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YSQ「主要な抗MRSA薬はどのくらい使い続けると耐性化するのか」

YSQ「主要な抗MRSA薬はどのくらい使い続けると耐性化するのか」

 

今回担当した患者は1年以上にわたりMRSAが検出されており、抗MRSA薬を使い続けるとさらなる耐性菌を生み出してしまうのではないかと考え、それを防ぐために耐性化するリスクが有意にあがるのはどのくらいの期間なのかを調べることにした。

　はじめに、主要な抗MRSA薬とはMRSA感染症の治療ガイドライン2017に抗MRSA薬として記載されているもののうち、推奨度Aのもの（バンコマイシン、リネゾリド、ダプトマイシン）とする。各薬剤の特徴は以下である。

 

【バンコマイシン】グリコペプチド系の標準的な抗MRSA薬であり、基本は細胞壁合成の阻害であるが、RNAや細胞膜の合成阻害も行い、複数のステップに作用することが耐性の出現しにくさに関与していると考えられている。

MIC値＞4μg/mLでVISA、MIC値＞16μg/mLでVRSAと定義されるが、両者の耐性獲得のメカニズムは異なり、VISAは細胞壁合成や代謝経路の変化によって細胞壁が著名に厚くなり耐性を獲得するのに対し、VRSAはVREからvanAを獲得して耐性化する。

 

【リネゾリド】オキサゾリジノン系の抗菌薬であり、有機物の合成による抗菌薬であるために交差耐性は生じにくいと考えられているが、比較的新しい抗菌薬ながらすでにMRSAやVREに耐性の報告が出ている。耐性を報告する多くの例では異物の存在下で長期間使用した症例である。

 

【ダプトマイシン】リボペプチド系抗菌薬であり複数の作用部位・メカニズムをもつと考えられている。これらの作用機序は他の抗菌薬になかったものであり、種々の耐性菌に対して殺菌的に働くとともに、耐性化する確率が非常に低いとされる。しかし長期間の使用により耐性化したMRSAの報告がある。

 

バンコマイシンの耐性化に対する臨床的な論文データは少なく、期間とともに示しているデータは見つからなかった。

リネゾリドの耐性化報告例では投与開始１ヶ月後に耐性化が報告されている。

ダプトマイシンの耐性化報告例では2年間にわたりダプトマイシンの投与（28週間）を受けており、長期にわたる経過が耐性獲得の危険因子であったと考えられている。

 

以上より抗MRSA薬は基本的に耐性化のリスクは低いがリネゾリドの投与では比較的早期に耐性化が出現しているためリネゾリドの乱用、1ヶ月以上の長期使用は避けるべきであると結論づけるが、抗MRSA薬の長期利用の臨床データをあまり見つける事が出来なかったため有意にリスクが上がる期間は不明であり、より多くの研究が必要であると感じた。

 

 

参考文献　・MRSA感染症の治療ガイドライン2017改訂版

　　　　　・レジデントのための感染症診療マニュアル第３版

　　　　　・Tsiodras S et al: LInezolid resistance in a clinical isolate of Staphylococcus aureus Lancet 2001;358: 207-208

・Skiest DJ: Treatment failure from resistance of Staphylococcus aureus to daptomycin. J Clin Microbiol 2006;44: 655-656

 

YSQ「ペースメーカー感染において、起因菌がグラム陽性菌かグラム陰性菌かで予後に違いはあるか」

感染症内科レポート

YSQ「ペースメーカー感染において、

起因菌がグラム陽性菌かグラム陰性菌かで予後に違いはあるか」

                                               

【序論】

近年、ペースメーカーを含む植え込み型デバイスの増加に伴ってペースメーカーの感染が急激に増加している。担当患者においてもペースメーカー感染を契機とした感染性心内膜炎が大きな問題となっている。そこで、文献検索を通じて、ペースメーカー感染後、起因菌がグラム陽性菌か陰性菌かによって予後が異なるか検討した。

