注意！ これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。
２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。
また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。
あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。
ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで
組織移行性に関してMRSAによる骨髄炎の治療にリネゾリド(LZD)はバンコマイシン(VCM)と比較して有効か
感染症の治療にあたっては抗菌薬の感受性もさることながら、組織内濃度が重要である。特に、髄液や骨・関節では比較的移行性が制限されるため、抗菌薬の選択が重要である。組織移行性は分子サイズ、タンパク結合、親油性と酸/塩基特性といった薬物動態学的特徴を反映し、特に骨ではカルシウムとヒドロキシアパタイトへの結合を反映する。MRSAによる感染症に対する標準的な治療はVCMだが、骨髄炎においてLZDとどちらが有効であるかを検討した。
VCMの骨対血清濃度比は、投与後0.7から6時間で0.05~0.67 とばらつきが大きいが、大部分では0.2~0.4であった（1）。一方で、LZDの骨対血清濃度比は、投与後0.5から1.5時間で0.4~0.51である（1）。VCMと比較して、データのばらつきが少ないのが特徴で、骨への組織移行性も高い。移行性が悪い抗菌薬でも投与量を増やせば組織内濃度は増加するが、少ない投与量で高い組織内濃度が得られれば、副作用を減少させることが可能であるし、また骨対血清濃度比のばらつきが小さければ小さいほど、一定量の薬剤投与でより予想しやすい治療成績を得られるのではないかと考える。ただし組織内濃度の測定法が標準化されておらず、VCMの骨対血清濃度比はばらつきが大きいため、これらのデータからのみでLZDとVCMの優劣を判断することは難しいと考えられる。
動物実験レベルでは、ラットのMRSAによる骨髄炎では、単剤での比較は見つけることができなかったが、リファンピシン(RFP)との併用で、LZD+ RFPとVCM+ RFPの間で治療効果に有意差はなかった（2）。ヒトでのMRSAによる骨髄炎の治療成績の優劣に関しては、臨床比較試験を行わなければ結論は出ないと考えられるが、臨床比較試験の文献を見つけることはできなかった。ただし一般的に骨髄炎の場合は4~6週の投与が必要で、LZDではコストの問題と長期の使用による血小板減少、骨髄抑制、視神経障害という副作用の点から、優位性が証明されるまではあくまでVCMの代替薬と考えられる。したがってMRSA骨髄炎に対する治療において、VCMと比較してLZDが有効であるとは言えない。
（1）Landersdorfer CB, Bulitta JB, Kinzig M, et al: Penetration of antibacterials into bone. Clin Pharmacokinet 2009; 48: 89-124
（2）Paschalis Vergidis et al: Treatment with linezolid or vancomycin in combination with rifampin is effective in an animal model of methicillin-resistant Staphylococcus aureus foreign body osteomyelitis.
Antimicrob Agents Chemother. 2011 Mar;55(3):1182-6.
寸評：いいですね。素晴らしい展開のレポートです。タイトルは論理的に間違っていて、正直「大丈夫かな」と思わせるものでしたが、テーマの着眼点や論理の構築、展開からの結論は実によくできていました。タイトルのぎこちなさまで計算のうちだったとしたら天才芸だと思います。
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