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食道・胃の手術部位感染（SSI）において起因菌にCandidaを想定して抗真菌薬を使うとしたら、どういう条件下においてか

 

注意！　これは神戸大学病院医学部生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。お尻に岩田が「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

食道・胃の手術部位感染（SSI）において起因菌にCandidaを想定して抗真菌薬を使うとしたら、どういう条件下においてか

 

 

 

　Candidaは食道・胃のSSIの起因菌の約6％^1）であり、食道・胃のSSIにおいて推奨される治療は、高率に分離される細菌を想定した経験的抗菌薬投与である^2）。食道・胃の場合、Pseudomonas aeruginosa、Enterobacter cloacae、Enterococcus faecalis、MRSAなどが主な分離菌として挙げられ^1）、これらに対する抗菌薬が選択される。

 

 

 

経験的抗菌薬投与をしても症状の改善が認められなかった場合、抗真菌薬の投与を考慮するかについてだが、侵襲性Candida症が疑われる場合に、経験的抗真菌薬投与を行うと、侵襲性Candida症の発症を有意に低下させるという報告がある^3）。

 

現在ではCandida定着、疾患の重症度、広域抗菌薬への暴露、最近の大手術（特に腹部手術）、壊死性膵炎、透析、非経口栄養、コルチコステロイドおよびCVCの使用といった侵襲性Candida症のリスク因子を持ち、発熱に他の理由がない場合や、β-Dグルカンが陽性の場合に経験的抗真菌薬投与が推奨されている^3）。

 

しかし、ICUにて移植の既往や好中球減少がなく、複数部位でのCandida定着、多臓器不全を有する重症敗血症患者に対してミカファンギン投与群とプラセボ群で28日間での侵襲性真菌感染症のない状態での生存期間に有意差が見られなかったと報告されている^4）。リスク因子が経験的抗真菌薬投与の指標となることについては、侵襲性Candida症のリスク因子を持つ患者を2つの群に分け、経験的抗菌薬投与群とプラセボ群で侵襲性真菌感染症のない状態での生存期間に有意差が見られるかについての比較試験など今後さらなる臨床試験が必要だと考えられる。

 

 

 

このように経験的に抗真菌薬の投与をすべきかどうかについては基準やエビデンスが不十分であると考えられる。ガイドラインに従えば、食道・胃のSSIにおいて経験的抗菌薬の投与に対して不応であった場合、侵襲性Candida症のリスク因子、β-Dグルカンなどを考慮した上で、起因菌にCandidaを想定して抗真菌薬を使用するのが良いことになるが、それが正しいかについては判断できない。

 

 

 

1）      日本環境感染学会　サーベイランス結果報告2012-2016

 

2）      感染症専門医　テキスト　2017年

 

3）      Renaud Piarroux, Frédéric Grenouillet, Patrick Balvay, et al :  Assessment of preemptive treatment to prevent severe candidiasis in critically ill surgical patients. Crit Care Med 32:2443-2449, 2004

 

4）      Peter G. Pappas, Carol A. Kauffman, David R. Andes, et al : Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America.

 

5）      Jean-Francois Timsit, MD, PhD, Elie Azoulay, MD, PhD, Carole Schwebel, MD, PhD, et al : Empirical Micafungin Treatment and Survival Without Invasive Fungal Infection in Adults With ICU-Acquired Sepsis, Candida Colonization, and Multiple Organ Failure: The EMPIRICUS Randomized Clinical Trial. JAMA 316(15):1555-1564, 2016.

 

寸評　OK、いいでしょう。よく勉強しているし、結語までの理路もよかったです。

 

「市中発症の頸部膿瘍に対して緑膿菌をカバーする抗菌薬を投与する必要があるのか」

注意！　これは神戸大学病院医学部生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

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「市中発症の頸部膿瘍に対して緑膿菌をカバーする抗菌薬を投与する必要があるのか」

深頸部感染症は耳鼻咽喉科領域の最も重篤な感染症のひとつであり,その重篤な合併症により対応を誤れば死に至る危険性が高いため適切な治療が必要である。その治療としては適切な抗菌薬治療と切開・排膿,デブリードマン,気管切開術などの外科的治療である。1)

