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ステロイドは感染のリスクをいかに高めるか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ   け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために   作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に   は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

ステロイドは感染のリスクをいかに高めるか

 

 

 

ステロイドは多くの炎症性、アレルギー性、免疫系、悪性疾患の治療において重要な役割を果たしている。しかし、その免疫抑制効果により、時に重大な感染症を引き起こすことがある。感染のリスクを高める因子として、ステロイドの投与量と投与期間が主に挙げられる。以下にこれらの相関関係について考察した。

Stuckらは、プラセボを使用した71の研究を集めてメタアナリシスを施行し、さまざまな基礎疾患を持つ患者を対象に、ステロイド治療ありの2111例と治療なしの2087例との間で感染症の発症頻度を比較した。結果、100人当たりの感染症発症頻度が12.7対8.0とステロイド投与群のほうが有意に高かった。（相対危険度1.6；95％信頼区間,1.3-1.9；P＜0.01）さらに、用量との関連においては、プレドニン20mg/day以下、20～40mg/day、40mg/day以上の場合に分けて計算されている。1000名・21日投与あたりの感染症発症率は、20mg/day以下の場合5.8件（コントロール群と有意差なし）、20～40mg/dayの場合22.6件（コントロール群の２倍、ｐ＝0.004）、40mg/day以上の場合150.7件（コントロール群66.5件、ｐ＜0.001）と報告されている。^（1）以上のことからステロイド投与においては用量依存的に感染のリスクが増すことが分かる。

期間については以下のことが示されている。日和見感染の成立には細胞性免疫が抑制されていることが必須であり、ステロイド投与が21日以内であれば感染のリスクは最低限にとどまるとされている。^（2）また、少なくとも20mg/day以上の量のプレドニンを１ヶ月以上続けるのであれば、ニューモシスチス肺炎などの日和見感染のリスクがより高まるとして、何らかの予防投与をすべきと言われている。^（3）さらに、投与間隔については、様々な炎症性疾患をもつ70人の患者において平均45-60mg/dayのステロイドを一日おきに投与したところ、誰も重症な感染症を引き起こさなかったとの報告がある。^（4）このように、投与期間が長いほど、投与が連続的であるほど感染症を発症しやすくなるため、たとえ少量であってもステロイドの不必要な長期投与は避けるべきである。

以上より、ステロイド投与による感染のリスクは用量と期間によって決まるので、投与は必要最低限の量を可能な限り短期で行う必要がある。

（1）           Stuck AE et al. Risk of infectious complications in patients taking glucocorticosteroids. 1989 Nov-Dec; 11(6):954-63.

（2）              Maurizio Cutolo et al. Use of glucocorticoids and risk of infections. December 2008

（3）           Worth LJ et al. An analysis of the utilisation of chemoprophylaxis against Pneumocystis jirovecii pneumonia in patients with malignancy receiving corticosteroid therapy at a cancer hospital Br J of Cancer 2005; 92:867-72.

（4）           W Winn Chatham. Glucocorticoid effects on the immune system. Aug 21, 2014

ステロイドは感染のリスクをいかに高めるか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ   け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために   作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に   は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

ステロイドは感染のリスクをいかに高めるか

 

 

 

ステロイドは多くの炎症性、アレルギー性、免疫系、悪性疾患の治療において重要な役割を果たしている。しかし、その免疫抑制効果により、時に重大な感染症を引き起こすことがある。感染のリスクを高める因子として、ステロイドの投与量と投与期間が主に挙げられる。以下にこれらの相関関係について考察した。

Stuckらは、プラセボを使用した71の研究を集めてメタアナリシスを施行し、さまざまな基礎疾患を持つ患者を対象に、ステロイド治療ありの2111例と治療なしの2087例との間で感染症の発症頻度を比較した。結果、100人当たりの感染症発症頻度が12.7対8.0とステロイド投与群のほうが有意に高かった。（相対危険度1.6；95％信頼区間,1.3-1.9；P＜0.01）さらに、用量との関連においては、プレドニン20mg/day以下、20～40mg/day、40mg/day以上の場合に分けて計算されている。1000名・21日投与あたりの感染症発症率は、20mg/day以下の場合5.8件（コントロール群と有意差なし）、20～40mg/dayの場合22.6件（コントロール群の２倍、ｐ＝0.004）、40mg/day以上の場合150.7件（コントロール群66.5件、ｐ＜0.001）と報告されている。^（1）以上のことからステロイド投与においては用量依存的に感染のリスクが増すことが分かる。

