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気管挿管下の人工呼吸患者における Selective Decontamination of the Digestive Tract(SDD)の有用性に関して

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

気管挿管下の人工呼吸患者における

Selective Decontamination of the Digestive Tract(SDD)の有用性に関して

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

 

　ICU患者における入院感染症の発生は致命的な問題であり、死亡率は非発症群の2倍となる⁽¹⁾。なかでもVentilator-associated pneumonia(VAP)は、気管挿管下の人工呼吸患者の21.9%に生じ、その42％が死亡する^(２)。そのためVAPなどの院内感染症予防はICU治療における重要な課題であり、画期的な予防法が模索されている。

その一として、VAPなどの感染症の原因となりうる好気性グラム陰性桿菌および真菌の消化管からの侵入を抑制することを目的とし、経静脈投与の抗菌薬と合わせて、非吸収性の抗菌薬や抗真菌薬を口腔鼻腔内塗布・経管投与・注腸投与する選択的消化管除菌（SDD）が検討されてきた。

オランダでA.M.G.A. de Smet, M.Dらにより2004年5月から2006年7月の間に行われた、5939人の人工呼吸器管理が48時間以上になると予想された患者、もしくはICU滞在が72時間を超えると予想された患者を対象にした、SDDの有効性に関するランダム化クロスオーバー試験にて、28日死亡リスクが有意に減少する（HR0.83：95%CI  0.72-0.97）ことが示され⁽³⁾、SDDの有効性が示唆された。

しかし、Liberati AらのSDD有効性を検証するsystematic reviewによれば、SDDによりICU患者の死亡率が優位に低下したのは17の研究のうちオランダとドイツで行われた2研究のみであった⁽⁴⁾。

これはオランダやドイツ以外の地域ではMRSAなどの耐性菌分離率が高い（MRSA分離率：オランダ：2%、ドイツ：4.9%、イギリス：29.7%、アメリカ：34.2%）⁽⁵⁾ために、SDDが耐性菌の勢力を増大させてしまうことによると考えられる。

また、オーストリアにおけるLingnau Wらの研究では、SDD施行群（ポリミキシンE、トブラマイシン、アムホテリシンB、シプロフロキサシンの4日間の投与）において、シプロフロキサシン耐性菌がプラセボ群と比較して有意に増加する（52.5%vs23.3% P<0.001） ⁽⁶⁾と報告され、SDDにより耐性菌の発生が助長される事も示唆された。

以上のことをふまえ、SSCG（Surviving Sepsis Campaign Guidelines）2012では、SDDが有効と考えられる医療施設や地域において行ってもよい（Grade 2B）と表記されるにとどまっており、今後のレジメンの改良や研究に期待したい。

 

 

(1) Vincent JL et al. International study of the prevalence and outcomes of infection in intensive care units. JAMA. 2009 Dec 2;302(21):2323-9.

(2) J Rello et al. Incidence, etiology, and outcome of nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients. Chest. 1991;100(2):439-444.

(3) A.M.G.A. de Smet, M.D te al.　Decontamination of the Digestive Tract and Oropharynx in ICU Patients. N Engl J Med 2009; 360:20-31January 1, 2009

(4)Liberati A et al. Antibiotic prophylaxis to reduce respiratory tract infections and mortality in adults receiving intensive care. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Oct 7;(4):CD000022.

(5) Diekema DJ et al.Survey of infections due to Staphylococcus species: frequency of occurrence and antimicrobial susceptibility of isolates collected, 1997-1999. Clin Infect Dis. 2001 May 15;32 Suppl 2:S114-32.

(6) Lingnau W et al. Changing bacterial ecology during a five-year period of selective intestinal decontamination. J Hosp Infect. 1998 Jul;39(3):195-206.

Bartonella quintanaによる感染性心内膜炎治療における抗菌薬選択

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

Bartonella quintanaによる感染性心内膜炎治療における抗菌薬選択

 

 

　Bartonella quintanaによる感染性心内膜炎(infective endocarditis: IE)が初めて報告されたのは1993年だが⁽¹⁾、いまやIEの重要な起因菌のひとつであり、培養陰性のIEでは本菌を疑うことが推奨されている⁽²⁾。しかし、それに対する抗菌薬による治療法には確たるものはない。その理由として、ほとんどのBartonella属によるIEの患者では心臓弁切除術が行われるため抗菌薬の役割について評価することが難しいこと、また治療に関するランダム化試験が行われていないことなどが挙げられる。

　そのような中で現在推奨されている治療法としては、gentamicin 1 mg/kg IV 8時間ごとを2週間+doxycyclin 100 mg PO or IV 12時間ごとを6週間の併用である。ただし、腎機能障害のある患者に対してはgentamicinに代わってrifampin 300 mg PO or IV 12時間ごとを用いることもできるとされている⁽³⁾。

