注意！ これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。
２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。
また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。
あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。
ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで
HIV感染者とHIV非感染者の間で
梅毒にはどのような臨床的な違いがあるか？
梅毒はTreponema pallidum subspecies pallidum(T.p.)感染症であり、主として性行為または類似の行為により感染する。一般に皮膚や粘膜の小さい傷からT.p.が侵入することが原因となる１)。HIV感染症も血液、体液などを介して感染する感染症であり、STDの重要な疾患のひとつである。感染リスクは性的接触が中心であり、特に90％以上の新規患者において男性同性間性的接触がリスクであると考えられている２)。HIV以外の性感染症を発生し局所に潰瘍などの病変がある場合には、よりHIVに感染しやすくなることが分かっている３)。よって梅毒とHIVの重複感染も多くなる。今回の感染症BSLの担当患者は梅毒とHIVを合併していた。そこで、梅毒はHIV感染者と非感染者との間でどのような臨床的な違いを生じるのかと疑問に思い、このテーマを選んだ。
HIV感染者の梅毒は多発性・難治性の硬性下疳、RPR高値、治療後のRPR低下の遅延、髄液異常、髄液VDRL陽性、眼病変の発生率、治療後の再発の頻度上昇に相関している４)。また、神経梅毒の診断は、HIV感染症の合併例では23.5％であったのに対し、非合併例では10％と報告され、その頻度は高くなる。またHIV感染は神経梅毒の臨床経過を加速させ、神経合併症を増加させると報告されている５)。
HIV感染者は非HIV感染者に比べて梅毒の治療が失敗する可能性が高いことも報告されている。Jinnoらの後ろ向き研究によれば、560人の早期梅毒患者のうち51人(9.0％)で梅毒の治療後９～１２ヶ月でRPR titerが１/４に減少しなかった。これを治療失敗と定義した場合、これに関連する因子として、治療開始時のRPR titerが16倍未満(OR 3.91 95％cl,2.04-7.47)、梅毒の既往(OR 3.12 95%cl,1.55-6.26)、CD4陽性リンパ球数350/μl未満(OR 2.41 95%cl,1.27-4.56)などがあげられる６)。
以上より、非HIV感染者と比較して、HIV感染者の梅毒は症状に変化が出たり、進行が加速したりすることが示された。また、治療効果にも違いが生じるということがいえそうだ。
参考文献
１)２)一般社団法人日本性感染症学会 「日本性感染症学会誌 性感染症 診断・治療ガイドライン 2016」
３)Paul E Saxら 著 岩田健太郎 訳(2015年)
「本質のHIV HIV ESSENTIALS 2014 Seventh Edition 」メディカル・サイエンス・インターナショナル
４)今村顕史(2013年)「知りたいことがここにある HIV感染症診療マネジメント」医薬ジャーナル社
５)柳沢如樹 他(2008年)「現代の梅毒」『Modern Media』(2008年 第54巻) 栄研化学株式会社
６)Sadao Jinno et al: Predictors of serological failure after treatment in HIV-infected patients with early syphilis in the emerging Era of universal antiretroviral therapy use, BMC Infectious Diseases. 2013, 13: 605
寸評：よい考察です。テーマも臨床的で、役に立つところがよいです。よく勉強しました。
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