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シリーズ 外科医のための感染症 コラム 日本型救急と北米型ER その感染症診療への影響

シリーズ　外科医のための感染症　コラム　日本型救急と北米型ER　その感染症診療への影響

　日本には大きく分けると二つの救急医学の「流派」があります。古典的な、三次救急を専らとする日本型救急と、一次から三次まで、受診者は「何でも診る」北米型ERです。ERはテレビドラマにもなったので、一般の方にもとても有名になりました。まあ、ジョージ・クルーニーのようなかっこいい医者がいるわけじゃないし、現実のアメリカのERは、うわ、やめろ、なにをすあqwせdrftgyふじこlp
　ところで、感染症屋の目から見ると、日本型救急のドクターと、北米型ERのドクターとどっちが「話が通じやすい」かというと、これは圧倒的に後者です。
　北米型ERのドクターは風邪や咽頭痛など、コモンな感染症診療のトレーニングも受けていますし、こういう「内科的な患者の診方」のコンセプトも理解しておいでです。北米でトレーニングを受けていれば、適切なコンサルトの重要性もよく理解されていますし、感染症屋を呼ぶべきタイミングもバッチリです。
　しかし、日本型救急のドクターの多くは、そもそも感染症の「イロハ」を教わっていません。発熱のワークアップの方法とか、抗菌薬使用の原則とか。
　どちらかというと体育会系の日本型救急では、何が妥当な診療かを議論する場も少なく、「俺がルールだ」的な強面のボスの鶴の一声が診療方針を決定します。そのボスの感染症診療の知識は、これはボス研修医時代に先輩などから教わった伝統芸能的なものだったり、学会で美味しいランチを食べながら「なんとかマイシン、マンセー」とMRさん御用達の先生の提灯持ち的ランチョンセミナーで薦められた新薬の使用だったりします。血清のエンドトキシン・アッセイとか、プロカルシトニンとか、ハイテクな検査も駆使しますが、その感度、特異度などにはとても無頓着で、「とりあえず、みんな測っとかんかい。うちの患者は重症なんだから」とここでもブルドーザー的です。
　そして、こういうボスをロールモデルにして、若手のドクターたちも同じような振る舞いをしだします。３年目くらいからコメディカルやMRさんたちにため口をきき、「俺の経験では、こういうときはカビのカバーだ」とかボスの口まねをしだします。３年目くらいで「俺の経験」とか口にするヤバさも自覚していません。いや、だいたいこういうタイプは他人の言葉に耳を傾けるのがとても苦手なので、全然人のアドバイスを聞きません。こうして救急センターは病院の独立した「城」と化し、完全なる治外法権的な診療が展開されるようになるのです。別名ガラパゴスとも、「井のなかの蛙」とも呼びますが。
　もちろん、日本型救急の先生でも、きちんと基本的な感染症診療の訓練を受けていたり、勉強をしていたり、あるいは他人の言葉に耳を傾け、いつも謙虚で笑顔を絶やさず、東に病気の子どもがあれば行って看病してやり、、、みたいな人もいるとは思います。だから、日本型救急だからだめなのだ、とは思いません。
　日本型救急にも北米型ERにも長所も欠点もある、、、と両方見てきたぼくは思います。いずれにしても大事なのは質の高い患者ケアが提供されることです。日本型救急か、北米型ERか、は手段のレベルの問題に過ぎません。ぼくは部外者なので、どちらのスタイルをとっていても、それが上手くいっているかぎりはかまわないと思います。日本型救急であっても、そこで妥当な感染症診断と治療が行われている限りにおいては、まったく異存はございません。その限りにおいては。

