感染性心内膜炎の除外診断になぜ経食道心エコーが必要なのか？

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

感染性心内膜炎の除外診断になぜ経食道心エコーが必要なのか？

感染性心内膜炎の診断にはDukeの診断基準が現在最も使われている。その中でも心エコー所見は二大基準の一つに数えられており、感染性心内膜炎の診断に欠かせない。心エコーには経胸壁心エコー（transthoracic echocardiography,TTE）と経食道心エコー（transesophageal echocardiography,TEE）の二つがあるが、TEEは患者にとっては苦痛が大きくまたコストも高い検査であると感じた。そのためなぜ感染性心内膜炎の除外診断のためにはTEEが必要なのかについて考察した。

Daniel WGらは感染性心内膜炎の弁輪周囲膿瘍を診断するのにTTEとTEEの２つの方法を比較した。(（１）)結果はTTEでの感度・特異度は各々28.3％・98.6％に対して、TEEでの感度・特異度は各々87.0％・94.6％であり、自己弁でも人工弁でも、TEEはTTEに比べて感度が優れていた。

Jassal DSらは感染性心内膜炎の可能性が高そうな自己弁の患者での疣贅を見つけるのにharmonic transthoracic echocardiography（hTTE）とTEEを比較した。(（2）)結果はhTTEの感度84%、特異度87%であった。またhTTEで陰性と判断された患者でTEEを用いると感染性心内膜炎と診断されたのは17%であった。

Barton Tらは医療関係黄色ブドウ球菌菌血症の患者でスクリーニング的にTEEを実施した。(（3）)最終的に感染性心内膜炎の診断に至ったのは全体で４%、臨床的に感染性心内膜炎を疑った群では13%、疑いが低い群では1.1%だった。よって疑いが低い群ではTEEを行う意味は少ない。しかし人工血管・ペースメーカー・持続する菌血症・血液透析の患者の場合には感染性心内膜炎を持つ可能性が高くなるという結果だった。

以上により、TEEはTTEより感度が高く除外診断には適している。しかしTTEにはhTTEといった感度の低くない方法もある。またTEEを行うのは、Dukeの診断基準で可能性が高いと診断されている患者で心エコー所見を得ることで確定診断出来る場合、人工血管・ペースメーカー・持続する菌血症・血液透析の患者などもともと感染性心内膜炎の可能性が高い場合などに限っては有用であることが分かる。よって感染性心内膜炎の除外診断には必ずしもTEEが必要ではない。

【参考文献】　（１）Daniel WG, Mugge A, Martin RP, et al.Amin Aminbakhsh Improvement in the diagnosis of abscesses associated withendocarditis by transesophageal echocardiography. N Engl J Med. 1991 Mar 21;324(12):795-800.

（2）Jassal DS,　Aminbakhsh A, et al. Diagnostic value of harmonic transthoracicechocardiography in native valve infective endocarditis: comparison withtransesophageal echocardiography. Cardiovasc Ultrasound. 2007 May 19;5:20.

（3）Barton T, Moir S, et al. Low rates of endocarditis inhealthcare-associated　Staphylococcus aureus bacteremia suggest thatechocardiography might not always be required. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2016 Jan;35(1):49-55.

 

寸評：なぜTEEが必要ないのか、結論に至るまでの理路が理解できません。情報を詰め込んで入るものの、その情報の解釈が非常に弱いです。　「疑いが低い場合はTEEは必要ではない」とありますが、それは（TTE,ｈTTE含め）「すべての検査」において言えることなのではないでしょうか？すべての検査に一般化できる事象をもってTEEの特異性を論ずるのは不可能です。普段から一所懸命ものを考える訓練をしましょう。スーパーバイザーの責任も大きいですが。

着想はしっかりしていて面白いのだから、時間制限無しで、次のチャンスが有ればかなりよいレポートが書けると思います。これを踏み台にして精進してください。