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「血糖コントロールは糖尿病足壊疽の予防に有用か」

 

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

テーマ「血糖コントロールは糖尿病足壊疽の予防に有用か」

　糖尿病患者はその多くが足潰瘍および足壊疽を発症し、そのうちの14~18%が最終的に下肢切断を余儀なくされている。そのような下肢合併症の発生が増加している理由としては、ニューロパチー、足のバイオメカニクスの異常、末梢血管疾患、創傷治癒の遅延などいくつかの要因が関連している。¹⁾ここで、根本的に血糖コントロール不良という状態が下肢合併症のリスク因子となっていないか、血糖コントロールを行うことが下肢合併症の予防となりうるのか調べた。

　Khalid Al-Rubeaanらは、62681名の25歳以上の糖尿病患者を選択し下肢合併症と関連するリスク因子について後ろ向きコホート研究を行った。²⁾ここでの下肢合併症には、足潰瘍、足壊疽、切断が含まれている。多変量解析ではオッズ比の高い順に末梢神経障害(OR:8.03 95%CI:5.47-11.78)、インスリンの使用、45歳以上、糖尿病初診時から10年以上経過、網膜症、血糖コントロール不良(OR:1.49 95%CI:1.12-1.98)がリスク因子に挙がり、血糖コントロール不良はリスク因子に含まれた。

　Rim Hasenらは、糖尿病患者に対し厳格な血糖コントロールを行った群と寛容な血糖コントロールを行った群を比較したメタ解析を行った。³⁾下肢合併症について総計10897名の2型糖尿病患者を含む9つの研究を解析している。厳格な血糖コントロールの具体的な目標値は研究によって異なるが、空腹時血糖<126mg/dLもしくはHbA1cの上限値を6-7.5%に定めるというものであった。結果としては、厳格な血糖コントロール群では寛容な血糖コントロール群と比較して下肢切断の合併が減少した(RR 0.65 95%CI:0.45-0.91)。

　以上の血糖コントロール不良が下肢合併症のリスク因子となるという後ろ向き研究、厳格な血糖コントロールが下肢切断の合併を減少させるというメタ解析から、血糖コントロールは下肢合併症のリスクを下げる可能性があると考えられる。後者のメタ解析では、レビューした研究が非盲検試験であり、下肢の切断を決定するにあたり血糖コントロールの因子が影響を及ぼしうるので厳格な血糖コントロールのリスク比減少率35%というのは過大評価の可能性がある。加えて研究によって血糖の目標値が様々であることから、どれほどの血糖コントロールが有効かという点においては、低血糖のリスクなどもふまえたさらなる議論が必要である。

 

<参考文献>

1.ハリソン内科学　第5版

2.Al-Rubeaan K et al. Diabetic foot complications and their risk factors from a large retrospective cohort study. PLoS One 2015 May 6

3.Hason R et al. A systematic review and meta-analysis of glycemic control for the prevention of diabetic foot syndrome. Journal of Vascular Surgery 2016 Feb:22S-28S

寸評：すばらしいですね。血糖コントロールと、血糖コントロールして得られるアウトカムにずれがある、という事実に気づいただけでも学生としては上出来だと思います。医師でも気づいていないことがありますから。

人工関節感染において有効な画像診断は何か。

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

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テーマ：人工関節感染において有効な画像診断は何か。

　人工関節はQOLの改善にきわめて有効である一方で、人工関節感染(PJI)は最も深刻な合併症である。(1)　PJIの治療には抗菌薬の長期的投与や、外科的手術を受けなければならない場合が多く、最悪の場合、下肢切断などに至ることもある。また、PJIの中には自覚症状が軽微なものもあり、早期発見・診断が重要であると考えた。そこで、PJIの診断に有効な画像診断について調べてみた。

　320人のPJI患者に対して行われた後ろ向き研究(2)では、X線で感染が示唆された症例が股関節で61％、膝関節で29％、うちインプラントの緩みが見られたものが股関節で55％、膝関節で31％のみであった。また、CTに関してはアーチファクトが大きく、PJIの診断には有用ではなかった。

