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ミノサイクリンは本当にMRSA骨髄炎に効くのか？

ミノサイクリンは本当にMRSA骨髄炎に効くのか？

 

・序論

担当症例はMRSA骨髄炎の骨掻爬術後の患者で、術後にバンコマイシンを静脈内投与された後、ミノサイクリンが処方されていた。IDSAのガイドライン[1]ではMRSA骨髄炎に対して推奨される治療法の１つにミノサイクリンが挙げられているが、その治療法は本当に効果があるのか疑問に思い、このテーマについて調べることにした。

・本論

文献を検索したところ、重篤なMRSA感染に対してミノサイクリンを用いたケースレポートをまとめた論文[2]が見つかった。1999年2月～2004年7月の間に、４例のMRSA骨髄炎に対してミノサイクリンが投与されており、うち２例のみが奏功している。ミノサイクリンは５例の皮膚組織の感染や１例の菌血症にも用いられて全例治癒したが、化膿性関節炎の１例では治癒しなかった。

また、この論文の文献レビューでは、４例のMRSA骨髄炎に対してミノサイクリンとリファンピンの併用療法が行われ、3例で奏功したと示す論文[3]も引用されている。

これらのデータにより、ミノサイクリンは皮膚組織に関するMRSA感染症には経口治療の選択肢として有用だといえるが、菌血症や骨髄炎に対して有用とは言い切れない。

この他に、ミノサイクリンのMRSA骨髄炎に対する有用性を示すデータや他の薬剤との比較研究は見つけられなかった。

・結論

ミノサイクリンはMRSA骨髄炎に対して実際に用いられており、奏功した例もあるが、有用性を示すにはデータは不十分である。また、他の薬剤より優先して使うべきか不明であるため、他の薬剤との比較研究が必要であると考える。

本症例においては、ST合剤で嘔気の副作用が出たことや、ミノサイクリンによる治療で経過は良好であることから、今後もミノサイクリンによる治療を続けて良いと考える。

 

[1] IDSAガイドライン MRSA　https://www.idsociety.org/practice-guideline/mrsa/

[2] Jörg J. Ruhe, Thomas Monson, Robert W. Bradsher, Anupama Menon, Use of Long-Acting Tetracyclines for Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Infections: Case Series and Review of the Literature, Clinical Infectious Diseases, Volume 40, Issue 10, 15 May 2005, Pages 1429–1434

[3] Clumeck N,  Marcelis L,  Amiri-Lamraski MH,  Gordts B. Treatment of severe staphylococcal infections with a rifampicin-minocycline association, J Antimicrob Chemother, 1984, vol. 13 Suppl C(pg. C17-22)

敗血症性ショックに陥った際、 治療開始までにかかった時間がどれだけ予後に影響するのか

敗血症性ショックに陥った際、

治療開始までにかかった時間がどれだけ予後に影響するのか

 

XX敗血症性ショックに陥り、XXX敗血症性ショックの治療と時間との相関について調べた。

患者が敗血症になっていると認識してから、3時間以内に達成されるべき項目がある。3時間以内に①乳酸地測定　②抗菌薬投与前に血液培養採取　③広域抗菌薬の投与　④低血圧、乳酸値≧4mmol/L(=36mg/dl)に対して、30ml/kg晶質液を投与

今回は「何を迅速に行うことで、院内死亡率が改善するか」という疑問と、「抗菌薬/輸液を早期に投与したほうが良いのか、早期に投与しても予後や死亡率は変わらないのだろうか」という疑問に焦点の当てた論文において議論されていることをまとめてみる。

結果

3時間バンドルの完遂に時間が1時間遅れるごとに4％死亡率が増加する。*図A

抗菌薬投与が1時間遅れるごとに4％死亡率が増加する。*図B

最初の輸液ボーラス投与完遂までの時間と院内死亡率には、関連を認めない。*図C

血液培養をとるまでの時間と院内死亡率には関連あり（OR 1.04/hr; 95%CI 1.02 to 1.06 p<0.001）

乳酸値を図るまでの時間と死亡率に関連あり（OR 1.04/hr; 95%CI 1.02 to 1.06 p<0.001）

 　　　　　図A                         図B                      図C

結論

3時間バンドルを完了するのに時間がかかることと、広域抗菌薬投与に時間がかかることは、院内死亡率上昇に関連があり、初回静脈内輸液を完了するのにかかる時間と院内死亡率に相関はない

参考文献

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1703058

http://www.marianna-u.ac.jp/dbps_data/_material_/ikyoku/20170711Tsushima.pdf

褥瘡感染に対する適切な抗菌薬治療期間は？

褥瘡感染に対する適切な抗菌薬治療期間は？

 