期間については以下のことが示されている。日和見感染の成立には細胞性免疫が抑制されていることが必須であり、ステロイド投与が21日以内であれば感染のリスクは最低限にとどまるとされている。^（2）また、少なくとも20mg/day以上の量のプレドニンを１ヶ月以上続けるのであれば、ニューモシスチス肺炎などの日和見感染のリスクがより高まるとして、何らかの予防投与をすべきと言われている。^（3）さらに、投与間隔については、様々な炎症性疾患をもつ70人の患者において平均45-60mg/dayのステロイドを一日おきに投与したところ、誰も重症な感染症を引き起こさなかったとの報告がある。^（4）このように、投与期間が長いほど、投与が連続的であるほど感染症を発症しやすくなるため、たとえ少量であってもステロイドの不必要な長期投与は避けるべきである。

以上より、ステロイド投与による感染のリスクは用量と期間によって決まるので、投与は必要最低限の量を可能な限り短期で行う必要がある。

（1）           Stuck AE et al. Risk of infectious complications in patients taking glucocorticosteroids. 1989 Nov-Dec; 11(6):954-63.

（2）              Maurizio Cutolo et al. Use of glucocorticoids and risk of infections. December 2008

（3）           Worth LJ et al. An analysis of the utilisation of chemoprophylaxis against Pneumocystis jirovecii pneumonia in patients with malignancy receiving corticosteroid therapy at a cancer hospital Br J of Cancer 2005; 92:867-72.

（4）           W Winn Chatham. Glucocorticoid effects on the immune system. Aug 21, 2014

『骨髄炎に対するVAC療法の有効性』

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ   け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために   作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に   は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

『骨髄炎に対するVAC療法の有効性』　　　　

 

VAC療法（陰圧創傷閉鎖療法）は、創傷治癒を促進する目的で多くの創傷の治療に補助的に用いられる。その方法は、創傷表面を被覆することにより密閉し、吸引ポンプで内部を吸入して陰圧にすることである。その機序には、被覆による浸潤，吸引による浮腫の軽減や血流の増加，壊死組織・細菌の除去，物理的変形の刺激による肉芽組織形成促進などがある。^{（１）（２）}このように、VAC療法は創傷治癒促進に効果があるとされるが、骨髄炎に対するVAC療法の有効性について調べた。

Tanらは、2005～2009年の間に骨髄炎を発症し開放性損傷の管理を必要とした68人の患者を対象とし、成人の骨髄炎に対するVAC療法の有効性について評価した。68人のうち35人はVAC療法が行われた患者（VAC群），33人は従来の開放性損傷に対する治療が行われた患者（Conventional群）であり、これらを比較した。再発は、VAC群では１例，Conventional群では7例であり、VAC群で有意に減少した（p<0.05）。自家皮膚移植または皮弁形成術を必要とした症例は、VAC群では17例，Conventional群では26例であり、VAC群で有意に減少した（p<0.05）。また、細菌培養の陰性化は、VAC群では29例，Conventional群では15例であり、VAC群で有意に増加した（p<0.05）。^（２）以上より、骨髄炎にVAC療法を用いることにより、再発率，手術を必要とした件数の低下と感染のコントロールという点で有効であった。

Mouës らは、外科的閉鎖の前に開放性損傷の管理を必要とした54人の患者（原因として、骨髄炎を含む感染症，外傷，縫合不全，褥瘡）を対象とした前向きランダム化試験を行った。VAC群29人とConventional群25人に振り分け、これらを比較した。VAC療法では、創傷の表面積の減少（3.8±0.5 vs. 1.7±0.6％/day. p<0.05）が有意にみとめられたが、定量的な全細菌量の変化（0.06±0.05 vs.-0.05±0.07％ p=0.22）に関しては両群共に有意な変化がみられなかった。^（３）以上より、創傷の表面積が有意に減少したことからVAC療法は創傷治癒促進に寄与するといえる。また、VAC療法による細菌量の有意な変化はみられなかった。