　KweeTCらによるシステマティックレビュー(3)では、FDG−PET-CTの感度は82.1％、特異度は86.6％であった。しかし人工関節置換後１年間は、置換手術による炎症のために偽陽性が多くなる。そのため、置換術後早期には診断に使用できない。また、システマティックレビューによる結果のためそれぞれの研究で条件が異なり、一貫したデータとは言えず、FDG-PET-CTがPJIの診断に有効であるかは議論の余地がある。

　Jiang MH(4)らの人工関節置換患者におけるPJIおよび腫瘍再発に対するMRIの診断効果を研究した後ろ向き研究を調べた。従来MRIはアーチファクトが大きく、PJIの診断には有用ではないとされてきた。しかしこの研究では、VAT法(view angle tilingによる撮像スライス面内における歪み補正機能)と組み合わせて受信機帯域の幅を増加させ、スライス圧を減少させることで、金属に誘発されるアーチファクトを大幅に減少させることができた。そしてPJIの診断においては、不規則な軟部組織塊(感度/特異度：52.6％/89.6％)、軟組織浮腫（100％/73.1％）、骨破壊（47.4％/92,5％）および瘻孔（47.4％/100％）が特徴的な所見であり、MRI VAT法はPJIの診断に有用であるとされている。

　PJIの診断において、MRIやFDG-PET-CTは比較的感度、特異度が高く診断の補助としては有用と言えるだろう。しかし、画像のみで診断するのに有用であるとは言えない。よって今回はPJIの診断において有効な画像診断は見つけることができなかった。

 

• 人工関節の診断と治療：米国感染症学会による実践的臨床ガイドライン

(2) Diagnostic work-up strategy for periprosthetic joint infections after total hip and knee arthroplasty: a 12-year experience on 320 consecutive cases. Zajonz D,etal　Patient Saf Surg. 2015 May 16;9:20. PMID: 25987902

(3)FDG-PET for diagnosing prosthetic joint infection: systematic review and metaanalysis.

KweeTC.etal Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2008 Nov;35(11):2122-32. PMID: 18704405

(4) Magnetic resonance imaging parameter optimizations for diagnosis of periprosthetic infection and tumor recurrence in artificial joint replacement patients. Jiang MH, etal　Sci Rep. 2016 Nov 14;6:36995..　PMID: 27841342 Free PMC Article

 

寸評：良いレビューです。画像を根拠とするのは難しいですね。

「入院患者における痛風発作発症のリスク因子はなにがあるのか」

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

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「入院患者における痛風発作発症のリスク因子はなにがあるのか」

 

私は今回、AVRの術後、痛風による右膝関節炎で発熱をきたした患者さんを担当した。この症例を学ぶ中で、どのような患者が痛風発作になりやすいのかという疑問を持った。そこで「入院患者における痛風発作発症のリスク因子はなにがあるのか」について調べた。

まず、そもそも入院することは痛風発作のリスク因子になるのかということを調べた。

Maureen Dubreuilらは、痛風発作の発症因子についてのケース・クロスオーバー研究を行った。痛風発作を発症した724人の患者について調べたところ、１年間のうちに35人が入院しており、そのうちの2人は痛風発作による入院であったため除外された。33人のうち、９人は外科手術、８人は急性感染症、７人は心血管疾患、５人はその他の理由での入院であり、４人は理由が示されなかった。全33人の入院のうち、23人は入院して2日以内に痛風発作を起こしており、残りの10人は入院して2日以降に痛風発作を発症した。この結果から、新規で入院した患者の再発性痛風発作の発症リスクは4倍増加することがわかった。(オッズ比:4.05、95%信頼区間:1.78~9.19)　(1

