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バンコマイシンを化膿性膝関節炎の患者の関節内に注射するのは有効か

注意！　これは神戸大学病院医学部生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、火曜日のお昼まで、５時間かけてレポート作成します。水曜日などに岩田がこれに講評を加えています。2019年2月11日よりこのルールに改めました。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、間違いもありますし、個別の患者には使えません。レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

バンコマイシンを化膿性膝関節炎の患者の関節内に注射するのは有効か

 

 

今回の担当患者は化膿性膝関節炎をバンコマイシン静注で治療していた。

しかし、関節炎を患っているのは左膝だけなので抗菌薬の局所的な関節内投与は有効ではないかと考えた。

抗菌薬の関節内注射について論じた最近の報告はなく各種ガイドラインも参照したが関節内注射の項目自体みつからなかった。

1900年代まで文献をさかのぼったところ、まだ静注薬による滑膜への移行性についてのデータがないときに、関節腔内への後期薬投与が行われた時期での報告があった。Goldenbergらは、①抗菌薬による関節内注射によって局所の薬物濃度が中毒域まで達し化学性滑膜炎を起こしうる点と、②静注抗菌薬でも滑膜液中の薬物濃度は治療域に達するという点から抗菌薬の関節内注射は不要と述べている

①Argenらは、化膿性関節炎の42例の後ろ向き研究で、16例で治療開始後、感染がコントロールされていたのにも関わらず罹患関節に滑膜炎が起きたと報告している。いずれの例も抗菌薬の関節注射を行っており、滑膜炎がなかった症例で関節内注射を受けた例はなく、ペニシリンの関節内注射を繰り返した例ほど滑膜炎の重症度が高かったという他の観察研究も合わせて、関節内注射は化学性滑膜炎の原因と考えられ避けるべきである、と結論づけている。

②Parkerらは、化膿性関節炎患者を対象に静注抗菌薬の滑液への浸透性を評価した。使用した抗菌剤はペニシリンG、フェノキシメチルペニシリン、ナフシリン、セファロリジン、テトラサイクリンおよびリンコマイシンで、全身抗菌薬治療中の 29 人から同時に得た 75 組の血清と滑液検体中の抗菌活性を、チューブ希釈抗菌剤と抗生物質濃度のバイオアッセイを用いて比較したところ、 65 組でほぼ一致しており優れた相関関係が観察されたと報告しており、抗菌薬の静注投与で十分に滑膜液中の薬物濃度は維持できるとしている。また、関節内注射による薬物濃度は最少殺菌濃度の100から1000倍に達するとされ、静注抗菌薬の5-20倍よりも高濃度となるが、それが治療に有益であるというデータはないと述べている。

以上から、静注療法で十分に治療域の薬物濃度が維持できる点と、化学性滑膜炎を惹起するリスクを合わせると現時点では抗菌薬の関節内注射を積極的に選択する理由はないと考える。バンコマイシンについても静注投与での関節液中への移行は良好とされ、同じ理由で関節内注射を選択する理由はないと考える。

関節内注射の有効性については、静注後に関節液内の濃度をモニターすることができれば治療域の維持は保証できるかもしれないが、出血や二次感染など穿刺自体に伴うリスクを考えると、静注療法を上回るメリットがない限り関節内投与に関する報告は今後も出ないと考える。

（（参考文献））

Argen RJ,Wilson CH Jr,Wood P:Suppurative arthritis.Arch Intern Med 117:k61-666,1966

 

Parker PH.Schmid FR:Antibacterial activity of synovial fluid during treatment of septic arthritis.Arthrirtis Rheum 14:96,1971

 

Goldenberg DL,et al.Am J Med.1976:Acute infectious arthritis.A review of patients with nongonococcal joint infections(with emphasis on therapy and prognosis)

 

