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誰でもできる研修医指導13

S「D先生、先生に言われたように研修医を定時で帰宅させたいんですけど、なかなかできません」
D「どうして、できないんだい」
S「どうしてって、、、、どうしても無理なんです」
D「そんなんじゃ、話にならん。問題が生じた時にまずやるべきは何か知ってるか？」
S「え、、、反省？」
D「0点だ！！反省なんて何の役にも立たん。大事なのは分析だ。なぜ問題が生じているのか？問題の根っこには何があるのか？それを一所懸命考えるんだ。考えも分析もしないで反省なんてしてるから、日本の病院は改善しないんだよ。研修医がミスったときも、叱責して反省させるのは下の下策だ。大事なのは、分析し、改善し、再発させないことなんだよ」
S「なるほど。そうですね。やっぱカンファの開始時間がどうしても遅くなってしまうのが原因ですね」
D「甘い。それは現象を描写しているに過ぎん。では、なぜカンファの開始時間が遅くなるんだ？」
S「ぼくが外来とか検査とかやってるからです」
D「毎日外来と検査をやってるわけではあるまい」
S「まあ、そうですね」
D「では、まず外来と検査がない日のカンファは早く開始したまえ」
S「それはできなくはないですが、カンファの開始時間がまちまちだと研修医は混乱しませんか？」
D「そういうのはやってみてから言うんだよ！トライ・アンド・エラーだ。うまくいかなかったら、別の手を打てばいいんだ。いずれにしても、現状維持じゃダメなんだよ。できない理由から考える癖を直せ。ほとんどの問題は、「乗り越えるための障壁」に過ぎん」
S「なんでぼくはこの人にこんなにボコボコにされなきゃいけないんだ、、、、」
D「つぎに、外来とか検査のある日だ。他にも指導医がいるだろう。どうしてそいつらに回診をまかせないんだ」
S「それはぼくの矜持です。ちゃんと毎日患者について議論する。ぼくがそこに入る。ぼくの指導医も毎日そうしてましたし、ぼくもそうしたいんです」
D「自分の欲望で研修医を理不尽につきあわせるな！自分の指導医がそうだった？そうやって悪習を伝統芸能よろしく伝承していくからいかんのだろ。中1のとき中3にいじめられたら、自分が3年になったらいじめにまわるのと同じ論理じゃないか」
S「いや、ぼくはいじめもいじめられもしませんでした」
D「どうせおれはいじめられっ子だったよ。そんなにおれをこき下ろしたいか」
S「ぼくのほうがD先生に何十倍もこきおろされてますし。そうか、子どもの時いじめられてたから、反動でいま巨大ジャイアンみたいになってるんですね」
D「そのっとおりだあ。人生は全体でちゃんとチャラになるようにできてるんだ。やられたら、やりかえす。倍返しだ！」
S「それ、半◯直樹のパクリですし。そもそもぼくがやったんじゃないですから、ただの八つ当たりですよ」
D「医者は責任感が強いがゆえに、他人に任せるのが下手だ。しかし、他の指導医に仕事を任せることで、そいつらも成長する。研修医だっていろいろやらせないと成長しない。同じことだよ。いろんな指導医に異なるスタイルの回診を受けるから、研修医も頭を使って考えるんだ。S先生だけから指導されてたら、「S先生のご機嫌がそこねないためにはどうすればよいか」という発想で患者ケアをするようになる。研修医は、そういう方面はとても賢いんだ」
S「あ～確かに。そこはとても分かるような気がします。こちらの好みやくせに合わせて、患者ケアをしようとかしますよね」
D「というわけで、カンファの開始時間を早めなさい。そうすれば、早く終る」
S「は～い」

第13回「タイムマネジメントを教えよう」その1　終わり

続く。

この物語はフィクションであり、DとSも架空の指導医です。

厚労省はキノロン処方するなと警告し、PMDAはバクタの添付文書を改定せよ

ご存知のように日本は薬剤耐性菌を減らすためのアクションプランを発表した。これまでのように「会議を開け」「講習会に参加させろ（労働時間伸びてブラックになっても）」「なんでもいいから病院巡回グルグルしろ」といったプロセス評価ではなく、具体的なアウトカムを2020年までに出すと公言しているのは大きな前進である。

ただし、今のままではこのようなアウトカムが得られる可能性は極めて低い。アクションプランを見ると「国際協力の推進」「研究開発」「日本の手動力の発揮」といった観念論が目立つ。このような精神主義でたった４年間で、このようなハードアウトカムを達成するのは至難の業である。専門家の間でも懐疑的な意見は多い。

それに、間違ったアウトカム設定もある。例えば、ぼくの予測だと抗菌薬を本当に適切に使用すると、今よりも抗菌薬使用量は多くなるはずだ。多くの外来、病院では不適切な少量短期抗菌薬使用が目立つからである。アンピシリン・スルバクタム、セフォペラゾン・スルバクタム、セファゾリン、経口薬ならアモキシシリン、セファレキシンなどを適正に使うと、全使用量はおそらく増えるし、先に行われた感染症学会地方回の発表データでもそれは示唆された。

抗菌薬の一義的な目的は、患者のアウトカムを改善させることである。患者はどうなってもよいから抗菌薬減らせ、では本末転倒だ。アクションプランはすぐに改定すべきだ。

が、その勢いで「骨抜き」になっても困る。例えば、経口セフェム、キノロン、マクロライドを５０％減らすはよいアウトカムである。こういうものはしっかり遵守すべき、あるいはむしろ強化してもよいくらいだ。

しかし、現在のアクションプランにはそれを具現化させる策がない。「研究」や「国際協力」がその答えではないことは明らかだ。具体的に泥臭く、できることはなんでもやる、という覚悟を持たねばこのようなアウトカムは得られない。例えば、狭域抗菌薬の薬価改定（高額化）のような、これまでのタブーに踏み込む勇気が必要だ。

