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「結核性髄膜炎に対するステロイド投与によってどの程度予後が変わるか」

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

「結核性髄膜炎に対するステロイド投与によってどの程度予後が変わるか」

 

 

 

 

 

結核性髄膜炎の治療では、標準治療としてisoniazid，rifampicin，pyrazinamide，ethambutolの4剤を併用する他に、補助療法として副腎皮質ステロイド薬を投与することが推奨されている[1]。結核性髄膜炎にステロイド投与がどの程度影響を及ぼすか興味を抱き、今回のテーマとした。

 

 

 

Thwaitesらは結核性髄膜炎患者に離間した14歳以上の患者に対してランダム化試験を行った[2]。dexamethasone投与群274人とプラセボ群271人の計545人に対して解析が行われた。治療開始より9ヶ月後の死亡率はdexamethasone投与群で32%、プラセボ群で41%と有意に低下した（RR 0.69; 95% CI 0.52-0.92; p=0.01）。またdexamethasone投与群では入院期間の延長や神経障害を引き起こしたり、生命を脅かすような重篤な合併症の頻度を有意に減少させた（dexamethasone投与群で26例、プラセボ群で45例; p=0.02）。特に重度の肝機能障害を合併する頻度は有意に減少した（dexamethasone投与群で0例、プラセボ群で8例; p=0.004）。

 

Prasadらは結核性髄膜炎患者の補助療法として副腎皮質ステロイドを投与した群と投与しなかった群における死亡率と重篤な合併症の発生率についてメタ解析を行った[3]。Thwaitesらの研究を含む9つの研究で総計1337名が解析された。3～18ヶ月のフォローでの死亡率はステロイド投与群の方が約25%低かった（RR 0.75; 95% CI 0.65-0.87）。ステロイド投与群で有意に神経障害の発生率が低下することはなかった（RR 0.92; 95％CI 0.71-1.20）。またステロイドによる有害事象の発生率に有意差は見られなかった（消化管出血（RR 1.45; 95％CI 0.61-3.48）、浸潤性細菌感染（RR 0.84; 95％CI 0.36-1.93）、高血糖（RR 1.82; 95％CI 0.40-8.36）、肝障害（RR0.79 ; 95％CI 0.57-1.09））。

 

 

 

肝障害は抗結核薬の副作用として問題になる事が多く、Thwaitesらの研究によりステロイド投与が治療薬選択に大きく影響を与える肝障害の合併を減少させる可能性が示唆された。Prasadらのメタ解析では、ステロイド投与によって神経障害の発生率を低下させることはできなかったが、死亡率に関しては、ステロイド投与が有害事象の頻度を増やすことなく約25%低下させることがわかった。したがって、結核性髄膜炎に対してステロイドを投与することは一定の予後改善に繋がるとわかった。

 

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[1] Up to Date; Central nervous system tuberculosis. Nov 07, 2017.

[2] Thwaites GE, Bang ND, Dung NH et al. Dexamethasone for the treatment of tuberculous meningitis in adolescents and adults.  N Engl J Med 2004;351 (17) 1741- 1751

[3] Prasad K et al. Corticosteroids for managing tuberculous meningitis. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Apr 28;4:CD002244. doi: 10.1002/14651858.CD002244.pub4.

寸評；まあ、割と普通の質問に対する普通の答えだったと思います。コクランを引用したのは良かったです。

 

「感染性大動脈瘤の治療アウトカムは透析患者と非透析患者で差があるのか」

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

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「感染性大動脈瘤の治療アウトカムは透析患者と非透析患者で差があるのか」

 

 

 

　透析をしていることが感染性大動脈瘤の治療にどのように関わるのか疑問に思い、「感染性大動脈瘤の治療アウトカムは透析患者と非透析患者で差があるのか」について調べた。

 

　感染性大動脈瘤の治療として開胸・開腹手術が従来広く行われてきたが、代替療法として近年ステントグラフト内挿術も選択されるようになってきた。

 

開胸・開腹手術、ステントグラフト内挿術、両方を含めたアウトカムについては以下の研究がなされている。

 

