鼻出血により菌血症は引き起こされるのか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

鼻出血により菌血症は引き起こされるのか

 

　ヒトの体には数多くの常在菌が存在している。感染から体を守っているバリアが破綻した箇所からそれらの常在菌が体内に侵入すると菌血症を引き起こすことがある。鼻腔にも多くの常在菌が存在している。ならば鼻出血を起こす患者はそうでない人と比べて菌血症になるリスクは高いのだろうかという疑問を抱き、両者の関係を研究した論文を調べた。

　Sema Kocら¹⁾ は鼻中隔形成手術を行った71人の患者で、手術中の出血量と菌血症の関係を調査した。麻酔導入直後に採取した血液培養からはどの患者も微生物は検出されず、患者には術前の抗菌薬投与は行われなかった。術後の血液培養検査では9人の患者において菌血症が確認された（coagulase negative Staphylococcusが5人、そのうちStaphylococcus epidermidisが2人、Acinetobacterが2人、Enterococcusが1人、E.coliが1人）。しかし臨床的な症状を示した患者はおらず、コンタミネーションの可能性がある。患者全体の出血量の中央値は30ml(最小13ml、最大250ml)であったが、菌血症の患者の出血量の中央値は60mlであり、これは菌血症のない患者の30mlと比較して有意に多かった。また、菌血症を来たした患者の年齢や性別に有意な差はなかった

Herzon. FS ら²⁾はnasal packing治療を行った33人の患者に対して、鼻出血と菌血症の関連性と、抗菌薬を含んだ軟膏を使用することが菌血症と鼻腔の菌の繁殖を抑えるのに有効か研究を行った。16人にはoxytetracyclineとpolymyxin Bを含む軟膏が塗布され、この患者らはランダム化されて研究は進められた。29人にはnasal pack治療期間はpenicillinが全身投与されていた。その他の1人は鼻出血が起こったときにampicillinを投与されており、1人は尿路感染により、penicillinからampicillinに変更され、1人は敗血症の疑いでnafcillinに変更され、1人は敗血症のために複数の抗菌薬に変更された。packを入れている間とpackを取り除いてから10分以内に採血が行われ、4人の血液培養から菌が検出された(E.Coliが1人、Geotrichumが1人、Clostridium welchiiが1人、Klebsiellaが1人)。このうち、Klebsiellaが検出された患者では、取り除いたpackの培養からもKlebsiellaが検出されており、これは唯一敗血症を発症した患者である。しかし、この患者の敗血症は鼻出血のための入院から5日後に起こった食道穿孔によるものである可能性が高く、Klebsiellaはこの患者の縦隔膿瘍からも検出されている。そのため、鼻腔に存在したKlebsiellaが菌血症を引き起こしたとは言えない。他の3人は、血液培養から検出された菌と、nasal packing治療後のpackから培養された菌は異なっていた。

　Sema Kocらの論文は鼻中隔形成術中という極めて限定された状況における鼻出血と菌血症の関係を述べるのみで、かつ、臨床的に真に菌血症であるとはいえない。またHerzen FSらの論文も、nasal packing治療という限定された状況の研究であり、鼻腔の細菌が菌血症を来たした例はいなかった。今回検索した限りでは、医療行為に関連しない鼻出血と菌血症の関連性を調べた論文は見つけることができなかった。以上のデータから今回の調査では、鼻出血により菌血症が引き起こされるかどうか、結論を出すことはできなかった。

【参考文献】

1) Sema Koc,Ismail et al. The comparison of bacteremia and amount of bleeding during septoplasty:European Archives of Oto-Rhino-Laryngology April 2012, Volume 269, Issue 4, pp 1139–1142

2) Herzon FS. et al Bacteremia and local infections with nasal packing. Archives of otolaryngology (Chicago, Ill : 1960) 1971;94:317-20

 

寸評：テーマは面白いです。結局「よくわかんない」になるのですが、よくわからないことがわかる、というのは偉大な学びです。