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毎日やろう、感染対策者のための英語講座77

I「では、アブストラクトを順番に読んでいきましょう。今日はBackgroundです。アジスロマイシンを予防用に使う、というアイディアがどこから来たのかが分かります。

The addition of azithromycin to standard regimens for antibiotic prophylaxis before cesarean delivery may further reduce the rate of postoperative infection. We evaluated the benefits and safety of azithromycin-based extended-spectrum prophylaxis in women undergoing nonelective cesarean section.

では、ひとつづつやっていきましょう。

the addition of azithromycin to standard regimens、標準レジメンにアジスロマイシンを追加

for antibiotic prophylaxis before cesarean delivery、帝王切開前の抗菌薬予防に、

ここまでが主語

may further reduce the rate of postoperative infection. 術後感染発生率をさらに減らすかもしれない。

We evaluated the benefits and safety of azithromycin-based extended-spectrum prophylaxis 我々はアジスロマイシンベースのスペクトラムを広げた予防の利益（benefits)と安全性(safety)を吟味した（evaluated)。

誰に？
in women undergoing nonelective cesarean section. 予定手術ではない帝王切開を受ける女性に、、
M「でも、なんでアジスロマイシンなんでしょうね」
I「そうですね。アブストラクトではそのへんはわからない。ので、本文を読む必要があります。

It has been thought that the efficacy of such prophylaxis was due to coverage for ureaplasma species, which are commonly associated with infections after cesarean section.

とあり、βラクタムでカバーしないureaplasmaの関与が考えられるためのようですね」
M「なるほどお、アブスト読むだけじゃだめだってよく言いますもんね」
I「いや、Mさんの読み方でよいと思いますよ。アブスト読んで、分からなければさらに本文を読む。疑問を持ちながらアクティブに読み込む姿勢は王道だと思います」
M「たまに褒めてくれるんですね」
I「というわけで、ランチ代はMさんんのおごりということで、、、」
M「だめです。返してください」

英語は難しくありません。少しずつ学んでいきましょう。

今日のポイント
・アクティブリーディングをしよう。読むー＞疑問ー＞疑問に答える部分をさらに読む。

今日学んだ単語：benefit, safety, evaluate

痛みと構造構成主義という新しいパラダイム

　

書評書きました。「内科」に出していますが、ブログでも載せます。

 

「○○さんは抗菌薬が奏功して熱も下がり、CRPも低下しています。腰痛はまだ残っていますが、他に問題はありません」
「で、その腰痛はどうなったの？」
「？？」

「☓☓さんは頭痛と発熱で受診されました。血液検査では、、、、。これから培養とって、ペコポコマイシン使おうと思います」
「で、この患者さん、なんで頭痛いんだろ」
「？？？」

　この手の問答を何年も繰り返し行なってきた。かくも医療現場が痛みに無配慮、無神経なのだ。近年でこそ「緩和ケアチーム」の充実で疼痛対応は充実してきたが、「緩和」という文字の印象が早期の介入をためらわせる。そして、血液検査や画像検査で異常が見つからない疼痛を低く見る。これは、医療者のみならず患者にも少なからず見られる傾向だ。痛みに苦しむ患者は、検査の異常がありません、というととても嫌そうな顔をするのである。

　本書は「痛み」をターゲットにしているが、「そもそも痛みとは何か」という根源的な問いから始めているところが、極めて特徴的だ。痛みは測定できず、その実在さえしばしば証明できない（よって懐疑の対象となる）。
　懐疑は、即座の存在否定とは異なる。思考に思考を重ねて、その存在がどうしても否定せざるを得ない場合にのみ否定するような、デカルト的アプローチが必要だ。しかし、多くの医師は即答型の思考に慣れているため（日常診療の殆どが「即答」からできているからだ）、このような射程の長い徹底的懐疑には慣れていない。よってシンプルに「ない」と断定する、より楽な道を選択する。
　量的に実証できない対象には質的なアプローチ、例えば質的研究、が可能だが医学界（とくに医師のサークル。ナースは必ずしもそうではない）では質的研究はまだまだ人口に膾炙していない。私も先日投稿した質的研究で査読者に「Nが不十分で統計的解析がない」という批判を受けて苦笑した。
　このような世界観の克服に有用とされるのが西條剛央氏が提唱する「構造構成主義」である。痛みのように度量しがたい対象については、多元的なアプローチが有用である。多元的なアプローチには自分のアプローチ、自分の世界観を一回離れ、そうでないアプローチの存在を容認しながら「痛み」を解釈、判断する必要がある。痛みの診療において構造構成主義的アプローチは親和性の高いアプローチだ。
　思考の多重性を容認し、二元論を廃し、信念対立を克服せんとする構造構成主義は現代日本医療における非常に有効な思考法だと思う。しかし、二元論の克服は困難で、この援用には慎重を要する。例えば、本書では構造構成主義的痛み論と従来の痛みに関する個別理論が対比されている（p66)が、これこそが二元論的思考に陥ってしまっている。幻肢のように、従来の科学的痛み解釈には限界があるかもしれない。しかし、その分かっているところと分かっていないところの了解線を引く唯一の方法は、実はコンベンショナルな科学的方法である。この辺りのジレンマを乗り越えれば痛みの医療はもっと豊かで、患者に有益なものになるんじゃないか。私はそう考えている。
　池田清彦先生の「構造主義科学論の冒険」には、次のように述べられている「コトバとは変なる現象から不変なるなにかを引き出すことができると錯覚するための道具のひとつなのです」。この本は繰り返し読んだが、この文章がさっぱり理解できなかった。本書を読んで、その引用箇所に至ったとき、私はようやく腑に落ちた気がしたのである。本書を読む価値がいかに高いか。私はそれを説明しようとしているが、伝わるだろうか。

