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ARTを施行している患者のHIV治療において食事療法は有効か

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

ARTを施行している患者のHIV治療において食事療法は有効か　

 

　HIV感染者にはHIV感染そのものに伴う代謝異常に加え、抗レトロウイルス薬による治療でも高脂血症との関連が知られており、これがアテローム性動脈硬化症を促進する、と報告されている。^１）私はこの対策として食事療法を想定し、仮にこの食事療法がHIVそのものの治療にも結びつけばさらなる効果が得られるかもしれないと考え調べることにした。

　第一にそもそもARTによって引き起こされる高脂血症は是正できるのか、これを確認しておきたい。魚油（オメガ3脂肪酸）は血清トリグリセリド（TG）値を低下させることがわかっているが、DabidらはARTを受けた患者に対して、標準的な食事療法（脂質を減らす）と運動管理に魚油を加えることでTG値を低下させると報告している。^２）またカカオやマテ茶に含まれるポリフェノールには抗酸化作用や脂質低下が知られており、これもSuelenらによってARTが施行された患者にもTC、LDL-Cの低下HDL-Cの増加など効果があったことが報告されている。^３)さらにRosangelaらによると生理活性食品化合物もTC、LDL-Cの低下を示している。^４）これらのようにARTを施行された患者に対しても、他の高脂血症患者と同様に食事療法による是正が可能な例がいくつか見られた。

　第二に重要となるのが、食事療法はHIV感染そのものに効果があるのか、という点である。Shan Jiangらは微量栄養素（ビタミン類、セレニウムなど）がHIV疾患に関連していることを、HIVに感染した成人に対して微量栄養素を摂取する群とそうでない群で分類した６つのランダム化比較試験からメタ解析をしている。これによると微量栄養素を補給した群では死亡率の減少（p=0.09）を認め、またHIV単独での死亡率の減少を認めた(p=0.02)が肺結核を合併したものでは有意差が得られなかった(p=0.65)。^５）このように微量栄養素を補給することはHIVそのものの治療への相関がある可能性を示唆している。しかしこの背景として、確かにHIV感染は微量栄養素欠乏を引き起こすが、これら試験はアフリカを中心とした発展途上国で行われたものであり、そもそもの栄養状態が日本とは異なっている点を考慮する必要がある（ビタミンA欠乏などを考えても日本人には少ない）。そのため栄養状態が十分な患者に対してもただ微量栄養素を補給することが有効であるとは言いがたく、日本のHIV患者における標準的な食事療法として推奨するには難しいのではないかと考える。またHIVの有無に関わらず栄養状態が良くなったため予後が改善されただけ、という可能性も否定できず本当にHIVの治療に有効か、という点ではHIVに感染していない別の調査群を加える必要性が出てくるのではないかと考える。

　最後に、高脂血症を改善しつつ、HIVそのものの治療となる（同一の）食事、栄養素を検索したかったが他に見つけることはできなかった。この原因としてはまだ先進国と発展途上国で患者数や治療の段階に大きな乖離があることが想定された。よって解答としては、ART合併症である高脂血症の改善はある程度見込めるだろうが、HIV自体の治療としてはまだまだ議論の余地がある、という結論に至る。また日本を含め先進国でも微量栄養素の補給がどのような影響を及ぼすのか、さらなる試験、精査が必要になってくるだろう。

（参考）

• Dyslipidemia and its Treatment in HIV　Infection　TOP HIV Med 20110 ; 18(3):112-118.
• Randomized Study of the Safety and Efficacy of Fish Oil (Omega-3 Fatty Acid) Supplementation with Dietary and Exercise Counseling for the Treatment of Antiretroviral Therapy-Associated Hypertriglyceridemia Clinical Infectious Disease 2005;41:1498-504
• Effect of chocolate and mate tea on the lipid profile of individuals with HIV/AIDS on antiretroviral therapy: A clinical trial Nutrition 43–44 (2017) 61–68
• The Effectiveness of a Bioactive Food Compound in the Lipid Control of Individuals with HIV/AIDS  Nutrients 2016,8,598
• The Effect of Multiple Micronutrient Supplementation on Mortality and Morbidity of HIV-Infected Adults: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials J Nutr Sci Vitaminol ,58,105-112,2012

