HIV感染者におけるMACの二次予防の中止基準

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

HIV感染者におけるMACの二次予防の中止基準

 

Mycobacterium avium complex(MAC)は全身の播種性感染により、HIV感染者における死亡率を上昇させるため、発症した場合は治療だけでなく、再発を防ぐ2次予防が必要である。U.S. Public Health Service and Infectious Diseases Society of Americaのガイドラインでは、①HAARTを12ヶ月以上行った、②CD4陽性細胞数が100 cells/μl以上の状態を6ヶ月以上維持した、③MACに起因すると思われる症状が見られない、という以上３つの条件を満たした患者においては、二次予防の中止が考慮できるとされている。このガイドラインを支持する研究には以下のものがある。

2002年に、７つのコホート研究が解析され、頻度の多いHIV関連の日和見感染症としてCMVの臓器内感染、クリプトコッカス症、MAC、トキソプラズマ脳症に対する二次予防がCD4陽性細胞数の安定後に中止された場合の、再発の起こりやすさが評価された。終末期に二次予防を中止した場合を除外するため、CD4陽性細胞数が50 cells/μl未満の患者は除外された。また、上記のガイドラインに則った治療が行われていた患者に限定され、フォローアップがされていないものや、治療中止の少なくとも6ヶ月前からのCD4陽性細胞数が入手できないものも除外されている。HAARTを受けていた19000人の患者のうち二次予防が中止された患者は述べ379名で、MACの治療を受けていた患者は103名だった。そのうち、MACの再発を起こしたのは2名だった。１名は維持療法中止前のCD4陽性細胞数が100 cells/μlを超えた期間が1ヶ月未満だった。もう１名は10ヶ月CD4陽性細胞数が100 cells/μl以上を継続していたにも関わらず再発が起きた。この患者はMACに特異的な免疫不全を持っていたことが明らかになった。

また、2000年にHavlirらによって行われた実験では、HIV感染者において、HAARTを行う前と行った後、またコントロールとしてHIV非感染者におけるMycobacterium aviumへのin vitroの免疫学的抵抗性を比較した。HIV非感染者の７８％、HAARTを受ける前のHIV患者の４７％で抵抗性が確認された。HAARTを行うと、HIV感染者の抵抗性は増加し、6ヶ月施行後にはHIV非感染者とほぼ同等の７７％まで増加した。

以上より、ガイドラインの中止基準では、再発の危険性は存在するものの非常に低いと考えられる。2次予防の中止により、治療コスト及び副作用や薬物相互作用を減少させ、間接的に患者のquality of lifeを改善するとともに、服薬アドヒアランスも向上させることが期待できる。

出典：*Discontinuation of secondary prophylaxis in AIDS patients with disseminated non-tubreculous mycobacteria infection;J Microbiol Infect :2004;37:50-56　,* Safe Interruption of Maintenance Therapy against Previous Infection with four Common HIV-associated Opportunistic Pathogens during Potent Antiretroviral Therapy;Annals of Internal Medecine:20 August 2002, Vol 137, No.4 ,　*Effect of Potent Antiretroviral Therapy on Immune Responces to Mycobacterium avium in Human Immunodeficiency Virus- Infected Subjects;Journal of Infectious Diseases.(2000)182(6):1658-1663.doi:1083/317620