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心機能低下の患者における非心臓手術後の死亡のリスクはどれほどであるか？

注意！　これは神戸大学病院医学部生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。お尻に岩田が「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

心機能低下の患者における非心臓手術後の死亡のリスクはどれほどであるか？

 

私が担当した患者は心エコーにおいて収縮能の低下がみられたため一度手術を延期しており、このとき患者が死亡するリスクがどの程度あったのか興味を持ったため調べた。

　心機能低下の評価の方法として、世界的に使われているリスク指標にRCRI(Revised Cardiac Risk Index)がある。この指標では、高リスクの手術(腹腔内、胸腔内、血管手術)であること、虚血性心疾患、うっ血性心不全、脳血管疾患の病歴があること、インスリンにより術前治療されていること、術前血清クレアチニン≧2.0mg/dLであること、の４点をそれぞれ１点として非心臓手術後の心血管イベントのリスクと死亡率を評価している。0点、１点、2点、3点以上でそれぞれ心血管イベント発生率は0.4％、1.0％、7％ 、11％であった。また、心血管イベントに伴う死亡率はそれぞれ0.3％、0.7％、1.7％、3.6%であった。[1]その後、このRCRIが実際に正しいのか検証したSystematic reviewでは、心血管イベントに関しては事前のリスク評価と実際のイベント発生率に相関性があったとされているが、術後の心血管イベント以外を含めた、全体の死亡率は評価することができなかった。[2]

また、別の研究では、患者を①冠動脈疾患の既往がある患者(ハイリスク群)、②末梢血管疾患があるが冠動脈疾患の既往がない患者(中間リスク群)、③心血管疾患のリスクファクターがあるが臨床的には発症していない患者(ローリスク群)、④心血管疾患の既往、リスクファクター共に存在しない患者(ノーリスク群)　の４群に分けて術後の心筋梗塞の発生を調べている[3]。この研究では、術後の全死亡率・心血管イベントによる死亡率はノーリスク群で1.2%・0％(8/652人・0/652人)、ローリスク群で3.1％・0.4％(8/256人・1/256人)、中間リスク群で3.4％・0.4％(9/260人・1/260人)、ハイリスク群で4.1％・2.2％(13/319人・7/319人)であった。

　EF低下のような心機能低下を示す所見ごとの詳細な死亡率に関する研究は見つけることができなかった。しかし、上記２つの研究から術後の死亡リスクは心機能そのものよりも心血管イベントを中心とした複合的な要素が関係していることがわかった。

 

＜参考＞

[1] Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM, et al. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery.

[2] Ford MK, Beattie WS, Wijeysundera DN. Systematic review: prediction of perioperative cardiac complications and mortality by the revised cardiac risk index.

[3] Carol M. Ashton, MD, MPH; Nancy J. Petersen, MS; Nelda P. Wray,et al.The Incidence of Perioperative Myocardial Infarction in Men Undergoing Noncardiac Surgery

寸評：「心機能低下」の意味がぐちゃぐちゃだったので、グチャグチャなレポートになりました。自分のクエスチョンに寄り添ってレポート書くのって難しいですね。

CVの定期的な交換はCRBSIのリスクを減らすのか？

注意！　これは神戸大学病院医学部生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

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感染症レポート                                

CVの定期的な交換はCRBSIのリスクを減らすのか？

CV（中心静脈カテーテル）は、主にICU（集中治療室）の重症患者など、経口摂取や経腸栄養ができない、もしくは末梢静脈が確保できない患者に対して使用される。合併症としてCRBSI（カテーテル関連血流感染）があるが、事前にCVの定期的な交換を行うことによってCRBSIの感染率を下げることができるのか疑問に思い、今回は留置期間・留置部位の二つの側面から考察した。