その中で抗菌薬治療に関して、一般的に院内感染の原因菌である緑膿菌をカバーした抗菌薬を選択する必要があるのかを調べてみることにした。

634例の市中発症の深頸部感染症患者を調べた後ろ向き研究では、514の検体から細菌が同定され、最も一般的な好気性細菌はStreptococcus pyogenes (41%)、およびStaphylococcus aureus (32%)で、Pseudomonas aeruginosaは3例(0.5%)同定されている。2)

また270例の深頸部感染症患者を調べた後ろ向き研究では、深頸部感染症の原因として口腔内感染がもっとも頻繁なものであった。3)

口腔内感染における細菌叢の検出をテーマにした論文では、この研究で対象になった26人の患者から主にStreptococcus属、嫌気性連鎖球菌が培養され、緑膿菌は1例も検出されなかった。4)

以上のことから、市中発症の深頸部感染症で緑膿菌が培養された例はあるが、深頸部感染症の原因として最も多い口腔内感染では緑膿菌が問題となることは極めて稀である。

したがって全ての市中発症の頸部感染症の患者に緑膿菌をカバーする抗菌薬を投与する必要性は低いと考えられる。

1)感染症専門医テキスト第Ⅰ部　解説編：南江堂

2) Celakovsky P, Kalfert D, Smatanova K, Tucek L, Cermakova E, Mejzlik J, Kotulek M, Vrbacky A, Matousek P, Stanikova L, Hoskova T.: Bacteriology of deep neck infections: analysis of 634 patients.: Aust Dent J. 2015 Jun;60(2):212-215

3) Gujrathi AB, Ambulgekar V, Kathait P.: Deep neck space infection - A retrospective study of 270 cases at tertiary care center.: World J Otorhinolaryngol Head Neck Surg. 2016 Dec 22;2(4):208-213

4) Fating NS, Saikrishna D, Vijay Kumar GS, Shetty SK, Raghavendra Rao M.: Detection of Bacterial Flora in Orofacial Space Infections and Their Antibiotic Sensitivity Profile.: J Maxillofac Oral Surg. 2014 Dec;13(4):525-532

寸評　シンプルですが、悪くないレポートです。

メロペネム耐性緑膿菌に対し、ピペラシリン・タゾバクタムは有効か

 

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メロペネム耐性緑膿菌に対し、ピペラシリン・タゾバクタムは有効か

 

 

 

 

 

 

 

緑膿菌はさまざまな耐性機構を有し、多くの抗菌薬に耐性を示すが、メタロβラクタマーゼ(MBL)産生や多剤耐性緑膿菌が問題となっている。その原因のひとつには、カルバペネム系薬などの広域抗菌薬の不適切な使用が報告されている。¹⁾ 具体的に、緑膿菌がカルバペネム耐性を獲得する機序としては、MBLやAmpCなどのβラクタマーゼ産生、ポリンの変異、薬剤排出ポンプの過剰発現、ペニシリン結合タンパクの変化があげられる。²⁾ このうち、MLB産生緑膿菌は、非MLB産生緑膿菌と比較して様々な抗菌薬に対して有意に耐性を持つ。³⁾ 現在、緑膿菌に活性のある抗菌薬は、βラクタム系、アミノグリコシド系、ニューキノロン系に限られている。⁴⁾

 

Deanna J. Buehrleらは、2009年〜2014年にUniversity of Pittsburgh Medical Centerで後ろ向きコホート研究を行った。カルバペネム耐性緑膿菌による菌血症患者37例から分離された緑膿菌に対し、抗菌薬感受性試験を行った。なお、この感受性の判定はClinical and Laboratory Standard Institute(CLSI)によって行なわれた。ピペラシリン・タゾバクタムに対しての感受性が見られたのは、全検体の57%であった。⁵⁾

 

抗菌薬の感受性については、国や施設によって異なるため一概に適用することは難しいが、ピペラシリン・タゾバクタムの使用は一定の割合で有効であると考えられる。

 

 

 

1)     髙橋 真由美, 金子 俊幸, 平 浩幸(2010)　日本環境感染学会誌

 

カルバペネム耐性緑膿菌検出に影響を及ぼす危険因子の検討

 

2)     Mandell, Dougla, and Bennett’s

 

Principles and Practice Infectious Diseases Eighth Edition

 