　医薬品インタビューフォーム　塩酸バンコマイシン点滴静注用0.5ｇ

寸評：良いテーマです。なぜか、バンコマイシンにしてもゲンタマイシンにしても、エビデンスがないプラクティスを患者に同意も取らずにやっている医師がいるのは問題です。きちんと先行研究を吟味し、実験的に使用したいのなら研究計画書を書き、倫理委員会に通し、云々のプロセスが必要で、日本の医療現場はかなり「雑」なのです。海外から日本の臨床研究の質を問われるのも、この辺に遠因があります、実は。

「体内に人工物があり、かつ黄色ブドウ球菌菌血症 (SAB)の場合、適切な投薬期間はどれくらいか」

注意！　これは神戸大学病院医学部生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、火曜日のお昼まで、５時間かけてレポート作成します。水曜日などに岩田がこれに講評を加えています。2019年2月11日よりこのルールに改めました。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、間違いもありますし、個別の患者には使えません。レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

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感染症内科BSLレポート

「体内に人工物があり、かつ黄色ブドウ球菌菌血症 (SAB)の場合、適切な投薬期間はどれくらいか」

 

患者の体内に存在する人工物には、カテーテル、心臓ペースメーカーや人工関節などの埋め込み型のものがある。これらの人工物を使用している患者はSABを引き起こすことがあり^{1), 2)}、再燃しないようにするためにはどの程度の期間、投薬すれば良いのか検討した。

IDSAのガイドラインでは、黄色ブドウ球菌のカテーテル関連感染症 (CRBSI)の投薬期間を次のように推奨している。CRBSIであり、7つの条件 (糖尿病でない、免疫低下がない、感染したカテーテルは除去済み、血管内人工物がない、心内膜炎や敗血症性血栓静脈炎がない、抗菌薬治療により72時間以内に熱と菌血症が改善する、転移性感染がない)を満たした場合、最低14日の投薬で良く、満たさない場合は4-6週間投薬すべきとしている³⁾。これに従うと、体内に人工物があり、かつSABの患者の場合、4-6週間投薬すれば良いと考えられるが、なぜ4-6週と定めているのか根拠のある研究は見つけることができなかった。

Vance Gらは、デューク大学医療センターにおいて1994年9月から1996年12月の間に、SABを発症した309人のうち再発した患者29人についてパルスフィールドゲル電気泳動 (PFGE)を用いて検証する前向き研究行った⁴⁾。この研究の中で、SABを再発した患者29人のうち23人を再燃であると同定し、更に再燃リスクについても検討している。その結果、一度SABを発症し改善した患者のうち、体内人工物を持つ患者は再燃リスクが18.2倍であった (20.7% vs. 82.6% ; OR = 18.2 (95%CI : 7.6-43.6) ; p < 0.001)。従って、体内人工物を持つ患者には、再燃リスクを下げる適切な治療が必要となる。

 上で紹介した研究ではSABが完治したとする投薬期間は中央値28日 (四分位範囲14-42日)であるが、SABを再燃した患者それぞれの投薬期間は不明であった。従って、どの程度の投薬期間が最適なのか検討できない。

今回、体内人工物を持つことで、SABの再燃率が高くなることが分かった。しかし、その上で適切な投薬期間がどれくらいかという私のテーマの答えを考察することはできなかった。

 

• Chang FY, Peacock JEJr, Musher DMet al. Staphylococcus aureus bacteremia: recurrence and the impact of antibiotic treatment in a prospective multicenter study. Medicine (Baltimore) 2003; 82:333–9.

2) L. Legout, B. Sarraz-Bournet, P.V. D'Elia, P. Devos, A. Pasquet, M. Caillaux, et al.

Characteristics and prognosis in patients with prosthetic vascular graft infection: a prospective observational cohort study. Clin Microbiol Infect, 2012;18:352-358

3) Mermel LA, Allon M, Bouza E, Craven DE, Flynn P, O’Grady NP, et al. Clinical practice

guidelines for the diagnosis and management of intravascular catheter-related infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2009;49:1–45.