シリーズ 外科医のための感染症 39. 救急篇 熱傷、外傷患者の感染症予防と治療

シリーズ　外科医のための感染症　39. 救急篇　熱傷、外傷患者の感染症予防と治療

　多くの救急疾患についてはすでに触れました。ここでは、「これぞ救急」という救急プロパー領域の中から、とくに感染症のリスクが高い熱傷、外傷について説明します。
　皮膚は人間最大の免疫メカニズムの一つです。そのメカニズムが破綻するのが熱傷と外傷ですから、当然感染症のリスクは高まります。
　問題は、すでに何度も申し上げているように、「そこに感染症のリスクがある」ということと、「それを抗菌薬で払拭できる」は同義語ではないってことです。
　熱傷があるだけ、で予防的抗菌薬は不要です。熱傷診療ガイドライン（日本熱傷学会）でも抗菌薬の予防的使用については「望ましくない」（B)とされています（http://www.jsbi-burn.org/jsbi13.html）。コクランのレビューでも、予防的抗菌薬の効果ははっきり示されていません（Barajas-Nava LA et al. Antibiotic prophylaxis for preventing burn wound infection. Cochrane Database Syst Rev. 2013;6:CD008738）。なお、このレビューでは、ゲーベンクリーム（スルファジアジン銀）の使用は入院期間を「延長させてしまう」という結果が出ています。気道熱傷がある患者でも予防的抗菌薬は予後に影響を与えないようです（Liodaki E et al. Prophylactic antibiotic therapy after inhalation injury. Burns. 2014 Mar 11)。
　局所に炎症所見がある「だけ」では全身抗菌薬の適応にはなりません。局所の対症療法で十分です。
　全身抗菌薬が必要なのは、「全身」に症状があるときです。発熱、頻脈、頻呼吸、血圧低下や血液検査の異常など、全身感染症を疑ったら、しかるべくワークアップして、治療します。
　ワークアップは基本的なものを行います。血液培養２セット、、たとえ熱傷があって採血が困難であってもコンタミがあると大変ですから、なんとか頑張って採ってください。尿培養や喀痰培養も重要です。熱傷患者は創部関連の敗血症が多いですが、肺炎、尿路感染、カテ感染も同様に多いです。
　熱傷感染では、創部の定量培養を行い、菌量が10の5乗以上であれば有意にとる、というプラクティスもありますが、岩田はあまり一般的に用いておりません。
　治療は、原因としてもっとも多いブドウ球菌と緑膿菌をカバーすべく、バンコマイシン、セフタジジム（モダシン）などを使い、培養結果を見てde-escalationというパターンが多いです。局所の洗浄や壊死組織のデブリドマンなども当然必要です。真菌血症などが合併したら、抗真菌薬も追加します。

　外傷後についても、ルーチンでは予防的抗菌薬は必要ありません。ただし、汚染された外傷、開放骨折、動物咬傷などでは予防的抗菌薬が推奨されます。開放骨折ではセファレキシン（ケフレックス）などの１世代セファロスポリンが、動物咬傷ではオグサワ（アモキシシリン＋アモキシシリン・クラブラン酸）などが推奨されます。まあ、このへんは研究もあまり多くない領域で、迷った場合には感染症屋に相談してください。
 それよりも破傷風予防のための、破傷風トキソイド（ハトキ）と破傷風免疫グロブリンの投与が大事です。汚い創の場合は5年以内にハトキを打っていなければ、ハトキと免疫グロブリンを、きれいな創の場合は１０年以内にハトキを打っていなければハトキだけを打ちます。高齢者で三種混合ワクチンを幼少時に受けていない場合も、トキソイドや免疫グロブリンの適応があります。よく分かんなかったら、感染症屋を呼んでください。
　それから脾破裂や脾摘があった場合には、13価の結合型肺炎球菌ワクチン（プレベナー）を１回接種し、８週間待って２３価の肺炎球菌ワクチン（ニューモバックス）を接種します。もし5年以上前にニューモバックス接種を受けていたら、やはり同様に１３価のプレベナー、８週間待って２３価のニューモバックスを打ちます。5年以内だったら、１回だけ13価のプレベナーを接種します。その後は5年ごとに２３価のニューモバックスが推奨されます。なお、5歳未満の場合は連日の抗菌薬予防投与も推奨されます。このへんは、最近予防接種の選択肢が増えた分、ややこしくなったので、ぜひ感染症屋にご相談ください。

まとめ
・熱傷にルーチンの予防的抗菌薬は必要ない。
・全身感染症を疑ったら、適切な培養をとって治療
・外傷では破傷風予防が大事。
・脾摘患者では肺炎球菌の予防を。最近ややこしくなったので、迷ったら感染症屋コール！

文献

Gauglitz GG, and Shahrokhi S. Clinical manifestations, diagnosis, and treatment of burn wound sepsis. UpToDate. last updated Oct 17, 2013.
Lane JC et al. Current Concepts of Prophylactic Antibiotics in Trauma: A Review. Open Orthop J. 2012 Nov 30;6:511–7.