【本論】

Georgeらによる504人のペースメーカー感染をきたした入院患者を対象とした後ろ向き研究によると、グラム陰性菌の感染をきたした５２例の内4%となる2人が死亡し、Staphylococcus aureus 以外のグラム陽性菌に感染した患者は24人いたが、一人も死亡例は無かった。一方で、Staphylococcus aureusに感染した患者は9%が死亡した。

　Mesutらの、11の病院における144人のペースメーカー感染の患者のデータを分析した報告によると、グラム陽性菌に感染した54人の内、8%となる4人が死亡した。ただし、死亡した患者の起因菌の内訳は、MSSAが二例、MRSAが二例である。一方、グラム陰性桿菌の感染をきたした8人の内では、2人が死亡している。

　ハリソン内科学によると、埋め込み型のペースメーカーを留置している患者は、黄色ブドウ球菌やコアグラーゼ陰性ブドウ球菌菌血症をきたしている場合、感染性心内膜炎をきたしていることが多く、その他の菌による菌血症は、心内膜炎を疑う所見がなければデバイス感染を疑う必要はないとされていた。

【結論】

　グラム陽性菌の予後に関しては、陽性菌の中でも特にStaphylococcus aureusが検出された場合、感染性心内膜炎をきたしていることが多く、生命予後も他の菌に比べると良くないことが分かった。その他のグラム陽性菌に関しては生命予後は良い。一方でグラム陽性菌とグラム陰性菌で予後が異なるかどうかについては、グラム陰性菌によるペースメーカー感染のデータ自体が少なく、有意な差があるかどうかは分からなかった。

【参考文献】

・「ハリソン内科学　第5版」　福井次野　黒川清

・George M, Leah L. Nonstaphylococcal Infections of Cardiac Implantable Electronic Devices.Circulation.2010;121:2085-2091

・Mesut Aydin. Clinical Characteristics and Outcome of Cardiovascular Implantable Electronic Device Infections in Turkey. Clin Appl Thromb Hemost. 2016 Jul;22(5):459-64

ペニシリン感受性のあるMSSAによるSSI患者に対してセファゾリン投与を行った群とビクシリン投与を行った群とで治療効果に違いはあるか？

5年次BSL感染症内科レポート

ペニシリン感受性のあるMSSAによるSSI患者に対してセファゾリン投与を行った群とビクシリン投与を行った群とで治療効果に違いはあるか？

 

序論

　私の担当患者は胸部正中切開後に血液培養検査でMSSAが検出され胸骨骨髄炎を合併するSSIと診断された。患者はセファゾリンを投与されていたが、ペニシリン感受性があることから数日前よりビクシリン(アンピシリンナトリウム・クロキサシリンナトリウム水和物)投与に変更された。私は抗菌薬を変更する必要性について疑問に思ったため上記のテーマを設定した。ビクシリンとセファゾリンの治療効果を比較した文献を見つけられなかったため、本レポートでは他のペニシリン系抗菌薬とセファゾリンとの治療効果を比較した論文を元に考察を行う。

本論

　半合成ペニシリン系抗菌薬とセファゾリンとで骨髄炎の治療効果を比較した論文は見つけられなかったが、菌血症治療に関するナフシリン、オキサシリンとの比較文献では治療効果に有意差は認められなかった。

　PaulらがMSSA菌血症の成人患者498人に対して、さまざまなβ-ラクタム系抗菌薬で治療を行い、抗菌薬投与開始から9日後の死亡率について単変量および多変量解析を行ったところ、9日後の死亡率はクロキサシリンで32.4％（9１人/281人）、セファゾリンで40.3％（29人/72人）、調整オッズ比0.91（95%CI 0.47-1.77）であり、セファゾリンによるMSSA菌血症の治療は、クロキサシリンによる治療と有意差はなかった。

　有害事象については、MSSA菌血症治療におけるセファゾリンとペニシリン系抗菌薬との安全性を比較した別のメタアナリシス論文で、 アナフィラキシーや血液毒性の発生率に有意差はなかったが、腎障害や肝障害の発生率はセファゾリン投与群のほうが低く、有害作用による治療の中断が少ないと報告されている。

