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エボラとエイズと国際政治、に思う。

　

副題が、本の本質を表してるのは珍しいけど、そういう本です。積んどいたのですが、駆け足ながら夢中で読みました。すでに青木先生が紹介されているので屋上屋根を重ねて申し訳ないですが、あえて少し。

白状するが、ぼくはピーター・ピオットという方を存じ上げない。UNAIDSの活動も世界あちこちでちょこちょこ垣間見るけど、「ふーん、ここでもやってるんだ」という程度で特に注目したこともない。グローバル・ファンドやWHOとの関係なんて考えたこともなかったし。国際エイズ会議も横浜（94)に学生のとき奇縁あって参加しただけで、その後は出ていない。どっちかというと政治的活動が目立つ学会で、CROIのほうがアカデミックには上、みたいに思っているところもあった。医者・科学者目線でよくなかったと反省している。

ぼくは（ありがちだけど）こういう大きな政治は興味が無いし、あまり近寄りたくないし、「だれか別の人の話」と思っているフシがある。ピオットさんやポール・ファーマーたちがビッグ・ポリティクスにしっかりコミットしてたくさんの成果をあげているのを見ると、申し訳ないことだなあ、とは思うのだけれど。

もうひとつ、これも恥ずかしい話だが白状しておくと、ぼくはややベルギー人に対して偏見を抱いてきた。植民地の負の歴史もあり、とくにルワンダの虐殺の遠因になったのはぼくのなかでネガティブな印象を作っている。実際、カンボジアなどあちこちであうベルギー人は上から目線で途上国バカにして、という人が多い印象があった（個人の印象で、しかもNはそんなに多くないです）。でも、ピオットさんの本を読んで、当然のことながら、ある国籍の人間にはいろんな人がいるんだな、過度の一般化は危険だな、と改めて反省させられた次第である。

ザイール（当時）でエボラを発見したピオットは80年台に発見されたエイズと格闘する。微生物学者の彼が国際政治のドロドロに巻き込まれて苦闘する。しかし、辛抱強くあきらめずに、カメレオンのように臨機応変に、一歩一歩前進していく。大切なのはアウトカム。病気に苦しむ人達の安寧である。

以下、印象に残ったところの引用。

「なんだって、ブリュッセルの呆れ果てた官僚主義は相変らずだな。恐るべき流行に直面しているのに、見つかたのは君だけなのか。何歳だって？２７？まだ医者になりたてで、1人前とはいえないだろう。しかも、アフリカに行ったことがない、、、」

フランドル人独特の歯に衣着せぬ口の悪さに、私はたじろいだ（そうそう、ぼくのもってるベルギー人イメージってこんな感じ）。24p

WHOは到底あり得ない条件を出してくるが、資金を得るためには、それを実現すると約束しなければならない。不可能な成果を約束しても、誰もチェックしないので、107p　けっこうWHOの官僚主義には辛辣。ただし、今はそうでもないとフォローもしている。同様に各政府の役人にも辛辣で、ザイールでは「大学は保健省と高等教育省の強欲な役人に依存しており」（154p)などと、かなり厳しい。

HIV黎明期には感染経路も不明確で、女性から男性への感染は専門家でも否定的見解が多かったらしい（171pなど）。

心理学者やカウンセラーとしては、私は理髪店で見かける誰かよりも特別な資格があるわけではない（195p)とかは、エスプリの効いたベルギー人って感じ。

中嶋宏WHO事務局長（当時）とはうまくいていなかったことが繰り返し示唆されている（204pなど）。後に味方された時すら「いかなる意味においても、私は中嶋博士の持ち駒であるかのような印象は持たれたくなかった」とすら書いている（249p)。何があったんでしょうね。あと、UNICEF, UNDP, WHO, グローバルファンド、などともうまくいっていなかったようで、しばしば妨害工作や嫌がらせをされている。やっぱ政治の世界には近寄りたくないなあ。

1996年前後、アメリカはARTの普及に非常に消極的で、ヨーロッパが医療保険システムに組み込んだのとは対照的だったらしい（295p)。

フィデル・カストロはユニークな人物として功罪相半ばする見解だ。HIV陽性者の過去の交際相手全員に検査を強要する、陽性者の6ヶ月のセーフセックス研修の義務化などかなり過激なことをやっていたらしい。最近、キューバ医療についてはポジティブな評価が多かったけど、いろいろあるんですね（299p~)。

