注意！ これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。
２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。
また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。
あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。
ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで
心臓血管手術後、胸骨の手術部位感染を予防するには。（抗菌薬投与以外）
胸骨の手術部感染（SSI）は胸骨正中切開を伴う開胸手術の合併症の一つである。皮膚表面の感染にとどまらず、胸骨に骨髄炎を起こした場合、徹底的なデブリードマンそして4週間から6週間の経静脈的な抗菌薬の投与、さらに経口による抗菌薬の投与が必要になる。1)皮膚の傷が塞がらなければ、形成外科的な手術が必要となる場合もあり、また、縦隔炎に進行した場合は、命にかかわることもある。心臓血管後の術後にSSIが起こる割合は1.3～12.8%である2)が、抗菌薬を投与する以外にその発症を予防できる方法があるかを調べた。
SSIの予防に効果がありそうなデバイスとして、Genta-Coll® resorbとInteguSeal®が挙げられる。Genta-Coll® resorbは止血のためのコラーゲンのスポンジで、局所の感染予防のために、アミノグリコシド系抗菌薬のゲンタマイシンが含ませてあるもの3)である。InteguSeal®は、微生物密閉剤で、皮膚の常在菌を密閉し、不活化させることで、MRSAやE.coli、S.epidermidisなどが手術での切開部に侵入するのを防ぐ4)ものである。
2012年から2014年にかけてChristoph Schimmerらは、冠動脈バイパス術を受けた996人の患者を、標準的な消毒のみを受けたStandard group（S-group）、Genta-Coll® resorbを手術の最後で胸骨を接合する際、胸骨の間と下に差し込んだGenta-Coll group（G-group）、そして標準的な皮膚消毒の後、切開を予定している部位にInteguSeal®を塗布したInteguSeal group（I-group）の3群に分けて、入院中および退院後3か月までにSSIが発生するかどうかを主要評価項目にして前向き無作為比較対照試験を行った。すべての患者は予防的に、皮膚切開の30分から60分まえと術後24時間から48時間までセフロキシムの投与を受けている。
結果は、すべてのSSI発生率はS-groupで8.3%、G-groupで5.4%、I-groupで4.9%（P値=0.16）と統計学的な有意差はないものの、デバイスを使用したほうが減少する傾向を示した2)。
以上のことより、今回挙げた2つのデバイスはSSIの予防に効果的であるとは言えない。しかし、SSI発生率を減少させる傾向は示しているので、使用を考慮してもよいかもしれない。今後、冠動脈バイパス術以外の手術における効果や、デバイスを使用することによる有害事象の発生率、リスクが高い人のSSI発生率を下げるかどうかなどを調べることで、これらのデバイスの使用にメリットがあるかが分かるだろう。
【参考文献】
1)青木 眞（2015）『レジデントのための感染症診療マニュアル 第3版』 医学書院
2)Christoph Schimmer.(2016). Prevention of surgical site sternal infections in cardiac surgery: a two-centre prospective randomized controlled study. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 10.1093/ejcts/ezw225
3)RESORBAhttp://www.resorba.com/index.php/en/hemostasis-antibiotic-protection/genta-coll-resorb.html （閲覧日：2016年10月26日）
4)HYLYARDhttp://www.halyardhealth.com/solutions/surgical-solutions/integuseal-microbial-sealant.aspx （閲覧日：2016年10月26日）
寸評：テーマの着眼点はよいですし、良い論文も見つけてきました。ただ、結論が若干弱いです。「統計的有意差がでない」ことが一体何を意味しているのか、根源的な議論をすればベターだったでしょう。レポートを書くときは分かりやすい結論に逃げずに、徹底的に思考することが必要で、神戸大に限らず日本の医学生は徹底的に考える訓練が足りません（我々教員の責任でもありますが）。
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