結論

　セファゾリンとペニシリン系薬剤との間で治療効果に有意差は示されておらず、有害事象の発生率の観点からも抗菌薬をビクシリンに変更するエビデンスは乏しいと思われるが、実際に治療効果を比較した論文は無く、今後検討が必要である。

参考文献

• Paul M,et al. Are all beta-lactams similarly effective in the treatment of methicillin-sensitive Staphylococcus aureus bacteraemia? Clin Microbiol Infect. 2011 Oct;17(10):1581-6. doi: 10.1111/j.1469-0691.2010.03425.x. Epub 2010 Dec 14.
• Shi C,et al. Efficacy and safety of cefazolin versus antistaphylococcal penicillins for the treatment of methicillin-susceptible Staphylococcus aureus bacteremia: a systematic review and meta-analysis. BMC Infect Dis. 2018 Oct 11;18(1):508. doi: 10.1186/s12879-018-3418-9.

 

YSQ：『新生児剥奪性皮膚炎はどのような起序により発症するのか』

 

YSQ：『新生児剥奪性皮膚炎はどのような起序により発症するのか』

 

新生児剥奪性皮膚炎(Ritter病)は黄色ブドウ球菌の産生する表皮剥奪性毒素(ET)が新生児の血中に流入し、全身の皮膚が熱傷様に剥離するまれな疾患である。黄色ブドウ球菌自体は多くの成人が有する一般的な菌であるが、何故それらの毒素により新生児剥奪性皮膚炎を発症する新生児と発症しない新生児に分かれるのだろうか。新生児への黄色ブドウ球菌の感染経路、発症の起序とに分けて以下に考察する。

 

◎新生児への黄色ブドウ球菌の感染は垂直感染よりも水平感染によって起こる

Jimenez-Truque N., Tedeschi Sらは、膣内のS.aureusのコロニーによる出産時の児への垂直感染よりも、出産後の母体と新生児との触れ合いによる水平感染の頻度の方が圧倒的に高いと報告している。また新生児がMRSAのコロニーを有することは一般的であるが、その中でもUSA300、SCCmecⅠⅣ、PVL-positiveMRSAなど一部のMRSAの種類のコロニーの頻度は低かったため、新生児のブドウ球菌関連の疾患発症の際は全ての種類のMRSAに対してではなく、それら一部の種類に対して対策していくことが重要であるとしている。

よって今回の担当患者のように妊娠中にMSSAの菌血症を発症した症例においても、児への垂直感染による新生児剥奪性皮膚炎発症のリスクは低いと考えられる。

 

◎未熟児において新生児剥奪性皮膚炎発症のリスクが高い

そもそも新生児剥奪性皮膚炎はSSSS(ブドウ球菌性熱傷様皮膚症候群)が新生児に発症したものを指すが、SSSSの発症数のうちおよそ80％は新生児が占めている。その理由としてETは腎臓にて排泄される毒素であり、新生児はまだ腎機能が完璧でないことや、免疫機能が未発達であることがあげられる。そのことは成人においても同様に、年齢や性別関係なく腎不全患者や免疫不全患者にSSSS発症のリスクが高いことからも裏付けられる。

また未熟児はよりそれらの機能が未発達であることや、産後NICUに入り母児接触はない一方で医療従事者からの感染により発症する危険性も考えられ、十分に注意が必要と考えられる。

 

 

参考文献

・Jimenez-Truque N., Tedeschi S.et al. Relationship between maternal and neonatal Staphylococcus aureus colonization. Pediatrics. 2012;129(5):e1252–e1259. doi: 10.1542/peds.2011-2308

・Arun K. Mishra, Pragya Yadav, et al. A Systemic Review on Staphylococcal Scalded Skin Syndrome (SSSS): A Rare and Critical Disease of Neonates. Open Microbiol J. 2016; 10: 150–159.

