「体内に人工物があり、かつ黄色ブドウ球菌菌血症 (SAB)の場合、適切な投薬期間はどれくらいか」

注意！　これは神戸大学病院医学部生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、火曜日のお昼まで、５時間かけてレポート作成します。水曜日などに岩田がこれに講評を加えています。2019年2月11日よりこのルールに改めました。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、間違いもありますし、個別の患者には使えません。レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

感染症内科BSLレポート

「体内に人工物があり、かつ黄色ブドウ球菌菌血症 (SAB)の場合、適切な投薬期間はどれくらいか」

 

患者の体内に存在する人工物には、カテーテル、心臓ペースメーカーや人工関節などの埋め込み型のものがある。これらの人工物を使用している患者はSABを引き起こすことがあり^{1), 2)}、再燃しないようにするためにはどの程度の期間、投薬すれば良いのか検討した。

IDSAのガイドラインでは、黄色ブドウ球菌のカテーテル関連感染症 (CRBSI)の投薬期間を次のように推奨している。CRBSIであり、7つの条件 (糖尿病でない、免疫低下がない、感染したカテーテルは除去済み、血管内人工物がない、心内膜炎や敗血症性血栓静脈炎がない、抗菌薬治療により72時間以内に熱と菌血症が改善する、転移性感染がない)を満たした場合、最低14日の投薬で良く、満たさない場合は4-6週間投薬すべきとしている³⁾。これに従うと、体内に人工物があり、かつSABの患者の場合、4-6週間投薬すれば良いと考えられるが、なぜ4-6週と定めているのか根拠のある研究は見つけることができなかった。

Vance Gらは、デューク大学医療センターにおいて1994年9月から1996年12月の間に、SABを発症した309人のうち再発した患者29人についてパルスフィールドゲル電気泳動 (PFGE)を用いて検証する前向き研究行った⁴⁾。この研究の中で、SABを再発した患者29人のうち23人を再燃であると同定し、更に再燃リスクについても検討している。その結果、一度SABを発症し改善した患者のうち、体内人工物を持つ患者は再燃リスクが18.2倍であった (20.7% vs. 82.6% ; OR = 18.2 (95%CI : 7.6-43.6) ; p < 0.001)。従って、体内人工物を持つ患者には、再燃リスクを下げる適切な治療が必要となる。

 上で紹介した研究ではSABが完治したとする投薬期間は中央値28日 (四分位範囲14-42日)であるが、SABを再燃した患者それぞれの投薬期間は不明であった。従って、どの程度の投薬期間が最適なのか検討できない。

今回、体内人工物を持つことで、SABの再燃率が高くなることが分かった。しかし、その上で適切な投薬期間がどれくらいかという私のテーマの答えを考察することはできなかった。

 

• Chang FY, Peacock JEJr, Musher DMet al. Staphylococcus aureus bacteremia: recurrence and the impact of antibiotic treatment in a prospective multicenter study. Medicine (Baltimore) 2003; 82:333–9.

2) L. Legout, B. Sarraz-Bournet, P.V. D'Elia, P. Devos, A. Pasquet, M. Caillaux, et al.

Characteristics and prognosis in patients with prosthetic vascular graft infection: a prospective observational cohort study. Clin Microbiol Infect, 2012;18:352-358

3) Mermel LA, Allon M, Bouza E, Craven DE, Flynn P, O’Grady NP, et al. Clinical practice

guidelines for the diagnosis and management of intravascular catheter-related infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2009;49:1–45.

4) Fowler VG Jr, Kong LK, Corey GR, Gottlieb GS, McClelland RS, Sexton DJ, Gesty-Palmer D, Harrell LJ. Recurrent Staphylococcus aureus bacteremia: pulsed-field gel electrophoresis findings in 29 patients. J Infect Dis. 1999;179:1157–61.

寸評：テーマは面白かったし、なかなか奮闘したと思います。難しいテーマですね。