毎日やろう、感染対策者のための英語講座76

I「さ、今日も頑張って英語やりましょ」
M「今日のネタはなんですか」
I「Mさんも毎週愛読しているNEJMからです」
M「そういうイヤミは嫌いです」
I「論文はこれ。
Adjunctive Azithromycin Prophylaxis for Cesarean Delivery
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1602044#t=abstract

M「タイトルからして難しいです〜」
I「azithromycinはアジスロマイシンでいいですね。「あじーすろまいしん」と英語では読みます。「じ」にアクセント。prophylaxisは？」
M「予防でした」
I「cesarean deliveryは？」
M「それがわかんない。デリバリーってピザですか？」
I「そっちじゃなくて、ここでは分娩のことです。cesareanはドイツ語的にはカイザー、帝王切開のことです。「しーぜりあん」と読みます。「ぜ」にアクセント。イギリス英語ならcaesareanで、ジュリアス・シーザー(Julius Caesar)から来てるから、こっちのスペルのほうが分かりやすいかな。カエサルの物はカエサルに、ですもんね」
M「そういえば、こないだ立替えた昼食代、返してください」
I「adjunctiveってのは補助的なってこと。「あじゃんくてぃぶ」と読みます。dは読まずに、「じゃ」にアクセント」
M「返してくださいよ〜」

英語は難しくありません。少しずつ学んでいきましょう。

今日のポイント
・NEJMは毎週読もう

今日学んだ単語：cesarean delivery, adjunctive

自分が救われるために（長谷川豊ブログで考えたこと）

内田樹先生と姜尚中氏の「世界「最終」戦争論」を読んでいる。不寛容が怒りを醸造し、テロなどの攻撃の連鎖を生み、さらに差別の構造が先鋭化するという悪循環。大戦後のフランスの無反省がその遠因になっている、「フランス（ここではヴィシー政権のこと）は敗戦国である」という事実を隠蔽した「最大の罪」が看破される、、、

特に内田先生の次の一言は一般性がある。一般性、というのは他の問題についても適応可能だ、ということだ。

「誤解している人が多いですけど、知識人の知性は、他人の欠陥をあげつらうときの舌鋒の鋭さによってではなく、自分の犯した失敗や罪過について、その由来や成り立ちを明快に説明できるかどうかによって判定されるべきものなのです。おのれの失敗をクリアカットな言葉で記述し説明できるなら、知識人の知性は、それ以外の論件についても、適切に機能する可能性が高い」

さて、ようやく長谷川氏の話に戻る。

長谷川氏は自堕落な生活をおくったがゆえに病気になり、日本の医療制度を利用して多額の医療費を使っている事例を見たか、誰かに聞いたかして憤慨したのだと思う。それはアンフェアであると。また、そのようなアンフェアな事例が日本の財政事情を悪化させており、その結果暗澹たる未来が訪れるに違いないのだと。「今のシステムは日本を滅ぼすだけだ！！」というセリフは彼の公憤、義憤の表現なのだと思う。

このような意見は昔からあった。医療費亡国論である。そして、その意見は必ずしも暴論ではない。医療費は無尽蔵に捻出できるものではない。その医療費はどんどん増加し続けている。医療費の原資は保険料や税金やその背後に隠れた借金だが、今後はその支払い手はどんどん減少する。現在のように医療費が無尽蔵であるかのような医療費の使い方をしていたら、現行の医療制度は破綻する。「滅ぼすだけだ」というわけだ。