「MRSA肺炎に対してバンコマイシンを投与した場合とリネゾリドを投与した場合でどれくらい生命予後に差があるか。」

 

「MRSA肺炎に対してバンコマイシンを投与した場合とリネゾリドを投与した場合でどれくらい生命予後に差があるか。」

 

＜序論＞

日本化学療法学会・日本感染症学会MRSA感染症の治療ガイドラインによるとMRSA肺炎の治療には、第一選択薬としてリネゾリド(LZD)(推奨レベルA-I)もしくはバンコマイシン(VCM)(推奨レベルA-I)、テイコプラニン(TEIC)(推奨レベルA-II)を選択するとされている[1]が、リネゾリドとバンコマイシンでどれくらい生命予後に差があるかということを考えるにあたり、両者の臨床効果を比較した。

 

＜本論＞

Kelly R. Revelesらによると2002年度から2007年度までの間に入院した65歳以上の医療関連肺炎(HCAP)の患者の中で、バンコマイシンによる治療を行なった群（n=946）とリネゾリドによる治療を行った群（n=265）を30日死亡率、60日死亡率、90日死亡率で比較したところ、それぞれ25.7%:12.5%(OR 2.56,95%CL 1.67-4.04)、35.5%:18.1%(OR 2.58,95%CL 1.78-3.82)、42.2%:21.9%(OR 2.71,95%CL 1.90-3.92)となっており、30日死亡率、60日死亡率、90日死亡率に関してリネゾリド群に比べてバンコマイシン群は死亡率が有意に高かった。[2]

また、Hiroaki Takadaらによると、65歳以上でMRSA肺炎の確定診断で入院し、2010/11/1から2015/5/31の間にリネゾリドによる治療を行った群(n=11)とバンコマイシンによる治療を行った群(n=17)を30日死亡率で比較したところ、0%:41%(P=0.02)であり、リネゾリド群に比べてバンコマイシン群は30日死亡率が有意に高かった。[3]

 

＜結論＞

MRSA肺炎ではリネゾリドに比べてバンコマイシンによる治療後の死亡率が有意に高かったと結論づけられる。しかし、今回論文検討できたのは高齢の院内MRSA肺炎のみであり、比較的若年のMRSA肺炎患者や市中型MRSA肺炎についてこの結論を当てはめるのは妥当でないと考える。また、今回受け持った患者さんはMRSA肺炎に対してバンコマイシンの投与を行っているが、なぜリネゾリドの投与ではなくバンコマイシンの投与としているのかについては分からなかった。

 

[1] 日本化学療法学会・日本感染症学会 MRSA感染症の治療ガイドライン2017;32-38

[2]Reveles, Kelly R., Eric M. Mortensen, Russell T. Attridge,Christopher R. Frei. Comparative-effectiveness of vancomycin and linezolid as part of guideline-recommended empiric therapy for healthcare-associated pneumonia. BMC Research Notes 2015;8:450

[3]Takada, Hiroaki, Toru Hifumi, Naoki Nishimoto, etal. Linezolid versus Vancomycin for Nosocomial Pneumonia Due to Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus in the Elderly: A Retrospective Cohort Analysis: Effectiveness of Linezolid in the Elderly. The American Journal of Emergency Medicine 2017;35, no. 2: 245–48

「院内肺炎患者に対し初期治療としてピペラシリン/タゾバクタムを投与した場合とセフェピムを投与した場合とで生命予後に差は出るのか？」

感染症内科BSLレポート　　　　

「院内肺炎患者に対し初期治療としてピペラシリン/タゾバクタムを投与した場合とセフェピムを投与した場合とで生命予後に差は出るのか？」

 

【序論】

喀痰検査でグラム陰性桿菌が検出された院内肺炎疑いの患者に対し、初期治療としてピペラシリン/タゾバクタム(P/T)が投与されているのを見て、その代替薬となり得るセフェピム⁽¹⁾を投与する場合と生命予後に差は出るのか疑問に思った。

【本論】

Böhme Aらによると、好中球減少症の100症例におけるランダム化比較試験ではグラム陽性菌感染はセフェピムよりもピペラシリン/タゾバクタムでより高い反応を示した。（0/8対4/9）⁽²⁾

また、James R. Beardsleyらによると、2004年7月から12月の間に院内肺炎に罹患し、細菌性病原体の陽性培養所見を持った111人の患者における分析ではピペラシリン/タゾバクタムおよびセフェピムに対するグラム陰性菌の感受性は、それぞれ80％および81％であった。⁽³⁾

