注意！ これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。
２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。
また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。
あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。
ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで
CDI（Clostridium Difficile Infection）の治療におけるバンコマイシン漸減療法は初発時と再発時のどちらに用いるべきか。
CDIは治療後の再発の頻度がいまだに高く、問題となっている。CDIに対して治療された患者の6～25％において少なくとも1回は再発を認めているとも報告されている1)。SHEA（Society of Healthcare Epidemiology of America）とIDSAが2010年に発表したCDIの診療ガイドライン2)によると、初発のCDIに対する治療の第一選択はメトロニダゾールまたはバンコマイシンの投与であり、1回目の再発例に対しては初回治療と同様の抗菌薬を用いることが推奨されている。一方で、2回目の再発に対してはバンコマイシンの漸減療法が推奨されている（Strength of recommendation: B-Ⅲ）。CDIの治療においてバンコマイシン漸減療法は初発時と再発時のどちらに用いるべきなのだろうか。
バンコマイシン漸減療法はCDIの2回目の治療において有用であるとされているが、その根拠論文は2010年にMcFarland LVらが発表したものである2)。これは最低でも過去2ヶ月にわたってCDIを再発していた患者163名を、治療法（バンコマイシンおよびメトロニダゾールの投与量や投与間隔）によって分類し、それぞれの治療法におけるCDIの再発率を調べたコホート研究である。バンコマイシン漸減療法にて治療した場合、再発率は31％（29人中9人）であるのに対し、バンコマイシン1g/dayにて治療した場合の再発率は71.4％であり、バンコマイシン漸減療法において再発率の有意な低下が見られた（P=0.01）。統計学的に比較されてはいなかったが、その他の異なる投与量のバンコマイシンにて治療した場合よりも、バンコマイシン漸減療法で治療した場合の方が再発率は低かった。ただし、この研究では対象とした患者の再発回数にばらつきがあるため、厳密に2回目の再発に対してバンコマイシン漸減療法を用いるべきだと結論づけることはできない。
残念なことに、初発のCDIに対してバンコマイシン漸減療法を用いた臨床研究は見つけることが出来なかった。ただ、初発のCDIに関しては、バンコマイシンやメトロニダゾールを用いた従来の治療法で十分な治癒率が達成されており、治療にかかるコストや治療の複雑さも考慮すると、バンコマイシン漸減療法を初発時に用いる必要はないと考えられる。そして一方で、再発回数に幅は認めるが、上記の論文を尊重すると複数回の再発例に対してバンコマイシン漸減療法は有効であると考えられる。
以上の考察から、CDI治療におけるバンコマイシン漸減療法は再発時に用いるべきだと考えられる。
1）Bartlett JG et.al.Clin Infect Dis 1992;15:573-581
2）Stuart H et.al. Infect Control Hosp Epideiol 2010;31(5):431-455
3）McFarland LV et.al. Am J Gastroenterol. 2002 Jul;97(7):1769-75.
寸評：テーマは非常に面白かったです。研究テーマになりそうなくらいです。ただ、後半は尻すぼみになりました。まあ、学生レポートの半分以上は尻すぼみになりますし、時間と空間の制限があるので許容範囲内だと思います。お疲れ様。
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