　Yao-Kuang Huangらは1997年6月から2012年6月にChang Gung Memorial Hospitalで感染性大動脈瘤と診断された全ての患者を調査した。^1）開胸・開腹手術29症例、ステントグラフト内挿術11症例、保存的治療4症例、計44症例を調査し、死亡率に影響するリスク因子を調べた。慢性腎不全合併が8症例（18.2％）、末期腎不全合併が2症例（4.6％）だったが、いずれもリスク因子ではなかった。   

 

　開胸・開腹手術のみについては以下の研究がなされている。

 

Christopher Lauらは、1997年11月から2014年3月にWeill Cornell Medical Collegeで開胸・開腹手術を行った全ての感染性胸腹部大動脈瘤の患者、14人を調査した。^2）そのうち透析を必要とする末期腎不全患者は2人（14.3％）であり、術後死亡などの重大な合併症を呈した3人のうちの2人であった。

 

　ステントグラフト内挿術のみについては以下2つの研究がなされている。

 

　Karl Söreliusらは16のヨーロッパの施設で1999年から2013年の間にステントグラフト内挿術を行った全ての感染性大動脈瘤患者を調査した。^3）全134症例のうち6症例は初期のグラフト感染、2症例は初期の大動脈腸管瘻、3症例は感染病因不明のため除外したので、123症例について全死因死亡率を単変量Cox回帰分析によって調べた。腎不全症例は16症例（13％）であり、免疫不全状態58症例（47％）に含まれた。全死因死亡率のリスク因子として免疫不全状態58症例全体で評価されているが58症例中死亡数は26症例（ハザード比1.4、95%信頼区間0.8-2.5 ;p=0.193）であり、リスク因子とは言いがたかった。さらに、免疫不全状態の中でも腎不全症例のみの評価はなく、この研究から腎不全症例について評価することは難しかった。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

 

　また、C.-M. Luoらは、2009年9月から2015年4月にNational Taiwan University Hospitalで感染性大動脈瘤のステントグラフト内挿術を行った全ての患者、40人の長期アウトカムについて調査した。^4）そのうち、慢性腎臓病（血清クレアチニン＞2.0mg）の患者は12人（30％）であった。単変量解析において慢性腎臓病は全死因死亡率に強く関係していると示された（ハザード比 3.405、95%信頼区間1.132-10.246；p= 0.029）。また、多変量Cox回帰分析においても全死因死亡率に強く関係していることがわかった（ハザード比 3.561、95%信頼区間1.175-10.792；p=0.025）。この論文から慢性腎臓病の患者の方がステントグラフト内挿術後の予後が悪いことが示唆された。ただし、この論文は血清クレアチニン＞2.0mgの慢性腎臓病患者についてであり、透析導入していない患者も含まれているので、透析患者での予後を表すものとは言えない。

 

　以上4つの研究から透析患者、非透析患者における治療アウトカムで差があることは判断しがたかった。いずれの研究も後ろ向き研究であること、患者数が少なく規模が小さいことがリミテーションとしてあげられる。感染性大動脈瘤は大動脈瘤の中でも0.65－2％とまれな疾患であり、大規模研究が少ないが、治療成績を向上させるためにも、最適な治療選択と予後因子に関する多施設前向き研究が望まれる。

 

 

 

参考文献

 

1. Clinical, Microbiologic, and Outcome Analysis of Mycotic Aortic Aneurysm: The Role of Endovascular Repair, Surgical Infections, 2014 Jun 1; 15(3):290-298

 

2. Outcomes of Open Repair of Mycotic Descending Thoracic and Thoracoabdominal Aortic Aneurysms, The Annals of Thoracic Surgery, Volume 100, Issue 5, November 2015, Pages 1712-1717

 

3. Endovascular Treatment of Mycotic Aortic Aneurysms: A European Multicenter Study, Circulation. 2014;130:2136-2142

 

4. Long-term Outcome of Endovascular Treatment for Mycotic Aortic Aneurysm, European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, Volume 54, Issue 4, October 2017, Pages 464-471