さらに、Ambrose PGらによると、2000年における1,909の大腸菌と743の肺炎桿菌血流分離株の分析においてESBL産生大腸菌および肺炎桿菌はピペラシリン-タゾバクタムよりも16倍セフェピムに対して感受性が高かった。⁽⁴⁾

【結論】

以上より、グラム陽性菌感染ではピペラシリン/タゾバクタム、ESBL産生大腸菌および肺炎桿菌ではセフェピムがそれぞれより有用、グラム陰性菌感染では同程度であることがわかり、院内肺炎の初期治療においても同じ結果となることが考えられるが、それにより生命予後にどの程度影響を与えるかの文献が見つからなかったため、さらなる研究、考察が必要であると考える。

 

参考文献

• 亀田感染症ガイドライン
• Böhme A,et al. Piperacillin/tazobactamversus cefepime as initial empirical antimicrobial therapy in febrile neutropenic patients: a prospective randomized pilot study. Eur J Med Res. 1998 Jul 20;3(7):324-30.
• James R.Beardsley,et al. Using local microbiologic data to develop institution-specific guidelines for the treatmentof hospital-acquired pneumonia.  2006 Sep;130(3):787-93.
• AmbrosePG,Pharmacokinetics-pharmacodynamicsof cefepime and piperacillin-tazobactam against Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae strains producing extended-spectrum beta-lactamases:report from the ARREST program. Antimicrob Agents Chemother.2003 May;47(5):1643-6.

YSQ 「我が国における、ヒトに感染するノカルジア属の種別の頻度は？その治療は？」

YSQ 「我が国における、ヒトに感染するノカルジア属の種別の頻度は？その治療は？」

 

[序論]

我が国におけるノカルジア症の種別の頻度と、種によってその治療に違いがあるかについて考察する。

 

[本論]

1992年から2001年にかけて、日本で303例のノカルジア症が診断され、対応する病因が単離され、特定された。そのうち81株がN. farcinica、72株がN.asteroides、66株がN.brasiliensis、33株がN. nova、31株がN. cyriacigeorgica、14株がN. otitidiscaviarum、

2株がN. beijingensisであることが示された。

ノカルジア症の治療としては、サルファ薬が第一選択薬である。SMXとTMPの併用療法は、サルファ薬単独療法と同等、それ以上の効果があるが、血液学的毒性のリスクを増すこととなる。他の経口薬治療での臨床経験は限られている。アモキシリンとクラブリン酸の併用は効果的であるが、N. novaでは避けなければならない。

アミカシンはN.transvalensisを除き、効果が最もよく確立された注射薬である。セフトリアキソンはN.brasiliensis 、N. otitidiscaviarumには効果的ではない。イミペネムはN.abscessus、N.brevicatena、N.transvalensis、N.brasiliensis、N. otitidiscaviarum、N.pseudobrasiliensisには効果的でない。

[結論]

日本でノカルジア感染の最多の原因菌はN. farcinicaである。治療薬としては、経口薬のSMX-TMP、アモキシリン、注射薬のアミカシン、セフトリアキソン、イミペネムが挙げられ、原因菌に注意して治療を行う必要がある。

 

参考文献

(1) Harrison's Principles of Internal Medicine 19th Edition P.1084~1088

(2) Kageyama A, Yazawa K, Ishikawa J, Hotta K, Nishimura K, Mikami Y. Nocardial infections in Japan from 1992 to 2001, including the first report of infection by Nocardia transvalensis. Eur J Epidemiol. 2004;19(4):383–9.

