬効について

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

 

　半夏厚朴湯の起源は金匱要略にある。そもそも金匱要略とは、傷寒論とともに漢方の原点といわれている書物で、張仲景の著した「傷寒雑病論」のうち雑病の部分を25篇に編集し直し出版されたものである。その婦人雑病の章に咽に炙った肉片があるようなとき（咽中炙臠）に用いるとの記載がある。^＊１

 半夏厚朴湯は半夏、茯苓、厚朴、蘇葉、生姜を含有しており、これは小半夏加茯苓湯に厚朴と蘇葉を加えたものとなっている。小半夏加茯苓湯は、体力中等度以上の人で妊娠嘔吐、その他諸病の嘔吐に用いられる漢方で、さらに嘔吐の他に胸腹部の膨満感や頸部・胸部の違和感を訴える場合には厚朴を加えていたと推測される。これで改善されない場合に芳香性のある蘇葉を追加したところ、大変効き目があったという経験から半夏厚朴湯が生まれたとされている。^＊２

　生姜の薬効として、反経胃腸排水作用があるので、下痢や嘔吐を改善しながら結果的に経腎排水作用をもつことになる。半夏の薬効として嘔吐の改善作用があるので、これが生姜の経腎臓排水作用を増強する。厚朴の薬効は経胃腸排水反応を促進することによる胸腹部膨満感の改善作用であり、それに随伴する腹痛も改善する。茯苓の薬効は動悸や精神状態の不安、興奮状態の鎮静作用と、利尿作用がある。蘇葉の薬効は発汗、解毒、精神安定であり、また、みぞおちの辺りのつっかえを改善する効果もあるとされている。

 以上の薬効を総合して考えると、この湯は生姜と半夏の経腎臓排水作用と、厚朴の経胃腸排水作用が相反しているように思えるが、全体的にみると経腎臓排水作用が優位になっており、結果として軽い利尿作用と、嘔吐改善作用、さらに、茯苓と蘇葉の精神安定作用、頸胸部の違和感改善作用を併せ持つ漢方であると考える。これを臨床においてどのような症例において処方できるか考察すると、主に三つの症状に分類できる。まず、消化器症状において、嘔気、腹部膨満感、心窩部のつまった感じ、食欲不振、つわりを訴える人に使えるだろう。次に、精神神経症状において、気分の憂鬱感、不安感、パニック（発汗、動悸）、不眠などの症状があるとき使えるだろう。最後に、頸胸部症状として、咽に何かつまった感じ（梅核気）、呼吸困難感、咳などの症状に使えるだろう。^＊３

　実臨床においては、咽喉頭異常感症とその背景にある精神症状に対して処方されることが多いようだ。これは消化器症状や頸胸部症状が精神症状に関連しているからではないかと考える。

＜参考文献＞

＊１入門金匱要略p.176　森由雄著　南山堂

＊２新版漢方医学　p.339~340 日本漢方医学研究所

＊３近代漢方医学総論p.281~304/各論p.246~248  遠田裕政著　医道の日本社

傷寒論の医学と薬物学　大川清、大川和子著

「便に虫を見つけた」という主訴の患者に対してのアプローチ

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BSL感染症内科レポート　

 

　感染症を引き起こす寄生虫は、単細胞の原虫と、多細胞の寄生虫である蠕虫に分類できる。単細胞生物で、サイズが通常数10μmの原虫は肉眼では見つけられないので、「便に虫を見つけた」ケースでは、肉眼で観察できる蠕虫を考えればよい。蠕虫は、更に、その形態から線虫、吸虫、条虫の３つに分類される。線虫は、細長い左右対称の円筒状や糸状の線形動物である。吸虫は、扁形動物であり、吸盤の構造を持っている。条虫も扁形動物で、その形態は1個の頭節と数個の片節からなり、数センチからもっと長いものまでいる。

このように蠕虫も３つに分類はできるが、線虫と吸虫は便に出たとしても診断時には殆どの場合は虫卵として観察される。そして、その虫卵の特徴が診断に有用になる。そのため、「便に虫を見つけた」ケースでは、条虫症を考える。条虫症の中には、糞便中から片節を検出することで診断するものがある。例として挙げられるのは、無鉤条虫、有鉤条虫の成虫、裂頭条虫、瓜実条虫である。こういった患者では、糞便検査を行い、寄生虫自体を得ることが出来れば、条虫のその形態より確定診断が出来る。

　また、主訴があるものの糞便検査で陰性だった場合や結果がでていない場合、糞便検査と別の寄生虫感染へのアプローチとして、寄生虫にまつわる情報を問診する。

条虫の感染は経口摂取によるので、牛や豚の生肉や魚の種類など食物摂取歴、イヌ・ネコなど動物との接触の情報を聴取し、寄生虫を考える。例えば、食物では、日本海裂頭条虫感染は日本近海産のマスやサケで、有鉤条虫は豚肉の生食、無鉤条虫は牛肉の生食で起こるので、患者に摂取歴があればそれぞれの条虫症を疑う。また、イヌやネコに着いたノミの経口での混入で瓜実条虫は感染するので、動物との接触歴があれば疑う。

糞便に出る寄生虫の感染症の多くは無症候性ではあるが、重症感染症(蠕虫の場合、数が多いこと、免疫抑制状態の患者にしばしばある)では身体症状が出る。特徴的な随伴症状からも疑うべき寄生虫感染を考える。例えば、便に虫が出て、慢性の腹痛と下利があれば、裂頭条虫は疑わしい。また、患者の皮下に虫が認められる症状を伴えば、有鉤条虫の幼虫寄生の有鉤嚢虫症が強く疑われる。

このように糞便結果陽性でない患者に対しては、問診でアプローチする。

　「便に虫を見つけた」場合、片節や幼虫が糞便検査から検出されれば、それを以て診断とする。訴えはあるものの検出されない場合や結果の出ていない場合は、糞便検査に加えて、詳細な病歴の聴取を行い、臨床症状を確認することが診断に有用である。

 

(参考文献　Harrison’s Principles of Internal Medicine 18th / 図説人体寄生虫学改訂8版;南山堂)