• 序論

今回のXX褥瘡感染のある患者であり、XX。抗菌薬の全身投与を行う際には治療効果と様々なリスク（副作用、耐性菌の出現など）のトレードオフを評価することが重要だと思い、適切な治療期間について調べた。

• 本論

蜂巣炎、菌血症または骨髄炎を含む重度の褥瘡感染の患者に対しては抗菌薬の全身投与を考慮する必要がある。今回は特に骨髄炎を合併した褥瘡感染における抗菌薬治療について調査した。Wongらの研究は、Ⅳ期の仙骨部褥瘡に合併した骨髄炎の治療管理に関する論文のシステマティックレビューを行ったものであり、デブリドマン後に抗菌薬投与を行った多数のケースシリーズについて分析している。いずれのケースシリーズにおいても抗菌薬投与の有無、静脈内投与または経口投与、投与期間とⅣ期の仙骨部褥瘡の治癒率との間に相関はなかった。したがって、抗菌薬の6週間以上の長期投与が仙骨骨髄炎の治療により効果的であることを示すデータはなく、一般的な慢性骨髄炎の4〜6週間を超える抗菌薬投与の期間を支持するデータもない。

最適な治療期間は得られていないが、累積されたデータから得られた次善的な治療期間が以下のように示されている。

1. 潰瘍から広がる急性軟部組織感染症を治療するために、1週間以内の短期間抗菌薬を投与してもよい。ただし有効性についてエビデンスがなく、副作用、重複感染、耐性病原体といった有害事象が起こりうるため治療の長期化を避ける必要がある。
2. 表在性骨皮質に限局する骨髄炎の場合は2週間、髄骨に達する骨髄炎の場合は4〜6週間の抗菌薬投与が推奨される。（6週間を超える抗菌薬投与にエビデンスがなく、合理的でないためである。）

• 結論

褥瘡感染に対する抗菌薬治療期間は、6週間を超える長期投与は避けるべきだが、最適な治療期間についてエビデンスがなく、次善的な治療期間で抗菌薬投与を行うしかない。一方で6週間以内であれば抗菌薬投与期間は治療結果を左右しないため、むしろ心理社会的介入やその他の臨床的介入に配慮するべきである。

• 参考文献

1. Wong D, Holtom P, Spellberg B. Osteomyelitis Complicating Sacral Pressure Ulcers: Whether or Not to Treat With Antibiotic Therapy. Clin Infect Dis. 2019 Jan 15; 68(2): 338–342.

VAPの予防法には何があるか？

BSLレポート　

VAPの予防法には何があるか？

 

私の担当患者はXXX人工呼吸器関連肺炎（VAP）となった患者である。そこで、院内感染症であるVAPをふせぐことはできなかったのか疑問に思い、VAPの予防方法は何があるのかを調べた。

１つめは、すべての医療従事者及び患者家族は、以下の場合に確実に手洗いを行うというものである。 1) 患者診療区域に入る前 2) 患者に接触する前 3) 患者体液・分泌物に触れたあと 4) 患者から離れたあと 5) 患者診療区域から出たあと。また、医療従事者は呼吸回路の接触前後にも手洗いを行う。

２つめは人工呼吸器回路を頻回に交換しないということだ。人工呼吸器回路を開放させると、回路内腔を通じた下気道汚染の危険性が高まる。決して定期的な回路交換を禁止するものではないが、7日未満での交換は推奨しない。 回路内に水滴がたまっている場合は、発見した時または体位交換前に無菌的な手技で除去する。

３つめは適切な鎮静鎮痛を図り、特に過鎮静を避けるということだ。過鎮静は人工呼吸期間延長の原因となりVAPの発生頻度を増す。鎮静スケールははRichmond Agitation-Sedation Scale （RASS）の使用が推奨されており、RASSスコアがー３～０となるように投与量を調節する。

４つめは、人工呼吸器からの離脱ができるかどうか毎日評価するというものだ。気管挿管自体がVAPのリスクなのでその期間を短縮するため、離脱のプロトコルを各施設で定めて定期的に評価する。また自発呼吸トライアル（SBT）を用いて一日一回離脱の可能性を検討する。その結果を医療スタッフで共有する。SBT合格なら気管チューブ抜去の手順に進み、SBT不合格の場合であっても翌日また再評価する。

５つめは人工呼吸中の患者を仰臥位で管理しないということである。仰臥位となると胃内容物が口腔咽頭に逆流し、VAPの発症率が増加する。禁忌でない限り、３０度を目安に患者の頭位を上げる。また医療スタッフが定期的に頭位を確認する。