ここでは具体的にキノロンを減らす策を提言する。厚労省が「キノロンは使うな」といい、PMDAが代替薬であるバクタの添付文書を改定せよ、という案だ。勇気さえあればできる。カネもほとんどかからない。

すでに米国FDAは「キノロン使用を制限せよ」と警告を出している。安全面に問題があるからだ。海外で医薬品の安全面で警告が出されたら速やかにそれを紹介し、また援用するのは厚労省の責務である。厚労省はもっと踏み込んだアクションを取るべきではないか。

そして、最近の米国医師会雑誌（JAMA）では、「じゃ、キノロンを出さないなら、何を出すのか」という当然の疑問に対して「代替薬リスト」を紹介している（厳密にはMedical Letterの紹介）。例えば、膀胱炎にはバクタ（ST合剤）が推奨されている。

全国の泌尿器科医がキノロンをバクタに変えるだけで、アクションプランのアウトカム達成には大きく前進するのは間違いない。

しかし、バクタの添付文書がそれを邪魔している。例えば、「原則禁忌」のところにはこう書いてある。

　本人又は両親、兄弟が気管支喘息、発疹、蕁麻疹等のアレルギー症状を起こしやすい体質を有する患者又は他の薬剤に対し過敏症の既往歴のある患者

 

患者の親兄弟に「他の薬剤」に対して過敏症があったからといって、バクタを当該患者に出してはいけない道理はない。悪いが、ぼくは患者本人に「気管支喘息」があっても躊躇なくバクタは使う。必要性がリスクを上回るのなら（そして、ぼくは必要性がリスクを上回らない限り薬は処方しない）。

この添付文書のような、おかしな指南をしている国はぼくが知る限り日本だけだ。これはあまりに理不尽な「禁忌」である。実は（個人情報の関係で詳細はここでは述べられないが）このせいで、医療トラブルに発展した事例もある。

また、「警告」とあって、

「血液障害，ショック等の重篤な副作用が起こることがあるので，
他剤が無効又は使用できない場合にのみ投与を考慮すること。」

とも書いてある。これでは、多くの医者は怖くてとてもバクタは処方できまい。そしてこの文章に論理も常識もない。ほぼすべての医薬品が「血液障害、ショック等の重篤な副作用を起こすことがある」からだ。

昔、ぼくは担当厚生労働省官僚の一人に、バクタの添付文書は科学的に、論理的に無理があるから改定すべきだと霞が関で意見したことがある。しかし「そんなことはあなた以外の誰も言っていない」とけんもほろろに断られてしまった。だれが言っていようが理にかなっていない、間違った添付文書は改定すべきなのだ。しかし、官僚は要するに「メディアが騒いで問題に」しなければ動かない。また、一般的に、過去の間違いを認めて改善しようとしない悪い癖がある。無謬主義に陥っている。

キノロンを減らすなら、代替案は提示せねばならない。膀胱炎に「抗菌薬なし」はよい選択とはいえないからだ。たしかにバクタにも副作用はあるが、ステロイドユーザーやエイズ患者での予防薬としての実績は十分で、副作用は対応可能なものがほとんどだ。３日間の膀胱炎への使用で問題になることは極めてまれで、少なくともキノロンの副作用リスクを上回ることはないと思う。

今できる、やるべきことをすべてやらないとアクションプランの具現化はありえない。メンツとか製薬メーカーへの配慮といった「どうでもよいこと」に拘泥しなければ、こうした改善は今すぐできるはずだ。今すぐやるべきだ。