3)     Kevin B. Laupland Michael D. Parkins Deirdre L. Church Daniel B. GregsonThomas J. Louie John M. Conly Sameer Elsayed Johann D. D. Pitout(2005)

 

Population‐Based Epidemiological Study of Infections Caused by Carbapenem‐Resistant Pseudomonas aeruginosa in the Calgary Health Region: Importance of Metallo‐β‐Lactamase (MBL)–Producing Strains

 

4)     岡　秀昭(2018)

 

感染症クリスタルエビデンス

 

5)     Deanna J. Buehrle, Ryan K. Shields, Lloyd G. Clarke, Brian A. Potoski, Cornelius J. Clancy, M. Hong Nguyen(2016)

 

Carbapenem-Resistant Pseudomonas aeruginosa Bacteremia : Risk Factors for Mortality and Microbiologic Treatment Failure

 

寸評：いいでしょう。シンプルですが、上手に議論してます。

 

医療従事者であることはＭＲＳＡによるＳＳＩのリスクを上げるか。

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医療従事者であることはＭＲＳＡによるＳＳＩのリスクを上げるか。

 

MRSA は医療関連感染を起こす代表的な菌であり、院内で分離される耐性菌として最も分離頻度が高く、入院患者から分離されている黄色ブドウ球菌の 50~70%を 占めることが知られている。また、MRSA による SSIを生じるリスクに、MRSA の保菌,保菌者との接触,医療機関への繰り返しの通院,集中治療室への入室歴などが挙げられる。^１）今回担当した、MRSAによる術後創部感染(SSI)の患者さんが医療従事者であったことを踏まえ、医療従事者であることは、MRSAによるSSIのリスクを上げるかについて考察する。

今回、本題に一致した条件の臨床研究について言及した論文を見つけることが出来なかった。そこで、①MRSA保菌はSSIのリスク因子であるかと、②医療従事者であることはMRSA保菌及び感染のリスクであるかの二つに分けて考えた。

①2009年に矢野らは、整形外科手術における術前のMRSA保菌者（鼻腔内、咽喉、鼠径部）とそのSSI発生率の関連について2,423例の前向きコホート研究を報告した。^２）この研究では、術前に鼻スワブを用いたMRSAの培養検査を行い、MRSA保菌の有無を確認し、術後少なくとも一年間追跡調査した。その結果、術前鼻腔内MRSA陽性は63例(2.6%)、そのうちSSIを発症したのは4例(6.3％)であり、一方、陰性例は2,360例中11例(0.5％)にSSIが発症し、陽性例の方が有意にSSIの発症率が高かった (adjusted OR: 11; 95% CI: 3–37; p < 0.001)。以上より、少なくとも整形外科手術領域においては、鼻腔MRSA保菌者のMRSAによるSSIの発生率は高いと言える。

②2008年にAlbrich WCらは、1980年～2006年の文献レビューを行い、医療従事者のMRSA保菌とMRSA感染の関係を検討した。^３）127件の研究で計33,318人の医療従事者が調査され、MRSA保菌者は1,545人(保菌率4.6％）であった。臨床経過が評価できたMRSA保菌者942人のうち48人(5.1％)が有症状で、なかでも皮膚/軟部組織感染症が最も多く34人(3.6%)であったと報告している。しかし非医療従事者との比較は言及されていない。一方、Thomas Bらのレビューでは、鼻腔内MRSA陽性率が一般住民の1.5%に比べて、救急隊員では6.4%と高い傾向が見られた、と報告している。^４）鼻腔のMRSA陽性者の割合は、救急隊員をはじめとした特定の職業活動に影響して増加する可能性がある。医療従事者の4.6%という保菌率をみると、一般住民に比べて保菌のリスクが高いようにも思われるが、同一の研究で比較が必要であろう。

今回、医療従事者であることがMRSAによるSSI発症のリスク因子になるかどうかは明らかにならなかった。理想的には、すべての手術における医療従事者と非医療従事者のMRSAによるSSIの発生率を見る前向きコホート研究で明らかになると思われるが、実際にはSSIの発症頻度は少なく、症例を集めるのは困難なため実現は難しいかもしれない。

