注意！ これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。
２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。
また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。
あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。
ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで
【DM患者〈コントロール下〉の術後SSIの発生頻度はnon-DM患者と比較して有意な差を認めるだろうか】
感染のリスクの高い「手術」という医療行為においては、100 %感染を防ぐ方法は現在無く、少なからず術中・術後感染が起こり得る。そのリスクを低コストで、最小限に抑えることが重要である。手術において手術部位感染（SSI）とは切開部感染と臓器・腔感染のことを指し、そのリスクファクターに糖尿病（DM）が含まれている。今回、もしそのDMをコントロール出来ていたならばSSIのリスクをどれだけ回避出来るのだろうという疑問を持ち、このテーマを設定した。
Milfordらは糖尿病の型は関係なく、人工関節置換術を受けた例ではあるが、1988～2005年分ののデータを集め、非コントロールDM例3973例、コントロール下DM例105,485例、non-DM例920,555例の３群を後ろ向きに比較検討した。（HbA1c7%未満・空腹時血糖90〜130mg/dL・食後血糖180g/dLでコントロール）その結果、様々な副作用の中でコントロール下糖尿病患者のSSI発生リスクはnon-DM患者と有意差がなかった。非コントロールＤＭ患者例はオッズ比でnon-DM例の2.31倍、コントロール下DM例の2.28倍、SSI発生リスクが高かったという報告であった。
またAsharたちは、2006〜2009年の一般及び血管手術患者801人において術後の高血糖に注目して調査を行った。（この研究における高血糖のラインは140mg/dL）それまではSSIの予測因子として、高齢・緊急・米国麻酔学会の物理的クラスP3〜P5、手術時間・輸血量・術前高血糖・術後高血糖等が挙がっていたが、この研究によると術後高血糖のみが術後SSIの予測因子として機能することが主張された。（オッズ比3.2、95％CL 1.4-7.2）
結論として、Milfordたちの研究からコントロール下DM患者とnon-DM患者ではSSIの発生頻度に有意な差は認めないと判断出来るが、Asharたちの研究を加えると、DMだとしても、血糖値が低ければSSIのリスクは回避可能だということで、DMはSSIのリスクの1つだが、DMのコントロールというよりも、周術期の高血糖のコントロールという観点で、SSIの発生頻度を考えるべきであると思われる。
Postoperative Hyperglycemia and Surgical Site Infection in General Surgery Patients
Ashar Ata, MBBS, MPH; Julia Lee, BS; Sharon L. Bestle, RN; et al James Desemone, MD; Steven C. Stain, MD
Arch Surg. 2010;145(9):858-864. doi:10.1001/archsurg.2010.179
The Impact of Glycemic Control and Diabetes Mellitus on Perioperative Outcomes After Total Joint Arthroplasty
Milford H. Marchant Jr., MD; Nicholas A. Viens, MD; Chad Cook, PT, PhD, MBA; Thomas Parker Vail, MD; Michael P. Bolognesi, MD J Bone Joint Surg Am, 2009 Jul 01; 91 (7): 1621 -1629 . https://doi.org/10.2106/JBJS.H.00116
寸評：テーマは悪くありませんし、文献の検討もまあ悪くありません。ただ、文章が雑です。句点のあとに括弧をつけたり、「思われる」という言葉を安易に使ったり（思った主体がわからなくなるので、「思われる」という言葉は使うべきではありません）。文章の雑さは癖になるし、文章が雑だと考え方も雑になるので（まあ、因果の順番は逆の可能性もありますが）、そこは気をつけましょう。今直しておけば大丈夫。医者になってから直すのは苦労しますから。
コメント