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糖尿病性足病変で血行再建術を施行するべき虚血評価について

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

糖尿病性足病変で血行再建術を施行するべき虚血評価について

 

糖尿病患者は生涯のうち12～25%の確率で足潰瘍を合併する（1）。糖尿病足潰瘍は再発しやすいだけでなく、７～２０％が下肢切断となる（２）ため、早急の診断と治療が必須である。足潰瘍の原因には神経障害と血流障害があるが、特に血流障害性潰瘍は神経障害性潰瘍に比べ感染を合併した場合、より難治性になることがいわれており、重症下肢虚血を呈している場合には下肢血行再建術の適応を迅速に考慮しなければならない（3）。それでは糖尿病において血行再建術を施行するべき重症下肢虚血の評価はどのようにされるべきなのだろうか。

閉塞性動脈硬化症の虚血評価についてはTASCⅡ（Trans-Atlantic Inter-Society ConsensusⅡ）において、まずABI（足関節血圧/上腕動脈血圧）の測定が推奨されており(4)、糖尿病患者ではABI＜0.5での場合、重症虚血症を伴うとして、血行再建術が推奨されている（5）。しかし、糖尿病の動脈硬化では中膜の高度な石灰化がカフの血管が圧迫されず、その場合は異常な高値をとり、ＡＢＩで正確な評価ができないことがある（5）。TASCⅡでは１．４以上での血流値が得られた場合は、そのほかの指標を用いて血流評価をするべきとしている(4)。その代替法としては現在皮膚灌流圧（SPP）という測定法が近年用いられている。東京大学血管外科では、2003～2007年の間に受診した糖尿病合併症例73例81肢を対象に、皮膚還流圧（SPP）40mmHg未満の57肢には（保存的治療26人血行再建術31人）、40mmHg以上の24人には（保存的治療21人と血管再建術3人）を行なったところ、3ヶ月後40mmHg以上の患者では保存的治療で21人中18人（８６％）で改善を認めたが、４０mmHg未満の症例で保存的治療を受けた人は26人中23人（８８％）の症例で改善傾向を認めなかった。一方、血行再建術では34人中31人が救肢できる結果が得られた(6)。この結果から皮膚還流圧ＳＰＰ測定は血行再建術を評価する上で有用な指標であると考えられる。

これらの結果より、糖尿病足病変では、ABI測定とSPP測定は血管再建術の施行の可否を検討する上で有用な指標であると考えられる。

                                                                                                                                                                                                                ＜参考文献＞

（1）　病院内／免疫不全関連感染症診療の考え方と進め方　IDATEN感染症セミナー　編集：IDATENセミナーテキスト委員会 １５章　糖尿病患者の発熱へのアプローチ　岩田健太郎・土井朝子　著　

（2）　J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66.Diabetic foot disorders. A clinical practice guideline (2006 revision).Frykberg et al.

 (3)    Prompers L etal.Diabetologia. 2008 May;51(5):747-55. doi: 10.1007/s00125-008-0940-0. Epub 2008 Feb 23.Prediction of outcome in individuals with diabetic foot ulcers: focus on the differences between individuals with and without peripheral arterial disease. The EURODIALE Study.

（４） NorgrenL,HiattWR,DormandyJAetal: Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). J Vasc Surg, 2007, 45 (Suppl S): S5-67.

（5）  糖尿病最新の治療2013-2015 岩本安彦、羽田勝計、門脇孝　著

 (6)　 Strategy for Diabetic Foot: Importance of evaluationg Limb Ischemia. Kunihiro Shigematsu etal. J Jpan Coll Angiol,2010,50:697-702

 

 

細菌性誤嚥性肺炎と化学性肺臓炎の医療現場における混同

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

細菌性誤嚥性肺炎と化学性肺臓炎の医療現場における混同

 

