注意！ これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。
２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。
また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。
あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。
ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで
前立腺膿瘍に対して、抗菌薬のみの治療と、ドレナージを追加する場合とでは予後は変わるか？
前立腺膿瘍はまれな疾患で、適切に治療されなければ死亡率が未だ高い。しかし現在前立腺膿瘍に対する治療ガイドラインは存在しない。そのため医療者は前立腺膿瘍と思われる症例に出会うたび慣習的に前立腺膿瘍の症例報告において行われている治療法を踏襲している。そういった症例報告で一般的に行われている治療法は抗菌薬投与にドレナージを追加するといったものである。抗菌薬のみの治療と、ドレナージを追加した治療では予後はどう変わるか調べた。
Kidon Jangらは前立腺膿瘍52例において抗菌薬治療、経尿道的切除、経直腸的ドレナージの3つの治療法を比較した。1）すべての患者は経静脈的に抗菌薬（フルオロキノロン単剤あるいは第三世代セファロスポリンとアミノグリコシド併用）を投与されていた。抗菌薬治療のみの群は11症例あり、このうち2症例では敗血症のため死亡した。経尿道的切除群は23例あり、死亡例も再発例も認められなかった。経直腸ドレナージを追加で行った群は18症例で4症例（22.2%）において膿瘍の再発が認められた。
Martin Ludwigらは18人の前立腺膿瘍の患者について後ろ向き研究を行った。1cm以下の単発膿瘍については抗菌薬投与と恥骨上カテーテル留置を行い、それ以上の大きさか多発した膿瘍にはドレナージの追加を行うとした。膿瘍が1cm以下であった9例が抗菌薬治療となった。抗菌薬治療群のうち6例が改善した。3例は抗菌薬のみでは膿瘍の消失が認められなかった。抗菌薬治療に失敗した3例を含んだ12例についてドレナージを追加した。5例で経会陰的に、3例で経直腸的に穿刺ドレナージを行った。3例で経尿道的切除、1例で二次的切除を行った。すべての患者において治療は成功した。
これらの報告は予後について明確に比較しているものではなくサンプル数も少ないため抗菌薬投与とドレナージを追加で行うことによる予後の改善を確認することはできなかった。しかしKidon Jangらの報告では抗菌薬投与のみの群に死亡例が2例、Martin Ludwigらの報告には1cm以下の膿瘍であっても抗菌薬投与のみでは改善しない例が3例あった。これを鑑みると抗菌薬のみでは治療不可能な症例があることを類推できる。実際にドレナージの有無が予後にどう関係するかを証明するためには、抗菌薬の種類、ドレナージ適応等の治療方針決定の基準を統一した上で大規模な比較試験を行う必要がある。
参考文献：1）Treatment of Prostatic Abscess: Case Collection and Comparison of Treatment Methods Kidon Jang et al. Korean J Urol. 2012 Dec; 53(12): 860–864.
2）Diagnosis and therapeutic management of 18 patients with prostatic abscess Martin Ludwig et al. Urology. 1999 Feb;53(2):340-5.
寸評：お疲れ様です。レポートの出来はもうひとつですが、不合格というほどでもありません。
まず、基本的なことですが、スタディーを引用するときはスタディーデザインを明記しましょう。Kidon Jangの研究は後ろ向き研究か前向きコホート研究なのか、介入研究なのか観察研究なのか、こういうところははっきり言及する必要があります。
また、数字がたくさん並んでいますが、それがもたらす意味についての言及がないので読みづらく、また面白くない内容になっています。so what？という質問に常に応えられるようにすればレポートや学会発表、論文執筆の質は格段に上がります。
コメント