以上より、VAC療法は創傷治癒促進に有効であり、かつ皮膚移植や皮弁形成術を回避できる可能性を上げる。感染のコントロールについては、前者の論文では有効，後者の論文では有意な変化はなかったことから、少なくとも感染を増悪することはないといえる。

 

<参考文献>

1)Up To Date: Negative pressure wound therapy: Introduction, Mechanism of action

2)Y. Tan, X. Wang, H. Li, Q. Zheng, J. Li, G. Feng, Zhijun Pan. The clinical efficacy of the vacuum-assisted closure therapy in the management of adult osteomyelitis. Arch Orthop Trauma Surg. 2011 Feb; 131(2):255-9.

3) Mouës CM, Vos MC, van den Bemd GJ, Stijnen T, Hovius SE.Bacterial load in relation to vacuum-assisted closure wound therapy: a prospective randomized trial. Wound Repair Regen. 2004 Jan-Feb;12(1):11-7.

 

 

「細菌性肝膿瘍の起炎菌と膿瘍穿刺で表皮ブドウ球菌が検出された場合の解釈」

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ   け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために   作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に   は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

「細菌性肝膿瘍の起炎菌と膿瘍穿刺で表皮ブドウ球菌が検出された場合の解釈」

 

肝膿瘍の発生経路は、血行性播種と近接した腹腔内感染巣からの局所伝播による感染の波及であり、肝膿瘍から検出される病原体は原因により異なる。一般的に、胆道感染から生じる肝臓感染症では腸管内好気性グラム陰性桿菌と腸球菌が検出される。骨盤内あるいは他の腹腔内感染症から波及する肝膿瘍では、好気性菌と嫌気性菌の混合感染がみられ、バクテロイデス・フラジリスの混合感染が高頻度に検出される。血行性感染経路で発症した場合は単独の病原体による感染となり、黄色ブドウ球菌、あるいはストレプトコッカス・ミレリなど溶血連鎖球菌群が多く見られる⁽¹⁾。

起炎菌の同定のためには可能な限り穿刺ドレナージを行い、検体を採取する必要がある。では、皮膚表面に多く存在する表皮ブドウ球菌が培養された場合、本当にコンタミネーションとみなして良いのだろうか。

教科書の記載を調べると、肝膿瘍の起炎菌としては大腸菌、クレブシエラ属、緑膿菌、プロテウス属、エンテロバクター属、サイトロバクター属、セラチア属、ストレプトコッカス・アンギノーサス、エンテロコッカス属、緑色連鎖球菌、黄色ブドウ球菌、β溶血性連鎖球菌、バクテロイデス属、フソバクテリウム属、クロストリジウムといった多数の細菌が記載されているが、表皮ブドウ球菌の記載はない⁽²⁾。

そこで、表皮ブドウ球菌が肝膿瘍の起炎菌となった症例報告がないか調べたところ、以下のような文献が見つかった。

Moens Eらによると、2000gの低出生体重児に、非経口栄養を与えるため臍帯静脈カテーテル挿入後、敗血症となったため、バンコマイシン、セフォタキシム、リファンピシンが投与されていたが、CRP上昇が継続し、画像検査を行ったところ肝膿瘍が見つかった。カテーテルを用い穿刺を行ったところ、膿汁のグラム染色では有意な細菌は見られなかったが、培養からはオキサリシン耐性表皮ブドウ球菌のみが培養された。血液培養でもオキサリシン耐性表皮ブドウ球菌が培養されており、パルスフィールドゲル電気泳動法(PFGE)で調べたところ、2バンドで違いが見られたが、血液由来の菌株と肝膿瘍由来の菌株は密接に関連していた⁽³⁾。PFGEによる菌株タイピングは、異なる身体部位から単離された細菌生物グループの関係を決定するのに最も良い方法であり、血液からも肝膿瘍からも同一菌が培養されたことから、この症例においては、カテーテル関連血流感染症から血行性に細菌が侵入し、肝膿瘍を来した可能性がある。しかし一方で、PFGEで1～2バンドの違いを示す場合の解釈は難しく、別の制限酵素を用いて再検しておく必要がある⁽⁴⁾が、再検を行ったという記載はなく、PFGEの結果が完全に一致していたわけではないこと、グラム染色で有意な細菌の増殖がみられなかったこと、既に広域抗菌薬の投与後の検体であったことなどを考慮すると、真の起炎菌であったかどうかは疑問が残る。