誰でもできる研修医指導12

D「よく引用する例だが、ラグビーの平尾剛さんが言うには、できの悪いコーチがやる練習のパターンがあるんだという」
S「といいますと？」
D「できの悪いコーチは選手を練習でガンガン走らせる。そして、疲れ切ってもう一歩も動かねくなるようになるまで練習を続けるんだそうだ」
S「それのどこがいけないんですか？ラグビーは走ってなんぼ。さぞスタミナのあるよいチームになるんじゃないですか？」
D「逆だよ。そういうチームは試合になると、最後まで走りきれず、すぐにバテバテに動けなくなってしまうんだ」
S「え？どうしてですか？」
D「理由は簡単だ。「疲れ切って一歩も動けなくなる」まで練習していると、いつしかそれが練習の目的に転化してしまうからさ。人間というのは不思議なもので、手段の目的化が起きると「早く疲れ切って動けなくなるようになりたい」という無意識の欲望が生じてしまうんだ。無駄な筋肉の動き、バラバラなフォームが醸造され、「疲れやすい」身体の動き方をしてしまう。スタミナをつけるつもりが、かえってスタミナのない体になってしまうんだ」
S「ああ、なるほど。なんとなく分かるような気がします」
D「さて、研修医を毎晩夜遅くまで居残らせることを「目的」にしてしまうと、何が起きるか分かるか？その研修医はどんどん無能になっていくんだよ。30分でできる患者のアセスメントに2時間も3時間もかけるようになる。15分で書けるカルテに1時間を要するようになる。ダラダラと時間を引き伸ばして延長するようになる。そして夜中まで病棟にはべり、「一所懸命やってる優秀な研修医」という勘違いな評価を受けるんだ」
S「うむむ。確かにそういう研修医、多いかも」
D「俺は内科研修医の頃、自分の受け持ち患者を12人前後にキープできるのが優れた研修医だ、と当時の指導医に教わった。そのためにはどんどん入院してくる患者に対して、上手に患者を退院させねばならない」
S「ふむふむ」
D「そのためには、入院当初からの正確な患者アセスメントと治療計画、そして退院に必要な諸々の事項を見通して着々とやっていく能力が必要だ。３，４人分の治療計画を同時に考えるような効率性も必要だ」
S「なるほど」
D「できの悪い研修医は、場当たり的に「発熱」「胸痛」といった主訴だけで入院させ、なんとなく検査を出し、なんとなく治療する。退院をいつ、どのようにさせるかも考えていない。だから、ずるずると入院期間が伸びる。入院期間が伸びると自分の患者リストは減らない。減らないから、患者が溜まってマネジメントが遅れる。そうこうしているうちに、予防対策なんかを怠って患者に合併症が起きる。そして入院期間がさらに伸びる。悪循環だ」
S「うーん、ありがち」
D「そうやって後手後手に患者対応に追われているから勉強する暇もない。よって能力も上がらないんだ」
S「はい」
D「研修医は定時で帰宅できることを目標にすべきなんだ。研修医も、指導医も。定時を定めてしまえば、逆算的に今日どのように一日を過ごすべきか一所懸命考えるようになる。工夫するようになる。遅くまでダラダラ残っている研修医には何の工夫もない。そんな研修医を許容し、あまつさえ賞賛するなんて指導医として以ての外なんだ。価値の顛倒だよ」
S「うぐぐ。また完膚なきまでに論破された、、、なんかくやしいぞ」
D「多くの病院の経営状態はよくない。赤字の最大の原因のひとつは人件費だ。そして、人件費の一番のムダは「必要ないのにやってる残業」代だ。ここにメスをズバッと入れれば病院経営もかなりよくなるよ。それを具現化すれば、どこの病院長も研修医が賢く定時に帰宅することを歓迎するはずだよ」
S「最後まできれいにまとめちゃって、、、もう悔しい！」
D「ぬはははは、俺が議論するときは、いつだって相手は木っ端微塵なのだよ、S先生」
S「そんなことしてると、いつか後ろから刺されますよ」
D「ちゃんと背後には人を入れないもーん。病院界のゴルゴなんだモーン」

第12回「研修医のプライベートライフを大事にしよう」その2　終わり

続く。

この物語はフィクションであり、DとSも架空の指導医です。

誰でもできる研修医指導11

S「D先生、聞いてくださいよ。うちをまわってる初期研修医が「定時になりましたから」って家に帰っちゃったんですよ」
D「仕事が残ってるのか？」
S「いや、彼に与えられた仕事は全部こなしましたよ。でも、初期研修医が17時に帰宅しちゃうなんて非常識にも程があるじゃないですか！」
D「なんで？なにが非常識なの？」
S「だって、ぼくなんかずっと遅くまで残っているわけですし、、、」
D「S先生が遅くまで残っていると、研修医もそれに付き合わなきゃいけないわけ？」
S「まあ、そういうふうに決めてるわけじゃありませんが、ちょっと薄情なんじゃないんですか？」
D「君は、その研修医が既婚だか未婚だか知ってるかね？お子さんがいらっしゃるかどうか。介護を必要としている親が同居していないか。知ってるかい？」
S「いいえ。そんな個人情報は把握していません」
D「あの研修医は結婚していて、小さいお子さんが生まれたばかりだ。お父さんが難病で寝たきりなんだ。奥さんも体を壊しがちで、しばしば看病してあげなきゃいけない。そんな大変な境遇の彼が、仕事もないのに単にダラダラ仕事を遅らせてるS先生に付き合って夜まで病院にいたとしたら、そっちのほうが薄情だと思わないかい？」
S「別にダラダラ仕事を遅らせてるわけではありませんが。でも、彼ってそんなたいへんな境遇だったんですか？全然知らなかった」
D「嘘だよ」
S「え～～～」
D「嘘だけどさ、そういう研修医だっているかもしれないじゃないか。S先生が把握していないだけで」
S「え～～～、まあ、そうですけど～」
D「仮にそういう境遇にいなかったとしてもだよ、研修医が仕事を終わらせて帰宅するのは実に健全なことだと思うよ。リフレッシュして翌日の仕事に邁進するもよし、自宅で勉強するもよし。どっちにしても病院の業務にとってはプラスになるんじゃないかな。ダラダラ遅くまで残って残業代を掠め取っているS先生よりずっと立派だよ」
S「なんでそこにくる？」
D「S先生は上司よりも部下が早く帰宅するのがムカつくわけだろ。でも、そんなの時代遅れなアナクロな考え方だよ。仕事が終わったらさっさと帰宅する。これ、国際的には常識だよ。夜遅くまで仕事をするのが医者のデフォルトだと信じ込んでいるのは、日本社会の悪い癖だ。海外では医者であっても定刻になったらさっさと帰宅し、当直チームにあとを任せるんだよ。そうやって全員のQOLを確保する」
S「先生、そんなこというからアメリカかぶれって言われるんですよ」
D「馬鹿野郎。俺は日本で一番アメリカ医療に批判的な医者だよ。俺の書いた本をちゃんと読んでみろ。何も読んでない愚か者が、知りもしないで、留学経験のある俺を妬んでそういうデマを飛ばすんだ」
S「別に先生を妬む理由は全然ないと思いますけど。単に研修医教育で（ちょっと）評価が高いだけで、とくに業績も地位も名誉も財産もガールフレンドもいないじゃないですか」
D「な～に～を～、お前、そんな目で俺を見てたのか？しかも彼女は関係ないだろ」
S「まあ、でもおっしゃることはわかりました。確かに、仕事が終われば上司がいても帰宅する、は必ずしも間違った態度ではないような気がしました」
D「それだけじゃない。研修医ができるだけ早く帰宅するのは、彼自身のパフォーマンスを上げるのにとても重要なんだ。つまり、これは教育効果なんだよ」
S「なんですって？早く帰宅する研修医が優秀になれるわけないじゃないですか」
D「そこが、S先生の浅はかさだよ」
S「ぐさっと罵りますね」
D「君もね」