寸評；よく、こういうときは「前向き多施設研究が求められる」と判で押したように結論づけてしまいたくなりますが、まれな事象を扱う場合はむしろ後ろ向き研究のほうが効率的で実際的で、かつエコノミカルなので好ましいです。そういう理解も大事です。

 

「マルファン症候群(MFS)において人工血管感染は長期予後にどれくらい影響するのか？」

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

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感染症内科レポート

 

「マルファン症候群(MFS)において人工血管感染は長期予後にどれくらい影響するのか？」

 

 

 

 

 

　成人MFS患者の60-80%に大動脈基部やその他の部分の拡張が見られる。そのため、現在ではMFS患者の50%に対し、大動脈の人工血管置換が若年期に行われるようになり、平均寿命は72歳と40年前より30年近く伸びている¹⁾。人工血管置換が広く行われるようになったなかで、置換後の人工血管感染が長期予後に及ぼす影響について考察していく。

 

 

 

　まず、人工血管置換後のMFS患者について考える。Finkbohner Rらの研究によると、1966-1992年の間にMFSの家族歴があり、若年(初回手術時の年齢の中央値32.4歳)期に人工血管置換を行ったMFS患者192人(生存143人、死亡49人)のうち、53%にあたる101人が再手術を受けたことがわかった。同部位を再手術したのは48人だった。同部位への手術の原因、再手術後の予後は言及されていなかった。49人の死亡者のうち46人の死因はわかっており、18人が周術期死亡(原因不明)、退院後の死因は動脈瘤破裂/解離7人、先天性心不全6人、動脈瘤再手術の周術期死亡6人であった。人工弁感染による感染性心内膜炎も1人含まれていた。また、再手術のリスク因子として、初回手術の時点で大動脈解離がある(p<0.001)、高血圧(p=0.041)、喫煙(p=0.029)があったが、感染は挙げられていなかった²⁾。この研究では、感染への言及はなかった。また、人工血管置換された患者の半数以上が再手術を受けていたことは示されていたが、再手術の有無が予後に影響するかどうかも言及されていなかった。

 

 

 

　Fabian AらがMFS患者の再手術の予後を調べた研究によると、1998-2013年の間に大動脈基部手術後、再手術を受けたMFS患者40人(初回手術時の年齢は33±12歳で、再手術は9.3±6.7年後に受けた)のうち、院内死亡は13.5%(死因は敗血症性ショック2人、多臓器不全やコントロール不能3人)、10年生存率は67%(院内死亡を除く死因は人工血管感染による敗血症性ショック1人、大動脈出血1人、不明3人)となった。この研究においても、再手術の原因についての言及はないものの、強力な予後因子として初回手術の時点で急性大動脈解離があること(p=0.044)が挙げられた³⁾。人工血管感染に関する直接的な言及はなかったものの、再手術後の10年生存率が67%であり、その死因に人工血管感染が含まれることから、再手術と人工血管感染が長期予後に影響を及ぼす可能性があると考えた。

 

 

 

　以上より、テーマに対する回答としては、MFS患者の人工血管感染に関する文献はなく、あくまで推測にすぎないが、再手術が長期予後に影響すること、人工血管感染は再手術後の死因の一つであることから、程度は不明であるものの、MFS患者の人工血管感染は長期予後に影響を及ぼすと考える。両文献にあげられている最大のリスク因子である初回手術の急性大動脈解離既往が置換後の人工血管感染に影響するかどうかがわかれば、長期予後へのより正確な影響を考察できるのではないかと思う。

 

 

 

参考文献

 

1)Adams JN et al. Aortic complications of Marfan's syndrome. Lancet 1998 Nov 28;352(9142):1722-3

 

2) Finkbohner R et al. Marfan Syndrome Long-term Survival and Complications After Aortic Aneurysm Repair. Circulation 1995 Feb 1;91:728-733

 

3)Fabian A et al. Results After Thoracic Aortic Reoperations in Marfan Syndrome. Ann Thorac Surg. 2014 Apr;97(4):1275-80