シリーズ 外科医のための感染症 コラム 感染症屋は皮膚科医が頼り

シリーズ　外科医のための感染症　コラム　感染症屋は皮膚科医が頼り

　感染症屋はスタンド・アローンでやっていけない、弱い存在です。心内膜炎では心臓血管外科の先生に助けてもらい、骨髄炎では整形外科医の先生に助けてもらい、放射線科、病理診断科、薬剤部、微生物検査室、果ては保健所など行政に至るまで、あらゆる医療リソースの助けを借りなければ生きてはいけません。
　皮膚科の先生にも多大な支援を受けています。壊死性筋膜炎の筋膜ドレナージや、皮膚生検といった手技ももちろんですが、とくに診断面ではとても助けられています。
　なんといっても皮膚病変は、分かる人が見てなんぼ、ですからね。皮膚科の先生が皮膚を見るそのやり方は、我々素人が付け焼き刃な知識やわずかな経験で見るそれとは、ぜんっぜん違います。たぶん、見ている世界そのものが違うのだろうなっていうくらい違います。
　これまでも、結節性紅斑だと思ったら実は結節性多発動脈炎とか、DIHS(drug induced hypersensitivity syndrome)だと思ったら別のタイプの薬疹だったとか、いろいろ教えていただいた経験がたくさんあります。逆に皮膚科の先生に「これは○○だね」と言われて、「いやいや、違うでしょ」なんて反駁できる医者は、なかなかいないですよね。それくらい、皮膚科医の皮膚所見の見立てくらい、他の医者を圧倒する説得力のあるものは、そうそうありません。
　で、皮膚科の先生のレクチャーはよく拝聴して勉強させていただくのですが、とくにすごいなと思ったのは、ある皮膚科部長のプレゼンでした。皮膚科のプレゼンって怒濤の写真集で、何百枚ものスライドがどんどん出てきますよね。その先生のも古いドラム式のスライドパラパラのレクチャーだったのですが、何がびっくりしたって、「これはぼくが○○と思って誤診した症例です」みたいな症例をどんどん紹介してくださったことでした。ひえ〜、こんな名医でも誤診するんや。ていうか、それを惜しげもなく研修医たちに白状しちゃうなんて、、、
　でも、その先生の普段の鬼神っぷりをよく知っているぼくらにしてみると、その誤診例の開陳は、ある意味人間としての「器の大きさ」を示すものでした。やっぱり偉い人は本当に偉いですね。ちなみにこのレクチャー、もう３回くらい聞きましたが、未だに同じ写真を見ても正しい診断名が出てきません、、、というわけで岩田のような非皮膚科医の無力っぷりもよく実感できます。
　感染症屋はスタンド・アローンではやっていけない無力な存在ですが、人間とは本来無力な存在なのだ、という認識をしっかりできる点ではありがたい専門領域です。これからも自分たちの知っているところと知らないところの境界線をなるたけきちんと引いて、自分たちの知っているところでは最大限の能力を発揮し、そうでないところでは他者の言葉を聞き、助けを借りる、という態度を取り続けていきたいなあ、と思います。

シリーズ 外科医のための感染症 38. 皮膚科篇 皮膚軟部組織感染症診療の基本

シリーズ　外科医のための感染症　38. 皮膚科篇　皮膚軟部組織感染症診療の基本

　壊死性筋膜炎などは他のところでやったので、今回は基本的な皮膚軟部組織感染症（skin and soft tissue infections, SSTI)について。丹毒とか蜂窩織炎など全部ここにひっくるめてご説明します。
　といっても、丹毒と蜂窩織炎の区別とか、せつ（furuncle)とよう（carbuncle)の区別みたいなのは、皮膚科の先生には釈迦に説法なので、全部割愛です。
　大事なポイントは二つ。