 

「ホワイトライオンも追え！」を追え！（書評）

　

献本御礼。Medicinaにだす書評を許可をいただきこちらにも転載。

「ホワイトライオンも追え！」を追え！

　私は変わった主訴の患者さんが大好きだ。
　なぜなら、考えてしまうからである。「なんでこの患者さんはこういう訴えをするんだろうか」と。
　「いわゆる」不定愁訴の患者のことではない。「いわゆる」不定愁訴を持つ患者のはむしろ定型的だ。「変わった主訴」を持たない。判で押したように似通った主訴で受診される。「お腹の中を寄生虫が這い回っている」とか「風俗にいったあとで体調が悪い」とか「ワクチンを打ったあとで体のあちこちが痛い」とか。
　「あれ？」と思う主訴はやはり個性的だ。「最近、顔の表情が険しくなった」（＜ーバセドウ病でした）、「頭の中が急に真っ白になった」（＜ー脳出血でした。CTとったら本当に白かった）、「俺はものすごく頭が良い超エリートのハーヴァードの研究者なのに最近忘れっぽくなった」（＜ー最初は単に変わっている嫌味なアメリカ人と思ったら、西ナイルウイルス脳炎だった。ま、性格は変わっていたと思うが）、などなど。「なぜ、そんな主訴なの？」とはてなマークがつく主訴。なんとか原因を突き止めたい。患者の訴えの原因を突き止めるのは、誤解を恐れずに申し上げるならば大きな快感である。診断が患者の快癒を導けばなおさら嬉しい。
　珍しい病気ばかりを狙って斜め上のワークアップを繰り返すのは、珍しい病気ばかりを連呼する症例検討会みたいで、今ひとつな姿勢だと思う。いつもはコモンな病気を念頭に置いて診療する。当然である。しかし、コモンな病気のことしか考えないのもバランスが悪い。「個性的な患者」が出現したとき、うまく対応できなくなる。コモンな病気への対応。でも、シマウマのことも頭のどこかに置いている。右にも行けるが、左にも行ける。前にも進めるし後ろにも引ける。武道の達人というか、医療におけるアンドレス・イニエスタというか、まあどのくらいたとえ話が伝わるかはよくわからないけれど、そのような「重心がどこかにのめり込んで自由が効かない状態」を回避したい。そう思っている。
　本書はホワイトライオンを追え、という本ではない。ホワイトライオン「も」追え、という本だ。白いライオンが現れたときに、頭真っ白になって思考停止に陥らないように。なんでもそうだが事前の準備は大事なのだ。事前のメンタル・トレーニングとして本書はすべての外来診療医が読んでおくべき「重心のバランスをとる」本だ。
　それにしても、知らない病態や知らない病名はたくさんあるものですね。いろんな病気がある。いろんな臍がある（本文参照ください）。いろんな色がある。あと、どうでもいいですが、爪が黄色くなったときの鑑別診断が「黄色爪症候群」なのは、どうなの？しかも、対立仮説はない。そこ、どうなの？テレビに向かって「あんた、なにやってんの？」と、しゃべりつづける主婦よろしく、みなさんも本書を読みながら、「そこ、どうなの？」とツッコんでみてください。楽しいですよ。

在院日数を減らすには（臨床医編）

アメリカの病院では「在院日数を減らす」ことにすべてのセクションが血眼になる。良し悪しはあるが、ぼくもこの国にいる間にいかに患者の入院期間を短縮できるか、指導医に教えてもらったり、自分で工夫したりしてきた。

DPCを採用している病院では患者の在院日数は診療報酬にもろにリンクしている。もちろん、病院とは儲ければよいというものではない。しかし、赤字体質の病院はよくない。必要な投資ができず、結局医療の質も低下するからである。ボロ儲けする必要はないが、健全な経営がなされていることは質の高い医療においてとても重要である。また、在院日数がやたらに長いということは、入院を必要とする患者が新たに入院する余地が奪われることも意味している。患者にとっても大きなマイナスだ。

病院経営サイドはDPCを採用すると在院日数を減らそうと頑張る。しかし、現場には「在院日数を減らせ」というスローガン、メッセージは流れるものの、具体的にどうすればよいのかは伝わってこない。多くの場合、経営陣自身も方法論を持っていない（よって、掛け声だけになる）からだ。

診療医の方にも在院日数を減らすインセンティブが希薄である。実は入院期間が短いほうが患者の予後やQOLはよい、という事実を感得していないからだ。ま、なんでも極端なのはよくなくて、中途半端な治療で患者を追い出すようなやり方はよくないけれど（これにより、アメリカでは患者の再入院問題が起きている）。