〈参考文献〉

人工呼吸関連肺炎予防バンドル2010改訂版（日本集中治療医学会、ICU機能評価委員会）

どのような背景をもつ患者に人工呼吸器関連肺炎（VAP）に対する予防的抗菌薬投与が有効か

 

YSQ：どのような背景をもつ患者に人工呼吸器関連肺炎（VAP）に対する予防的抗菌薬投与が有効か

 

〈序論〉

　担当患者はXX。気管チューブや他の感染症はVAPのリスクとなる¹⁾ため、XX予防が必要であると考えた。VAPの予防法の中でも特に抗菌薬の予防的投与に関して興味をもち、どのような患者に対して検討すべきなのか調べた。

〈本論〉

　挿管が必要な昏睡状態の患者に対しては、短期間の予防的抗菌薬によってVAPのリスクが減少するという記載があり¹⁾、その根拠となるシステマティック・レビューを探した^２)。この論文^２)では2015年以降に発表された昏睡患者に対する予防的抗菌薬の全身投与を評価した研究を調査していた。ランダム化比較試験か前向きコホート研究であること、18歳以上の昏睡患者を対象としていること、挿管の際に抗菌薬の全身投与を行った群とプラセボ群を比較していること、VAPの発生率・人工呼吸管理の期間・ICUに入院していた期間・ICUでの死亡率の4つの項目について評価されていることが検索の条件とされ、10988の論文の中から最終的に合計267人の患者のデータが含まれる3つの論文が選択された。結果として、抗菌薬の全身投与により、VAP発生率は減少し（RR 0.32;95%CI 0.19-0.54）、ICU入院期間は短縮した（SMD -0.32;95%CI -0.56to-0.08）。しかし、ICUでの死亡率（RR 1.03;95%CI 0.7-1.53）と人工呼吸管理の期間（SMD -0.16;95%CI -0.41to0.08）については有意差がなかった。結論としては、挿管が必要な昏睡患者に対しての抗菌薬投与は、VAPの発生リスクの減少には有効であることが示された。

　また、心肺停止後の人工呼吸管理について述べている論文^３)に、心肺停止から生還した患者で嚥下障害があり誤嚥のリスクが高い者については、予防的抗菌薬を投与するべきという記載があった。そこで引用されていた論文⁴⁾では、Northern Hypothermia Networkに登録されているデータに基づいて後ろ向きコホート研究が行われた。18歳以上でGCS 8未満、32-34℃の低体温管理をされた患者が対象で、予防的抗菌薬投与を受けた群（416人）と受けなかった群（824人）が比較された。両者のVAP発生率はそれぞれ12.6%と54.9%（p<0.001）となっており、前者で有意に低かった。結論として、心肺停止から生還した患者に対しての抗菌薬投与は、VAPの発生リスクの減少には有効であるといえる。

〈結論〉

　挿管が必要な昏睡患者、心肺停止から生還した患者に対してはVAPに対する予防的抗菌薬投与が有効である。

〈参考文献〉

1)デニス L. カスパー ほか.福井次矢,黒川清日本語版監修.ハリソン内科学.第5版.株式会社 メディカル・サイエンス・インターナショナル.2017

2) Righy C, do Brasil PEA. Systemic antibiotics for preventing ventilator-associated pneumonia in comatose patients: a systematic review and meta-analysis. Ann Intensive Care. 2017 Dec;7(1):67

3) Nicholas J. Johnson, David J. Carlbom,David F. Gaieski. Ventilator Management and Respiratory Care After Cardiac Arrest. Chest. 2018 Jun;153(6):1466-1477

4) Gagnon DJ,Nielsen N. Prophylactic antibiotics are associated with a lower incidence of pneumonia in cardiac arrest survivors treated with targeted temperature management. Resuscitation. 2015 Jul;92:154-159

整形外科手術におけるプレート留置による黄色ブドウ球菌感染がX年後におこるのはありうるか？感染経路として最も考えられるのは何か？

まず、外科手術後何年も経過した後に黄色ブドウ球菌感染が起こる例があるのかという点をcase reportから調べました。

①腹部切開ヘルニア修復の10年後に開発された遅延メッシュ感染のメッシュ除去と後方コンポーネント分離技術による再建、②舟状骨の遅延性特発性ハードウェア関連骨髄炎(伸ばした手での転倒に起因する舟状骨骨折のネジ固定の20年後の感染)、