4) Fowler VG Jr, Kong LK, Corey GR, Gottlieb GS, McClelland RS, Sexton DJ, Gesty-Palmer D, Harrell LJ. Recurrent Staphylococcus aureus bacteremia: pulsed-field gel electrophoresis findings in 29 patients. J Infect Dis. 1999;179:1157–61.

寸評：テーマは面白かったし、なかなか奮闘したと思います。難しいテーマですね。

SSPPD術後の抗菌薬投与にはSSIの予防効果があるのか

注意！　これは神戸大学病院医学部生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、火曜日のお昼まで、５時間かけてレポート作成します。水曜日などに岩田がこれに講評を加えています。2019年2月11日よりこのルールに改めました。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、間違いもありますし、個別の患者には使えません。レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

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感染症内科　BSLレポート

SSPPD術後の抗菌薬投与にはSSIの予防効果があるのか

 

 

　今回の実習では十二指腸膵頭部癌の亜全胃温存膵頭十二指腸切除術(subtotal stomach-preserving pancreaticoduodenectomy : SSPPD)後に腹腔内膿瘍で発熱が生じた症例を担当した。発熱までに術後からの十分な時間経過があったため、術後にも抗菌薬の投与を行えば手術部位感染(surgical site infection : SSI)を防げたのではないかと疑問に思い、テーマとして設定した。

　しかし、はじめに術式に絞って調べてみたが、具体的に術後の抗菌薬の使用について述べている文献を見つけることができなかった。そこで、まずは疾患に関わらず術後抗菌薬の予防効果について調査した。

Classenらの前向き研究¹⁾によると、術前2時間に予防的抗菌薬を投与された1708人の患者のうち、10人(0.6％)が術後に創部感染に罹患した。また、手術開始から3時間以内に抗菌薬を投与された282人の患者のうち、4人(1.4％)が術後の創部感染症に罹患した(P = 0.12、術前投与群と比較した相対リスク2.4、95％信頼区間0.9〜7.9)。手術開始後3～24時間以内に抗菌薬を投与された488人の患者のうち、16人(3.3％)で創部感染が生じた(P ＜0.0001、相対リスク5.8、95％信頼区間2.6〜12.3)。最後に、抗菌薬を手術の2時間以上前に投与された369人の患者のうち、14人(3.8％)が創部感染していた(P ＜0.0001、相対リスク6.7、95％信頼区間、2.9〜14.7)。以上より、術前の抗菌薬投与が創部感染のリスクが最も低く、手術の2時間以上前に投与した群では創部感染が増加した。

では、現在の日本においてはどのように抗菌薬を投与しているのだろうか。日本化学療法学会と日本外科感染症学会による「術後感染予防抗菌薬適正使用のための実践ガイドライン」では、SSIが比較的低率な術式では術前1回投与とし、術後24時間以内の投与を中心としている。²⁾しかし、抗菌薬の単回投与をSSIが比較的低率な術式に限定し、術後24時間以内の投与を投与方法の中心としている理由は明記されていなかった。よって、術前の単回投与と複数回投与はどちらがよいかについて調べることとする。

 

　また、芳賀らの前向き無作為化試験⁴⁾では、長期投与を行ってもSSIの予防効果に差はないことを示している。この研究では、2007年2月から2010年11月の間に待機的胃癌手術を受けた患者360人のうち325人について、術前の単回投与群164人と、複数回投与群161人に無作為に分類し比較している。手順としては、麻酔導入時に1ｇのセファゾリンを静脈内投与し、手術開始後3時間で追加用量を投与した。そして術後に無作為に振り分けたのち、複数回投与群にのみ術後12時間ごとに5回の追加投与を行った。結果として、単回投与群の8.5％、複数回投与群の6.2%で創部感染が起こった。なお、この創部感染は全て表在性のものであった。また、臓器や体腔における感染は、単回投与群で6.7％、複数回投与群で3.7％であり、SSIの全体的な発生率は単回投与群で9.1％、複数回投与群で6.2％であった。2群間のSSIの発生率の差は-2.9%で、95％信頼区間は-5.9～0.0%であったが、95%両側信頼区間の下限が-8％を超えていたため、SSI発生率の観点から単回投与群は複数回投与群に対して非劣性という結果であった。