第11回「研修医のプライベートライフを大事にしよう」その1　終わり

続く。

この物語はフィクションであり、DとSも架空の指導医です。

HIV感染のない市中発症の不明熱において、細菌感染が原因であることを強く示唆する所見はあるか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

HIV感染のない市中発症の不明熱において、細菌感染が原因であることを強く示唆する所見はあるか　　　　　　　　　　　

不明熱のタイプには1991年にDurackとStreetが提唱した4つの分類、つまり古典的不明熱、院内不明熱、好中球減少性不明熱、HIV関連不明熱がある。古典的不明熱とは、38.3℃以上の発熱が3週間以上持続し、2回の外来または3日間の入院検査でも原因がはっきりとしない病態を指す¹⁾。この度は、上記のテーマのようにHIV感染がなく、院内発症でない古典的不明熱において、細菌感染に起因していると同定するのに有用な所見について調べた。その結果、不明熱の鑑別における血中マーカーの有用性を研究した論文があったので、それをもとに考察をしたいと思う。

Cui-Pingらは2009~2015年の間に、不明熱と診断された383人の患者において、一般的な炎症マーカーの診断的価値について調査を行った。その結果、325人(84.9%)が最終的に診断され、原因として感染症(33.9%)、腫瘍(21.1%)、膠原病(25.1%)、その他(4.7%)が挙げられた。感染症、腫瘍、膠原病の3つのグループ間で、白血球数、CRP、赤血球沈降速度の観点では有意な差は認めなかった(p=0.76,p=0.32,p=0.26)。しかし、血清フェリチンと血清プロカルシトニンにおいては3つのグループ間で統計的に有意な差が認められた(p=0.026,p=0.011)。感染症群における血清フェリチンの中央値は、腫瘍群と膠原病群におけるそれよりも低値であった(p=0.029,p=0.032)が、腫瘍群と膠原病群の間には有意な差を認めなかった(p=0.24)。その結果とは対照的に、血清プロカルシトニンに関しては、感染症群が腫瘍群と膠原病群よりも高値であった(p=0.016,p=0.007)。さらにいえば、細菌性感染症では非細菌性感染症よりも高い値を示した(4.56±0.58vs.0.43±0.15 ng/mL,p=0.007)。²⁾また、Kimらは77人の不明熱と診断された患者を対象に、血清フェリチン値を測定し、感染症と非感染症とを鑑別するのに最適なカットオフ値を561ng/mlと結論付けた。³⁾

以上の結果から、白血球数とCRP、そして赤血球沈降速度は不明熱の代表的疾患の鑑別には有用ではないと考えられる。しかし、血清フェリチンと血清プロカルシトニンは不明熱の鑑別に有用である可能性がある。血清フェリチンは感染症、腫瘍、膠原病のいずれにおいても上昇しうるが、感染症においては他よりも上昇値が低い傾向にある。血清プロカルシトニンは逆に感染症、特に細菌感染において上昇し、その他ではそれほど上昇しない傾向にある。ただ注意しなければならない点として、上に挙げた研究では血清フェリチン値は細菌性感染症と非細菌性感染症との間で比較されていないこと、また両者において個別の病原体や疾患の重症度について評価されていないことが挙げられる。しかし、不明熱における感染症とその他の疾患の鑑別の際にはこれらのマーカーを用いることを考慮しても良いかもしれない。

参考文献1) Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases J.E.Bennett, R.Dolin , M.J.Blaser

2) Diagnostic Value of Common Inflammatory Markers on Fever of Unknown Origin. Liu CP, Liu ZY, Liu JP, Kang Y, Mao CS, Shang J. Jpn J Infect Dis. 2016 Sep 21;69(5):378-83.

3) Diagnostic use of serum ferritin levels to differentiate infectious and noninfectious diseases in patients with fever of unknown origin. Kim SE, Kim UJ, Jang MO, Kang SJ, Jang HC, Jung SI, Lee SS, Park KH. Dis Markers. 2013;34(3):211-8.

 

寸評：極めてよくできたレポートです。引用論文も面白かったです。こういうエッジの効いたレポートはよいですね。欲を言えば、データの解釈ではｐ値だけでなく絶対値を出しましょう。細菌感染症のフェリチンと非感染症のフェリチンはどのくらい違うのか、絶対値が重要になります。また、「細菌感染」と「感染」は同義ではないのですが、そこがちょっとゴチャゴチャになっています。

肝膿瘍のサイズによって経皮的ドレナージ(PD)と外科的ドレナージ(SD)の治療効果に差は出るのか？

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

肝膿瘍のサイズによって経皮的ドレナージ(PD)と外科的ドレナージ(SD)の治療効果に差は出るのか？

 

肝膿瘍に対して、標準的なプロトコールの治療がまだ確立されておらず、またある文献では経皮的ドレナージ(PD)が外科的ドレナージ(SD)より第一選択と述べているが(3)、まだそれを支持するだけのデータがない。よって経皮的ドレナージ（PD）を選択する場合と外科的ドレナージ(SD)を選択する場合を膿瘍のサイズによってどちらがより効果的に治療が行えるのか検索してみた。

