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今年もやります、チャリティースケート

スケーターって本当、忙しいですね。

 

名称	東日本大震災チャリティー演技会2013 〜復興の街、神戸から〜
主催	東日本大震災チャリティー演技会実行委員会
後援	公益財団法人日本スケート連盟、兵庫県スケート連盟
日時	2013年3月31日（日）、14:30開場、15:30開演、1公演 チャリティーオークション、募金活動予定
場所	神戸市立ポートアイランドスポーツセンター 神戸市中央区港島中町6-12-1
出演者（予定）	髙橋大輔、田村岳斗、織田信成、町田樹、太田由希奈、村元小月、村元哉中、宮原知子、 安原綾菜、上野沙耶、三原舞衣、友野一樹、他 （出演者につきましては、あくまで予定であり、決定ではありません。 世界フィギュア2013に出場する出演者につきましては、ISUの規定により世界選手権2013終了後、 国別対抗戦2013の出場者発表後に最終的な出演の発表となります。）
公式HP	http://charity-kobe.jp
募金口座	三菱東京UFJ銀行 青山通支店 普通口座0137106 東日本大震災チャリティー演技会実行委員会 （ヒガシニホンダイシンサイチヤリテイーエンギカイジツコウイインカイ）
義援金額	2011年　￥34,881,043 2012年　￥24,671,695 合　 計　￥59,552,738
チケット（税込）	S席10,000円、A席8,000円、B席6,000円、C席3,000円、車イス8,000円 4歳以上はチケットが必要となります。3歳以下でもお席の必要な方はチケットをお買い求め下さい。 車イス 8,000円（車椅子の方＋介添え1名の2席分）にて販売いたします。 ローソンチケット 、イープラス　各社2名づつ 注）駐車場は、ございません。公共交通機関をご利用ください。 当日は、係員の指示に従っての移動となります。 ご来場からお座席へのご案内にお時間をいただく場合がございます。
	会場内は気候により、天井に結露が発生し水滴が落ちてくる場合がございます。 結露による座席変更は出来ません。 ご了承の上、チケットを購入いただくようお願いいたします。 ご来場の際は、結露対策（タオル等の準備）をお薦めいたします。
チケット発売	2013年3月5日（火）より下記プレイガイドにて販売いたします。 ローソンチケット ： Lコード53038(PC/MB共通） http://l-tike.com/ 0570-000-777 0570-084-005（Lコード必要/24時間対応） イープラス ： http://eplus.jp
お問合わせ	エフスケーティングネット　03-3478-2430（平日11：00〜17：00）

本当にわかる、「人工呼吸に活かす！呼吸生理がわかる、好きになる」

著者献本御礼

臨床現場にいると、大切な生理学とか解剖学の知識がぼんやりしてくる。ときどき復習しておかないと。

日本のドクターは一般的に自分の診療科の専門技術は極めて高い。循環器の先生は心カテとても上手だし、消化器の先生は内視鏡がとても上手だし、神経内科の先生や呼吸器の先生は画像の読影がとても上手だ。まあ、検査や手技のアプリケーション（なぜ検査・手技をするのか、検査・手技をして患者がどうなるのか）についてはイマイチなことが多いが。

もっとイマイチなのは横断的領域だ。感染症診療なんてその典型だが、栄養、疼痛管理、せん妄、不眠などの対応はほとんど「やっつけ仕事」か教授・医局の伝承である。腎臓潰すまでボルタレン座薬使いまくったり、ムシャムシャ飯食ってるのにビーフリードが入ってたり、は珍しくない。こないだ外来で不眠患者にリスパダールが処方されていて（しかも肝機能悪い人に）ひっくり返りそうになった。

こういう横断的な領域は専門家にアウトソーシングするか、きちんと勉強すればよいのだが、日本の多くの医者はそのどちらも選択しない。とくに前者はそもそもその選択肢が存在しない病院が多い。

とはいえ、自分の専門領域をアップデートしながら横断領域を勉強するのはとても大変だ。というわけで、オーセンティックな教科書よりは、さらりと読める読みやすいテキストのほうが実際的である。ただし、あくまでも読みやすさが「さらり」なのであって、コンテンツの質そのものは少しも値引きしてはならない。