この論文から入院が痛風発作のリスク因子になることがわかる。

では、具体的に入院後の発症リスクとなっているものは何かを調べた。

E H Kang, E Y Lee, Y J Lee, Y W Song, E B Leeは術後に発症する痛風発作の臨床的特徴および危険因子を調査した。1999年12月から2006年3月までの間にソウル国立大学病院リウマチ科に相談された1543人の外科患者のリストから術後に痛風発作を発症した67人の痛風既往のある患者を登録した。痛風の診断は「関節液中に尿酸ナトリウム結晶が存在すること」で、術後の痛風発作は、「全身麻酔下で手術を施行されてから20日以内に発症する発作」と定義された。コントロール群として、全身麻酔下で同時期に外科手術を施行された390人の患者のうち、十分な臨床情報を有していた67人の痛風既往はあるが術後に痛風発作を起こさなかった患者を登録した。そして、術後の痛風発作に関連する危険因子を確立するために患者群とコントロール群で人口統計や医療背景、実験データ、外科的因子が比較された。結果、単変量解析では、術前血清尿酸値(p<0.001)、がん手術の既往(p=0.003)、胃腸の手術(p=0.021)、コルヒチン(p=0.011)またはアロプリノール(p=0.002)を術前内服しなかったことが術後の痛風発作の危険因子であることがわかった。また、多変量解析では、がん手術の既往(p=0.002)、術前血清尿酸値が9mg/dL以上であること(p=0.002)、コルヒチンを予防投与しなかったこと(p=0.008)が術後痛風の危険因子であることがわかった。(2

この論文から、入院後の痛風発作発症のリスク因子は、がん手術、胃腸の手術であることがわかる。

今回の患者さんは、入院後2日以降に痛風発作を起こしており、またAVR手術のため痛風発作のリスクとはならず、稀なケースである。ただし、上にあげた２つの論文は痛風既往のある患者を扱っており、今回の患者さんは痛風の既往がないため、一概に当てはまるとは言えない。

参考文献

1. Increased Risk of Recurrent Gout Attacks with Hospitalization: The American Journal of Medicine, Vol 126, No 12, December 2013, Pages 1138-1141.e1
2. Clinical features and risk factors of postsurgical gout

E H Kang, E Y Lee, Y J Lee, Y W Song, E B Lee： Ann Rheum Dis 2008;67:1271–1275.

寸評：これは今年最高のレポートの一つです。命題設定、問題の前提の議論、問題の本論の議論、そして結語と、見事な構成でした。素晴らしかったです。

コアグラーゼ陰性ブドウ球菌による人工関節感染の患者において、1期的再置換術と2期的再置換術はどちらの方が望ましいか。

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

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コアグラーゼ陰性ブドウ球菌による人工関節感染の患者において、1期的再置換術と2期的再置換術はどちらの方が望ましいか。

 

　人工関節置換術は患者のQOLの改善に非常に有効である一方で、人工関節感染は最も深刻な合併症であり、初回術後感染の発生率は0.5~2.0%と言われている。1) 再置換術としては、インプラントの抜去と同時に行う1期的再置換術と、インプラントを抜去して一旦感染が沈静化するまで待機し、後日改めて再置換術を行う2期的再置換術とがある。2期的再置換術は抜去から再置換術までの待機期間に関して議論の余地がある一方で、適応が幅広く成功率も高く、多くの施設ではこちらが行われている。2) 今回は、原因菌として黄色ブドウ球菌に次いで多く、約20%を占めるコアグラーゼ陰性ブドウ球菌(CNS)による人工関節患者に対する再置換術治療として、1) 1期的再置換術と2期的再置換術はどちらの方が望ましいかを検討した。

　Hope PGらの研究では、セメントで固定した人工股関節置換術(THA)後にCNSに深部感染した91例に対し、1期的再置換術は72例(79%)、2期的再置換術は19例(21%)で行われる方針となった。2期的再置換術が選択された19例は、9例が前回の再建で失敗した患者、5例が以前から大腿骨折のある患者、4例が広範囲の骨移植が必要な患者、1例が重篤な感染であった患者であった。このうち、8例のみがこの時点で2回目の手術が実際に行われ、他の11例は待機中あるいは行われなくなった。いずれも感受性が認められた抗菌薬が使われたことに変わりはなかった。この結果、CNSに再感染したのは、前者で9例(13%)、後者(2回目の手術が行われなかった例も含む)で0例であった。また、人工関節の無菌性の弛みが発生したのは、前者で2例(3%)、後者で1例(13%)であり、X線画像で弛みが認められたものは、前者が10例(14%)、後者が0例であった。尚、手術時点で瘻孔を認めたものは、前者で28例、後者で7例であった。