　Didier Raoultらによる、1995年1月から2001年4月の間に行われた101人のBartonella属による心内膜炎患者を対象にした使用薬剤に関する後ろ向き研究によると、aminoglycosideを使用した群とdoxycyclin単剤または併用(aminoglycosidesは除く)群との比較試験において、治癒（6 of 11 vs 74 of 82; P<0.001）、再発（0 of 82 vs 2 of 11; P=0.01）のいずれも前者の方が有意に成績がよいという結果であった。しかし、上記の両群での死亡に関しての比較では両群に有意差なしとの結果であった（8 of 82 vs 3 of 11; P=0.1）⁽⁴⁾。

　また、Foucault Cらによる、2001年1月から2002年4月の間に行われた、血液培養にてB. quintanaが検出された20人のホームレスの人々を対象にしたランダム化試験によると、gentamicin 3 mg/kg/day IV 14日間+doxycyclin 200 mg/day PO 28日間の治療を行った群と非治療群を比較したところ、有意に治療群の方が治癒する（7 of 9 vs 2 of 11 P=0.01）という結果であった⁽⁵⁾。この研究はIEにおける治療成績を比較したものではなく菌血症における治療の有効性を述べたものであるが、少なくともgentamicin+doxycyclinによる治療によって血中の菌を根絶することができたということは言える。IEを対象としたgentamicinとdoxycyclinの併用の有効性を述べた研究がない以上、菌血症に準じた治療が現在の標準治療となっているのは理に適っていると考えられる。

　最後にrifampinに関してであるが、Rolain JMらによる実験によると、羊血液寒天培地でB.quintanaを培養し、それにamoxicillin、ceftriaxone、gentamicin、telithromycin、levofloxacin、ciprofloxacin、erythromycin、rifampin、doxycyclineを加えさらに5日間の培養を行ったところ、gentamicinとrifampinのみで殺菌効果が認められたという⁽⁶⁾。これはin vitroによる実験であり、人への治療へそのまま応用できるものではないが、rifampinに関する効果の研究としては私の調べられた限りこれだけであった。

　以上より、B.quintanaによるIEで推奨される治療は先に述べた通りであるが、これらは決して確立されたものであるとは言えない。そのため現在のB.quintanaによるIE治療はexpart opinionに頼ることも多い。信用できる研究デザインによる治療法の確立が待たれるところである。

 

参考文献

(1)Spach DH, Callis KP et al. Endocarditis caused by Rochalimaea quintana in a patient infected with human immunodeficiency virus. J Clin Microbiol. 1993;31(3):692.

(2)Baddour LM, Wilson WR et al. Infective endocarditis: diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications. Circulation. 2005;111(23):e394.

(3)Mandell, Douglas and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseasesm, 8th edition,

(4)Raoult D, Fournier PE et al. Outcome and treatment of Bartonella endocarditis. Arch Intern Med. 2003;163(2):226.

(5)Foucault C, Raoult D et al. Randomized open trial of gentamicin and doxycycline for eradication of Bartonella quintana from blood in patients with chronic bacteremia. Antimicrob Agents Chemother. 2003;47(7):2204.

(6)Rolain JM, Maurin M et al. Culture and antibiotic susceptibility of Bartonella quintana in human erythrocytes. Antimicrob Agents Chemother. 2003 Feb;47(2):614-9.

 

ニューモシスチス肺炎を伴うHIV感染患者に対していつ抗レトロウイルス療法を開始するべきか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

ニューモシスチス肺炎を伴うHIV感染患者に対していつ抗レトロウイルス療法を開始するべきか

 

　

 

　抗HIV治療としてHAART（Highly Active Antiretroviral Therapy）が1996年に台頭したことによってHIV治療戦略の状況は劇的に変化した。しかし、抗HIV薬の副作用や長期にわたるHAARTに対する耐性の出現、そして複雑な投薬内容によるアドヒアランスの維持困難などの問題が生じてきている*1。

　HIV感染症は治療が生涯にわたって継続するので治療をいつ開始するかはリスクとベネフィットに基づき具体的に考える必要がある。HIV感染患者に日和見感染が生じている場合はIRIS（Immune reconstitution inflammatory syndrome:免疫再構築炎症症候群）発症によるリスクを考慮する必要がある。IRISはHIV治療によりCD4陽性のリンパ球数が上昇することによって免疫反応が再構築されることにより全身に炎症が生じるものである。クリプトコッカス症や結核の場合ではIRISの出現によるリスクが上昇する為に治療の開始を遅らせるべきであるとの記載がある*2。一方でニューモシスチス肺炎（PCP）に関しては診断から二週間以内に、できる限り早急にARTを開始するべきであるとの記載がある*3。

　日和見感染を伴うHIV患者に対して早期（4週間未満）にART開始することと晩期（少なくとも4週間以上）に開始するのではIRIS増悪に関して差がないとの報告*4が存在するが、一方で様々な日和見感染の患者282人（ニューモシスチス肺炎:63% クリプトコッカス髄膜炎:12% 細菌感染:12%）に対するランダム化比較試験において早期（日和見感染による症状を呈してから14日以内）にART介入をした患者群は晩期（日和見感染の治療が完了した直後）にART介入した患者群と比較して治療薬に関する有害事象なしにAIDS関連死亡率を50％下げることができるという報告*5が存在する。この報告ではニューシスチス肺炎を伴うHIV患者に対するARTでは、CD4陽性リンパ球数中央値が29/μlであったにも関わらず、177人中13人（7％）しかIRISを発症しなかった。またPCPによるIRISは生命を脅かすものではないとの報告もある*6。

　以前はIRISによるリスクを考慮しARTを開始するのを遅らせることが主流であったが、上記の研究結果をふまえて現在ではニューモシスチス肺炎を伴うHIV患者対するARTはHIVと診断がなされてから2週間以内に開始することが推奨されている。

 

参考文献

1)     Up To Date ;“When to initiate antiretroviral therapy in HIV-infected patients”　2014/12/3日閲覧

2)     French MA.HIV/AIDS: immune reconstitution inflammatory syndrome: a reappraisal. Clin Infect Dis. 2009 Jan 1;48(1):101-7.