STEVEN EYERらの研究¹⁾では、112人の患者を対象に、カテーテルをa）７日毎に新しい部位で交換するPERC群：32人、b）臨床的に問題がなければ何もしないNWC群：39人c）ガイドワイヤーを用いて同じ部位で交換するGWX群：41人、の3つグループに分けて前向きランダム化比較試験を行った。（10名は除外された。）その結果、感染の発生率はCRSのエピソード/患者数がPERCで0.22、NWCで0.16、GWXで0.17であった。

ガイドワイヤーまたは新しい部位でのカテーテル置換の12の無作為化試験²⁾では、同じ長さのカテーテル（2日、3日、7日、または必要に応じて交換または交換）にカテーテルを植え付ける際のガイドワイヤー交換と新部位置換の影響を評価しているが、3日毎の交換と7日毎の交換で比較した場合で有意差は認められていない。また、新しい部位置換と比較して、ガイドワイヤー交換は、カテーテルへの細菌定着率が高く（相対リスク1.26,95％信頼区間0.87〜1.84）、カテーテル出口部位感染（相対リスク1.52,95％信頼区間0.34〜6.73）およびカテーテル関連菌血症（相対リスク1.72,95％信頼区間0.89〜3.33）も随伴する。しかし、新しい部位交換と比較して、機械的合併症のリスクは低い（相対リスク0.48,95％信頼区間0.12〜1.91）。

結論として、CVの定期交換はCRBSIの予防に対して有効性は乏しいと考えた。

また、ガイドワイヤー交換は、カテーテル関連感染のリスクが高いが、新しい部位置換よりも機械的合併症が少ない。新しい部位置換によるコストを考えると、厳密な感染対策のもと同じ部位でガイドワイヤーを用いた交換ができればベターである。しかし、これらの研究では、等しく比較できていない点がいくつかあり、等しく無菌状態を保って交換ができていない点、そもそも感染の原因である細菌が異なる点、カテーテルの寿命または病気の重篤度を分析できていない点などがあげられる。今回は確実なデータを得られたとは言い難いが、ガイドラインにあるように臨床的必要性に基づいて交換頻度を決めることが必要だと考えた。

【参考文献】

1)Catheter-related sepsis:Prospective,randomized study of three methods of long-term catheter maintenance

STEVEN EYER,MD;CHARLES BRUMMITT,MD;KENT CROSSLEY,MD:ROBERT SIEGEL,MD;FRANK CERRA,MD

2)Central venous catheter replacement strategies: A systematic review of the literature         Cook, Deborah MD, FRCPC, MSc(Epid); Randolph, Adrienne MD, MSc; Kernerman, Phillip MD; Cupido, Cynthia MD; King, Derek BMath; Soukup, Clara MD; Brun-Buisson, Christian MD

寸評：95％信頼区間、がわかっていなかったのでトンチンカンになりましたが、勉強になってよかったのでは。

感染症内科BSLレポート 「カンジダ菌血症において、なぜ眼内炎の発生が多いのか」

 

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感染症内科BSLレポート　「カンジダ菌血症において、なぜ眼内炎の発生が多いのか」

カンジダ属が血行性に播種した場合、網脈絡膜に感染し眼内炎（endophthalmitis）をおこし、進行すると視力低下や失明をもたらすので眼内炎への対策が必要となる。眼内炎の原因微生物は細菌、真菌、寄生虫など[1]とされるが、各々の原因微生物が血行性に播種した場合の眼内炎の発生頻度を直接比較した確かな知見は発見できなかった。しかしながら、眼内炎を併発した菌血症の患者の眼から微生物を同定すると、真菌が細菌より多く（真菌：59%~62%[2][3]]）、その中でもカンジダが優位に多かったという報告があるのに加え、入院患者の血液培養で同定された微生物の70%以上が細菌で、真菌より多かった[4]という報告から、同一施設のデータ内の比較ではないので推定の域を出ないものの、カンジダ菌血症における眼内炎の発生は他の微生物の場合と比して多いと考えられる。そこで今回は題にあげた疑問をもって考察した。なお本症例との関連から手術や外傷による外因性ではなく内因性眼内炎のみに焦点をあてた。