ルワンダのカガメ大統領には高い評価をしている（304pなど）。80万人の虐殺を国連の平和維持活動と安全保障理事会（および世界の大国）が止められなかった云々という言葉が続くけど、あれって遠因はベルギーじゃん、と少し思う。

やはりというか、ネルソン・マンデラについては高評価だ（311pなど）。マンデラはARTのジェネリック薬輸入を導入牛用として、製薬業界はマンデラを提訴しようとしていたという。後継者のムベキについては人格者として紹介しながらも、その残念な見解（エイズの原因はHIVではなく、西洋がアフリカに毒を売りつけようとしている）には批判的だ。ぼくはこのアイディアがカリフォルニア大学バークレー校の分子生物学者、ピーター・デュースバーグの発案だと本書を読んで初めて知った。ピオットはもちろん、エイズ修正主義者だとデュースバーグには手厳しい（329p)。

ピオットはUNAIDS事務局長になってから「カメレオンのように」マキャベリストであったようだ。「エイズに打ち勝つという同じ目的のためには、立場の違いを脇に置く必要がある。いくつかの基本原理に同意できるかぎり、宗教団体から産業界の指導者までどんなグループも、そしてどんな情熱的なアクティビストも、同じテーブルに歓迎する。（中略）「黒い猫でも白い猫でも、ネズミを捕るのが良い猫だ」（中略）もちろん薬やワクチンのような公共財に対してこの権利を行使するときは、貧しい人たちの利用を許すという条項が必要だと主張することはできる。この点に関して、当時は意見が鋭く対立しており、私はエイズアクティビストの運動から少し距離を撮っていた」（361p)などは、ぼくにはとてもよく理解できる。

ローマ教皇庁との「大人の交渉」も興味深かった（315pなど）。妥協を重ね、「協会はコンドームに言及するのを避け、UNAIDSは協会を批判することを控える」ことにしたのだった。

ジョージ・W・ブッシュの貢献についても知らなかった。本書にもあるが、ブッシュがやることは全て悪いことだとぼくは思い込んでいたが、エイズへの援助に150億ドルの支出を決定したのだ(385p)。中国の問題も指摘しつつも温家宝とは有益な議論をしている（416p）。

まあ、国際政治、国際保健の世界は尾身先生の本を読んだ時にも思ったけれども複雑怪奇、ドロドロのようである。でも必要なんだよね。ぼく以外のだれかにぜひがんばってほしい、、、ごめん。

 

安全、責任、そして形式主義

明日で福知山線脱線事故から10年になる。犠牲者の皆様に心から冥福をお祈りする。

JR西日本は事故を受けて体質改善に取り組み、責任追及型から原因究明型に認識を改める、と表明した。しかし、JR西労組が行ったアンケートによると、ヒューマンエラーへの対応について、3割強が未だに「責任追及と感じる」と答えたという。要するに、言っていることとやっていることが違うのである。

責任追及型にすれば、「悪いやつを懲らしめる」カタルシスは得られるが、問題そのものが隠蔽されて「なかったこと」にされたり（とくにヒヤリハット）、表面的な当事者だけが糾弾される蜥蜴の尻尾切りになる。けれども、一番大切な原因究明は曖昧なままで、同じパターンのエラーが構造的に繰り返されるようになる。

だから、「罪を憎んで人を憎まず」で徹底的に原因究明＝「何が起きたのか、なぜ起きたのか」だけに焦点を絞り「だれが悪かったのか」という観念を捨象する必要がある。けれども、「水戸黄門」に代表されるように我々は「悪い奴らを懲らしめる」的なエートスを刷り込まれている。だから、かなり意図的に、意識的にこうしたエートスを捨象しないと、ついつい「責任追及型」に戻ってしまう。日本でM&Mがうまくいかない、としばしば指摘されるのは、そのためだ。もちろん、日本でだってM&Mカンファを上手にやる方法はあるのだけれど、それにはかなり強固な意識改革と技術的な訓練を必要とする。

ぼくは亀田にいた時からM&Mを効果的に活用していた。日本的に「KAIZENカンファ」と名づけ、問題のあったケースを徹底的に掘り下げ、問題の根っこを探り出し、二度と同じことが起きないよう、皆で知恵をシェアするというやり方だ（root cause analysis, RCA)。現在でも神戸大感染症内科でこのような取り組みは定期的に行っている。一昨日も循環器の先生とケースを徹底的に洗い直し、さらなる診療の質を高める工夫を行ったばかりだ。もちろん、個々の医者が「悪いやつ」として責められることは絶対にない（そういう場では）。うちのスタッフも後期研修医もこのような「原因究明型」の問題発掘、問題解決の方法論を毎日の回診で習得させられる。つまるところ、感染症診療そのものが「問題発掘」「原因究明」「問題解決」の繰り返しなのだ。