寸評；いつも申し上げていることですが、文献が見つからなかったからといって、自分のリサーチクエスチョンを曲げてはいけません。物知りになっても意味が無いので、クエスチョンに答えているかだけが大事です。そして、クエスチョンの答えたる文献がゼロならば、「それなら私が書いてやる」となり、ここに報告や研究の萌芽が生じるのです。研究のための研究は臨床医学ではあまりおもしろくありません。臨床の結果が研究なのです。

 

「人工関節感染においてリファンピシンを併用したほうがいいのか。」

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

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感染症内科BSLレポート　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

 

 

 

「人工関節感染においてリファンピシンを併用したほうがいいのか。」

 

 

 

　人工関節感染（Prosthetic Joint Infection ; PJI）は、人工関節置換術後の最も深刻な合併症である。PJIの治療には、長期にわたる抗菌薬の投与が必要であり、侵襲的な手術を何度も受けなければならない場合もある。PJIの原因微生物としては、黄色ブドウ球菌が最多（22 %）で、次いでコアグラーゼ陰性ブドウ球菌（19 %）と40 %以上をブドウ球菌が占める¹⁾。米国感染症学会のガイドラインでは、ブドウ球菌によるPJIの内科的治療にはβラクタム系抗菌薬もしくはバンコマイシンのいずれかとリファンピシンの併用が勧められている²⁾。しかしながら、この事項を推奨する根拠は不十分とされており専門家の間でも意見が割れている。では、PJI治療においてリファンピシン併用の是非について検討していきたい。

 

 

 

1998年にZimmerliらは、整形外科のインプラント関連のブドウ球菌感染患者33人を対象としてリファンピシン併用の有効性を調査したランダム化比較試験を行った³⁾。患者は、2週間のフルクロキサシリン(アレルギーがある場合にはバンコマイシン)静注にリファンピシンを併用した後、フルクロキサシリンをシプロフロキサシンに変更しリファンピシン併用して治療した群(n=18)と、リファンピシンの代わりにプラセボを用いた群(n=15)に分けられた。抗菌薬治療は、股関節置換、内固定具の患者は3ヶ月、膝関節置換の患者は6ヶ月継続した後、臨床的な感染症状(発熱、局所痛、発赤、熱感、瘻孔)が認められずCRP<5 mg/Lを満たした場合中止した。治癒の定義は発熱等の感染症状が無いこと、CRP<5 mg/Lであること、X線写真で人工関節の弛みがないことと設定し、治療開始から24ヶ月後に評価した。結果は、治癒率は併用群：100 %に対し単剤群：58 %(p=0.02)と有意に差がみられた。また、治療失敗した単剤群の患者のインプラントから採取した検体の培養ではシプロフロキサシンに耐性が生じていることが分かった。以上より、リファンピシンとシプロフロキサシンの併用療法は、インプラント関連のブドウ球菌を排除するだけでなく、シプロフロキサシンへの耐性の出現を抑えることからも、インプラントを温存する場合の内科的治療として推奨されると結論づけられている。

 

 

 

しかし、この研究の対象は33人と少なく、対象となった患者は、インプラントに弛みがなく安定している点、治療開始するまでの感染症状が出ている期間の中央値が4〜5日である点、人工関節術から2ヶ月以内の感染である点と対象患者群の選択が限定的である。PJIは、術後早期に発症する早期感染と、術後3ヶ月以降に発症する遅発性感染の2つに大別される。この分類を用いると、Zimmerliらの研究は早期感染に対してはリファンピシン併用が有用である可能性を示していると言えるが、遅発性感染に関しては明らかではない。そして、早期感染であっても人工関節抜去術や再置換術の適応ではない患者に対して経口抗菌薬による長期の抑制療法を行う場合には、リファンピシンの副作用や耐性の出現を考慮すれば積極的に勧めることはできないと考える。

 

また、上記の研究はリファンピシンに併用する抗菌薬としてシプロフロキサシンを選択しているが、シプロフロキサシンはグラム陽性菌、陰性菌のいずれにも活性のある広域抗生物質であり、薬剤耐性を考慮すると原因菌が判明した時点でより狭いスペクトラムのものに変更するべきである。それゆえに、原因菌がブドウ球菌であるPJIに対してシプロフロキサシンが長期間投与されることは望ましいとは言えず、この研究をそのまま実際の臨床現場に応用することはできないと考える。したがって、PJIの内科的治療を行う場合、リファンピシンの併用は必ずしも推奨されるものではないと考えられる。