カンジダ血症から波及した眼内炎の動物実験にOmutaらの報告がある[5]。Omutaらは計66羽の日本白ウサギに対し、ステロイドで免疫抑制状態にした群と免疫状態正常の群に分け、Candida albicansを静脈内に接種して眼内炎を生じさせ両群での眼底所見と眼組織、及び眼以外の諸臓器（脳、腎、心、肝）の組織学的変化を経時的に観察した。両群ともにまず初日に腎臓でカンジダを確認し、眼球所見は接種3日後から確認された。まず、網膜、脈絡膜に酵母が見られ、ついで脈絡膜への多核球優位の細胞浸潤が徐々に網膜内部や硝子体へ移行する経過をとった。偽菌糸体は全過程を通じて少数で、経時的に真菌は減少した。ステロイド投与群での違いは、炎症細胞の浸潤が経時的に単球優位に変遷せず、多核球優位のままという点と、菌体が確認された臓器が腎と眼のみでなく、7日目には脳と心臓にも病変が確認された点であった。ステロイドは多核球の機能や遊走を抑制するので、投与群で病変がより多く見られたのはカンジダに対する免疫機構が弱体化した結果と言える。

上の実験において、血流が豊富な腎や、周囲に血管が多く存在する脈絡膜や眼球赤道面から病変が生じたこと、複雑な血管叢や有窓毛細血管が豊富な眼球後面に広がったことを踏まえると、血流が多くなるほど菌が付着しやすくなり病変形成とつながるかもしれない。一方で、腎や眼に比べ肝臓・心臓・脳に病変が生じにくいのは血流の多寡のみでは説明がつかない。臓器ごとの血管の構造の違いや、偽菌糸、酵母などの形態の違いが付着の違い、菌体の炎症惹起能力がかかわるかも知れない。実際、Candida albicansが生体への定着には細胞壁の外層のβ-1,6グルカンに結合している細胞壁タンパク質が機能を果たすが、その細胞壁蛋白の1つであるadhesinに含まれるHwpl (hyphal wall protein1)はヒトの頬粘膜上皮への強固な付着に関わることが知られている[6]。同様に脈絡膜組織に関わる細胞壁蛋白があるかもしれない。

以上より、眼において炎症が起きやすいのは、豊富な血流を有する眼組織の解剖生理学的要因と、菌体の付着性と炎症惹起能力の要因を含めたカンジダの眼組織への親和性が眼内炎の高頻度の発生に関与していると推測した。

今回の治験はあくまでウサギのCandida albicansへの反応を見たものでありCandida albicans以外のカンジダ属のヒト体内での動態の詳細についてはわからなかった。またカンジダ属以外の微生物の眼組織に対する親和性を示唆するような知見は得られず、眼組織への親和性の違いと眼内炎の発生頻度の違いとの関係性は詳細にはわからなかった。

             参考文献

[1]:ハリソン内科学日本語訳第五版　

[2]:[Endogenous endophthalmitis:microorganisms,disposition and prognosis] Ness T et al. Acta Ophthalmol Scand 2007 Dec;85(8) 852-6

[3]:[Culture-proven endogenous endophthalmitis: clinical features and visual acuity outcomes] Schiedler V et al. American journal of ophthalmology 2004 Apr;137(4):725-31

[4]:厚生労働省院内感染症サーベイランス事業　http://www.nih-janis.jp

[5]:[Histopathological study on experimental endophthalmitis induced by bloodstream infection with Candida albicans] Omuta J et al. Jpn.J.Dis.,60,33-39,2007

[6]: Jpn.J.Med.Mycol. vol 50 179-185,2009

寸評：「何故」質問って答え出しにくいんです。でも、学生のときはこのくらい挑戦しなくちゃね。

ESBL産生菌の感染症に対する治療としてピペラシリン-タゾバクタムを 使用するのはいけないことなのか？

 