寸評：これもよいアイディアの命題で、しかも臨床的に地に足が付いている、患者のことをよく考えた命題です。データの検証もよかったです。対照群の必要性にも言及しましたね。

「潜在性結核感染症を伴う肝移植患者に対して、抗結核薬の予防投与は有効か」

 

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

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      　「潜在性結核感染症を伴う肝移植患者に対して、抗結核薬の予防投与は有効か」

 

　潜在性結核を有する固形臓器移植のレシピエントでは、免疫抑制剤による影響のため、重篤で生命にかかわる結核の再活性化を引き起こす可能性がある。固形臓器移植の結核の発生率は、一般市民の発生率より36～74倍高くなっており、大部分は潜在性結核の再活性化を意味し、移植後の一次結核感染の獲得、移植による結核菌の感染はまれである。よって潜在性結核の同定は移植前に推奨され、イソニアジドの予防投与が推奨されている。しかし肝移植のレシピエントは、イソニアジドの肝毒性が問題となる。予防を行うメリットと肝毒性によるデメリットの兼ね合いに興味を持ち今回調べることとした。

　Fábrega E1, Sampedro B, Cabezas J, Casafont F, Mieses MÁ, Moraleja I, Crespo J, Pons-Romero F.らの研究では、2000年から2010年にで肝臓移植を受けた患者145例の病院記録を参照した。移植術前精査においてTST陽性を示した患者に対し、術後で臨床的に安定した際イソニアジドを6ヶ月間予防投与した。評価期間は平均53ヶ月で、イソニアジドの肝毒性は、通常の5倍以上のALTが認められた場合、イソニアジド中止により改善が見られたか、また肝生検資料において肝炎の組織学的診断が得られたかにより評価した。

　結果としては、53人のTST陽性の潜在性結核患者と92人の陰性患者において、生存率に優位な差は認められなかった。このうち、結核の再活性を認めた患者はおらず、53人中4人が肝毒性により治療離脱となったが、いずれも重度の移植片機能不全を示していない。^⑴

　Jafri SM1, Singal AG, Kaul D, Fontana RJ.らの研究ではでは、2008年から2009年にミシガン大学において肝臓移植を受けた患者325例を参照した。QFT試験とTST試験により潜在性結核感染患者とされた25人と、感染のない296人を含む。感染患者には、臨床的に安定した後、イソニアジドを6ヶ月予防投与された。平均フォローアップ期間は34ヶ月である。

　結果としては、潜在性結核感染の有無に関わらず移植後3年生存率に有意差はなかった。このうち結核の再活性化を認めたものはおらず、肝毒性は6%で発生したが死亡は報告されていない。^⑵

　以上結果からの２つの論文では、潜在性結核に対して予防投与を行うことを推奨すると結ばれていた。

これらの研究において以下の点について考慮する必要があると思われた。

①移植肝であること、症状のない患者であくまで予防投与であることを考慮すると、肝毒性による肝機能低下の発生率が６%という結果は無視されるべきではないのではないか。本研究の対象者では、評価のため６ヶ月間の集中管理下で、素早い治療の介入が可能であったが、実際の臨床では、治療介入の遅れによる肝毒性の発生率の増加も考えられる。

②対照群について、結核菌の罹患率が地域により大きな差があること、またその対象人数の絶対数の小ささによるバイアスが考えられるのではないか。また治療介入の開始タイミングも定まっておらず一定していないことによるバイアスも考えられる。