①はメチシリン感受性黄色ブドウ球菌による感染、②はメチシリン感受性黄色ブドウ球菌およびプロピオニバクテリウムアクネスによる感染でした。

①の論文では過去発生した３つの腹部切開ヘルニア再建後のメッシュ感染で晩期発症（論文では６か月以上としている）が報告されていた。その例から、遅延メッシュ感染の主な原因は、2つの事実により、細菌バイオフィルムを伴う長期の排水から生じる逆行性経皮感染のようだ。 1つは、以前の4つの手術すべてが清潔な状態、または少なくとも準清潔な状態で行われ、過去の病歴では敗血症事象は観察されなかったこと、もう1つは、培養バクテリアの種類（C. coli、P。aeruginosa、およびS. aureus）が豊富なバイオフィルムを生成し、二次的な感染を引き起こすことが知られていることです。そしてこのことから、洗浄や排水などの長期保存療法を避けることを推奨できます。さらに、感染した4つのメッシュすべてが除去されたため、バイオフィルムのデブリドマンの観点から遅延メッシュ感染を治療するには、メッシュの除去が不可欠と思われるとのことでした。長期にわたり排水を伴う保存療法をしていた点で本症例とは違いますが、参考になる症例でした。

　②の論文でも、舟状骨ねじ固定後の431人の患者のうち5人だけが創傷および/またはハードウェア感染と感染自体が珍しく、20年という晩期感染も非常にまれでした。骨折後に残る外傷性の骨隔離は、障害のない無傷の皮質よりも感染しやすいことが知られていて、この場合も人工物留置とそれに伴うバイオフィルム形成がリスクファクターとなったようです。早期発見、積極的なデブリドマン、およびハードウェアの取り外しとそれに続く適切な抗生物質治療がこの論文では推奨されていました。

　そして、最後にこのような何年にもわたる遷延性の感染は非常に珍しいのですが、あるのはあり、今回黄色ブドウ球菌が検出されたことからも、人工物留置とそれに伴うバイオフィルム形成がリスクファクターとなったようだと結論を出しました。

※参考文献

① Tamura, T., Ohata, Y. & Katsumoto, F. Mesh removal and reconstruction with posterior components separation technique for delayed mesh infection developed 10 years after abdominal incisional hernia repair: a rare case report. surg case rep 5, 140 (2019). https://doi.org/10.1186/s40792-019-0697-3

② Jack Burns, Evan Moore, Jacob Maus, Brian Rinker Delayed Idiopathic Hardware-Associated Osteomyelitis of the Scaphoid The Journal of Hand Surgery

Volume 44, Issue 2, February 2019, Pages 162.e1-162.e4

「複数菌種の菌血症へのアプローチはどのようにすればよいか」

 

感染症レポート

「複数菌種の菌血症へのアプローチはどのようにすればよいか」

 

 

【序論】XXX複数菌種の菌血症は深刻な病態であり、確立されたアプローチ法があるのか興味を持ったので今回レポートテーマとした。

 

【本論】台湾南部にあるE-Da病院で実施された162,760件の救急診療の臨床データのなかの、16歳以上の患者の血液培養陽性記録に基づきレビューされた論文をみる。¹複数菌種菌血症患者は症例群に登録され、単菌種菌血症患者は対照群に登録された。すべてのサンプルはBACTEC9240システムで処理され、複数菌種が2つの異なる原因によると推定された場合は除外された。以下の４つのグループを不適切な治療とした。1)不適切な抗菌薬の使用2)抵抗性の細菌3)併用療法が必要に応じて処方されなかった4)抗菌薬の不使用

血液培養の結果が得られる前に経験的治療が行われたが、不適切な抗菌薬治療は複数菌種症例の53.6％で発見され、単一菌種症例の23.8％より優位に頻繁であった。また複数菌種症例33.3％で併用療法がおこなわれておらず、21.7％が抗生物質を投与されていなかった。

次にスペインのHospital Universitarioで実施された、ICUにおける院内感染性血流感染症の前向きコホート研究の論文を見る。²12,742人の患者を評価し、371菌血症は院内感染で、そのうち75は複数菌種であった。

多変量解析を実施したところ、複数菌種菌血症はICUの入室期間は長いものの、死亡率において単一菌種菌血症と比較して有意差を見いだせなかった。(49.3％ vs 61.8%)

 

【結論】血液培養時に分離株の数は不明であり、不適切な抗菌薬の使用は複数菌種菌血症により多く見られる。またICUで使用される広めの抗菌薬投与が複数菌種菌血症に効果的であると考えられる。

 

¹Academic Emergency Medicine Volume17, Issue10 pages1072-1079, October 2010

² European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases31, 1791-1796 (2012)