 

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ESBL産生菌の感染症に対する治療としてピペラシリン-タゾバクタムを

使用するのはいけないことなのか？

　ESBL(基質特異性拡張型βラクタマーゼ)産生菌の感染症に対する治療薬としてはカルバペネムが第一選択¹⁾とされており、βラクタム/βラクタム阻害薬(BLBLI)であるピペラシリン-タゾバクタムは使用を推奨されていない。ESBL産生菌には、ペニシリン系抗菌薬であるピペラシリンとβラクタマーゼ阻害薬であるタゾバクタムの合剤は作用機序を考慮すると有効と考えられ、この薬剤がESBL産性菌に対してどれほどの効果があるのかを調べた。

　2011年にJesus Rodrigues-Banoらが過去のESBL産生大腸菌による菌血症患者を対象とした６つの前向きコホート研究の事後解析を行った。²⁾287例のESBL産生大腸菌の菌血症の症例において経験的治療を行ったコホート(初回投与として血液培養採取後の24時間以内にBLBLIまたはカルバペネムを経験的に開始し、その分離株が初回の抗菌薬治療に感受性を示した患者)(103例)と確定的治療を行ったコホート(単剤の抗菌薬で治療期間の50％以上でBLBLIまたはカルバペネムを用いた患者) (174例)に分類し、感受性を有するBLBLI(アモキシシリン-クラブラン酸[AMC]およびピペラシリン-タゾバクタム[PTZ])またはカルバペネムで治療した患者の死亡率を比較した。今回の試験の患者は(1)年齢＞17歳、(2)ESBL産生大腸菌の単一菌の菌血症である、(3)BLBLIまたはカルバペネムによる48時間以上の治療を受けているという基準を満たしている。経験的治療コホートでは、死亡率はBLBLI群対カルバペネム群で7日死亡率2.8％対9.7％、14日死亡率9.7％対16.1％、30日死亡率9.7％対19.4％となった。確定的治療コホートでは、7日死亡率1.9％対4.2％、14日死亡率5.6％対11.7％、30日死亡率9.3％対16.7％となった。これら死亡率は両群間に有意差を認めなかった。感染フォーカスが胆道系感染と尿路感染以外である場合、Pittスコアが悪い場合、重度の敗血症または敗血症ショックにおいては粗死亡率が高く、これらを両群間で調整した上で比較した死亡率にも有意差を認めなかった。なおAMCとPTZによる経験的治療における30日死亡率を比較したところ、AMCにて7.9％、PTZにて8.6％という結果となり、AMCとPTZにおける治療効果に有意差は認めなかった。

　これらの結果から、感受性を有するBLBLIはカルバペネムに対して治療効果において劣るという結果は得られなかった。ESBL産生菌の感染症に対して第一選択とされているのはカルバペネムであるが、感受性を有するピペラシリン-タゾバクタムはESBL産生菌の感染症治療においてカルバペネムの適切な代替物として使用できる可能性が示唆される。

出典

1)感染症診療マニュアル　第3版　青木眞　125頁

2)Jesús Rodríguez-Baño María Dolores Navarro Pilar Retamar Encarnación PicónÁlvaro Pascual

Clinical Infectious Diseases, Volume 54, Issue 2, 15 January 2012, Pages 167–174

寸評：タイトルはむっちゃよかったのに、そこに攻め込めませんでした。まあ、学生レヴェルだと仕方ないとも思いますが。

「神経因性膀胱を有する患者における再発性UTIのリスク因子及び予防法にはどのようなものがあるか？」

注意！　これは神戸大学病院医学部生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

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「神経因性膀胱を有する患者における再発性UTIのリスク因子及び予防法にはどのようなものがあるか？」

 