そこで、上記のように救急隊員から医療従事者全般に対象を広げて、非医療従事者と比較したMRSA保菌及び感染のリスクを調べる前向きコホート研究を行うことで、医療従事者が非医療従事者よりMRSAの鼻腔保菌のリスクが高いことが示されれば、①の結果と合わせて、少なくとも整形外科の術後においては、医療従事者は非医療従事者に対してMRSAによるSSIの発生率は高いと間接的に示せると考える。また、①の研究を整形外科以外の他の領域に広げることでSSI一般のリスクへの言及に近づくと思われる。

• MRSA 感染症の治療ガイドライン―2017 年改訂版
• Acta Orthop. 2009 Aug;80(4):486-90. Positive nasal culture of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) is a risk factor for surgical site infection in orthopedics
• Lancet Infect Dis.2008 May;8(5):289-301　 Health-care workers: source, vector, or victim of MRSA?
• Prehosp Disaster Med. 2017 Apr;32(2):217-223. Everyday Dangers - The Impact Infectious Disease has on the Health of Paramedics: A Scoping Review.

寸評：ややこしいテーマでどうなるかと思いましたが、がんばってまとめましたね。

「持続する発熱以外にステントグラフト感染の指標となる所見はあるか？」

注意！　これは神戸大学病院医学部生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

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「持続する発熱以外にステントグラフト感染の指標となる所見はあるか？」

大動脈瘤の治療などに用いられたステントグラフトが術後に感染を起こすことがある。その発生率は0.4～3％であり、それに関連した死亡率は25～50％である。ある論文によると、術後からステントグラフト感染の発症までにかかる期間の平均値は20ヶ月であった。^（1）

術後20ヶ月もの期間が過ぎたときに、ステントグラフト感染を発見するきっかけとなる身体所見が、持続する発熱以外にあるのかが気になったので、今回のテーマとした。

ステントグラフト感染の診断基準に関する論文では、身体所見やＣＴ、血液検査などを組み合わせて診断するという結果が得られた。身体所見として、ステントグラフトが露出した開放創や、体表に開口する瘻孔、腸炎や熱感、腫脹、膿の排出、痛み、38℃以上の発熱（最多）が挙げられていた。^（2）

イタリアのステントグラフト感染患者における、疫学、危険因子、診断、治療に関する報告がある。EVERを受けた約3万人の患者のうち、発症した患者26人が登録された。その結果、感染症の臨床症状（割合）は、発熱が21人（80.7％）、体重減少が23人（88.4％）、衰弱が24人（92.3％）、拍動性腫瘤が5人（19.2％）、血便が5人（19.2％）、吐血が1人（3.8％）であった。^（3）

今回のレポートでは、ステントグラフト感染患者における身体所見の感度と特異度を記載している論文を見つけることができなかった。また、（3）の論文は症例数が少ないため、その数値は信頼できない。したがって、この２つの論文では、テーマに即した身体所見を見つけることができなかった。術後は身体所見がなくても、定期的に採血やＣＴ検査を組み合わせたフォローを実施したほうがいい。

（1）Rabih A Chaer,MDほか（2017）『Complications of endovascular abdominal aortic repair』UpToDate

（2）O.T.A.Lyonsほか（2016）『Diagnosis of Aortic Graft Infection:A Case Definition by the Management of Aortic Graft Infection Collaboration(MAGIC)』European Journal of Vascular and Endovascular Surgery Volume52,issue6, December 2016, Pages 758-763

（3）Laura Capocciaほか（2015）『Preliminary Results from a National Enquiry of Infection in Abdominal Aortic Endovascular Repair(Registry of Infection in EVAR—R.I.EVAR)』Annals of Vascular Surgery Volume 30, January 2016, Pages 198-204

 

寸評：結語が全く意味不明だし、そもそもタイトルの回答になっていません。ちょっと失敗しましたね。難しいテーマのときには、分からないことそのものが回答になることも多いのです。

 

人工血管置換術後の再開胸手術は初回手術例と比較して どのくらい術後感染症のリスクが高まるか

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人工血管置換術後の再開胸手術は初回手術例と比較して

どのくらい術後感染症のリスクが高まるか

 

 

　人工血管置換術は主に大動脈解離や大動脈瘤の治療法として行われている。その治療成績は一般的に良好だが中には人工血管置換後に再度開胸手術を行わなくてはならない例もある。その理由としては仮性動脈瘤、グラフト感染などが上げられる。1)このような再手術を行うとき、術後感染症のリスクはどの程度なのか考察した。

