女性の下腹部痛の鑑別診断

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

女性の下腹部痛の鑑別診断　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

 

 

腹痛の評価には、痛みのメカニズムの理解、commonな原因の鑑別、そして典型的パターンと臨床症状の認識が必要とされる。今回下腹部の部位別の主な腹痛の鑑別疾患を挙げ、さらに女性特有の腹痛をきたす疾患を挙げた。

右下腹部	下腹部	左下腹部	びまん性
虫垂炎	初期の虫垂炎	憩室炎	胃腸炎
卵管炎	胃腸炎	卵管炎	腸管虚血
子宮外妊娠	腸閉塞	子宮外妊娠	腹膜炎
鼠径部ヘルニア	破裂性大動脈瘤	鼠径部ヘルニア	マラリア
腎結石症		腎結石	家族性地中海熱
炎症性腸疾患		過敏性腸症候群	腸閉塞
腸間膜リンパ節炎		炎症性腸疾患	(文献1)   代謝性疾患
			過敏性腸症候群

女性特有の腹痛の原因疾患 

・急性

骨盤内炎症性疾患　症状：発熱(感度50％)、不正子宮出血(約1/3)、下腹部のびまん性圧痛、反跳痛、腸蠕動音減弱

(文献2)                     　診断：下腹部痛に加えて、以下の内１つ以上

                                                ①生検による子宮内膜炎か急性卵管炎の組織学的証拠、

                                                ②淋菌あるいはC. trachomatisの証明

                                                ③腹腔鏡または開腹で卵管炎の確認

                                                ④上部生殖管から病原菌の分離

                                                ⑤他に原因のない炎症性/化膿性の腹水

子宮外妊娠               　症状：腹痛(感度99％)、無月経(74％)、性器出血(56％)

(文献3)                     　診断：経膣超音波検査、血清hCG

子宮筋種   　症状：異常な子宮出血、骨盤の圧力と痛み、性機能障害

(文献4)                     　診断：経膣超音波検査(感度95～100％)、子宮鏡検査、MRI、子宮卵管造影

・慢性

月経困難症               　思春期の女性の60～93％が経験する。

(文献5)     原発性      　症状：月経開始と同時あるいは直前から、下腹部に限局した繰り返す痙攣性の鈍痛が起こり、                                 12～72時間かけて徐々に減る。その他、悪心、嘔吐、下痢、倦怠感、背部痛、         頭痛、めまいなど

                                　診断：続発性の除外、臨床症状のある女性

                続発性      　原因：子宮内膜症、腺筋症

子宮内膜症               　症状：骨盤痛、月経困難症あるいは月経過多(感度73％)、強い性交疼痛症、腸・膀胱症状

(文献6,8)  　診断：腹腔鏡検査

子宮腺筋症               　症状：重度の月経出血(感度60％)、月経痛(感度25％)、約三分の一が無症状

(文献7)                     　診断：摘出した子宮の組織診(確定診断)、MRI、経膣超音波(感度83％、特異度85％)

 

・診断へのアプローチ(文献8)

痛みの性状、部位、放散、程度の増減などを含む詳細な病歴を取る。特に性器出血、性交渉、排便、排尿、運動、食事などとの関係は、十分に聴取すべき病歴である。詳細な月経歴は妊娠の可能性を評価するのに必須の情報である。疼痛が慢性か急性か、間欠的か持続的かを明らかにすることは、その後の検査を方向づける。病歴聴取と同様，診察にも十分な時間を費やすべきである。腹部徴候は軽度でも一貫した症状を伴うなら，重要な意味をもつ場合がある。骨盤や直腸診における圧痛は，他の腹部徴候がない場合でも，例えば穿孔した虫垂炎，憩室炎，卵巣嚢胞捻転，その他多くの原因により手術の適応となることがある。

生化学検査は腹痛患者の評価に非常に有用な場合もあるが，一部の例外を除いて，それによって診断が確定することはまずない。腹腔鏡検査は，特に骨盤内の状態，例えば卵巣嚢胞卵管妊娠，卵管炎，急性虫垂炎などを診断する際に有用である。

参考文献：UpToDate　①Differential diagnosis of abdominal pain in adults ②Clinical features and diagnosis of pelvic inflammatory disease ③Clinical manifestations, diagnosis, and management of ectopic pregnancy ④Epidemiology, clinical manifestations, diagnosis, and natural history of uterine leiomyomas (fibroids) ⑤Primary dysmenorrhea in adolescents ⑥Pathogenesis, clinical features, and diagnosis of endometriosis ⑦Uterine adenomyosis

⑧ハリソン内科学第３版