さ、前置きはこのくらいにして、在院日数減らす方法である。

１．正確な診断、正しい治療

　結局は王道なのである。診断が間違っていれば、治療をしくじる。治療をしくじれば在院日数は伸びる。アタリマエだ。というわけで、丁寧に病歴を聴取し、診察し、正しい診察を目指し、治療効果がより明確な（いわゆるエビデンスに基づく）、オーセンティックな医療を行うのが、在院日数を減らす最良の方法だ。

２．入院日に退院サマリーを書く。

　これもよくいうことだ。本当に書く必要はない。が、入院してから退院するまでのイメージを持つことが大事なのだ。そうすれば検査も治療も先手、先手を打てる。そこには正しい「予測」がある。検査をオーダーし、結果が返ってきてから「さ、どうしよ」ではなく、検査をオーダーしたときにすでに結果を予測しておくのである。ようするにこれは１と同じ、医療の「地」の力となる。まあ、診断力とか治療の質は一朝一夕には上がらないが、「退院までのイメージ」づくりは今日からやったほうがよい。急には上手にできないけれど、やらない人とやっている人では雲泥の差が生じる。

３．合併症を予防する。

　よくある合併症は感染だが、その他血栓やせん妄など医療行為そのものが病気を作ることは多い。予防のためにはやはり「予測」が必要だ。そのためには

４．引き算の医療

　が大事だ。不要な薬。不要なライン。不要な検査。こうしたものが合併症を生じ、在院日数を伸ばす。入院しているからという理由だけで３号輸液が入っていないか。維持輸液は医療費しか維持していなかったりする。アミノ酸製剤は感染リスクを増すだけで、大した栄養にはならない。尿カテーテルを本当に必要とする患者は多くない。そのカテーテルは尿路感染の明確なリスクだ。そのプロトンポンプ阻害薬、本当に患者の役に立ってるの？薬剤熱や腸炎の原因になりますよ。NSAIDSで無駄な腎不全や胃炎を作ってない？ARDSに未だにステロイドとか使ってない？「とりあえず」の画像フォローは意味があるの？ていうか、それって退院後に外来でやってもいいんじゃね？

毎日自分たちがやっている医療の必然性を吟味すると、在院日数は減る。

５．タイムラインを意識する。

　医者の多くは時間の使い方が下手だ。だから在院日数マネジメントも下手だ。夜遅くまで居残って仕事してても問題だと思わないし、それが素晴らしいことだとすら勘違いする。短期間に仕事をこなして夕方に帰宅するのは「悪」だと思いこんでいる。患者の問題も全部入院期間中に済まさねばと思い込んでおり、来週の検査まで漫然と入院が継続される。その検査は外来でやってもよかったりする。外来でできることは外来で。外来は出来高だから、これも病院の経営を助ける。

　患者ケアで「今日できること」「できないこと」はしっかり分けてタスク作りをする。特に退院支援は早め早めにやっておくのがよい。ここでも退院のイメージが大事だ。患者は自宅に退院しそうなのか。無理そうなのか。無理だとしたら退院先はどこになりそうなのか。早めに予測し、早めにソーシャルワーカーに相談し、退院準備を入院初日から始める。患者の幼体が安定して、どっこいしょ、っと退院準備を始めてはいけない。

６．上司を上手に使え。部下を無駄遣いするな

大学病院あるあるは、「上の先生が外勤で、戻ってくるまで動けません」と研修医が日中ひましていて、夜になってから回診が始まり、治療方針が決まるというパタン。当然、動き出すのは翌日になり丸一日が無駄になる。

屋根瓦がよい。上の先生が全部決めるのは、非合理的だ（そして、年配の医者はしばしば間違っている。勉強不足だから）。

中堅どころに意思決定をさせ、大きなプラニングだけ上級医がでていく。急ぎの用事は電話で受ければ良い。夜戻ってくるまで上級医に連絡できないなんて、石器時代で狼煙上げてるんじゃあるまいし。携帯電話、ライン、なんでもよいから２１世紀の令和な医療をやればよいのだ。というか、バイト日はその上級医は意思決定から外すべきだ。これがチーム医療であり、人材を有効に活用し、午前中にカンファをし、意思決定をし、午後は実働して研修医も夕刻帰宅できるのが常態化するべきだ。