③潜在性結核の判定には、TSTやQFTが用いられるが、確定した検査が存在しないこと。QFT試験は肝不全患者を対象に行われた比較試験では、80%以上でツ反との一致がみられたものの、不一致例はBCG接種既往と無関係であった。加えて、重症肝不全例やリンパ球減少例で判定保留となることがわかっている。このことにより、対照群を明確に分けることが難しいと考えられる。

　二つの研究からは生存率や肝障害など有害事象の出現率の観点からは予防内服が有用であると考えられる。しかし上記のような各研究の問題点を考慮すると移植患者へのINH予防内服については慎重な検討が必要である。

参考文献

⑴Chemoprophylaxis with isoniazid in liver transplant recipients

Liver Transpl. 2012 Sep;18(9):1110-7. doi: 10.1002/lt.23480.

⑵Detection and management of latent tuberculosis in liver transplant patients

Liver Transpl. 2011 Mar;17(3):306-14. doi: 10.1002/lt.22203.

 

寸評：論文の著者の主張を鵜呑みにせず、ちゃんとクリティークしていて素晴らしいと思います。でも、これだけロバストなデータが有れば予防内服は正当化できるでしょう。臨床医学においてはテクニカルに不十分な論文もざっくり正しいことは多いのです。

 

『end colostomyとloop colostomyで術後における腹腔内膿瘍の合併の差について』

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２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

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『end colostomyとloop colostomyで術後における腹腔内膿瘍の合併の差について』

 

 

ストーマ造設に関連した合併症について、単孔式結腸ストーマ造設(end colostomy)とループ式結腸ストーマ造設(loop colostomy)において腹腔内感染、膿瘍の発生率に差があるのか興味を持ち、調査した。

Temporary transverse colostomy vs loop ileostomy in diversionは横行結腸ストーマ(TC)(end9例、loop54例)と双孔式回腸ストーマ(LI)63例の術後の合併症や死亡率などを比較した臨床研究で、腹腔内膿瘍はTCで5例、LIで2例生じ、統計学的有意差はみられなかった。ストーマ周囲感染の定義は有害事象共通用語規準（CTCAE）²⁾では「A disorder characterized by an infectious process involving a stoma (surgically created opening on the surface of the body).」となっていて、ストーマ造設は術者が慣れ親しんだ方式で施行すべきだと考察されていた。

Complications and mortality following stoma formation.は1992年1月から2000年12月までの320人の患者に対する345例のストーマについての合併症や死亡率などを比較した臨床研究である。end colostomyが210例、loop colostomy は47例、end ileostomyは44例、loop ileostomyは44例施行された。ストーマ周囲膿瘍に関してはend colostomy で1例(0.5%)、loop colostomyで2例(4%)生じた。

データをχ²検定すると約0.012(P値≒0.912)となり、end colostomyとloop colostomyでは発生率に統計学的有意差はないと考える。

ここでend colostomy と loop colostomyの術内容についても考察してみる。ストーマ造設の手順のオプションの1つに腹膜や筋膜と挙上した腸管の固定があり、ストーマ周囲膿瘍形成にはこの固定が原因の1つとして考えられる¹⁾。 Loop colostomyでは合併症としてストーマ脱出の頻度が高いため、予防のために筋膜と固定を行うことがあり、ストーマの形状による腸管と筋膜の固定の頻度の差がストーマ周囲膿瘍の発生率に影響があるかは、今後さらなる検討が必要である。

結論としては、今回調べた範囲ではストーマ造設において結腸ストーマの形状(単孔式と双孔式)でストーマ周囲膿瘍発症に統計学的有意差は見られず、腹腔内膿瘍では評価できなかった。

〈参考文献〉

1)消化管ストーマ造設の手引き　日本ストーマ・排泄リハビリテーション学会

日本大腸肛門学会　　　　　　　　　　　　　文光堂

2) Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) version 4.0

3)Sakai Y, Nelson H, Larson D, Maidl L, Young-Fadok T, Ilstrup D. Temporary

transverse colostomy vs loop ileostomy in diversion: a case-matched study. Arch

Surg 2001; 136: 338–42.