また、Miller TEが1974年N Z Med Jにおいて、肝膿瘍の原因として表皮ブドウ球菌があることを症例報告しているが、詳細は不明であった⁽⁵⁾。

以上のように、表皮ブドウ球菌が起炎菌となる肝膿瘍で詳細が報告されているものは、Moens Eらの症例報告一例のみであり、これは新生児の肝膿瘍という稀な症例で、しかも臍帯静脈カテーテル挿入後という限定された条件のみであった。したがって、やはり一般的に表皮ブドウ球菌が肝膿瘍の起炎菌になるとは言えず、培養で表皮ブドウ球菌が検出された場合、コンタミネーションと考えるのが妥当である。

 

(1)ハリソン内科学, 日本語版第3版　(2)青木眞, レジデントのための感染症診療マニュアル, 第2版　(3)Moens E, et al. Eur J Pediatr. 2003 Jun;162(6):406-9. Epub 2003 Mar 27.　(4)臨床と微生物 Vol.23 No.6, 1996.11　(5)Miller TE. N Z Med J. 1974 Feb 27;79(509):692-3.

壊死性筋膜炎におけるデブリドメントまでの時間と生存率の相関について

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ   け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために   作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に   は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

壊死性筋膜炎におけるデブリドメントまでの時間と生存率の相関について
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
壊死性筋膜炎は皮下組織や筋膜の広汎な壊死を特徴とする感染症である。また身体所見は軟部組織の浮腫と紅斑以外にはほとんど見られないことが多い。死亡率は15～34%に及び、外科的な介入が行われなければほぼ100%である。救命のためには早期に外科的なデブリドメントを行う必要があるが(1)、この時どの程度デブリドメントが遅れると有意的な差がでるのだろうか。そこで外科的デブリドメントまでの時間と生存率の相関について調べた。
Kuoらによって3施設で1997年から2005年にかけて治療された壊死性筋膜炎の患者67人に対して、後ろ向き研究を行った。このとき、24時間以内にデブリドメントを受けた集団の死亡率は4.9%,、24時間以降にデブリドメントを受けた集団の死亡率は23%であった。 (3)(P=0.005)。前者は一般的な致死率とは異なるが、両グループとも全身状態の管理と積極的な栄養療法を行ったことにより死亡率が改善しているものと考えられる(2)
Juliaらは2施設で1958年から1982年にかけて治療された21人の患者に対して後ろ向き研究を行った。そして、デブリドメントまでの時間と死亡率について調べたところ、24時間以内にデブリドメントを施行された患者の死亡率は36%、24時間以降にデブリドメントを施行された患者の死亡率は70%であった(3)。
　以上より、デブリドメントまでの時間に関しては、24時間以内の遅延に関しては不明だが、24時間を越えると、生存率に大きな差が出てしまうことが分かった。つまり、壊死性筋膜炎に対しては、その日の内にデブリドメントを行うことが必要であるといえるだろう。




(1)ハリソン内科学　第4版p900,935

(2) Kuo YL, Shieh SJ, Chiu HY, Lee JW. Necrotizing fasciitis caused by Vibrio vulnificus: epidemiology, clinical findings, treatment and prevention. Eur J Clin Microbiol Infect. 2007 Dis ; 26: 785–792.

(3)Frieschlag JA, Ajalat G, Bussutil RW. Treatment of necrotizing soft tissue infections; The Need for a New Approach.Am J Surg. 1985;149(6): 751-755.