最近、人工呼吸についても非専門家が使いやすい教材が増えてきたが、本書は「呼吸生理」にまで踏み込んだ点でユニークだ。呼吸生理は臨床医にとってとても重要だし、こういう「理論」を学ぶのは実はとても大切だ。臨床試験≒EBMはwhat, which, how muchは教えてくれるが、whyは教えてくれない。それを知らなくて良い、というわけではもちろんない。

学生時代、ぼくは基礎医学大好き学生で、生理学もGuiton読んで一所懸命勉強してた。まあ、思い返すとちゃんと理解できていたわけではなかったけれど。今回本書を読んで、よい復習になった。気管支動静脈のところとかは全く無理解だったので、新たな発見も多かった。強制呼気の例えとかは、とても秀逸だ。

去年、著者に神戸大学病院で講演してもらったが、説明がとても上手で分かりやすく、なかなかやるなあと感心した（あくまで上から目線）。分かりやすく説明できるのは、概念を上手に理解できているからだ。換骨奪胎するためには本質的な理解がなければ不可能で、クドクド回りくどい説明をする人は真なる理解ができていない。

生理学が苦手、嫌いな人は少なくないが、本書はそういう人でもよく理解できる易しさと優しさをもっている。優しさのほうは、「好きになる」ほうも促してくれるはずだ。

ま、これくらい褒めときゃいいよね。

 

感染症カンファ、fleekicのご案内（６月１５日）

感染症のプロになりたい方向けに、以下のカンファレンスを関西地区の有志で企画しました。ターゲット・オーディエンスは感染症後期研修医ですが、学生から指導医、コメディカルまでどなたでも参加可能です。参加希望者は神戸大学感染症内科（鍵田　 祐子 <ykagitaアットmed.kobe-u.ac.jp>)までご連絡下さい。

参加希望

カンファレンスに参加したい
カンファ+懇親会に参加したい
懇親会のみ参加したい

のいずれかでご連絡ください。

感染症フェロー向けカンファレンス、Fleekic (Fellow Level Entertaining & Educational Kansai Infection Conference)

コンセプト
IDATENセミナーやケースカンファレンスのようにターゲットオーディエンスの幅が広いタイプのものではなく、後期研修医、指導医に特化よりプロフェッショナル（かつマニアック）なカンファレンス。ニューヨーク市インターシティカンファのようなインタラクティブケースディスカッションとボードレビューのようなショートレクチャーを混ぜて退屈しないようにする。

第一回期日　2013年6月15日（土曜日）14時から18時30分まで
場所　神戸大学医学研究科シスメックスホール
http://www.kobe-u.ac.jp/info/outline/facilities/sysmexhall/index.html
対象　関西の感染症フェロー（後期研修医）、指導医が中心だがその限りではない
参加費無料　懇親会実費（場所、料金は未定です）
共催製薬会社その他　なし
・ミニレクチャー　20〜30分の専門医向けの内容で　指導医あるいはフェローがプレゼン。内容はレクチャラーがランダムに決定。
・インタラクティブケースディスカッション　フェローがケースをプレゼン、指導医がサポート。会場から質問させて診断、治療に踏み込んでいく。
・ジェオパディー型クイズ　５つの領域ごとに100点から500点のクイズでマニアックな知識領域を試すもの
http://www.superteachertools.com/jeopardy/

主催　Fleekic 世話人会
世話人（以下敬称略　順不同）

岩田健太郎
大路剛
土井朝子
大場雄一郎
香川大樹
笠原敬
中村ふくみ
小宮伸洋
栃谷健太郎
高倉俊二
神谷享

協力（順不同）
神戸大学病院感染症内科
神戸市立医療センター中央市民病院感染症科
神鋼病院感染症科
大阪府立急性期・総合医療センター総合内科
奈良県立医科大学感染症センター
日本赤十字社和歌山医療センター感染症科部
京都市立病院感染症内科
京都大学病院感染制御部
洛和会音羽病院感染症科

