テーマ：血管内カテーテルの挿入部位の炎症はカテーテル関連血流感染を予測できるか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

テーマ：血管内カテーテルの挿入部位の炎症はカテーテル関連血流感染を予測できるか
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
カテーテル関連血流感染は、「血管内デバイスの存在する患者の末梢静脈から採取された1本以上の血液培養が陽性の菌血症あるいは真菌血症で、感染の臨床症状を認め、カテーテル以外に明らかな血流感染源がない」と臨床的に定義されている（１）。カテーテル関連血流感染の臨床予測因子を調べた研究はほとんどない。挿入部位における炎症所見はカテーテル関連血流感染を予測する因子であるのか。
血管内カテーテルに関連する血流感染の大半は中心静脈カテーテル、特に内頚静脈、鎖骨下静脈、大腿静脈に短期で留置するカテーテルによるものであるという報告がある。1998年から2000年までNasia Safdarらによって行われた前向き研究（２）では、経皮的に非カフ型中心静脈カテーテルを鎖骨下静脈、内頚静脈、大腿静脈に挿入した1098人の患者の挿入部位の状態が定量化により評価された。中心静脈カテーテル（CVC）関連のコロナイゼーションおよび血流感染（BSI）の予測因子としての、感染部位における炎症所見の感度、特異度、陽性および陰性の予測値が得られた。下の表に示す。

挿入部の痛み、紅斑、腫脹、化膿という炎症所見の特異度は高いが感度が低い。このことは挿入部の炎症所見が認められないということで、カテーテル関連血流感染を否定することはできないことを示している。
Nasia Safdarらの研究では挿入部位の熱感について議論されていない。José Henrique Silvahらによって2011年の8月から11月に行われた横断研究（３）では、「患者がカテーテル関連感染症を発症したときに中心静脈カテーテル挿入領域周辺の体表面温度が変化するかどうか」を評価している。非接触型赤外線温度計を用いて、中心静脈カテーテルを用いた39人の患者の体表面温度を測定した。血液培養が陽性の患者群13人と血流感染と関連のない患者群を比較すると、カテーテル領域の体温において血液培養陽性の患者群が有意に高かった（95％CI：36.6-37.5 / 36.3-36.5℃; p <0.01）。また、（カテーテル領域の体温－カテーテルの挿入されていない対側の体温）、（カテーテル領域の体温－額周辺の体温）においても血液培養陽性の患者群が有意に高かった(95%CI: -0.17 - +0.33 / -0.33 - -0.20℃ ; p=0.02) (95%CI: -0.02 - +0.55 / -0.22 - -0.10℃ ; p<0.01)。この結果はカテーテル関連血流感染が起こると、非接触型赤外線温度計で測定された中心静脈の挿入領域またはそのリザーバー周辺の体表面温度が高くなることを示している。
末梢静脈カテーテル関連の血流感染に関しては2010年から2015年に行われたAkihiro Satoらの後ろ向き観察研究（４）を参考にする。末梢静脈カテーテル関連の血流感染と診断された患者62人のうち細菌性蜂窩織炎を合併したのは3人（4.8%）であった。
炎症所見のうち、痛み、紅斑、腫脹、化膿は中心静脈カテーテルに関連する血流感染を予測する因子ではないことが示されている。熱感はカテーテル関連血流感染を予測する因子である可能性がある。しかし示した研究の規模が小さいことやデータ収集の瞬間に注入された液体によって引き起こされる体表面温度の変化は調査されなかったことより、この研究で熱感がカテーテル関連血流感染の予測因子であるかを議論するのは難しく、さらに大規模な研究が求められる。
末梢静脈カテーテル関連の血流感染の患者のうち皮膚に感染性の炎症を合併したのは4.8％で、血流感染を予測する因子となる可能性は低い。しかし中心静脈カテーテル関連の血流感染と比較して臨床的および疫学的データが少ない。挿入部位の炎症に焦点を当てた研究が必要である。
【参考文献】
（１）Clinical Practice Guidelines for the Diagnosisand Management of Intravascular Catheter-Related Infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America
（２）Safdar N, Maki DG. Inflammation at the insertion site is not predictive of catheter-related bloodstream infection with shortterm, noncuffed central venous catheters. Crit Care Med 2002; 30:2632–5.
（３）José Henrique Silvah et al. Body surface infrared thermometry in patients with central venous cateter-related infections.Einstein (Sao Paulo). 2015 Jul-Sep; 13(3): 364–369.
（４）Akihiro Sato et al. Peripheral venous catheter-related bloodstream infection is associated with severe complications and potential death: a retrospective observational studyBMC Infect Dis. 2017; 17: 434.

 

寸評：これもせっかくの表がうまく出せなくてすみません。興味深いテーマでした。問題は、温度という数値データと炎症という所見が同義ではない、ということですね。その一点だけでも学びの多いレポートです。