4)DA HARRIS,D EGBEARE,S JONES,H BENJAMIN,A WOODWARD,ME FOSTER

.Complications and mortality following stoma formation. Ann R Coll Surg Engl 2005

;87:427-431

 

寸評：非常に面白い命題で、統計計算も自分でやったというのは好感をもちました。アウトカムが少ない場合はfisher検定のほうがベターです。いっしょにRで計算してみせたので、次からは自分でできますね。医師国家試験大学別合格率ランキングに意味があるか、など身近なテーマで検証してみてください。

「結核性髄膜炎において治療開始のタイミングと予後に関連性はあるか」

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

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「結核性髄膜炎において治療開始のタイミングと予後に関連性はあるか」 

 

結核性髄膜炎は、初期では発熱、食欲不振などの非特異的症状が多く、髄液所見も細菌性髄膜炎に類似しており、早期診断が難しい疾患である⁽¹⁾が、臨床医が結核性髄膜炎を疑った際に、治療を開始するまで具体的にどの程度のタイムリミットがあるのか気になったため、治療開始タイミングと予後の関連性について考察することにした。

 

Jau-Jiuanらは1997-2006年にNational Taiwan University HospitalとTaipei Medical University Hospitalにて、105例の結核性髄膜炎患者を対象に、予後不良因子および結核の治療の遅れの要因を評価するために後ろ向き研究を行った⁽²⁾。

 

この研究では、physician delayを”来院から結核の治療を開始するまでの日数”と定義しており、physician delayは0-81日であり、中央値は5日であった。prolonged physician delayはphysician delayの中央値である5日より多くの日数が治療までに要したことを指す。また、完治および軽度から中等度の後遺症のみの残存を“予後良好”と、重度の後遺症の残存および死亡を“予後不良”と定義している。

 

来院当日から結核の治療を開始した群では4%のみが予後不良を示したのに対して、翌日以降に治療を開始した群では35%が予後不良を示し、有意差が認められた(オッズ比:14.6  95%信頼区間:1.9-113.3  P=0.001)。来院して5日以内に結核の治療を開始した群では11%が予後不良を示したのに対して、6日目以降に治療を開始した群では44%が予後不良を示し、こちらでも有意差が認められた(オッズ比:6.4  95%信頼区間:2.3-17.7  P＜0.001)。また、結核治療を開始する前に死亡した2名の患者を除き、予後不良患者群と予後良好患者群を比べると、来院から治療開始までの日数は11日 vs 3日であり、予後不良患者群で有意に長かった(P＜0.001)。

 

prolonged physician delayが存在した群は50例でそのうち予後不良を示したのは22例、prolonged physician delayが存在しなかった群は55例でそのうち予後不良を示したのは6例であり、多変量解析で、prolonged physician delayは患者が予後不良を示す独立した予測因子であることが分かった(オッズ比:3.83  95%信頼区間:1.08-13.55  P=0.037)。

 

以上より、結核性髄膜炎において、治療開始のタイミングと予後には密接な関係があり、治療開始の遅れは患者に重度の後遺症もしくは死をもたらす危険性があることが分かった。結核性髄膜炎を疑った際に、治療を開始するまでの具体的なタイムリミットは5日間であると言えるだろう。

 

 

 

この研究は最終診断が結核性髄膜炎であった患者を対象に行った後ろ向き研究であり、来院当日には結核性髄膜炎が疑われたが、最終診断は結核性髄膜炎ではなかった患者が無視されていることを考慮すると、来院当日に結核性髄膜炎が鑑別にあがった時点で、結核の治療を開始するべきであると結論づけることはできない。結核性髄膜炎が鑑別にあがった時点で結核の治療を開始したが、最終診断が結核性髄膜炎ではなかった患者群と、ある程度の時間をかけて結核性髄膜炎以外の疾患を否定し結核の治療を開始したが、最終診断が結核性髄膜炎ではなかった患者群の予後の比較など、今後のさらなる研究を期待する。

 

 

 

 

 

【参考文献】

 

(1) Up to date; Central nervous system tuberculosis; Sep 28, 2017

 

(2) J.-J. Sheu, R.-Y. Yuan, and C.-C. Yang, “Predictors for outcome and treatment delay in patients with tuberculous meningitis,” The American Journal of the Medical Sciences, vol. 338, no. 2, pp. 134–139, 2009.