日程
1300　受付
1400　ミニレクチャー　岩田健太郎　内容　エピステーメーと質的研究のやり方について
1430　インタラクティブケースディスカッション　神戸大学
1500 　休憩
1510  ミニレクチャー　土井朝子　内容未定
1530　インタラクティブケースディスカッション　大阪府立急性期・総合医療センター
1630　 休憩
1640　ミニレクチャー　高倉俊二　内容未定
1700　インタラクティブケースディスカッション　日本赤十字社和歌山医療センター感染症科部
1800　ジェオパディー型感染症クイズ　岩田健太郎
1830  閉会
どこかで懇親会

身体診察と二元論の克服

最近、考えていること。感度と特異度、そしてそこから導き出される「らしさ」（つまり尤度比）は、すべて二元論的世界観を基盤としている。あるか、なしか、が問題だ。

しかし、身体診察は「あるか、なしか」ではない。露骨な心雑音、露骨なクラックルから微妙な心雑音、微妙なクラックルまで連続的なgradientがある。そのgradientを無視して、所見がある、ないという二元論的世界観でぶった切ってしまうと、ほとんどの身体診察所見は「意味が無い」と解釈されかねない。

思い出されるエピソードがある。ぼくはニューヨーク市で内科研修医をしていた。「原因不明の」腹痛患者という触れ込みで、ある高齢女性患者が救急部から紹介され、入院となった。ぼくが診察すると、この患者の腹部にはゴリゴリのマスがあった。「誰の目にも」腹腔内腫瘍多発メタは明らかだった。ぼくは紹介してきた救急医に詰問した。お前は腹痛患者の腹部診察すらせずに、「原因不明」の腹痛として内科に患者を投げつけたのか、と。ふてくされた救急アテンディングはこういった。腹部触診をして腹痛の予後が良くなる、というエビデンスはない、と。

ぼくは、「そういうエビデンスがないのは、そういう下らないリサーチクエスチョンを考えるほどみんなが（お前さんのように）愚かでないからだ」と返答した。愚かで醜悪な悪意ある態度には倍返し、がアメリカでも日本でもぼくの対応法で、今もそれは変わっていない。

このような「露骨な」所見について、当然に身体診察所見はパワフルである。思うに、オスラーとかの時代にはこのような「露骨な所見」だけが相手にすべき所見だったのだろう。

露骨が露骨でなくなる時の境界線が、人によって異なる。その境界線を伸ばしていくのが臨床医の鍛錬の主眼である。そこで、感度がどうの、特異度がどうの言っても、議論は上滑りするばかりである。

二元論的基盤に乗っかった（χ二乗とかフィッシャーとか、みな二元論だ）、統計学的分析はgradientを相手にする身体診察に、、、いや、病歴聴取においてもうまくフィットしない。ここに気が付かないと、身体診察のファンダメンタリスト的メンタリティー、サパイラ的メンタリティーとEBMは噛み合わない。そういう自覚のもとで、LRのような数字を扱うのである。

基礎と臨床の間

よく、シニアの先生から「基礎医学の研究をした経験から、論理的に考える方法を教わった。学位はやはりとったほうがよい」というお言葉をいただく。

その言葉に偽りはないと思う。しかし、現代においては、基礎医学の研究体験が「論理的思考法」の学習として診療に活かされる可能性は限りなく低い。

１９８０年くらいまで、つまり、プレEBMの時代であれば、基礎医学的知識はそのまま臨床医学に活かすことができた。基礎と臨床の距離は近かったのだ。というか、臨床医学はあまりに低く見られており、基礎医学的知見が丸のままで臨床医学に応用されることが許容されていた時代といっても良い。炎症が起きているのだから、炎症を抑えるステロイドパルス、好中球エラスターゼが問題なのだから、ARDSに好中球エラスターゼ阻害薬（エラスポール）、血糖が高いから血糖を下げる、熱が高いから、熱を下げる、炎症があるとCRPが上がるから、CRPが高いと抗菌薬、、、というスタイルの演繹法が跋扈した。そこには演繹法的論理はあったが、帰納法的検証は皆無であった。今でもこのような１９８０年代的医療は現場で行われている。先日、細菌性髄膜炎を発症した青少年に炎症が高いという理由で「ステロイドだけ」投与されたケースを耳にした。僕が絶叫、絶句しそうになったのは言うまでもない。