　誤嚥による呼吸障害には、細菌性誤嚥性肺炎以外に、逆流してきた酸性の胃内容物の誤嚥による化学性肺臓炎と、固形物の誤嚥による気道閉塞の２つがあり、医療現場において化学性肺臓炎は細菌性誤嚥性肺炎としばしば混同される⁽¹⁾⁽²⁾。しかし、この２つは治療法が異なり、化学性肺臓炎は逆流してきた酸性の胃内容物を誤嚥したことによる急性の肺障害であり、感染症ではないため抗菌薬投与は推奨されず、必要に応じ誤嚥した物質の吸引を行い、ガス交換が不良の場合は酸素投与を行うといった支持療法を行う。対して細菌性誤嚥性肺炎は口咽頭内の細菌を誤嚥したことによる細菌感染であり、治療には抗菌薬が用いられる⁽³⁾。よって、これらの混同は治療法の誤りにもつながるため、今回は実際どのような頻度で誤った治療法がなされているかについて述べる。

Mylotte JMらによって、1999年5月から2001年4月までの間にニューヨークのErie Country Medical Centerに肺炎(細菌性誤嚥性肺炎も含む)疑いで入院した195人の介護施設居住者を対象に行われた後ろ向き研究によると、対象患者を①化学性肺臓炎(誤嚥エピソードがあり入院時の胸部X線所見陽性)、②肺炎(誤嚥エピソードはなく入院時の胸部X線所見陽性)、③誤嚥のみ(誤嚥エピソードがあり入院時の胸部X線所見陰性)と定義して３群に分けたところ、それぞれ42％、21％、33％であった。さらに、その後退院できずに死亡した患者を除いた176人のうち、それぞれ93％、100%、87％もの患者に抗菌薬が投与されていた。肺炎と診断された患者には、全員抗菌薬が投与されていたが、化学性肺臓炎または、誤嚥のみの患者の多くにも抗菌薬が投与されていた⁽²⁾。よって、不必要な抗菌薬投与が多かったと言える。細菌性誤嚥性肺炎と化学性肺臓炎の鑑別については、双方とも呼吸困難、発熱、低酸素血症を呈し、胸部X線所見では両側または片側の肺門周囲や肺底部に斑状の浸潤影が認められることが多く、症状、検査所見で鑑別するのはしばしば困難とされ、この研究では誤嚥エピソードが鑑別の鍵とされている⁽²⁾⁽⁴⁾。

　以上より、化学性肺臓炎または誤嚥のみの患者にも、抗菌薬が不必要に投与されていることが多々あると言え、誤嚥性肺炎が疑われる患者に対しては、化学性肺臓炎、誤嚥のみも鑑別診断の１つとして考え、症状、検査所見だけでなく病歴聴取によって誤嚥エピソードを確認する必要があると考える。

 

＜参考文献＞

(1)HARRISON’S PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE 18^th Edition Dan L. Longo, et al. 2011 p1334-35

(2)Mylotte JM, et al. “Pneumonia versus aspiration pneumonitis in nursing home residents: Diagnosis and Management.” J Am Geriatr Soc. 2003; 51: 1-7.

(3) Xiaowen Hu, et al. ”Aspiration-Related Pulmonary Syndromes.” CHEST 2015; 147(3): 815-823

(4) Paintal HS, et al. “Aspiration syndromes: 10 clinical pearls every physician should know.” Int J Clin Pract. 2007; 61(5): 846-852.

抗菌薬の種類によるClostridium difficile infectionを発症する頻度の差について

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

抗菌薬の種類によるClostridium difficile infectionを発症する頻度の差について

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

Clostridium difficile infection (CDI)は抗菌薬(特にセフェム系、クリンダマイシン)の使用で好発するC.difficileにより引き起こされる急性下痢ならびに腸炎である(1)。この他経鼻胃管の使用やプロトンポンプ阻害薬の投与なども要因とされる(1)(2)。抗菌薬暴露は腸内細菌叢の減少とC.difficileの過剰増殖を引き起こす。このうち毒素産生型C.difficileは2種の毒素を産生する。これらは腸上皮細胞を脱落させ、同時に放出された炎症メディエーターが引き起こす炎症により偽膜形成が行われ、下痢や腸炎を起こす(3)。今回抗菌薬の種類によりCDIを起こす頻度に差があるかを調べた。