以下の論文では、2000年から2014年の間の410人の患者、それぞれ膿瘍サイズを小膿瘍(5㎝以下、 n = 125)、大膿瘍(5㎝から10㎝、n = 218)、巨大膿瘍(10㎝以上、n = 36)に分類して、さらにその中の巨大膿瘍(10㎝以上)に対して、PD(n=14)とSD(n=17)の治療結果を比較した。結論として、PD、SDどちらも全例治療でき、治療結果は同等であった。また両者の対象患者において年齢、膿瘍数、空洞分離の存在、白血球数、肝機能などの2群間に差はなかったが、SD群の合併症の発生率はPD群の2倍であった（76.4％vs. 35.7％、p = 0.022、）。SDは、PDよりも重度の合併症（胆汁漏出、腹部出血、肺感染および排液を必要とする胸水）の発生率が高いが、統計的に差はなかったことが証明された。一方でPD群では3例がドレナージ管の交換をおこなった。SD群はPD群よりも入院期間が長いという結果がでており（中央値29日対12日、p = 0.024）、合併症、入院期間の長さを考慮するとPDの方が優れていると考えられる。(2)

一方である研究では、5㎝以上の肝膿瘍に対して、PDとSDを行った場合どちらの治療が奏功したかを調べたものがあった。治療評価に関しては、発熱の遅延、治療の失敗、二次的処置、入院、罹患率および死亡率を比較した。方法としては、80人の患者のうち、36人の患者に対してPDを、44人の患者に対してSDをそれぞれ一人の外科医が治療を行った。

結果としては、解熱時間に有意な差はなかったが（PD vs SD、4.85 vs 4.38日、P = 0.09）、SDの方が治療ミスが少なく（3 vs 10、P = 0.013）、二次的処置の必要性が少ないことや(5 vs 13, P = 0.01)、入院期間が短い(8 vs 11日, P = 0.03)という有意な結果が出た。(3)

これは、一つ目の報告と相反する結果となったが、この研究では各症例ごとに異なる外科医が手術を行っているため医師間の技術差が結果に影響を及ぼす可能性がある。厳密な比較のためには術式や手術器具の統一、外科医毎の症例数をきめるなど画一化が必要となる。

(1)    レジデントのための感染症診療マニュアル　青木 眞 (2)    Clinical Charateristics and Outcome of Pyogenic Liver Abscess with Different Size: 15-Year Experience from a Single Center. Du ZQ1,2,3, Zhang LN4, Lu Q1,2,3, Ren YF1,2,3, Lv Y1,2,3, Liu XM1,2,3, Zhang XF1,2, (3)    An Appraisal of Surgical and Percutaneous Drainage for Pyogenic Liver Abscesses Larger Than 5 cm Yu-Meng Tan, FRCS (Edin), Alexander Yaw-Fui Chung, FRCS (Edin), Pierce Kah-Hoe Chow, FRCS (Edin), Peng-Chung Cheow, FRCS (Edin), Wai-Keong Wong, FRCS (Edin), London Lucien Ooi, FRCS (Edin), and Khee-Chee Soo, FRACS, FACS

今回は肝膿瘍のサイズに限定した考察を行ったが、肝膿瘍のサイズだけでPDかSDかどちらが有効か判断するのは難しい。患者のQOLを考えれば入院期間が短く、侵襲性の少ないPDの方が良いと考える。しかし巨大膿瘍であれば、多房性や粘液性のものもありPDだけでは十分な排液効果がなく、結局SDに切り替えて治療を行う必要性も出てくる。以上より、肝膿瘍のサイズだけでなく、さらに膿瘍の個数や形態、性質、再発率、患者の状態によっても考慮して肝膿瘍に対してPDとSDのどちらが有効であるかを吟味する必要があり、さらに患者の希望も踏まえた上で方針を決めることが大切である。

寸評：命題の建て方はよいし、議論も妥当に展開されていると思います。ただ、結語の持っていき方はよくありません。これはあなたに限らず、ほとんどの学生が失敗する定型的なパターンなのですが、それまでデータを積み上げて議論してきたところをすっ飛ばし、なんとなくわかりやすくて納得しやすい結語にまとめ上げてしまうのです。

以上より、肝膿瘍のサイズだけでなく、さらに膿瘍の個数や形態、性質、再発率、患者の状態によっても考慮して肝膿瘍に対してPDとSDのどちらが有効であるかを吟味する必要があり、さらに患者の希望も踏まえた上で方針を決めることが大切である。

まったくおっしゃるとおりなのですが、じゃあこれまでの検討はなんだったの？という気もします。「正しすぎる言説」は「何もいっていない」のと同義なのです。「患者の希望も踏まえた上で」とか書くとさも「正しい」感じがするじゃないですか。それはもちろん正しいのですが、あなたが設定した命題とは無関係ともいえます。

あと、「証明された」みたいな言葉を安易に使わないほうが良いです。医学研究、とくに臨床研究で何かが「証明される」ことはほとんどありません。もちろん真実は存在するかもしれませんが、それは「証明」はされえないのです。できるのは漸近することだけなのです。

荒削りですがスタート地点としてはよいレポートだったと思います。なのでよりレベルを上げたコメントをしました。乗り越えたら、かなりよい文章が書けるようになると感じました。

HAARTはHIV関連悪性リンパ腫に対して効果があるのか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

HAARTはHIV関連悪性リンパ腫に対して効果があるのか

 

　AIDS指標疾患として、全身性の非ホジキンリンパ腫、原発性脳リンパ腫、原発性滲出液リンパ腫があり¹⁾これらはHIV関連悪性リンパ腫とも呼ばれる。HIV感染者では、非ホジキンリンパ腫(NHL)の頻度が約200倍高くなることが知られている²⁾が、原疾患HIVの治療を行うと悪性リンパ腫自体はよくなるのかどうか疑問に思ったのでテーマとした。