　Kobuchらは、Type A大動脈解離の治療を受けた228例のうち再手術適応となった23の症例についてコホート分析を行った。この報告においては全ての患者が初回手術として上行大動脈置換術をしている。結果は、再手術を受けた23人のうち1人が周術期に心不全のため死亡したが、残る96％は手術成功となった。1例(約4.3％)で重症グラフト感染によって再々手術となったが、それ以外では術後感染症は見られなかった。初回手術例での重症グラフト感染は5例(約2.2％)であった。有意差に関しては論文記載がなかったので自分でΧ2検定を行ったところ感染症発生率に有意差はなかった。2)結果は良好に見えるが、この報告においては初回手術後228例の5年生存率が約75％であるのに対して再手術後23例の5年生存率は約95％となっていた。こちらも計算してみると有意差があり、そもそも術前の健康状態が2つの群で差があると考えられる。再手術適応となった患者は二度目の手術に耐えられると判断されたということなので、大動脈解離を起こした患者の中では比較的健康状態が良好で、感染などの術後合併症を起こしにくいということかもしれない。

　一方Silvaらは上行大動脈または大動脈洞の初回手術と再手術のアウトカムを比較した。この研究において再手術群は初回手術群と比べて脳卒中、心内膜炎の既往やEuoroSCOREが有意に悪いにもかかわらず、術後の院内死亡率や縦隔炎を含む主な合併症発生率に有意差はなかった。この研究においては術後3年生存率が再手術群は初回手術群より有意に悪かった。3)再手術群のほうが術前状態が悪いにもかかわらず感染発生率に有意差がないことから、再手術であることがリスク因子であるとは言えない。

　この2つの論文から私は再手術であることが術後感染のリスクを高める因子とは言えないだろうと考える。最初の論文においては再手術がやや感染率を高めたように見えるが、術前状態を比較する要素が5年生存率しかなかったため、正しく評価できない。2つ目の論文においては術前状態を様々な要素で比較していることからある程度信頼の置けるデータだと考えた。ただ、どちらの研究も術前状態に差がある群同士の比較となっているので、今後行われる研究においては術前状態がほぼ同じ群の比較を行ってほしい。再手術のリスクベネフィットを正しく評価するためにも今後の研究に期待する。

 

• The European Society of Cardiology. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases. European Heart Journal (2014) 35, 2873–2926
• Reinhard K et al. Late reoperations after repaired acute type A aortic dissection. J Thorac Cardiovasc Surg.2012 Aug;144(2):300-7
• Jacobo S et al. Ascending Aorta and Aortic Root Reoperations: Are Outcomes Worse Than First Time Surgery?.Ann Thorac Surg.2010 Aug;90(2):555-60

寸評：レポートとしてはまあよくできていると思います。

S. apiospermumに対する治療において、Voriconazoleのトラフ濃度はどの値に設定すればよいか

注意！　これは神戸大学病院医学部生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。お尻に岩田が「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

S. apiospermum はScedosporium属に含まれる糸状菌で，土壌や水中にも生息し、免疫不全者に深在性真菌症を発症する頻度が高い．S. apiospermumは肺炎，脳膿瘍，髄膜炎などの全身播種性感染症を引き起こし、アスペルギルス症と比較して死亡率が高い。現在、S.apiospermumに対する十分な抗真菌活性をもつ薬剤は中枢神経への移行性が良いVoriconazole(VRCZ)のみであるが、症例数の少なさから、適切な投与量について論じた報告は少ない。VRCZは濃度依存性の抗真菌薬であり、投与開始早期に負荷容量を必要とする。VRCZは侵襲性アスペルギルス症(IPA)とS.apiospermumの第一選択で、どちらの疾患においても、静注では初日負荷容量6mg / kg12時間ごと、維持容量3〜4 mg / kg12時間ごとで、経口では初日負荷容量400mg12時間ごと、維持容量200 mg 12時間ごとの推奨投与法である。IPAのみ反応率改善及び副作用抑制を目的として4日目のトラフ濃度を1.0～5.5㎎/Lにすることが推奨されている。また，VRCZは CYP2C19 で代謝されるが，日本人には CYP2C19 活性が低いpoor metabolizer（PM）の頻度が高く血中濃度が高くなり、副作用が出やすいことが指摘されている．¹⁾