 

以上の調査から、術前の単回投与と術後も含めた複数回投与では、臨床効果は大きく変わらず、病院への滞在期間やコストの面から単回投与の方が効率よく効果を得ることができると言える。しかし、ガイドラインでは手術時間が長い場合、追加投与することを勧告している。またガイドラインの中で、SSIは術中における細菌による汚染が原因であり、手術終了後数時間適切な抗菌薬濃度が維持されれば術後の投与は必要がないとする報告が多いとしているにもかかわらず、単回投与(長時間手術では術中再投与)の適応をSSIが比較的低率な術式に限定して、術後24時間以内の投与を中心に勧告を行っている明確な理由は分からなかった。さらに、SSI高率のリスク因子がある症例についていくつかの術式で24時間以上の期間を設定していることについても根拠となる文献を見つけることができなかった。

よって、最初の命題である「SSPPD術後の抗菌薬の投与はSSIに予防効果があるのか」という問いに対しての答えは、「明らかな予防効果はなさそうであり、コストの点や耐性菌の発生防止の点から術前投与が推奨される」という形になる。しかし、あくまで手術部位に関わらず考えた結果の答えであるため、実際の症例で反映できるものではない。

 

参考文献

• Classen, D. C. , et al : The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical wound infection. N. Eng. J. Med. 326 : 281-286, 1992
• 「術後感染予防抗菌薬適正使用のための実践ガイドライン」 公益社団法人日本化学療法学会/一般社団法人日本外科感染症学会 日本化学療法学会/日本外科感染症学会 術後感染予防抗菌薬適正使用に関するガイドライン作成委員会編
• Ventura Cerdá JM, Nomdedeu GJ, Alós AM, et al : Single preoperative dose of metronidazole plus gentamicin for antimicrobial prophylaxis in colorectal surgery. Med Clin. 129:121-126, 2007
• Haga N, et al : A prospective randomized study to assess the optimal duration of intravenous antimicrobial prophylaxis in elective gastric cancer surgery. Int Surg. 97(2):169–76, Jun, 2012

寸評；典型的な「言葉の定義」の問題です。術後、というからには術後の抗菌薬を吟味せねばなりません。

人の時間を尊重できない人が自分の時間を軽蔑し、ブラック体質を促す。

子供が行っている児童館から「来年度更新のための書類を取りに来てくれ」と言われて取りに行きました。「非常に手間なので子供に持たせてくれればいいのに」と申し上げると「個人情報だからだめ」とのこと。　

自分の子供の個人情報を子供に持たせられないなど誠に変な理屈だと思うしそこまで細かいことを気にするなら郵送してくれれば良い。誠に不合理なシステムだと思い改善を求めたが聞く耳持たないという態度だった。

学校関係者はブラックな環境で苦しんでいる。が、他人の時間をリスペクトしないエートスが、自分の時間もリスペクトしなくて良いというエートスを生むのだ。これは拙著で書いた。https://https://www.amazon.co.jp/%EF%BC%91%E7%A7%92%E3%82%82%E3%83%A0%E3%83%80%E3%81%AB%E7%94%9F%E3%81%8D%E3%81%AA%E3%81%84-%E6%99%82%E9%96%93%E3%81%AE%E4%B8%8A%E6%89%8B%E3%81%AA%E4%BD%BF%E3%81%84%E6%96%B9-%E5%85%89%E6%96%87%E7%A4%BE%E6%96%B0%E6%9B%B8-525-%E5%B2%A9%E7%94%B0%E5%81%A5%E5%A4%AA%E9%83%8E/dp/4334036287/ref=sr_1_1?ie=UTF8&qid=1549374914&sr=8-1&keywords=%E5%B2%A9%E7%94%B0%E5%81%A5%E5%A4%AA%E9%83%8E%E3%80%80%EF%BC%91%E7%A7%92www.amazon.co.jp/%EF%BC%91%E7%A7%92%E…/…/ref=sr_1_1…　