1998年に掲載されたBignardiらによるSystamatic reviewの中で、Bignardiらは抗菌薬ごとのCDIとの関連性を示すため、抗菌薬を内服した患者のうちCDIを起こした患者の統合オッズ比(pOR)を求めた。その結果、セフォタキシム(pOR=36.2)、セフタジシム(pOR=28.8)などの第3世代セファロスポリン系やアモキシシリン/クラブラン酸(pOR=22.1)が特に高く、続いてクリンダマイシン、リンコマイシン(pOR=9)、キノロン系(pOR=8)、アミノグリコシド系(pOR=5.8)が高値となった。逆にテトラサイクリン系(pOR=1.3)、他のペニシリン系(pOR=2.2)ではpOR>1であるもののあまり高値とはならなかった(4)。

また2005年のThe New England Jounal of Medicine (NEJM)に掲載されたLooらによるCDIに関する症例対照研究では、1703人のCDIを発症した患者のうち237名とCDIを発症していない患者の比較が行われた。その中で内服した抗菌薬ごとのオッズ比を求めたところ、セファロスポリン系(OR=3.8)、フルオロキノロン系(OR=3.9)、クリンダマイシン(OR=1.6)、マクロライド系(OR=1.3)、カルバペネム系(OR=1.4)においてOR>1となった一方でアミノグリコシド系(OR＝0.7)、ペニシリン系(OR＝0.7)においてはOR<1という結果となった(5)。

これらのデータの中で、キノロン系の抗菌薬については、以前はCDIとの関連性は低いのではないかと考えられていた時期もあった。しかし、ピッツバーグ大学メディカルセンターにおいて行われたCDIに関する症例対称研究では、CDADを起こした患者における各抗菌薬のオッズ比(OR)は、第3世代セフェロスポリン系(OR=2.5-3.2)やクリンダマイシン(OR=2.7)に次いでレボフロキサシン(OR=2.2)も高い値を示していた。Mutoらはこの結果を2000年から2001年にかけての北米におけるCDIの大流行に先立って著増した北米での治療におけるキノロン系の濫用(本研究における全体の60％弱の患者に投与されていた)によるものと考えた。そしてCDIとフルオロキノロン系抗菌薬の暴露の間に独立的な強い関連があるのではないかと推測した(6)。Mutoらの推測通り、フルオロキノロン系は現時点(2015年現在)のデータによるとCDIを最も引き起こしやすい薬剤の一つとされている(7)。

　以上から各抗菌薬におけるCDIの発症リスクは異なる。だが2015年に掲載されたNEJMのReviewにおいても、各抗菌薬による頻度の差は示されているが、抗菌薬暴露そのものがリスク因子であることには変わりはないとされている(7)。私が思うに、使用された抗菌薬により疾患の事前確率をある程度推定することは可能と考えられるが、抗菌薬を投与された患者の下痢症に対しては常にCDIを考慮しておく必要がある。

（１）   Mandell GL, et al (eds). Principles and Practice of Infectious Diseases. 6^th edition;vol.2:2744-2756

（２）   Amit S. chitnis, et al. Epidemiology of community-associated Clostridium difficile infection, 2009 through 2011. JAMA intern Med. 2013;173(14):1359-1367

（３）   Natasha Bagdasarian, Krishna Rao, Preeti N. Malani. Diagnosis and treatment of Clostridium difficile in Adults. JAMA 2015;313(4):393-408

（４）   G. E. Bignardi Risk factors for Clostridium difficile infection. Journal of Hospital Infection 1998;40:1-15

（５）   Vivian G. Loo, et al. A predominantly clonal multi-institutional outbreak of Clostridium difficile-associated diarrhea with high morbidity and mortality. N Engl J Med 2005;353:2442-9

（６）   Carlene A. Muto, et al. A large outbreak of Clostridium difficile-associated disease with an unexpected proportion of deaths and colectomies at a teaching hospital following increased fluoroquinolone use. Infect Control Hosp Epidemiol 2005;26:273-280

（７）   Daniel A. Leffler, J. Thomas Lamont. Clostridium difficile Infection. N Engl J Med 2015;372:16