２１世紀の現在、基礎医学の知見を臨床現場に持っていくトランスレーションの距離はかつてないほど遠くなっている。基礎医学の発見は直接臨床現場にはもっていけないし、そこに至るまでには大変なハードルの乗り越えを必要とする。ハードルを乗り越え切れずにポシャってしまうことも珍しくない。iPS細胞が診療現場で応用される日はいつのことだろうか。

それは、もちろん基礎医学的な知見の価値「そのもの」を減じるものでは全くない。距離が遠くなろうと、ほとんど全ての臨床医学的プラクティスの源泉は基礎医学の研究にある。距離は遠いが、切れているわけではない。ただし、その距離感は理解しておく必要が有るし、ショートカットはどこにもない。

というわけで、２１世紀の現在、基礎医学的実験の経験が診療そのものに益する可能性は極めて小さい。そう思い込んでいる輩は、むしろ診療の質が高くないのだと判断せざるを得ない。論理的な物の考え方とは、アナロジーの考え方である。ある事象を同等に扱うか、異質に扱うか。むしろ、哲学的な徹底的な思考を必要とする。そういうことは、医学部の大学院ではほとんど教えてもらえないのである。

基礎医学は（ほとんど）すべての臨床医学的知見の源泉である。しかし、その源泉はあまりに遠いところにあり、すぐに手に入れ、飲み干すことはできない。基礎医学のロジックもメソドロジーも臨床現場ではそのまま応用することはできない。２０世紀にはできたことだが、２１世紀には、それは許容されない。臨床現場には臨床現場のロジックが必要だ。それは、基礎医学のロジックの「そのままの」援用では通用しない。

というわけで、２０１３年の現在、臨床医として学位を持っているかとか、基礎医学実験の経験があるかないかという問題の意義は、２０世紀のそれと比べると相対的にはかなり小さな問題になっている。繰り返すが、基礎医学の価値が損なわれているわけでは全くない。あくまで、「距離」の問題なのだ。距離の問題とは、正しい、正しくない、という二元論の扱いでは扱うことができない。程度の問題なのだから。

学位をとるか取らないか、という二元論的議論はすでに意味がない。「そこ」はポイントですらないのである。大事なのは、臨床へのアプリケーションの可能性をきちんと吟味することである。そこができれば、基礎医学の素養は報われる。そこができなければ、単なる足かせになるだけだ。「こうなるはずだったのに」という後悔の言葉しか出てこなくなるのだ。

闘う村上先生。「医療にたかるな」

出版社から献本いただいた。御礼申し上げます。

村上先生は闘う医師である。瀬棚町で予防医療を治療医療に優先させ、医療費を下げ、肺炎球菌ワクチンを公費に持ち込んでくださった。その功績のおかげで、千葉県鴨川市（亀田総合病院があるところ）でも、肺炎球菌ワクチンを公費提供できるようになった。神戸市もそうである。前例主義の日本の行政において、前例を作ってくださる村上先生のような存在は非常に貴重である。

本書は、その闘う村上先生の火が出るような舌鋒鋭い本である。批判の対象は様々だ。地方行政に、医療者に、そして患者にすら批判の矢が突き刺さる。

このような、怒る村上先生を感覚的に快く思わない人もいるだろう。そもそも、「医者は怒ってはダメ」という主張すらわりとよく聞く話なのだから。

ぼくは、すべての二元論を組み立てなおそうと試みている。ここでも、「怒るか、怒らないか」の二元論には意味が無いと思う。怒るべきときに怒り、そうでないときは怒らないという判断だけが大事なのだ。人間に刃物を突きつけるのは一般的には悪行だが、それはもちろん外科手術の正当性を否定はしない。手術が妥当かどうかは、対象患者が手術を必要としているか否か、その一点にかかっている。手術をすべきときに手術をするのが正しく、そうでないときに手術をするのは正しくない。それだけだ。「怒り」「闘い」も同様に扱われるべきである。そして、多くの場合において村上先生は正当な理由で正当な状況下で闘ってきた。多くの医師たちが尻込みするような状況下で、だ。闘った、という事実のみをもって闘わなかった人たちが村上先生を批判するのはしたがって、的外れだ。中島みゆきの「ファイト」、Mr. Childrenの「タガタメ」を引用するまでもなく、そうである。