しかし、JR西日本のエピソードが象徴するように、このような原因究明型のプラクティスは医療の現場では稀有と言ってよい。先日の群馬大の医療事故でも事故調査委員会の報告書は原因究明と責任追及がごちゃごちゃになり、その結果原因究明そのものは不十分になってしまった。これは氷山の一角に過ぎず、医療界の医療安全／事故調査のほとんどは、井上清成氏が指摘する「旧来型」、原因究明と責任追及がごちゃごちゃになって、結局原因究明はなおざりにされてしまう、、、、したがって、同じようなエラーが構造的に繰り返される、、、ものなのである（MMJ2015年4月号）。責任追及型なので、組織は隠蔽体質になる。群馬大学での術後死事例だってすぐにインシデントとしてあげていれば別の対応だってとれたはずだ。

それでなくても医師のインシデント報告数は日本では絶対的に少ない。というか、日本ではインシデント報告は「悪いやつ」が反省しながら出す事実上の始末書と化している。これは公益財団法人日本医療機能評価機構の責任も大きい。ここが作っているインシデント報告システムのひな形が、報告者がどのような人物でどのような資格があってなどを詳細にわたってinterrogateし、改善策まで提示させているのだから。よって、「おれが悪い」という自覚とカミングアウトする勇気がない場合は、絶対に報告は上がらない。群馬大での事故がそうだったように。煩瑣な報告システムそのものがまず報告意欲を減衰させるし、「改善策」など提示させるのは要するに「反省しろ」と言っているのに等しい。骨の髄まで「責任 追及型」の人間が作ったシステムなのである。まあ、そういう評価機構という一種の「権威」に無批判に乗っかっちゃう権威主義、形式主義の医療機関も悪いん だけど。

インシデントレポートは傍観者であっても「何月何日にどこそこでこういうことがあった」と報告すれば、それでよい。悪いという自覚もカミング・アウトする勇気も関係ない。報告者の身分や立場も関係ない。

ある外来改善系の会議で、カルテを書いてくれているクラークが改善策を提案しようとしたとき、そこにいた看護師は「あなたは口を出すことではない」と言った。ぼくは「会議に出ているメンバーはだれでもどんなことでも提案する権利が十全にある。ここにいる人で口を出してはいけない人はひとりもいない」と言った。事程左様に、日本では「なに」よりも「だれがどの立場で」を重要視するのである。丸山真男が「「である」ことと「すること」」を「日本の思想」で論じたのは1961年だが、それから立場主義、形式主義的思想は全然進化していない。

なので、医療安全を担当するものも「教員でなければならない」などと、あり得ない妄言が飛び出す。助教、講師、准教授、教授になる要件と医療安全を扱うエクスパティースは全く別物なのに、である。助教になるために医療安全の訓練を受けた、などという話は聞いたことがない。「いやいや、毎年医療安全に関する講習を受けてますよ」などと賢しらに反論する者もいるが、「ほう、あなたの領域の専門性は年一回のレクチャーで担保されるような専門性なのですか」と反論しておこう。例えば、うち（感染症内科）のスタッフや研修医はそこらの講師や教授たちよりもずっと医療安全についての専門的な知識や技術を身につけている。責任追及型にならず、Facts(What happened?)とOpinion（What do you think?)を分ける訓練も厳しく受けている。この2つも、医療安全関係の会合でゴチャゴチャに議論されている（というか、そもそも事実確認事態が甘々なのが通例だ）。「結局、この先生がもうちょっとちゃんとやっとけばよかったんちゃう？」とスカスカのデータから分かりやすい結論を作って、そして個人をそこはかとなく糾弾し続けている。

日本でも名古屋大学のように医療安全にラディカルに前進しているところもある。ラディカルに、ということは前提や慣習やその場の空気や立場／身分がモノを決めるのではなく、徹底的に「なぜ対策を取るのか」を考えぬくような態度にある。事実と意見、能力と立場、形式と実質、「なに」と「だれ」を厳しく区別し続ける態度にある。この厳しい態度がない限り、日本の医療安全は「ルートコーズ」「ヒヤリハット」「ゼロベース」といった舶来物のキーワードだけが飛び交う、誠に空疎なものであり続けるに違いない。そして同じ誤謬は同じ理由で繰り返される。