マトリックスを組み直す 「Fever 発熱について我々が語るべき幾つかの事柄」

献本御礼　発売にはまだ少し間があるようだけど、一気読みしてしまったのでその勢いでここに感想を書いておく。

発熱は患者に起きる現象であり、疾患名ではない。プロブレムですら、ない。診療現場では発熱はコモンな現象であるが、その現象と対峙し、背後にある原因＝診断名にたどり着く方法論をきちんと意識的に持っている医師はそう多くない。多くは「うちの科の病気を型どおりにワークアップ」するのだが、そもそもその熱が「うちの科の病気」である保証はない。よって、型通りのワークアップで頓挫すると「うちの科じゃない」と投げてしまう。

まあ、アウトソーシングも必ずしも悪くないのだけれど、時にはこれが連鎖することもあり、患者の科間たらい回し状態になることもある。他科の医者に相談すること、他者の言葉に耳を傾けることはとても大事だが、せめて診断がつくまでは患者を放り投げてはアカン、とぼくは思う。よって、「うちの科の病気を型どおり」は方法論的に正しくない。

もっとひどいのは現象そのものにアセスメントなしで場当たり的なアプローチをしてしまうパターンである。血液検査をしてCTをとってPETをとって抗生剤使ってステロイドパルスやって、、、、これは将棋や囲碁で言うなら、考えなしに駒や石を次々に置いているだけである。自然治癒する疾患か、「まぐれあたり」に期待しない限り、この方法論（方法論と呼ぶべきかもあれだけど）も正しくない。まあ、自然治癒する熱は多いので、結果オーライになっちゃうラッキー事例のために痛みは希薄になりますが、このやり方だと構造的に必然的に「絶対」いつか失敗します。

ところで、「不明熱」は発熱という現象の一バリエーションで国内外で総説、雑誌の特集、書籍化がなされている。しかし、その多くは「項目事のまとめ」であり、「感染症だったらこういう鑑別」「悪性疾患ならこう」「リウマチ性疾患とその周辺ならこう」と総説記事の羅列をしているに過ぎない。かくいうぼくもケアネットDVDでそういう企画をやったけど、やはり羅列感は否めず、「方法論」としてがっちり取っ組み合うものではなかった、事例提示と分析以上のものではなかったと反省しなければならない。

 

　

では、発熱を考える方法論とはなにか。

科学とは、分類することである。少なくとも分類のない科学はありえない。問題は、その分類には科学的（あるいは非科学的）真理のようなものはなく、すべて構造主義的な恣意性によって導き出されたものだ、ということだ。しかも、分類はただ概念をぶった切るのではなく、むしろ系統樹的に、あるいはマインドマップ風に枝分かれしていかねばならない。そこに時間の要素が加味されるため、一見方法論は複雑になる。もっとも、これは発熱と真剣に取っ組み合っているものが普段やっていることを後知恵で説明しているだけで、当人はそれほど難しい作業をやっているのではない。

問題は、疾患カテゴリーによって枝分かれの作り方や枝分かれの基準というのは異なる、ということだ。そして、それぞれの医師はおかれたセッティングによって経験する、経験するであろう疾患群が異なるため、じぶんがめったに見ない疾患へのアプローチが不得手になる。

本書「Fever」はそのような不得手な領域の枝作り、経験によって涵養しにくい方法論を取得するのにとても参考になる本だと感じた。前置きが長くなったので、具体的に事例をあげる。

例えば、SLEという病気がある。感染症屋のイワタも非感染症をよくみる。熱とCRP高値で相談されたけど、じつは膠原病でした、というのもよくある話である。しかし、イワタのところに紹介された患者が実はSLEでした、という事例はほとんどない。SLEは診断基準がかなりしっかりしているし、感度の優れたマーカーが存在する（抗核抗体）ため、感染症と間違われることは稀有だからである。たまーに薬剤性ループスをみたり、医療アクセスの悪い途上国で「できあがった」SLEをみることはあるが、以上の理由でイワタのSLE経験値は、プロの膠原病屋さんたちとは天と地ほどの差がある。

で、今回SLEか否かを「CRP上昇がなければ」という初動のアプローチをしているのを見て「へえええ」と思った（274pなど）。こういう世界の切り方はしていなかったからだ。SLEと診断された患者のCRPがいくつだったか、はなから興味がなかったからだ。