尿路感染症（UTI）はしばしば神経因性膀胱などの排尿障害を基盤に起こる。こういった類の尿路感染症の再発を防ぐためどのような対応をすればよいのか疑問に思い、再発のリスク因子と予防法を調べることにした。しかし、排尿障害を有する患者に限定した文献は見当たらなかった。そこで、BSL担当患者さんの特徴に準じ、成人女性、中でも閉経後の女性における再発性UTIのリスク因子や予防法に関する研究を中心に調べた。

まず、リスク因子について述べる。Raulらは閉経後の女性を対象に、再発性UTIを有する症例患者149人と有さない対照患者53人による症例対照研究を行っている^１）。結果、尿失禁（41%9%, p<0.001）、膀胱瘤の存在（19%vs0%, p<0.001）、残尿（28%vs2%, p<0.001）、尿流障害（45%vs23%, p=0.04）、泌尿器・生殖器手術歴（27%vs13%, p=0.04）であった。中でも尿失禁が再発性UTIと最も強く関連していることが多変量解析によって示された（OR 5.79）。

以上をふまえ、泌尿器の機能的あるいは構造的異常がUTIの重要な危険因子であると結論付けた。特に尿失禁は高齢女性に高頻度で起こり、さらには神経因性膀胱を有する患者ではそのリスクは増大すると予想される。ほかに尿失禁の危険因子として肥満や飲酒・喫煙などがあり、これらもUTIの遠因たり得ると考えた。

次に予防法についてだが、アプローチとしてまず考えられるのが予防的抗生物質投与である。Walterらは、再発性UTIのエピソードを有する非妊娠女性を対象にトリメトプリム-スルファメトキサゾール、ニトロフライトイン、トリメトプリムのプラセボ対照試験を行っている^２）。結果、プラセボ群の感染率が2.8/yr.なのに対し、抗菌治療群は0~0.15/yr.であった（p<0.001）。また、Nicolleらは再発性UTIのエピソードを有する成人女性15人ずつの対象群を用いてノルフロキサシンのプラセボ対照試験を行い、結果としてプラセボ群の8人がUTIを再発したのに対し、ノルフロキサシン被験者は１人も感染を発症しなかった^３）。

しかし、長期にわたる抗生剤使用は耐性菌の出現を招きうるため、抗生物質を用いない予防法も考慮する必要がある。Raulらによる閉経後の女性を対象とした膣内エストリオールのプラセボ対照試験^４）では、エストリオール投与群の再発率はプラセボ群と比較し有意に低下した（患者1人当たりのエピソード数0.5対5.9、P <0.001）。これは膣内細菌叢を整えることによる効果であると考えられる。ほかの非抗生剤的予防法として経口免疫賦活薬OM-89投与、クランベリージュースの摂取や鍼治療などが有用であるというデータも報告されている^５）。

以上より、再発性UTIの予防にはトリメトプリム-スルファメトキサゾール等の抗菌薬が有効ではあるものの、耐性菌の出現などのリスクを考慮して長期投与は慎重を期さなければならず、状況に応じて抗菌薬を用いないアプローチも必要となる。また、リスク因子への対処という観点から、肥満の改善や減酒・禁煙、すなわち生活習慣の見直しもひとつの予防策といえる。

（参考文献）

１）Raz R et al. Recurrent Urinary Tract Infections in Postmenopausal Women. Clin Infect Dis 2000;30:152-6

２）Walter E et al. Antimicrobial Prophylaxis of Recurrent Urinary Tract Infections: A Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. Ann Intern Med. 1980;92(6):770-5.

３）Nicolle LE et al. Prospective, Randomized, Placebo-Controlled Trial of Norfloxacin for the Prophylaxis of Recurrent Urinary Tract Infection in Women. Antimicrobial Agents Chemotherapy 1989;33 : 1032-5

４）Raz R et al. A Controlled Trial of Intravaginal Estriol in Postmenopausal Women with Recurrent Urinary Tract Infections. N Engl J Med. 1993 Sep 9;329(11):753-6.