村上先生の主張は二元論を否定する。高齢者は大切だが、醜悪だ。患者も大切だが、間違っている。日本の医療は優れているが、劣っている。こういうアンビバレンツが次々に展開されていく。夕張は破綻すべくして破綻した自治体で、住民全てが加害者である。被害者面してはいけない、というのが村上氏の主張である。

平川克美氏は、あるシンポジウムで「高齢者をバッシングするのはけしからん」と怒っていた。それもまた一面では真実だが、だからといって日本の高齢者がすべて気の毒な被害者であるというのもまた間違いだ。

高度成長の恩恵を享受し、一番金持ちで一番医療費を使っている世代が、貧乏な若い世代を搾取している、というのが今の日本の構図ではないでしょうか。「支え合い」という美辞麗句と、「命にかかわる」「年寄りに早く死ねというのか」という感情論で巧みにごまかしていますが、その裏には、次のようなエゴイズムが見え隠れしています。

「自分は何の努力もしないけど、いい生活はしたい！」

「税金を払っているのだから、健康は国の医療で何とかしろ」

「高度で専門的な医療を何時でも何処でも受けられるのは我々の権利だ！」

「そのために他の人がどうなろうが知ったことか！」

日本人はいつから次の世代のことを考えなくなったのでしょうか。

日本人の恥の文化はどこへ行ったのでしょうか。（６３頁）

ここで展開されるのは高齢者批判ではない。高齢者を大切にしつつ、かつ批判する。高齢者を善か悪かで審議する、そのような二元論そのものを否定し、乗り越える弁証論から村上氏の炎の文章を読み取ることが大切なのだとぼくは思う。批判の炎は、意外にも（？）理性の衣をまとっていることが理解できるはずだ。

日本の医療は優れているが、劣っている。この理解から、次の一歩が始まるはずだ。闘いや怒りはネガティブなコンポーネントだが、必要なコンポーネントだ。矛盾を飲み込む成熟を持ち、我々の幼児性に決別し、真に勇気ある闘士として生きたいのである。村上先生は、コミュニストでもリバタリアンでもない。真摯で誠実で、二元論を受け入れないヒーラー、かつ戦士だ。もちろん我々の同志なのだ。

 

己のことばかり考える奴は、己をも滅ぼす奴だ。神戸大学病院を救うために

ご存知のかたはご存知と思うが、タイトルは黒澤明の「七人の侍」前半ラストの志村喬のセリフだ。

昨夜、初期研修医の研修修了式があった。5年前に僕が神戸大に赴任したときは生協の食堂でソフトドリンクとカピカピのサンドイッチ、白衣を着たままA4ピラピラの修了書を渡して仕事に戻る、という実に情けない式だった。院長に食って掛かり（literally)、これを改善。神戸の夜景美しいメリケンパークオリエンタルホテルで今年も豪華に式は執り行われた。セレモニーのセレモニー性はこうやって守らねばならないのである。2年間、がんばった研修医に対する「けじめ」でもある。

今年のベストレジデントは4人。それぞれとても優秀だった。選ばれたレジデントが素晴らしいことには例外はない。でも、選ばれないレジデントも素晴らしかった。毎年神戸大の初期研修医のレベルは上がっている。それが5年間の実感だ。

ベストティーチャーは3人。総合内科の金澤先生、豊国先生、そして感染症内科の松尾先生だ。総合内科の先生は3年連続受賞、感染症内科は2年連続だ。うちは外科の先生も熱心な先生は多く、歴代のベストティーチャーには外科医も多い。来年度から外科も必須化されるので、こちらの巻き返しも期待したい。感染症内科からベストティーチャーが選ばれるのは光栄なことだが、それ「そのもの」は目標ではない。病院全体が良くなるのが、僕らのミッションである。

ダメな大学病院は、自分の部局の繁栄のみを希求する連中の集団である。最悪なのは、他者の足を引っ張ろうとする。感染症で言うと、検査部と感染制御部の仲が悪い、みたいな病院は未だに多い。愚かなことである。