よって、長谷川氏は悪意の人ではない。むしろ（主観的には）善意の人であろう。彼を悪辣非道で残虐な人物と解釈するとこの問題は水掛け論になる。だから、現在起きつつある長谷川バッシングには賛成しない。それはまたもう一つのイジメの構造を作るだけだ。

もちろん、善意だからよいと言っているのではない。うかつでナイーブな善意は悪意よりもやっかいだ。長谷川氏は、そういう意味で実にうかつだったとは言える。ただ、繰り返すが人間が迂闊であるという理由でいじめられてよいとはぼくは思わない。生活習慣を根拠に透析患者をバッシングしてはならないのと同じ根拠で、だ。

長谷川氏は文章表現の問題で致命的なエラーをしている。表現が過激とかいうところではない。より深刻な問題は文章の両義性だ。つまり、「自業自得の透析患者」という表現だ。「自業自得の」が限定句としてもちいているか、形容句としてもちいるかで

自業自得の人工透析患者なんて、全員実費負担せよ！

の意味は異なってくるのだ。

A　人工透析患者という群の中に「自業自得である人工透析患者」がいて、そのサブグループに限定して「全員実費負担せよ」と意見しているのか、

B　人工透析患者とは自業自得である。そして彼らに全員実費負担させよ、と主張しているのか、

がはっきりしない。両義的な文章なのだ。

長谷川氏はおそらく前者の意味で用いたのだろう。多くの人（とくに透析患者）は後者の意味にうけとって憤ったのだろう。言葉のプロたるべき元アナウンサーとしては致命的なエラーであったと思う。しかし、ヒューマンエラーなのだから、さっさと謝罪して撤回すればよかった。それをしなかったのはもっと重大な、（文字通り）致命的なエラーであった。冒頭の内田先生の言葉が思い出される。

しかし、仮に長谷川氏が（彼の定義する）「自業自得である人工透析患者」というサブグループを批判していたとしても、この意見にぼくは同意しない。

透析患者の相当数は糖尿病患者である。では、糖尿病は「自業自得の」疾患であろうか。

1型糖尿病はそうではない、と多くは思うであろう。では、タイプ２はどうか。糖尿病の発病機序をレビューするとそうとはいえないことが分かる。そこには遺伝的な素因があり、生活習慣があり、母体の体内での育ち方があり、あるいは（ステロイドなど）医薬品の影響がある。あるいは（悲しいことだが）医者の処方が適切でなかった場合もある。糖尿病患者の腎疾患を予防できるというエビデンスは豊富ではなく、そしてそのようなエビデンスに基づいた治療を多くの糖尿病患者は受けていない。

生活習慣「だけ」で糖尿病になることはむしろ珍しく、また仮にそのような事例があったとしてもそうと（生活習慣以外の要素がゼロである）証明することは極めて難しい。だから、同じ生活習慣をもっていてもある人は糖尿病となり、別の人は糖尿病にならない。また、「生活習慣」といってもそれが運動の話をしているのか、食事の話をしているのか、その食事のカロリー数の話をしているのか、あるいは個別な栄養素の話をしているのか。

多くの疾患の発症はこのように複合的な要因で起きる。ボタンを押すとジュースが出てくる自動販売機のように、その因果関係はシンプルではない。AをやったからBという病気になったのだ、とシンプルな因果を作ることができない。

同じ生活習慣をもっていても、糖尿病になる人と、ならない人がいる。もし疾患が（神かだれかが与えた）不道徳に対する罰だとすれば、これはアンフェアだということになる。罰であれば、同じ基準で同じ罰となるべきであろう。

疾患は罰ではない。それは複合的に起きた現象に過ぎず、自然界や生命現象には人間的な善悪の基準を持たない。ぼくがよくみる性感染症も、したがって罰ではない。性行動にも微生物にもそのような観念は備わっていない。備えたのは後知恵でそう説明しようとする人間だけである。

もし、医療者が交通事故の外傷患者に対して、「この人の事故は自業自得の事故なのか、不可避で気の毒な被害者にすぎないのか」を度量してから患者の治療するか否かを判断したらどうだろう。長谷川氏の主張は「そういうこと」である。しかし、そのような判断をするのは司法の仕事である。医療の仕事ではない。道路交通法に違反した人は法律に従って罰せられるのであり、医療が「こいつはひどい運転をして事故ったのだから助けてやらない」といえば二重罰になる。医療には患者にそのような二重罰を与える権利はない。同様の根拠で透析患者に処罰的な態度をとる権利は我々にはない。