　Antinoriらの前向き観察研究³⁾では、44人のHIV関連NHLの患者にHAARTと化学療法を受けさせた(34人はCHOP、10人は他のレジメン)。HAARTと化学療法の併用を続けることができた患者36人のうち、67％にウイルス学的な応答(治療開始時から3ヶ月以内にHIV-RNAが2log₁₀以下となったor 6ヶ月以内に検出感度以下となった)があり、そのうち75％に免疫学的な応答(CD4が基準の30％以上となった)があった。CR(Complete Response完全寛解)はHAARTにウイルス学的応答があった群では71％が達成、なかった群では30％が達成した(OR5.67;95%CI1.54-20.78)。単変量解析ではHAARTへのウイルス学的応答がCRに影響するとの結果が出た(OR6.36;95%CI1.56-25.81)。生存率に関しては、44人の１年生存する確率は0.49、HAARTにウイルス学的応答があった患者では0.78、免疫学的に応答のあった患者では0.84であった。単変量解析で１年以上の生存確率に関わるのは、HAARTへのウイルス学的応答(P=0.0001)、免疫学的応答(P=0.0004)、化学療法でのCR達成(P=0.0001)であった。

また、Navarroらの、化学療法の後にHAARTを受けた群(Group１、N＝41)と、化学療法とHAARTを同時に受けた群(Group2、N＝17)を比較した研究⁴⁾では(どちらの群もCHOP療法を受けている)、CHOPへの反応率はGroup1で34％、Group2で75％だった(P=0.003)。多変量解析でHAART がCR達成に影響することが示された(P=0.01)。また生存率に関しては、EFS(event-free survival)に影響するのはHAARTであり(単変量解析でP=0.02,多変量解析でP=0.049)、LES(lymphoma-free survival)に関しては２年リンパ腫の再発がない確率はGroup1で0.53、Group2で１であった。多変量解析でOS(Overall survival)に影響する因子を調べたところ、OSを長くするのはHAART(P=0.003)であった。

　この2つの研究結果はどちらもリンパ腫のCR達成にHAARTが良い影響を与えていることを示している。生存率に対してもHAARTが良い結果を出し、HAARTを行いHIVを押さえ込めばリンパ腫の予後に対しても効果があると考えられる。HAARTと化学療法とを同時に行えばリンパ腫への化学療法への反応がよくなりリンパ腫の治療に効果をあげ再発も抑えられるのではないかと思われる。

【参考文献】

1）味澤篤ら,HIV関連悪性リンパ腫治療の手引きVer 2.0: The Journal of AIDS Research.2013 Vol.15 No.1

2）岡慎一監修,ACC HIV感染症とその合併症 診断と治療ハンドブック

3）Antinori A, Cingolani A et al. Better response to chemotherapy and prolonged survival in AIDS-related lymphomas responding to highly active antiretroviral therapy: AIDS. 2001 Aug 17;15(12):1483-91

4）Navarro JT, Ribera JM et al. Influence of highly active anti-retroviral therapy on response to treatment and survival in patients with acquired immunodeficiency syndrome-related non-Hodgkin's lymphoma treated with cyclophosphamide, hydroxydoxorubicin, vincristine and prednisone:Br J Haematol. 2001 Mar112(4):909-15

 

寸評：良いレポートだと思います。命題の設定もとても臨床的ですし、感じた疑問から結論までのデータの援用の仕方、論理展開ともに申し分ありません。スタディーの規模は小さいですが、それも理路がしっかりしているので瑕疵にならないと思います。ご苦労様。

口腔癌に対して皮弁を用いた再建術を行った後、口腔内細菌叢にどのような変化がおこるか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

口腔癌に対して皮弁を用いた再建術を行った後、口腔内細菌叢にどのような変化がおこるか

 

 

一般に常在細菌叢を構成する微生物の種類や数は個人により異なり、同じ人でも時間的な変動がみられ必ずしも一定不変ではない。口腔常在細菌叢は採取する部位や個体によって量的・質的な違いがみられるが、主に嫌気性菌で構成され、粘膜面では大部分をレンサ球菌族とアクチノマイセス属に含まれるものが占めている^（1）。皮弁を用いて手術を行った場合にこの細菌叢にどのような変化が起こるのか調べてみた。

 

皮弁を用いた頭頚部の再建術を行った484人に対して感染をCenters for Disease Control and Preventionの基準に基づいて定義し、手術部位感染の細菌の種類を調べたMarlene Lらの研究では皮弁部位での感染が67人（13.3%）で見られた。周術期抗菌薬としてはアンピシリン/スルバクタム73.1%、クリンダマイシン19.4%、セファゾリン3.0%、その他4.5%を使用している。

この皮弁部の感染を起こした67人のうち61人に対して創部の培養を行うと15人（25%）では口腔内常在細菌叢の一部と思われる細菌のみが検出されたが、残りの46人（75%）ではグラム陰性桿菌、MRSA、MSSAがそれぞれ44%、20%、16%の人で確認され、口腔内常在細菌叢では検出されないものが確認された。グラム陰性桿菌としてはEscherichia coli、Pseudomonas、Klebsiella、Serratia、Enterobacter、Proteus、Providencia、Acinetobacter、Haemophilus influenzaが検出された

また、予防的に投与した抗菌薬に対する耐性菌が67%の培養結果で少なくとも一つ検出された^（2）。

 

今回のレポート作成を振り返ると、まず、細菌叢が常に変わり続けており、特に口腔内細菌叢の場合は500種以上の菌が存在しており部位によっても変わってくるということを知らず、何を持って細菌叢が変わるといえるのかを曖昧にしてしまった事が考察を難しくしていたと考えられた。