　深部感染のある患者において、それまでは１期的再置換術の方が有用であると考えられていたが、１期的再置換術では再感染が13%であり、弛みが発生したのも14%と高い結果となった。瘻孔や赤沈の亢進、薬剤耐性CNSの存在は再感染との相関を認めなかった。3) この研究においては、CNSの深部感染患者においては１期的再置換術よりも２期的再置換術の方がより望ましいと示唆しうる結果となったが、論文中で有意差が検討されておらず、また全体の症例数および２期的再置換術の患者が特に少ないことから更に大規模な研究結果が必要であると考える。

　現在、ヨーロッパでは１期的再置換術が、アメリカでは２期的再置換術が主に行われている。2) 近年は１期的再置換術の方が良いという報告もあるが、菌種別の検討はされておらず、一概にCNS患者に適応はできない。4) また、１期的再置換術はTHA以外の人工関節に関するデータが少ない。2) 故に、CNS感染患者において、THAに対しては、比較的健康で十分な骨軟部組織が残っているというIDSAガイドラインの推奨を満たしていれば1期的再置換術を行ってもいいと考えられるが、THA以外では更なる検討が必要である。

【参考文献】

1) R. R. Laffer, P. Graber, P. E. Ochsner, W. Zimmerli: Outcome of prosthetic knee-associated infection: evaluation of 40 consecutive episodes at a single centre. Clin Microbiol Infect. 2006 May;12(5):433-9

2) Diagnosis and Management of Prosthetic Joint Infection: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Disease Society of America

3) Hope PG, Kristinsson KG, Norman P, Elson RA: Deep infection of cemented total hip arthroplasties caused by coagulase-negative staphylococci. J Bone Joint Surg Br 1989; 71: 851-855

4) Navraj S. Nagra, Thomas W. Hamilton, Sameer Ganatra, David W. Murray, Hemant Pandit, One‐stage versus two‐stage exchange arthroplasty for infected total knee arthroplasty: a systematic review: Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc (2016) 24: 3106-3114

寸評：まあ、古典的な命題ですが、よくまとまっていると思います。

「抗菌薬投与によるClostridium difficile感染症のリスクは、投与中あるいは投与後どれだけ続くのか？」

 

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また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

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「抗菌薬投与によるClostridium difficile感染症のリスクは、投与中あるいは投与後どれだけ続くのか？」

 

 

抗菌薬の投与に伴う下痢症のうち15〜25％をClostridium difficile感染症（CDI）が占めており、入院患者に最も多くみられる下痢症の原因である^1）。CDIは抗菌薬への曝露、C. difficileの感染、宿主の免疫能の状態、これら３つの条件が揃って初めて発症する。ただ入院中の下痢症の原因は様々あり、抗菌薬使用患者すべてにおいて第一にCDIを疑うべきものなのかを疑問に思い、期間という指標を用いてリスクを評価しようと試みた。

 

Sandra Dialらは1996年から2004年において、ケベック州にてC. difficile感染症で入院した65歳以上の高齢者836例について10例の対照を選択し、ケースコントロール研究を実施した^2）。その結果、抗生物質を使用した患者の中で、使用を中止してから約20日後にはRR(rate ratio) : 15.4 (95％CI 12.2-19.3)と最大となり、その後45日後にはRR : 3.2 (95%CI 2.0–5.0)と減少した。この論文では、約75日後まで評価を行いRRは減少傾向であったが、数値としてのRRの評価はなされていなかった。

 

この結果から考えると、抗菌薬曝露に関係したCDIのリスクは約6〜7週間は大きく続くと考えられる。ただ、その後の評価が明確になされていない点と、この研究では65歳以上の患者を対象としており、CDIのリスクをそもそも持った患者群で研究がなされているため結果として期間が長期に出た可能性がある点が問題だと思う。これだけでは今回の疑問に確定的な結論を出すことは難しく、患者背景、臨床経過を踏まえてCDIの鑑別を進める必要性を感じた。