そしてもし、医療が患者の素行を評価し、それが自業自得に値するのか評価しようと試みると何が起きるか。患者は沈黙し、自らの生活習慣を完全に沈黙するようになるだろう。そして医療サイドと患者のコミュニュケーションは著しく阻害されるようになるだろう。医療者は患者のどこに健康問題の根っこが存在し、どこに介入したらよいのか全く分からなくなってしまうだろう。そして患者の健康という一番大事なアウトカムは得られなくなるだろう。

というわけで、ぼくは長谷川氏の「自業自得論」には賛成しない。一つは医療には患者の「自業自得」性を度量する能力を持たない。疾患は司法以上に複雑な振る舞いだ（ぼくが医療を裁判で評価するのに基本的に反対なのはそのためだ）。つぎに、道義的な理由において、医療には自業自得を罰する資格がない。最後に、自業自得論は医療の質を落とす。医療の質が低い国家というレッテルを張られることによって、日本の国益を損なう結果になるだろう。

医療のコストと倫理の問題は深刻だ。実際、血液透析という技術の黎明期にはこのテクノロジーは希少なテクノロジーで、だれにそのテクノロジーを提供するか、倫理的な議論が行われた。そのときに、「より価値の高い人間」が優先的に透析を受けるべきだ、という意見がでたが、なにをもって「より高い価値」とみなすかの基準が見つからずに、ほどなくこのナイーブな見解は棄却された。人間が人間の生命に優先順位をつけるなど、一種の優生思想だからだ。例えば、刑務所にいる受刑者でも、受刑者でない人間よりも医療の優先順位を勝手に下げることは許されない。感情に溺れて行った判断はアンエシカルな判断になりがちである、という厳しい教訓で、我々はしばしばこの手の間違いを行っている。肥満者や喫煙者を医療から締め出せ、と思っている人は一般の方にも、医療者にもとても多い。長谷川氏がプリミティブでカリカチュアな表現をしたためにそのへんが先鋭的になっているけれども、彼みたいな考え方は実はそんなに珍しくはない。だから、非常に危険なのだ。

http://cjasn.asnjournals.org/content/6/9/2313.long

http://medicalxpress.com/news/2016-02-history-hemodialysis-ethical-limited-medical.html

http://www.igaku-shoin.co.jp/nwsppr/n2003dir/n2547dir/n2547_06.htm#00

他者への寛容が個人を、そして国家を救う大切な手段である。それは目的でもある。それを忘れた時、不寛容をよしと考えるようになった時、個人も医療も国家も、その自らの不寛容のために復讐されるのである。

 

毎日やろう、感染対策者のための英語講座75

　毎週金曜日は、感染対策と英語についてのコラムです。(筆者がテンパってたので、今週は土曜日配信です）

M「先生は翻訳もやってるんですよね」
I「翻訳、つらいっす。毎回、なんで翻訳の仕事を引き受けちゃうんだろ、と思いますが、ついつい引き受けちゃう。そして地獄の苦しみ。翻訳ってショートカットが効かないんですよ。４つ文章があったら、４つ訳さなきゃいけない、あいだの2つは省略、とかできないんです」
M「めんどくさそう」
I「めんどくさいです。でも、人生で大事なことは、たいていめんどくさい」
M「なに、人生の教訓めいたこと言ってんですか。教訓はきだしたら、老化のはじまりですよ」
I「ぎくっ。でも、翻訳にもよいことはあって、いつかは必ず終わるってことです。ちゃんとゴールは設定されており、そこに向かってちまちま進んでいくだけ。ショートカットはありませんが、ゴールを見失うこともありません」
M「なるほど。マラソンみたいですね」
I「まさにそのとおり」
M「先生は、フルマラソンも走りますもんね。はっきりいって、どMですね」
I「Mさんに言われると、かなり「あれ」ですが。まあ、走ってるときは「もうマラソンなんてやるもんか」と思ってるんですが、ゴールしてみると次のレースのことを考えてるってとこは翻訳にかなり近いです」
M「翻訳も大変そうですが、監訳も大変だそうですね」
I「ある意味、監訳の方がずっと辛い。他人の文章に手を入れてると、「これ、自分で訳したほうが楽なんちゃうか」と思うことはしばしばです。英語読んで、日本語読んで、直していくという大変な作業です」
M「そのわりに、監訳たくさんやってる人、多いですよね」
I「ああ、あれは単に名前を貸し、、うわ、やめろ、なにをすｑうぇｒちゅいおｐ＠」