 

 寸評：これもとても良いレポートです。ただし、早期のエンピリカル治療のもつ欠点（薬の毒性など）の不利益は「結核性髄膜炎を疑ったけど実は違ってた」患者で検証しないと分かりません。ここを議論できたらもっと素晴らしかったでしょう。

 

テーマ：頭蓋内合併症のある感染性心内膜炎の適切な治療期間はどれくらいか

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テーマ：頭蓋内合併症のある感染性心内膜炎の適切な治療期間はどれくらいか

　感染性心内膜炎の治療期間は、AHAガイドラインによると、起因菌などにより多少異なるが、4週間から6週間が推奨されている¹⁾。しかし、頭蓋内合併症のある感染性心内膜炎の治療期間については明確な記載がない。そこで、合併症がある感染性心内膜炎の適切な治療期間を調べた。

　感染性心内膜炎の頭蓋内合併症として、脳梗塞、脳出血、脳動脈瘤、髄膜炎、脳膿瘍などがある。このうち、脳梗塞、脳出血、髄膜炎を合併した場合の治療期間についての報告はなかった。Morrisらの総説によると、脳膿瘍を合併した感染性心内膜炎の治療期間は、脳膿瘍治療のガイドラインに準じて、手術をした場合は4週間、していない場合では6-8週間の経静脈的抗菌薬治療が推奨されている²⁾。

　感染性脳動脈瘤の治療には抗菌薬、手術、血管内治療があるが、基本的に未破裂の患者は抗菌薬で治療される。AHA statementでは、定期的に動脈瘤の画像評価をしながら、最低でも4-6週の経静脈的抗菌薬治療を行うことが推奨されている³⁾。感染性動脈瘤の治療期間については、ランダム化比較試験(RCT)が行われていないが、多くのケースレポートに基づいて決められている。

　以上をまとめると、感染性心内膜炎の治療期間は合併症の有無に関わらず4-6週が推奨されていた。一方、感染性脳動脈瘤、脳膿瘍など頭蓋内合併症のある感染性心内膜炎の治療期間は、最低でも4-6週が推奨されていることがわかった。数字を比較した限りでは、頭蓋内合併症がある場合に治療期間が長くなりそうではあるが、合併症を伴う感染性心内膜炎と伴わないケースでの内科的治療期間を比較するにはRCTが必要であり、頭蓋内合併症の有無によって治療期間を変える必要があるのか否かはわからなかった。

【参考文献】

• Infective Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications: A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association. 2015 Oct 13;132(15):1435-86
• Neurologic Complications in Infective Endocarditis: Identification, Management, and Impact on Cardiac Surgery. The Neurohospitalist 2014, Vol. 4(4) 213-222
• AHA Scientific Statement: Vascular Graft Infections, Mycotic Aneurysms, and Endovascular Infections. 2016 Nov 15;134(20)

寸評：臨床現場には「答えの分からない命題」がたくさん転がっています。分かっていないことが分かっていないと分かることが大きな学びです。良い学習をしました。

「膿胸の予後規定因子にはどのようなものがあるか」

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

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「膿胸の予後規定因子にはどのようなものがあるか」

　膿胸とは、細菌感染により膿性胸水が貯留した状態であり、グラム染色陽性細菌もしくは膿の存在を確認する。私が担当した患者は、十二指腸癌の肺転移に対する術後に膿胸をきたしている。その結果発熱の遷延等がみられており、今後の最大の課題は膿胸の治療であると考え、その予後を規定する因子としてどのようなものがあるか興味を持った。