１. 小規模なSSTIは抗菌薬なしでも治る。特に小規模な皮下膿瘍などは切開排膿だけで十分。
2. 1世代セフェムやオグサワを使うのが基本。キノロンや3世代セフェム、カルバペネムを使うのはよくない。

　まあ、こんだけです。逆に言えば、この二つを強調するのは、皮膚科領域においてスーパーな能力を発揮している先生ですら、案外守られていない原則だからです。
　SSTIの原因菌の多くは連鎖球菌やブドウ球菌といったグラム陽性菌です。よって、グラム陽性菌を殺すための抗菌薬を使用します。その代表格が、経口薬であれば１世代のセファロスポリン、セファレキシン（ケフレックス）です。
　しかし、多くのSSTIではグラム陰性菌に特化し、しかもバイオアベイラビリティが悪い３世代セフェムが使われています。フロモックス、メイアクト、セフゾン、トミロン、バナンといった感じ。医学・薬理学的根拠があるわけではありません。現場の経験値はあるかもしれませんが、なにしろ小規模なSSTIは抗菌薬なしでも治ってしまいますから、「間違った根拠を与える経験値」です。かぜに抗菌薬使って、患者が治って、よかった♡、と同じですね。
　2014年のIDSA(アメリカ感染症学会）ガイドラインが推奨するSSTIの経口抗菌薬は、セファレキシン、(日本にはない）dicloxacillin、エリスロマイシン、クリンダマイシン、アモキシシリン・クラブラン酸、ST合剤、ミノサイクリンなどです。「ここは日本だ、アメリカじゃない」はここでは通用しません。
　点滴薬であれば、セファゾリンなどが、、、MRSAが原因であればバンコマイシン、リネゾリド、ダプトマイシンなどが選択肢になります。
　ところで、ミノマイシン（ミノサイクリン）は市中獲得型MRSA(CA-MRSA）にも活性が高いため、しばしば使います。点滴薬もありますし。逆に、ミノマイシンを乱用しないよう、リケッチア（ツツガムシ含む）などには「あえて」ドキシサイクリンを推奨しています。
　Vibrio vulnificusやエアロモナスなど、グラム陰性菌がSSTIを起こすこともあるつっちゃあります。しかし、「例外事項を一般化しない」というのは大事な知的原則ですし、重症感染症のV. vulnificusに吸収の悪い経口３世代セフェムを出すのは命取りですから、どっちにしても上手い選択肢とは言えません。セフトリアキソンなど、点滴３世代セフェムを大量に使うのが肝心です。あと、壊死性筋膜炎などは別扱いです（前述）。
　蜂窩織炎の治療期間や抗菌薬の必要量は、そのSSTIの規模の大きさに依存します。抗菌薬なしでも治っちゃうレベルから、ゲンタシン軟膏でOKなレベル、経口薬でいけるレベル、点滴抗菌薬を最大量必要とするレベル。治療期間も数日から、数週間までまちまちです。
　時々見るのが、「うっ滞性皮膚炎」を感染症と間違えるケース。慢性の下腿浮腫がある患者さんでは、非感染性の下腿の炎症が起きています。全身状態がよい慢性の経過なので、問診でそうと分かります。治療は浮腫を取り除いたり、場合によっては形成外科の先生に頼んでリンパ浮腫の外科的治療をお願いします。こういう方は感染症も（うっ滞性皮膚炎の上に）起こしやすいので、注意が必要です。無駄な抗菌薬を非感染性の炎症に使っていると、いざ感染症が起きた時に治療薬のオプションが限定されてしまいます。
　患肢の挙上も大切です。これをやるだけで、腫れがすっとよくなることはしばしば経験します。セファゾリン、ー＞よくならないー＞バンコマイシンやメロペン、、、ではなく、まずは患肢の挙上、セファゾリン量の最適化、、、でよくなるケースは多いのです。抗菌力そのものはバンコマイシンってとても弱いですし。

まとめ
・SSTIは原則グラム陽性菌を
・抗菌薬不要なケースもある。
・経口３世代セフェムは使わない
・うっ滞性皮膚炎は抗菌薬で治療しない
・患肢挙上なども大事。

文献
Stevens DL et al. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft Tissue Infections: 2014 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014 Jun 18;ciu296.