津波肺の原因となる新興真菌症として知られるS.apiospermumだが、選択できる薬剤が少ないうえに、投与方法も正確には確立していないという点に興味を持ち、副作用に注意して効果を得るためには、S. apiospermum に対するVRCZのトラフ濃度をどの値に設定すればよいかを考察するに至った。方法としては、同じくVRCZが第一選択である侵襲性肺アスペルギルス症(IPA)のトラフ濃度についての研究と、症例数は少ないがS. apiospermumに対してVRCZを投与した症例報告をもとに考察した。トラフ濃度の上限に関しては副作用出現域に関する報告、トラフ濃度の下限に関しては有効治療域に関する報告から考察した。

副作用抑制の観点からは、IPAに対するVRCZのトラフ濃度の5.5㎎/Lという上限をS.apiospermumに対しても適応させても良いと考えるが、この5.5という値は、主に海外の研究によって裏付けられているため、CYP2C19 活性が低い頻度が高い日本人では5.5以下に設定しなければ、血中濃度が上がりすぎる可能性がある。添付文書の記載では、日本人健康成人においては、肝機能障害が発生した症例で、かつ、血漿中濃度が測定されていた症例の血漿中濃度トラフ値はいずれも4.5μg/mL以上であった。²⁾とある。また、Pascual Aらによるヨーロッパでの多変量解析を用いた55人の患者に血漿濃度測定を実施した薬物動態解析では、VRCZトラフ濃度1.5mg / Lで>85％以上の応答を、4.5mg / Lで15％未満の神経毒性を得た。³⁾

また、VRCZ の有効治療域に関しては、トラフ濃度目標を1.0 μg/mLにすると、のちに増量しなければ効果が得られなかったとの報告も多く⁴⁾、トラフ濃度の下限は1.0μg/mLより大きく設定する必要があると考える。国内でVRCZの薬物血中濃度モニタリング(TDM)を行ったS.apiospermumの1症例を見ると、推奨の維持量では効果が得られず、投与量を倍の 400mg12時間ごとに増量すると、増量後7日目のトラフ 値 3.13μg/㎖と測定され、喀痰・咳 嗽は著明に改善し，解熱も得られた。⁵⁾と報告されている。

以上より、S.apiospermumに対するVRCZのトラフ濃度の目標値は、下限は1.0㎎/Lより大きく、上限は4.5㎎/Lより小さく設定することが望ましいと考察する。経口か静注か、免疫不全患者なのか正常免疫患者なのか、CYP2C19活性がどの程度なのかなどの様々な交絡因子を踏まえてS.apiospermumに対するVRCZのトラフ濃度を決定する必要があるが、日本国内での症例数は少なく、TDMが日本国内で普及していないことから、IPAに対するトラフ濃度の報告を参考にした。このため、はっきりとしたトラフ濃度の目標範囲を定めるには至らなかったが、この考察を行うことで、臨床現場では患者一人一人薬物の代謝の程度が異なる故に、副作用発現と治療効果を確認する指標としてTDMを行うことは有効であると確認できる。

• Voriconazole therapeutic drug monitoring in patients with invasive mycoses improves efficacy and safety outcomes.

( Clin Infect Dis. 2008 Jan 15)Pascual A1, Calandra T, Bolay S, Buclin T, Bille J, Marchetti O.

2)ボリコナゾール錠添付文書

3) Challenging recommended oral and intravenous voriconazole doses for improved efficacy and safety: population pharmacokinetics-based analysis of adult patients with invasive fungal infections.( Clin Infect Dis. 2012 Aug)

Pascual A, Csajka C, Buclin T, Bolay S, Bille J, Calandra T, Marchetti O.

4)抗真菌薬ボリコナゾールを安全に使用するための 薬物動態パラメータの検討

花井雄貴、木村伊都紀、横尾卓也、西村功史、植草秀介、松尾和廣、小杉隆祥、西澤健司

5)ボリコナゾール血中濃度測定が有用であった肺スケドスポリウム症の 1 例

緒方 良、萩原 恵里、椎原 淳、小倉 高志、高橋 宏、亀井 克彦

寸評：いいでしょう。TDMはシンプルなようで、案外難しいですね。