また、口腔内細菌叢にグラム陰性桿菌、MRSA、MSSAそして予防的抗菌薬に対する耐性菌などが出現していることが本当に皮弁を用いたことによるものかは抗菌薬の使用による菌交代現象や、手術を行った部位、術前の放射線化学療法など多くの他の要因が考えられ評価することができなかった。これは選んだ論文が後ろ向きコホート研究であったことによると考えられた。最後に、研究では皮弁部の感染を起こした人の創部しか調べておらず、口腔の他の場所や感染を起こしていない人の細菌叢の情報がまったくなかったことも細菌叢の変化を評価できない要因であると考えられる。

以上より自分の調べた範囲では口腔内細菌叢が変わっているとは言えないと考えられた。

 

（参考文献）

（1）戸田新細菌学　吉田晋一、柳　雄介、吉開秦信　南山堂

（2）The time course and microbiology of surgical site infections after head and neck free flap surgery　 The LaryngoscopeVolume 125, Issue 5, pages 1084–1089, May 2015

Marlene L. Durand MD^1,4,*, Bharat B. Yarlagadda MD², Debbie L. Rich RN³,Derrick T. Lin MD², Kevin S. Emerick MD²,James W. Rocco MD, PhD² andDaniel G. Deschler MD²

寸評：このタイトルを提示してもらった時、たぶんレポート作成はうまくいかないな、と思いました。命題があまり臨床的にrelevantではなく、調べてもうまい結論が見いだせないだろうと予想したからです。

しかし、学生のうちに挫折をたくさん経験するのはとても大事です。ぼくも気が狂いそうになるほど（まじで）たくさん挫折をしましたが、それらは学生のときにしかできない貴重な経験です。「こんな道を通るとうまくいかないよ」と最初から大人が賢しらに失敗回避をさせるよりも、実際に失敗させてみて、そこから学びを得るほうがよいとぼくは思います。生身の患者を相手にする医者になってしまえば、そういう失敗は迂闊には出来ませんから。

好中球減少症患者に抗真菌薬を予防投与することは、発熱性好中球減少症予防に効果があるか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

好中球減少症患者に抗真菌薬を予防投与することは、発熱性好中球減少症予防に効果があるか

 

発熱性好中球減少症の原因としては好気性細菌の感染が多いとされているが、アスペルギルスとカンジダの真菌感染も時に致死的な問題となり得る⁽¹⁾。そこで、好中球減少症患者に、抗真菌薬を予防投与することが発熱性好中球減少症予防に効果があるかどうかを調べた。

2002年にEric J.Bowらによって発表されたメタアナリシス⁽²⁾では、化学療法の有害事象によって重症好中球減少症(好中球数 <1.0×10³ /μl)を生じた患者に、抗真菌薬(フルコナゾール、イトラコナゾール、ケトコナゾールなど)を予防投与した群としなかった群の真菌感染症発症率を比較している。その解析では、抗真菌薬を予防投与した患者群では、深在性真菌症の発症率が61 %(OR, 0.29; 95% CI, 0.20-0.43)、侵襲性真菌症の発症率が56%(OR, 0.44; 95% CI, 0.35-0.55)減少した。

また、Y.Kandaらによって2000年に行われたメタアナリシス⁽³⁾では、好中球減少症(好中球 <1.0×10³ /μl)患者に対して、経口的にフルコナゾールを予防投与した群としなかった群の真菌感染症発症率を比較した16の試験を解析している。フルコナゾールの予防投与群では、真菌感染症発症率が0～34.8 %であったのに対し、非投与群では0～82.6 %であった(OR, 0.23; 95% CI, 0.17-0.31)。特に、好中球減少が遷延する(>7日)患者、同種造血幹細胞移植などにより免疫抑制剤を使用している患者、化学療法前に真菌感染のある患者など、深在性真菌症の発症率が高い(>15 ％)患者群では、フルコナゾールの予防投与が深在性真菌症の発症率を低下させることがわかった(OR, 0.23; 95% CI, 0.15-0.36)。また、深在性真菌症の発症率が高い患者群では、投与量が50～200 mg/日の群と400 mg/日の群を比較しても同等の真菌感染症予防効果があった(OR, 0.44; 95% CI, 0.24-0.80)。一方、固形癌や、好中球減少が7日以内に改善する造血器悪性腫瘍に対する化学療法を実施した患者などの深在性真菌症の発症率が低い患者群では、フルコナゾールの予防投与は深在性真菌症の発症率に有意差を生じなかった(OR, 0.78; 95% CI, 0.50-1.21)。

以上より、好中球減少症患者の中で、急性白血病患者や同種造血幹細胞移植患者、好中球減少が遷延する(>7日)と予想される患者など、真菌感染のリスクが高い患者に対して抗真菌薬を予防投与することは真菌感染症の予防に効果があると考えられる。一方、好中球減少が7日以内に改善すると考えられる場合などリスクが低い患者については、抗真菌薬予防投与が真菌感染率を減少させるわけではないので、副作用の出現などを考えると予防投与は推奨されないであろう。

• 青木 眞. レジデントのための感染症診療マニュアル Principles & practice 第3版.医学書院. 2015
• Bow EJ, Laverdière M, Lussier N, Rotstein C, Cheang MS, Ioannou S. Antifungal prophylaxis for severely neutropenic chemotherapy recipients: a meta-analysis of randomized-controlled clinical trials. 2002 Jun 15;94(12):3230-46.
• Kanda Y¹, Yamamoto R, Chizuka A, Hamaki T, Suguro M, Arai C, Matsuyama T, Takezako N, Miwa A, Kern W, Kami M, Akiyama H, Hirai H, Togawa A. Prophylactic action of oral fluconazole against fungal infection in neutropenic patients. A meta-analysis of 16 randomized, controlled trials. Cancer. 2000 Oct 1;89(7):1611-25.

