注意！ これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。
２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。
また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。
あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。
ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで
BSL 感染症内科 レポート
「SBPの再発はどうやって予防するべきなのか」
特発性細菌性腹膜炎（SBP）とは明白な感染源の見当たらない腹膜炎のことであり、原発性細菌性腹膜炎（PBP）と呼ばれることもある。この疾患は約70%に及ぶ患者が1年以内に再発を起こすことが知られている[1]。肝硬変、腹水を伴うSBPは死亡率も高いため[2]、これの再発を予防することは重要だといえるだろう。SBPの二次予防に対する一般的なアプローチは、例えば、利尿薬の使用やPPIを使わないといったことなどであり[3]、その他にも、慢性的な抗菌薬の予防投与を行うということも挙げられている[1]。そこで、どのような抗菌薬が二次予防に有効であるのかということを疑問に思い、本レポートのテーマとしてそれを採択した。
まず、SBPの二次予防のために一般的に使われている抗菌薬としてはノルフロキサシンやST合剤が挙げられる[3]。
ノルフロキサシンの二次予防における有効性はGinésらによって報告がなされている。この研究では、SBPから回復した肝硬変患者80人を二重盲検法の下で半数ずつノルフロキサシン投与群とプラセボ群に割り当て、1年間のフォローを行ったところ、SBPの再発率はノルフロキサシン投与群で20%、プラセボ群で68%となった（p＝0.0063）[4]。よって、ノルフロキサシンはSBPの二次予防に有効であった。
また、ノルフロキサシンとST合剤との比較をLontosらが行っている。彼らはSBPに対してハイリスクである肝硬変患者80人を集めて、ノルフロキサシン投与群とST合剤投与群の二群に40人ずつ割り当て、12ヶ月のフォローを行った。その結果、SBPの二次予防における両者の有意差は認められなかったということが報告されている[5]。したがって、この観点におけるノルフロキサシンとST合剤の有効性は同等と判断される。
他に、シプロフロキサシンも予防投与という目的で一般的に使われている[3]。そのSBPの一次予防における有効性を示した研究も存在はするものの[6]、これの二次予防の有効性を示す研究論文は見つけられなかった。また、シプロフロキサシンを前述のノルフロキサシンやST合剤と比較した文献も見つけることができなかった。
これら三剤に加えて、本邦では2016年9月に製造販売が承認されたリファキシミンもSBPの二次予防に用いられ、ノルフロキサシンとこれとの二次予防における有効性を比較した研究の報告がElfertらによってなされている。彼らは腹水を伴う、またはSBPの既往をもつ肝硬変患者262人に対してランダム化比較試験を行った。一群にはリファキシミンを、もう一群にはノルフロキサシンを6ヶ月投与し、臨床効果を比較した。結果として、SBPの再発率はリファキシミン投与群が3.88%、ノルフロキサシン投与群が14.13%と、リファキシミン投与群が有意に低かった（p＝0.04）。また、リファキシミン投与群は死亡率（p＝0.044）や副作用（p＝0.033）においても有意に低かった[7]。
したがって、上記の情報をすべて総合すると、単純に予防効果のみを勘案したとすれば、少なくとも古くから使われているノルフロキサシンやST合剤には十分な効果が見込まれ、また比較的新しいリファキシミンもSBPの二次予防に寄与しうることが示唆された。実臨床の現場でSBPの二次予防を行う場合には、患者ごとの特質に合わせてこれらの薬剤を取捨選択し、使用するのがいいだろう。
【参考文献】
[1] Harrison's Principles of Internal Medicine, 19th P. 847
[2] Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 8th PP. 941-942
[3] Bruce A Runyon, et al. UpToDate “Spontaneous bacterial peritonitis in adults: Treatment and prophylaxis”
[4] Ginés P, et al. Norfloxacin prevents spontaneous bacterial peritonitis recurrence in cirrhosis: results of a double-blind, placebo-controlled trial. Hepatology. 1990 Oct;12(4 Pt 1):716-24.
[5] Lontos S, et al. A randomized controlled study of trimethoprim-sulfamethoxazole versus norfloxacin for the prevention of infection in cirrhotic patients. J Dig Dis. 2014 May;15(5):260-7.
[6] Terg R, et al. Ciprofloxacin in primary prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis: a randomized, placebo-controlled study. J Hepatol. 2008 May;48(5):774-9.
[7] Elfert A, et al. Randomized-controlled trial of rifaximin versus norfloxacin for secondary prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2016 Dec;28(12):1450-1454.
寸評：これも良いレポートです。すばらしい。
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