3)     Aidsinfo.nih.gov 2014/12/05 閲覧

4)     Philip M. Grant et al. Risk Factor Analyses for Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome in a Randomized Study of Early vs. Deferred ART during an Opportunistic Infection. PLoS One. 2010 Jul 1;5(7):e11416.

5)     Zolopa A et al. Early antiretroviral therapy reduces AIDS progression /death in individuals with acute opportunistic infections a multicenter randomized strategy trial. Plos One.2009;4（5）:e5575

6)     Jagannathan P et al. Life-threatening immune reconstitution inflammatory syndrome after Pneumocystis pneumonia: a cautionary case series. AIDS. 2009 Aug 24;23(13):1794-6.

「腎膿瘍における抗菌薬とドレナージの有用性」

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

感染症内科BSLレポート

「腎膿瘍における抗菌薬とドレナージの有用性」

 

 

腎膿瘍は腎実質に感染性の膿瘍を形成し発熱、腰部痛、吐き気、嘔吐等を伴う疾患であり、発症機序としては血行性感染と尿路感染が上行性に波及して生じる場合がある⁽¹⁾。前者は黄色ブドウ球菌が主な起因菌であり、後者はグラム陰性桿菌が原因となることが多い。腎膿瘍全体としてCoelho RFらの報告ではStaphylococcus aureusが18.3％、Escherichia coliが26.5％、Klebsiella pneumoniaeが22.4％であった⁽²⁾。治療法には、抗菌薬、ドレナージ、外科的切除がある⁽¹⁾。ドレナージは侵襲的な治療であり、出血、創部感染、周囲腸管の損傷、菌血症、腹膜炎や麻酔に伴う有害事象などの合併症や術者の習熟度による影響などが考えられるため、効果と有害事象を慎重に衡量し治療を選択する必要がある。

　Siegelらによる、1984年から1993年の9年間に行われた52人の腎膿瘍の患者を対象にした研究によると、抗菌薬のみで治療した11人の患者の治癒率は膿瘍径3cm未満の群で100％、3cm以上5cm未満の群で66％、5cmより大きい群では33％であった。また経皮的ドレナージのみで治療した33人の患者の治癒率はそれぞれ60％、92％、73％であり、5cmより大きい群で治癒しなかった残りの27％に対して2回目のドレナージを行ったところ全員が治癒した。

Lee SHらによる、2001年2月から2009年3月の間に行われた、51人の直径5cm以下の腎膿瘍をもつ患者を対象にした研究によると、49人は広域スペクトラムの抗菌薬静注のみ、残りの2人は経皮的ドレナージを施行された。抗菌薬は主に抗緑膿菌ペニシリン、第三世代セフェム系、アミノグリコシドを併用し、5人に対してはニューキノロンの単剤投与あるいは併用投与され、49人全員の腎膿瘍はCT上では消失した⁽⁴⁾。5cm以下の膿瘍に対して抗菌薬のみで治療することで高い奏効率が得られることを示唆する。

　以上より直径3cm未満の膿瘍に対しては抗菌薬のみで奏効する可能性が非常に高いと言える。3cm以上5cm未満の膿瘍に対して抗菌薬のみの治療では異なる報告であり、抗菌薬のみでの治療は目指せるが、ドレナージが必要な可能性もあるため注意が必要である。ドレナージをした場合の奏功率は高い。5cmより大きい膿瘍に対して抗菌薬のみの治療の奏功率は低く、ドレナージによる効果は高いと言える。ただし、ドレナージによる効果が不十分な場合もあり、再ドレナージや手術も検討される。これらとドレナージの処置による有害事象とを衡量し治療方針を決定する。

 

 

参考文献

(1)   Mandell, Douglas, and Bennett’s: Principles and Practice of Infectious Diseases. 8^th ed, p.906-907.

(2)   Coelho RF, Schneider-Monteiro ED, Mesquita JL, et al. Renal and perinephric abscesses: analysis of 65 consecutive cases. World J Surg 2007; 31:431.

(3)   Siegel JF, Smith A, Moldwin R. Minimally invasive treatment of renal abscess. J Urol. 1996; 155: 52-55

(4)   Lee SH, Jung HJ, Mah SY, Chung BH. Renal abscesses measuring 5 cm or less: outcome of medical treatment without therapeutic drainage. Yonsei Med J 2010; 51:569

(5)   Up To Date; “Renal and perinephric abscess” 2014/12/04閲覧