寸評：学生レベルのレポートとしては悪くない出来だったと思います。ただ、細かいところではいろいろ問題があります。

例えば、第一パラグラフではカンジダとアスペルギルスが問題にされています。それは正しいのですが、その後の議論ではアスペルギルスの話が自然消滅しています。フルコナゾールはアスペルギルスに効果はありませんし。

また、抗真菌薬のプラス面だけでなく、マイナス面を検討するのも大事です。抗真菌薬によりある種の感染症は減るかもしれませんが、それは耐性菌の増加やそうした耐性菌による感染を惹起するかもしれません。アウトカムとして死亡率のような大きなアウトカムが検討されていないのも問題といえます。

最後に、「投与量が50～200 mg/日の群と400 mg/日の群を比較しても同等の真菌感染症予防効果があった(OR, 0.44; 95% CI, 0.24-0.80)」という文章はORとCIをそのまま読めばどちらかの群のほうがベターであったと解釈できると思います。

と、細かいツッコミの余地は多々あるのですが、そもそもの命題設定がよくできていますし、時間制限のあるなかでここまで議論を展開できたのは上出来と言えましょう。合格レベルのレポートであったとは思います。ご苦労様。

ステロイド治療中の入院患者とステロイドを使っていない入院患者では院内肺炎の発症率に差は出るかどうか

 注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

ステロイド治療中の入院患者とステロイドを使っていない入院患者では院内肺炎の発症率に差は出るかどうか

　院内肺炎（Hospital-acquired pneumonia: HAP）とは、入院後48時間以上経過してから起こる肺炎のことであり、ICUに生じる感染症の25%を占め、HAP自体による死亡率（attributable mortality）は30-50%にのぼる¹⁾。一方ステロイドは細胞性の免疫を抑制し、さまざまな疾患の治療に使われるが、副作用として感染症の増加などに注意しなければならない。では、ステロイド治療中の入院患者では、ステロイドを使っていない入院患者に比べてHAPを発症しやすいのかという疑問が生まれ、課題とした。

　Sopena Nらは、2006年から2008年の間に入院し、HAPを起こした119例のそれぞれに対して年齢、性別、入院日が同じ患者を2例ずつランダムに割り当て、ケースコントロールを行った。この研究ではステロイド治療者をプレドニゾロン60mg/day以上を2週間以上投与していたもしくは5-60mg/dayを3週間以上投与していた者と定義していた。結果であるが、ステロイド治療者の割合は、ケース群で26.1%、コントロール群で26.5%であり（オッズ比:0.98、95%CI:0.59-1.61）、有意差はなかった²⁾。また、Fortaleza CMらは2005年から2006年の間に人工呼吸器関連でないHAP66例に対して、同時期に入院していた患者をそれぞれ1例ずつランダムに割り当て、ケースコントロールを行った。結果は、こちらはステロイドの使用量が記載されていなかったが、ステロイド治療者の割合はケース群で12.3%、コントロール群で21.2%となり（p=0.17）と有意差はみられなかった³⁾。一方、Barreiro-López Bらは、1997年から1999年の間に人工呼吸器関連ではないHAP67例それぞれに年齢、性別、入院日が同じ患者を1例ずつランダムに割り当て、ケースコントロールを行った結果、こちらもステロイドの使用量が記載されていないが、ステロイド治療者は、ケース群で32例（48%）、コントロール群で16例（24%）であり（p=0.003）、有意差を認めた⁴⁾。

　以上より、研究によってステロイドがHAPを引き起こす素因となるかどうかは研究により異なってしまい結論が出せない。結果のばらつきが生まれる原因として考えられるのは、HAPの定義の違いやステロイドの使用量を定義しているかしていないかの違いなどが考えられる。上記三つの研究の中で、ステロイドの量を明確に定義していた一つ目の研究を、よりエビデンスの高いものととらえれば、プレドニゾロン60mg/day以上を2週間以上投与していたもしくは5-60mg/dayを3週間以上投与していた入院患者はそうでないものと比べてHAPの発症率に差はないといえる。

・引用文献

• レジデントのための感染症診療マニュアル　第3版　青木眞
• Sopena N, Heras E, Casas I, Bechini J, Guasch I, Pedro-Botet ML, Roure S, Sabrià M. Risk factors for hospital-acquired pneumonia outside the intensive care unit:A case-control study. Am J Infect Control. 2014 Jan;42(1):38-42.
• Fortaleza CM, Abati PA, Batista MR, Dias A. Risk factors for Hospital-Acquired Pneumonia in nonventilated adults. Braz J Infect Dis. 2009 Aug;13(4):284-8.
• Barreiro-López B1, Tricas JM, Mauri E, Quintana S, Garau J. Factores de riesgo y pronósticos de la neumonía nosocomial en los pacientes no ingresados en unidades de cuidados intensivos. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2005 Nov;23(9):519-24.

寸評：命題は興味深いものでした。引用した研究もrelevantなものだったと思います。ただ、用語の間違いが目立ちます。たとえば「ケースコントロールを行う」という日本語はありえません。また、各動詞に対応する主語があいまいなので、読者がそれを解釈しなければならないのも問題です。たとえば「HAPを起こした119例のそれぞれに対して年齢、性別、入院日が同じ患者を2例ずつランダムに割り当て」は誰に何を割り当てたのか、「わかる人にしかわからない」文章です。ケースコントロールスタディーとはなにか、をしっかり咀嚼していればこういう文章にはならなかったはずです。このへんはスーパーバイザーの問題なのかもしれませんが。

A4一枚という小さなスペースでも、正確で誰もが同じように機会できる論理的な文章を書くのは大変で、不幸なことにあなた達はそういう訓練をほとんど受けていません。これにこりず、そしてこれにめげずに精進しましょう。結語への持っていき方は悪くなかったと思います。