そんなバカな、と思っている医者も多いと思うが、どうせ１０年経てばぼくが言っていることは「常識」になる（予言しておく）。ならば、今からはじめたほうがよいですよ。

そうそう、病院の経営を圧迫するもう一つの要因は人件費であり、残業代だ。医者が時間を有効に使って残業を減らせば、これも病院の経営を助ける。医者の家庭環境もよくなり、幸せになる人が増えるだろう。え？夫が帰ってこないほうが幸せ？しらんがな。

とにかく、漫然と「減らせ」といっても減らないのが在院日数だ。あくまでも患者の予後を改善する、という文脈で、戦略的に、構造的に、システマティックに在院日数を減らそう。

アトピー性皮膚炎患者は健常者と比べてSSI(手術部感染)のリスクがどの程度増加するか？

アトピー性皮膚炎患者は健常者と比べてSSI(手術部感染)のリスクがどの程度増加するか？

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　今回担当した患者さんは、右膝半月板損傷に対する右膝半月板形成術・縫合術後のMRSAを起因菌とするSSI(手術部感染)による発熱で加療されており、アトピー性皮膚炎の既往がある。アトピー性皮膚病変は、抗菌ペプチドの発現低下などによる皮膚バリア機能低下によって、黄色ブドウ球菌などの細菌のコロニー形成を受けやすいことが知られているが^1）、具体的にどの程度SSIのリスクを増大させるのか疑問に思い、考察した。

　外科手術全般においての、アトピー性皮膚炎患者と健常者のSSIのリスクについて比較した論文を見つけることが出来なかった為、以下の文献を用いて考察したいと思う。

　前十字靭帯再建術（ACLR）後のSSIの危険因子について分析しており、2010年から2015年までに関節鏡下ACLRを受けた30,245人のデータを、日本のDPCデータベースから抽出し患者の人口統計データとの関連多変量ロジスティック回帰モデルを用いて検討している。このうち、SSIは288人(0.94%)にみられ、これは他の文献で以前に報告された通り0.14-2.32%の範囲であった。アトピー性皮膚炎患者は、オッズ比7.19（95％信頼区間：2.94-17.57）でACLR後のSSIのリスクが高いことが判明し、整形外科手術後のSSIとアトピー性皮膚炎の関連性を示す最初の研究となった。^2）

　以上に加えて、同文献ではACLR後のSSIの罹患率は膝関節形成術、下肢骨折の外科的修復、脊椎手術などの他の整形外科手術後と比較して低いことを示しており、理由としてACLRで用いる人工材料および外科的創傷が比較的小さいこと、術中に関節内の空間が継続的に洗浄されていることを挙げている。よって、今回の症例に対して行われた半月板形成術・縫合術に関しても、ACLRと同じく関節鏡を用いている点や、創傷の大きさ・数、手術部位、使用する人工材料の大きさ等に大差がなく、術後SSIの罹患率が同様であると考えられ、ゆえにこの場合もアトピー性皮膚炎患者は健常者に比べて約7倍のSSIのリスクがあるのではないかと考察した。また、他の手術に関しては、アトピー性皮膚病変の出現しやすい部位を切開するか否か、また創傷の大きさ、等の要因でリスクが増減するのではないかと予測したが、裏付けるような文献を見つけることが出来なかった為、今後探していきたいと考えている。

 

参考文献

1）Ong PY, Ohtake T, Brandt C, Strickland I, Boguniewicz M,Ganz T, Gallo RL, Leung DY (2002) Endogenous antimicrobial peptides and skin infections in atopic dermatitis. N Engl J Med 347(15):1151–1160

2）Manabu Kawata, Yusuke Sasabuchi, Shuji Taketomi, Hiroshi Inui, Hiroki Matsui, Kiyohide Fushimi, Hideo Yasunaga, Sakae Tanaka. Atopic dermatitis is a novel demographic risk factor for surgical site infection after anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy (2018) 26:3699–3705