医療現場でも「自分さえ深夜までがんばれば」と自らブラック体質を是認する医者は多い。が、遅くまで外来をやるとナースや事務方は付き合わねばならず、患者も延々と待たねばならない。自分の時間に杜撰だから他人の時間も雑に扱う。悪循環だ。

患者の待ち時間を減らすのと医療者の労働時間を減らすのは時間を尊重するという点で同根のテーマである。日本の「ブラック」領域、医と教育、は自分と他人の時間をないがしろにしすぎるのだ。このメンタリティーをひっくり返すだけでもずいぶんと効率は良くなり、大切なことに使う時間は増える。

5年生、学生レポートルール変更（再度）について（ご連絡）

医学部5年生のBSLローテーターたちに事務的連絡です。

神戸大学病院感染症内科ではBSLローテート中の学生に担当患者に関連したレポート作成を課し、評価の根拠の一つとしています。

当初は不慣れな学生がレポート作成に時間がかかりすぎ、病棟での実習に支障が出るといった逆説が生じました。よって、レポート作成時間を5時間以内と定め、実習や私生活（部活など）に影響が出ないよう配慮しながらレポート作成することを要求しました。また、これは多忙な医師になったときに短時間で自分の臨床クエスチョンへの回答を獲得するチカラをつけるためのトレーニングでもありました。何日もかけないと必要な情報が得られないようでは、とうてい多忙な臨床医が患者に必要な情報を業務時間内に得ることなどできっこないからです。

ところが、複数の学生がこの5時間ルールを破り、長時間かけて、「できの良いレポート作成」に勤しんでいたことが分かりました。一所懸命勉強し、またよいレポートを作ろうと頑張るのはよいことですが、ルール違反はこの世界ではご法度です。私との信頼関係の破綻でもあります。自分の都合でルールを破り、論文を書くような輩が少なくないから日本の医学界の論文は海外で信用されなかったりするのです！ルールを守れない人間は、この世界で生きていく資格がありません。このことを黙認していた当科医局員の責任も大きいです。重大な過失として、反省を求めています。

これまでは学生の自主性と良心にまかせてレポート作成時間は自己管理としていましたが、その信頼は裏切られたのでルールを変えます。

１．月曜日に担当患者を得てから、火曜の朝までに患者に関するリサーチクエスチョンを考え、レポートのテーマとすること。スーパーバイザーもそのときつけて、タイトル作成の支援をします。レポートのテーマは疑問形で作ること。「なんとか病について」とかいうタイトルはダメです。

２．火曜の朝に岩田がタイトルを推敲して、必要なら改善案を出します。

３．そのテーマに従い、火曜日の正午まではレポート作成時間とします。作成時間はおおよそ５時間前後となるでしょう。医局員やぼくへの質問はありですが、診療の妨げにならないような配慮はしてください。

４．１２時締切でスーパーバイザーと岩田にメールでレポートを送付。締め切り厳守。バイザーはレポートを直さなくてよいですが、できればその日のうちに講評を行うこと。

５．水ー金の間にレポートの評価を岩田と行います。

 

備考

１．レポートはA4１枚、片面に収まるようにまとめること。短くまとめる練習をして、余計な情報を捨象するためです。

２．出典を明記し、引用文献は決められた形式でリストにすること。おすすめはZoteroの使用ですが、他のアプリ・ソフトを使ってもいいです。時間がないので手でタイプするような無駄は回避すること。効率よい仕事は良い仕事です。

３．レポート作成時には、患者の個人情報は守るよう配慮すること。患者名を入れるのは論外で、IDや年齢性別の組み合わせでも患者は特定できることを知っておくこと。

以上です。その他、質問などあれば個別に受け付けます。