 

 

 

参考文献

 

1) Elie Betbari et al. Prosthetic joint infection : Epidemiology, clinical manifestation, and diagnosis : Up To Date

 

2) Douglas R et al. Diagnosis and Management of Prosthetic Joint Infection: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America : 2013 Clinical Infectious Diseases

 

3) Werner Zimmerli et al. Role of Rifampin for Treatment of Orthopedic Implant–Related Staphylococcal Infections : 1998 Journal of the American Medical Association

 

 

 

 寸評；ガイドラインに書いてあっても正しいと即断できないことって結構あります。よく吟味しました。

 

 

 

「非閉塞性腸間膜虚血に対する予後規定因子にはどのようなものがあるか」

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

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「非閉塞性腸間膜虚血に対する予後規定因子にはどのようなものがあるか」

 

非閉塞性腸間膜虚血(non-occlusive mesenteric ischemia:NOMI)は、腸間膜の主幹動静脈に気質的な閉塞がないにもかかわらず、腸管の虚血ないし壊死をきたす疾患で、まれではあるが極めて予後不良な疾患である。NOMIの臨床的提示は多様であり、乏尿、血清乳酸値の上昇、血液酸素化の減少、高血圧および腹痛のような臨床的兆候が非特異的であるため、診断上の課題がある。NOMIの病態は詳細な機序は不明であるが、低灌流症候群であるとされ腎不全や心不全、血液透析、脱水等に反応して発生すると考えられている。今回はNOMIの予後規定因子にはどのようなものがあるかについて調べた。

 

^１)ではNOMIと診断され手術された全22例の臨床事項を解析し、さらにこれらを入院中に死亡した「死亡群」と救命し得た「生存群」の2群に分類し、以下の項目を比較検討した。1,年齢（80歳以上、80歳未満）2,性別 3,心血管系疾患の有無 4,利尿剤投与の有無 5,ジギタリス製剤投与の有無 6,術前ショックの有無 7,門脈ガス血症の有無 8,結腸合併切除術の有無 9,血小板数（10万/mm^3以上、10万/mm^3未満）10,POSSUM scoreの予測死亡率(75％以上、75％未満)11,プロスタグランジンE1（PGE1）の投与の有無。統計学的に2群間の検定にはフィッシャーの正確確率検定を用い、p<0.05を優位差ありとした。結果は、全22例のうち死亡群は7例(31.8％)で生存群は15例（68.1％）であった。上記のうち有意差を認めたのは結腸合併切除術の有無(p＝0.023)、血小板数(p＝0.0047)、POSSUM score(p<0.0001)であった。結腸合併切除術は22例中7例に認め、死亡群で7例中6例（85.7％）、生存群では15例中1例(6.7％)のみで死亡群では有意に結腸合併切除術が多かった。血小板数は死亡群の平均は8.67万/mm^3で生存群は22.7万/mm^3で、死亡群で有意に低下を認めた。POSSUM scoreの予測死亡率は平均59.6％（18.4~98.7％）で、死亡群は全例75％以上、生存群は全例75％未満であった（p<0.0001）。他の研究では腸管壊死に門脈ガス血症を並存した場合の死亡率は60％を超えると報告されていたが^２）、この研究では有意差を認めなかった。

また^４)の研究では、NOMIがAOMIやMVTといった他のタイプの急性虚血性腸疾患と比較して、POSSUM scoreは高値、かつ死亡率が高いことが示されている。対象は1989年1月から2003年8月まで急性虚血性腸疾患で手術療法を受けた患者77人で、異なる急性虚血性腸疾患の分類における30日間の死亡率に対する疾患重症度の指標（POSSUMスコア）および他の危険因子の影響を、多変量ロジスティック回帰を用いて分析した。病因はAOMI 30例、MVT 19例、NOMI 28例であった。NOMI患者は死亡率が最も高い最悪の予後を有していた。術後１日以内に死亡した患者は12人（42.9％、p＝0.0016）で、術後30日以内では19人（67.9％、p＝0.0002）であった。 MVT（POD 1 = 0％、POD 30 = 10.5％）とAOMI患者(POD1＝16.7％、POD＝30)はより良好な予後を示した。またPOSSUM scoreによる予測死亡率も(AOMI＝3.98％、MVT＝10.8％、NOMI＝68.6％、p＝0.001)とNOMIが有意に高く、実際の死亡率も高値であった。