もともと、感染症と膠原病では初動のアプローチが異なる。膠原病は感染症に比べると疾患数が圧倒的に少なく、病歴が相対的には診断に寄与しにくい。疾患数が少ないためマーカーを網羅的に検査してもそれほど医療経済的にも非効率ではないので、まずは検査、となる。

感染症の場合は原因微生物は多岐にわたり、それら全てを網羅的に検査するのは医療経済的にはかなり無理筋だし、感度・特異度のことを考えるとかえって混乱を招く可能性が高い（今でもβDとかCMVアンチゲネミアをバンバンだして混乱した診療をしてしまう事例は多い）。また、病原体と感染経路が存在しなければ当該感染症は「絶対に」ありえないので、病歴でかなりの感染症は絞り込むことができる。海外渡航歴のないマラリアはほとんどないし、性交渉なしでSTDになることもない（あるとすれば、そこにはこれまた奇妙な病歴があるに違いない）。

初動のアプローチがずいぶん違うのであるが、目の前の患者が何者か分からない「現象」の状態では両者の方法論をほどよくミックスしなければならない。

そういう意味で、各症状について「感染症」「膠原病」「その他」の臨床上の特徴をまとめた表（９０ｐ）はとてもユニークで面白いし、年齢別に膠原病を分けた表（182p)とかはぼくみたいな非膠原病屋にとって頭の整理に有用だ。いろいろな分類の切り方を知っていたほうが引き出しのリッチさは増していくし、世界も豊かに見えてくる。Dの疾患どうしの組み合わせで鑑別を考える、というやり方もとてもユニークだ。まあ、ぼくはああいうやり方で両者を比較することはないけれども、それはぼくの世界の切り方が異なるからである（正しさとは、関係ない）。

ついでに言えば、ぼくは診療でIL-2Rを使うことはないし、活動性結核の診断にツ反やIGRAも使わない。情報量は増えるが、診断には寄与しないからである。スティルを疑えばフェリチンを出すし、CRPもオーダーするけどその使い方はかなり本書とは異なる。CRPは量的吟味をする必要のある検査で、例えば本書455p以降にあるような「陽性」「陰性」という二元論的扱いで切るのはまずい、というのがイワタの意見。CRPが２なのか、２０なのかは重要な問題だが、「陽性か」「陰性か」はさしたる問題では無いのである。全体的に、本書は「診断には寄与しないし、デシジョンメーキングにも影響を与えないのだけれど、疾患には特徴的な検査」を多用する傾向がある。PETの使い方なんかがその一例だ。まあ、ひとつの流派と考えるべきなのだろう。ぼくはイラチなので、診断に時間をかけたりお金をかけたり、患者に労を強いる作業をすっ飛ばしたがる。枝分かれのノードで、「右か左か」決めるのに必要な検査以外はやらないほうがよい、派だ（そのことは新著「テーブル回診」にも述べられている）。

本書は自分の経験値がない、乏しい領域、勉強不足の領域を明らかにするのにも有用で、あらためて自分の勉強不足に不明を感じた。ウェゲナーやチュルクがこんな名前に、、、といった博物学的なトピックには興味が無いのでそれは良いとして（感染症であっても興味が無い）、Fabry病のアプローチ、若年性特発性関節炎、ランゲルハンス細胞組織球症（p207より)、といった小児科疾患。Rosai Dorfman病みたいな炎症性疾患（459p)、angioimmunoblastic T cell lymphomaのようなへんてこなリンパ腫（489p)なんかはかなり勉強になった。

本書は複雑で散文的な作りをしており、どのように読まれるかは「読み手がどういう人物か」によって大きく異なるだろう。ぼくが読んでふーん、と流したところに引っかかる読者はたくさんいるだろうし、ぼくが「へえ」と思ったところを「そんなの常識」と思う人も多いだろう。こちらの診療面のでこぼこを埋めてくれるように、多様な読み方をすればよいのではないだろうか。いずれにしても本書を読んで「何も得るものはなかった」という人は、超スーパー臨床医か、臨床にはまったく不向きな人のどちらかとぼくは思う。

熱の方法論に完成形は（まだ）ない。本書を読んで、思索と議論のきっかけにすればいいんじゃないかな。