ESBL産生菌の感染症に対する治療でアモキシシリン・クラブラン酸を使うことは可能か

注意！　これは神戸大学病院医学部生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。お尻に岩田が「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

ESBL産生菌の感染症に対する治療でアモキシシリン・クラブラン酸を使うことは可能か

基質特異性拡張型βラクタマーゼ（extended-spectrum b-lactamase; ESBL）産生菌の感染症に対する治療での第一選択薬はカルバペネム系である¹⁾。ESBL産生菌の増加に伴うカルバペネム系の消費を抑えるために、代替薬としてセフメタゾールやピペラシリン・タゾバクタム(PTZ)を使うこともある¹⁾²⁾。PTZと同系統で内服薬のアモキシシリン・クラブラン酸(AMC)が使えれば、静脈ルートからの感染リスクの解消・通院回数が減るといったメリットを得ることができる。そこで、ESBL産生菌の感染症にAMCを使うことができるか調べ、考察することにした。

ESBL産生大腸菌による血流感染患者に対してカルバペネム系あるいはβラクタム/βラクタマーゼ阻害薬（β-lactam/β-lactamase inhibitor; BLBLI）〔AMCかPTZを使用〕で治療した6つの前向き研究を解析した後ろ向き研究³⁾では、初期治療・最適治療ともにBLBLIはカルバペネム系と比較して死亡率に差はなかった。〔初期治療(HR 1.14, 95%CI 0.29 to 4.40; p=0.84)、最適治療(HR 0.76, 95%CI 0.28 to 2.07; p=0.5)〕。しかし、この研究はより重症な患者にカルバペネム系を投与している傾向が疑われ、BLBLIの効果を過大評価している可能性がある。あくまでこれはBLBLIとカルバペネム系を比較したものであり、半数以上にAMCが使われているもののAMCとPTZそれぞれの結果は記載されていなかったため、この研究だけではAMCがカルバペネム系に劣らないかは判断しかねる。また、この研究ではAMCは静注という点にも注意しなければならない。

AMCに感受性のあるESBL産生菌による尿路感染患者(膀胱炎23例、前立腺炎10例)に対して経口のAMCで治療した後ろ向き研究⁴⁾では、33人中28人が寛解した。別の症例対象研究⁵⁾では、ESBL産生大腸菌による膀胱炎37例に対して経口のAMCで治療したところ、MICの値が低いほど寛解率が高く、MIC≦8μg/mLの場合は寛解率が93%（28人中26人）だったが、MIC≧16μg/mLの場合は寛解率が56%（9人中5人）だった。ちなみにCLSIではMIC≦8μg/mLを感受性ありと判断する。

また、ESBLにはCTX-M、SHV、TEMなどの様々な型があることが知られており、この型の違いにより薬剤感受性にも違いが生じる⁶⁾。そして、この型の検出頻度には地域で差がある。（日本ではCTX-M-27型の検出頻度が高い）そのため、海外の研究データを日本で活用する際には、注意が必要である。

以上より、AMCに感受性のあるESBL産生菌による膀胱炎や前立腺炎などの尿路感染という特定の条件下ではAMCはカルバペネム系の代替薬になりうるというデータが存在するが、n数が少ないためデータとしては不十分である。より正確な議論のために、国内でのAMC単独とカルバペネム系とのランダム化比較試験が必要である。

参考文献

1)ハリソン内科学第5版.2017;1058-59.

2)青木眞,レジデントのための感染症診療マニュアル第3版.2015;123-25.

3)Rodriguez-Bano J, et al. β-Lactam/β-Lactam inhibitor combinations for the treatment of bacteremia due to extended-spectrum β-lactamase-producing Escherichia coli: A post hoc analysis of prospective cohorts. Clin Infect Dis. 2012; 54: 167-74.

4) Beytur A., Yakupogullari Y., et al. Oral Amoxicillin-Clavulanic Acid Treatment in Urinary Tract Infections Caused by Extended-Spectrum Beta-Lactamase–Producing Organisms. Jundishapur J. Microbiol. 2015; 8(1).

5)Rodriguez-Bano J, Alcala JC, et al. Community Infections Caused by Extended-Spectrum β-Lactamase–Producing Escherichia coli. Arch Intern Med. 2008; 168: 1897-902.

6) 石井良和　基質特異性拡張型β-ラクタマーゼ産生菌https://www.bdj.co.jp/safety/articles/ignazzo/vol12/hkdqj200000uctrm.html

 

寸評：うん、よく議論できました。