以上のことから、POSSUM scoreは患者の全身状態（PS）と手術リスク（OS）をスコア化し術後死亡や合併症発症率を予測するものであるが、特別な検査項目を必要とせず多くの施設で予測値が算出可能であるため、臨床的に重症度評価に有用であると思われる。この研究のリミテーションとして患者数が少ないことがあげられ、今後更に症例を蓄積していくことでNOMIの病態、予後因子あるいは有効な治療法を確立していく必要があると考えた。

1) Study of Predictive Factors for the Prognosis in Patients with Non Occlusive Mesenteric Ischemia(NOMI)2014 

2)上松俊夫.北村安.岩瀬正紀.腸管壊死を伴わない門脈ガス血症.日臨外会誌1999

3) Overview of intestinal ischemia in adults, Nov 07, 2017 Overview of intestinal ischemia in adults Overview of intestinal ischemia in adults Overview of intestinal ischemia in adults

4) Impact of Etiologic Factors and APACHE II and POSSUM Scores in Management and Clinical Outcome of Acute Intestinal Ischemic Disorders after Surgical Treatment, 2008

NOMIの危険因子とされている心血管系疾患は17例(77.2％)に認めた。

１SMA本幹の拍動を触知すること、２腸間膜動脈末梢の拍動が不良であること、３虚血又は壊死腸管が分節状あるいは斑状に非連続性に分布していること、４腸間膜動静脈に血栓・塞栓を認めないこと、５粘膜および粘膜下層に出血性壊死を認めること、の５項目全てを満たすものとした。

これらのリスク因子は、線維芽細胞増殖因子23（FGF-23）の血中濃度にも影響を及ぼすと思われる粥上硬化症と関連する心血管系の基礎疾患を有する場合が多いこととされる。非閉塞性腸間膜虚血

１SMA本幹の拍動を触知すること、２腸間膜動脈末梢の拍動が不良であること、３虚血又は壊死腸管が分節状あるいは斑状に非連続性に分布していること、４腸間膜動静脈に血栓・塞栓を認めないこと、５粘膜および粘膜下層に出血性壊死を認めること、の５項目全てを満たすものとした。

参考文献

結論

MVT患者は予後が良好であったが、NOMI患者は予後が悪かった。 APACHE IIおよびPOSSUMスコアリングシステムは、臨床転帰の予測に有用である。 AIID患者の早期診断および分類は、臨床転帰を改善するための積極的な治療に有用である。

NOMIおよびAOMIでは血中尿素窒素の上昇および血清クレアチニンレベルの上昇がみられた（P <0.05）。高アミラーゼやリン酸塩、高レベルのC反応性タンパク質、代謝性アシドーシスなどの他の所見も認められたが、AIIDの診断と一致しなかった。術前急性腎不全の割合が他の2つの群よりもNOMI患者で高かったことを除いて、3つのカテゴリーの実験データに有意差はなかった（表1）。

全体の死亡率は53.2％であった（表3）。 NOMI患者は死亡率が最も高い最悪の予後を有していた。 術後1日目に死亡した患者は12人（42.9％）で、POD 30人で死亡した患者は19人（67.9％）であった。 MVT患者はより良好な予後を示した（POD 1 = 0％、POD 30 = 10.5％）。 AOMI患者の死亡率はPOD 1で16.7％、POD 30で30.0％であった.3つのカテゴリーでは生存時間が有意に異なっていたが（図1）、P-POSSUMによる予測死亡率はAOMIで高かった（表3）。

 