５）Beerepoot MA et al. Nonantibiotic Prophylaxis for Recurrent Urinary Tract Infections: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. J Urol 2013;190 : 1981-9

 

寸評：なかなかよかったですが、クランベリーはすでにエビデンス不十分で推奨度は低くなっています。最新の文献をあたるのが大事な所以です。つまり、最新の文献を探すスキルが必要なのです。

「非感染性椎間板炎にはどのようなものがあるか、その頻度はどれくらいか」

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「非感染性椎間板炎にはどのようなものがあるか、その頻度はどれくらいか」

　　　　　　　　　　　　　　　　　

 椎体・椎間板炎（vertebral osteomyelitis/discitis、2.4人/10万人）¹には一般的に感染性が多く、感染性椎間板炎の内訳はStaphylococcus aureus　が50％以上、その他E.coliや Candida spp、Pseudomonas aeruginosa、 groups B and G streptococci、Brucella spp、Mycobacterium tuberculosisが原因菌となる。²一方で非感染性にはどのような鑑別が挙げられ、またその頻度はいかほどであるのか調べた。

 UpToDateにて非感染性の椎体・椎間板炎について調べたところ、椎体・椎間板炎の鑑別（感染性を含む）として、脊髄硬膜外膿瘍、腰筋膿瘍、脊髄変性疾患、椎間板ヘルニア、転移性腫瘍、脊椎圧迫骨折²、脊椎関節炎（強直脊椎炎、乾癬性関節炎、反応性関節炎など）³が挙げられたが、これらは腰背部痛をきたす脊椎疾患の鑑別であり、厳密には椎体・椎間板炎とは異なり、今回の疑問の答えとはならなかった。

 次に椎体・椎間板に炎症を起こすような疾患として画像的に該当するものが無いか検討した。椎体・椎間板炎とMRIで画像所見が類似し鑑別を要する疾患として変形性脊椎症がModic Type1変性を起こす場合、外傷性にシュモール結節が生じる場合、ASの既往がある患者の圧迫骨折があったが、これらは脊椎や周囲の筋肉への炎症の波及パターンなどから鑑別できるとされ、いずれも骨髄の浮腫を見ているものの、病態としては椎体・椎間板炎では無い。⁴

 最終的にまとまった報告はなく、case reportレベルであるが、非感染性椎間板炎として、慢性関節リウマチが腰椎椎間板炎・椎体炎を起こすcase（1989年と1991年の2例のcase report、rheumatoid pannusを強く示唆する病理所見と抗生剤への不応から診断された）⁵と慢性再発性多発性骨髄炎(有病率：1人/100万人以下)が椎体に起こすcaseが確認できた。⁶

　非感染性の椎体・椎間板炎の原因としては関節リウマチと慢性再発性多発性骨髄炎があるが、いずれも症例報告レベルであり頻度としては非常に稀である。

• Werner Zimmerli,M.D.et al.Vertebral Osteomyelitis. N Engl J Med 2010;362:1022-9
• Malcom McDonald,PhD,FRACP,FRCPA.UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/vertebral-osteomyelitis-and-discitis-in-adults。access:2018/05/17
• David T Yu,MD. Et al.UpToDate;Overview of the clinical manifestations and classification of spondyloarthritis. access:2018/05/17

4)Yogesh Kumar,Nishant Gupta,Avneesh Chhabra,et al.Magnetic resonance imaging of bacterial and tuberculous spondylodiscitis with associated complications and non-infectious spinal pathology mimicking infections: a pictorial reviewPMID:28583099

5）Masahide Nitta et al.Two cases of Rheumatoid Spondylitis in the Lumbar Spine.日関外誌,Ⅶ,203-210,1993.

6)Costa-Reis P, Sullivan KE. 2013 Aug;33(6):1043-56. doi: 10.1007/s10875-013-9902-5. Epub 2013 May 22. PMID:23695372

 

寸評：問題設定により添えなかったですね。実習でやったようにハリソンを読めばすぐに答えが出ました。ハリソン、偉大です。