　今回参考にした文献ではまず、2002年から2004年にかけて英国の54の施設で454人の胸膜感染症患者に対し、3ヶ月後の死亡率と入院期間の観点から予後不良であった臨床上のリスク因子を前向きに検討した（以下研究1とする）。このうち有効なデータを得られたのは411人であり、膿性胸水を認めたのは339人（82.5%）であり、グラム染色陽性もしくは培養陽性だったのは105人（29.4%）であった。70歳以上、院内感染、尿素窒素が8mM以上であることが3ヶ月後の死亡率の上昇に強く関連し、膿性胸水、関節疾患の合併、拡張期血圧が70mmHg以上、アルブミンが27g/L以上であることが死亡率の減少に関連していた。治療初期のドレーン挿入と血清アルブミンが27g/L以上であることは入院期間の減少に関係しており、尿素窒素が8mM以上であること、院内感染、心疾患の合併は入院期間の延長につながっていた。以上から、腎機能（尿素窒素）、年齢、非膿性胸水、院内感染、栄養（アルブミン）が予後予測因子として抽出され、RAPIDスコアと称された。

次にこれらの因子の有無や程度によりそれぞれをスコア化し、低リスク群（スコア0~2）、中リスク群（スコア3~4）、高リスク群（5~7）に分類した。研究1に当てはめると、3ヶ月後の死亡率は低リスク群が1%であったのに比べ、中リスク群では12%（OR=24.4、95%信頼区間3.1-186.7）、高リスク群では51%（OR=192、95%信頼区間25.0-1480.4）であった。在院日数の中央値は低リスク群では10日（IQR=7-16）、中リスク群では15日（IQR=10-30）、高リスク群では18日（IQR=9-26）となった。そして、2005年から2008年にかけて英国の11の施設において210人の胸膜感染症患者をRAPIDスコアで評価した（以下研究2とする）。このうち102人（48.6%）で膿性胸水を認め、21人（10.2%）がグラム染色陽性もしくは培養陽性であった。3ヶ月後の死亡率は低リスク群では3%であり、中リスク群では9%（OR=3.2、95%信頼区間0.8-13.2）と有意な差は認められなかったが、高リスク群では31%（OR=14.1、95%信頼区間3.5-56.8）と死亡率の増加との相関がみられた。在院日数の中央値については、低リスク群では7日（IQR＝6-13）、中リスク群では10日（IQR＝8-18）、高リスク群では15日（IQR=9-28）となった。ROC曲線を作成すると、3ヶ月後の死亡率では研究1でAUC=0.88、研究2でAUC=0.80であり、RAPIDスコアが予測因子として有用であると考えられる。

以上から、RAPIDスコア、すなわち尿素窒素の上昇、高齢、非膿性胸水、院内感染、アルブミン値の低下は胸膜感染症の予後規定因子であり、患者のリスクの程度を把握した上で治療を行えるということから利用価値のあるものだと考える。今回の経験した症例でのRAPIDスコアは、BUN8.8mg/dL（=3.1416mM）→スコア0、67歳→スコア1、膿性胸水→スコア0、院内感染なし→スコア0、アルブミン2.0g/dL→スコア1で合計スコア2であり、これは低リスク群に該当する。ただし、研究における膿胸の症例で術後に発症したものがどれほどあったかは不明であり、より厳密な予後予測のためには、対象患者の背景をより明確にした研究が必要なのかもしれない。

参考文献

・レジデントのための感染症診療マニュアル　第3版　医学書院

・UpToDate Parapneumonic effusion and empyema in adults

・A clinical score (RAPID) to identify those at risk for poor outcome at presentation in patients with pleural infectionA clinical score (RAPID) to identify those at risk for poor outcome at presentation in patients with pleural infection. Chest. 2014 Apr;145(4):848-855. doi: 10.1378/chest.13-1558.

 

寸評：予後予測スタディーの基本的なものですね。質疑応答にもよく答えていました。