寸評：手術の必要は原因ではなく、結果ではないか、という話をしました。議論できる材料として面白いトピックでした。NOMIって現象なので捕まえづらいのです。

人工関節感染の治療において、人工関節を温存できる確率は原因微生物によって変化するか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

人工関節感染の治療において、人工関節を温存できる確率は原因微生物によって変化するか

 

人工関節置換は、QOLを改善するため特に高齢者で行われているが、重要な合併症に人工関節感染（prosthetic joint infection；PJI）がある。治療は大きく分けると、デブリートメントと抗菌薬を使い人工関節を温存する方法（debridement antibiotic and implant retention; DAIR）と、外科的手術を行い温存しない方法（2期的/1期的再置換術など）がある。米国感染症学会のガイドラインでは人工関節置換術から約30日未満または感染症状の出現から3週間未満の場合には、DAIRを検討すべき^１）となっている。PJIでは最悪の場合、肢切断に至ることもあるため、DAIRでの寛解導入率が原因微生物によって異なるのかを調べた。なお本レポートでは、頻度の高いStaphylococcus aureus(22%)、Streptococcus属(β溶血性連鎖球菌は9％）^2）に対して考察していく。なお、米国のガイドライン上ではStaphylococcus属とStreptococcus属では、前者では感受性のある抗菌薬にリファンピシンを加えることが推奨されており、抗菌薬の選択の面では区別されているが、外科的治療かDAIRにするかという選択基準には言及されていない。

Betz Mらは1996年から2012年の間にジュネーブ大学病院に入院し、人工股関節感染に対してDAIRを受けたすべての患者について、S.aureusまたはStreptococcus属による感染では治療失敗するリスクは異なるかという、最小2年間追跡する後ろ向き研究を行った^3）。なお、抗菌薬は中央値12週間（範囲4.3-28.7週）にわたって投与された。その結果、感染の持続や再発を認め治療に失敗した率はS.aureusの方がStreptococcus属よりも有意に高かった(19/90例 vs 0/14例; Fisher’s exact test, P = 0.07)。

また、Zürcher-Pfund Lらの1996年から2006年にかけて行った人工膝関節感染でDAIR(抗菌薬投与の平均期間9週,範囲6-12週)を受けた患者に対する平均7年（範囲4-20年）のフォロー期間の単一施設でのコホート研究でも、S.aureusの方がStreptococcus属よりも寛解した率は優位ではないものの低い傾向がある(2/13例 vs 3/4例 Fisher’s exact test p = 0.09, OR=0.1, 95 %,CI 0.1–2.1)としている^4）。また、その傾向はS.aureusの中で特にMRSAでより強いことも示されている。

DAIRは患者が手術を希望しない場合でも選択されるのではじめに述べた米国感染症学会のガイドライン^１）のDAIRを考慮すべきという条件に当てはまらないものも研究に含まれてしまっている可能性もあるが、以上のことから、PJIでは、S.aureusの方がStreptococcus属よりも感染の持続や再発が起き治療に失敗しやすいことが分かった。理由はまだわかっていないが、菌により抗菌薬への耐性や、インプラントへの付着能力、バイオフィルムの形成能力が異なるという点が考えられる。他の菌でもDAIRの成功率が異なる可能性があり、症例数を重ねていって将来PJIの治療法選択にいくつかの病原微生物の項目を入れるべきではなかろうか。

1)Douglas R. Osmon,et al; Diagnosis and Management of Prosthetic Joint Infection: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America; Clinical Infectious Diseases.2013;56(1) :e1–e25

2)Berbari EF et al; Risk factors for prosthetic joint infection: case-control study.;Clinical Infectious Diseases.1998;27(5):1247

3) Betz M et al; Increased risk of joint failure in hip prostheses infected with Staphylococcus aureus treated with debridement, antibiotics and implant retention compared to Streptococcus.; Int Orthop.2015;39(3):397-401

4) Zürcher-Pfund L et al; Pathogen-driven decision for implant retention in the management of infected total knee prostheses.; Int Orthop. 2013;37(8):1471-5

 

寸評：クエスチョンも臨床的だし、まとめも妥当だと思います。