 

 

 

（参考文献）

1）Bartlett JG1, Gerding DN: Clinical recognition and diagnosis of Clostridium difficile infection. Clin Infect Dis. 2008 Jan 15;46 S12-8

2）Dial S1, Kezouh A, Dascal A, Barkun A, Suissa S: Patterns of antibiotic use and risk of hospital admission because of Clostridium difficile infection. CMAJ. 2008 Oct 7;179(8):767-72

 寸評：レポートの出来云々以前に、与えられた5時間の使い方が悪すぎます。スーパーバイザーの指導無しでいきなり完成できると思っている時点でよろしくない。自分を知ることが大事です。

 

胸骨正中切開の固定法により胸骨感染症のリスクは変わるか

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また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

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胸骨正中切開の固定法により胸骨感染症のリスクは変わるか

　心臓手術において、近年低侵襲アプローチが増えているが、尚も胸骨正中切開が主流である。術後の固定法は、ステンレスワイヤーで胸骨の4ヶ所を8の字に固定する方法が一般的である。深部胸骨創感染(DSWI)は稀(0.3-5%)であるが、一度起こると死亡率は10-14%と報告されている。現在DSWI等の感染症の発生を防ぐため様々な胸骨固定のデバイスが開発されている。その中でcabling systemに注目し、その有用性を考えた。

　Ben Dunneらは273例の心臓手術を胸骨正中切開で受け従来の方法で固定された群と、cabling systemで固定された群にランダムに分けて比較している。後者ではthe Pioneer cabling system® で4ヶ所を8の字に固定している。2群の患者背景には有意な差は無かった。Cable groupでは術後の抜管が若干早かったが(9.7 hour vs 12.8 hour、p=0.03)、入院期間や痛みには有意差は無かった。DSWIはwire groupで0.7％、cable groupで3.7％発生し(p=0.12)、この2群でDSWIの発症率に有意差は無かった。DSWIの発症率は非常に低く、統計学的に有意差が無いとするには、より大規模なデータが必要であると考える。

Meghan M. Stellyらは2010年から2014年に行われた609例について、従来の方法で固定された309例のGroup Aと、ワイヤーに加えてケーブル(ZipFix, DePuy Synthes GmbH, Oberdorf, Switzerland)で3ヶ所を胸骨の短軸の周に沿って固定された300例のGroup Bを後向きに比較している。2群の患者背景には有意な差は無かった。DSWIの発生率がGroup Aは2.6%(n=8)、Group Bは0%(n=0)であった(p=0.008)。従来のステンレスワイヤーを用いた方が優位にDSWIの発症リスクが高かった。その他のアウトカムに有意な差は無かった。Group Bはワイヤーとケーブルを併用した方法で、それにより胸骨固定の安定性が増し胸骨離開が減った(7例vs1例、p=0.07)たためDSWIの発生率を下げたと考えられるが、ケーブルのみのDSWIの発症リスクに関する有意性を言えたわけではない。

今回その有用性を検討したケーブルと比較して、従来のワイヤーによる固定法がDSWIの発生率を上げる可能性は示されているが、その他にワイヤーを使うことにより明らかに有害事象が増えるとは言えない。今日まで長く用いられ使用法も確立されているワイヤーは今後も用いられるだろう。また、新しいデバイスの目指す方向性は、胸骨固定の安定性を増すことであると考えられる。

参考文献

Up To Date; Surgical management of sternal wound complications; Feb 02, 2017

Ben Dunne et al.; Sternal cables are not superior to traditional sternal wiring for preventing deep sternal wound infection; Interactive Cardio Vascular and Thoracic Surgery 22(2016)

Meghan M. Stelly et al.; Reduction in deep sternal wound infection with use of peristernal cable-tie closure system: a retrospective case series; Journal of Cardiothoracic Surgery (2015)

 

寸評：命題から、回答、方向性を示すという、上手なまとめ方でした。