自分の部局の利益なんて捨ててしまえばよいのである。病院全体の利益を最優先させねばならない。大学病院全体が良くなれば、関連病院全体が良くなる。関連病院全体が良くなれば、コミュニティーも良くなる。たとえば、神戸大学病院がよくなれば、兵庫県全体の医療レベルがあがる。利するのは兵庫県民である。そうすると、不思議なことに自分たちの部局も働きやすくなる。そういうものである。

教育は不思議な経済学を持っており、与えれば与えるほど自分がリッチになる。これは教育をまじめにやっているものなら誰でも知っている真理である。その教育に利得など求めてはならない。「教育なんかやっても業績にならない」なんて惨めなことを考えてはならない。他人がどう考えようと、自分がリッチになるその身体的感覚を大事にすれば良いだけなのだ。

同様に、病院業務も自分が利することを目的にしてはならない。自分なんてどうでもよいちっぽけな存在だ。病院全体がよくなればそれでよいのだ。そういう振る舞いをしていれば、長い目で見れば自分は「リッチ」になる。主観的なリッチネス、豊かな人生がそこには待っている。他人が自分をどう思うか、というツマラナイ観念からまず自由になることが大事である。

ここが、我々の最終のアウトカムである。ここだけを目指すのだ。自分の部局の利益なんて、ツマラナイことに拘泥してはならない。

残念ながら、神戸大学病院でも「他人の足を引っ張り、自分の部局のみの繁栄を希求する」情けない連中が皆無ではない。愚かなことである。そういう下らない連中がたいてい僕より歳上なので、さらに腹が立つのである。いい年こいて、幼児のようなみっともない真似をするな、と申し上げたいのである。

若手の医師の中には、このように愚かでみっともない幼児的老人をロールモデルとし、自分も同じように振舞おうとする者がいる。ナースにぞんざいな口を聞き、MRを顎でこき使い、他の部局との連携を拒んだり、足を引っ張る、、、、こういうみっともない真似を「かっこいい」と勘違いして真似をするのである。ヤクザと同じだ。ボスザルのような下品な振る舞いをロールモデルとするのである。そのような振る舞いは、他から見るとみっともない事この上ないのだが、内部の論理にどっぷりつかっているとそれに気づかない。そういう下品な上司にガミガミ怒鳴られているのを「愛されている」と勘違いし、「私の上司は理不尽にも周囲に理解されていない。私がいなければ上司はやっていけない。私こそが上司を助け、上司の生き方を模倣し、この理念を踏襲するのだ」と部局の利益のみを考えて努力する。

それは、DVの被害に遭っていても「これは愛情の形なのだ。私がいなければこの人はダメになってしまう」と暴力に健気に耐えて体中アザだらけの妻と論理構造は同じである。一種のストックホルム症候群である。そのような悲劇は、ボックスの外から見るとシニカルな喜劇でしかないにもかかわらず、内部の論理にどっぷり使っていると、自分の悲喜劇的な振る舞いに気が付かないのである。

神戸大学病院の弱点を、兵庫県の病院も、日本全体の医療施設もちゃんと見ている。これはあちこちを訪問したときに必ず言われたことだ。どこにいっても「神戸大学の☓☓はダメですねえ」と指摘されるのである。これを悔しいと思わねばならない。改善しようと思わねばならない。もちろん、「ダメさ」に加担するなんてもっての外である。「鳥の目」をもち、こういう事実を認識せねばならない。

神戸大学病院の若手には言っておく。愚かな老人をリスペクトするな。自分も愚か者になるな。愚か者は、愚か者だとちゃんと自分の目で認識せよ。内部抗争などするな。短気を起こすな。他人の足を引っ張るな。部局の理念や常識を離れ、「鳥の目」で病院全体を見よ。病院全体のため、コミュニティーのため、ひいては患者のために尽くせ。それが医者でいることのレゾンデートルであることを理解せよ。神戸大学病院をよくするために尽力せよ。それが長い目で見れば、自分自身を利するのだ。ほんとうの意味で、「リッチ」になるのだ。

己のことばかり考える奴は、己をも滅ぼす奴だ。目を覚ませ、若手医師たちよ。

 

 

インパクト・ファクターという誤謬

いまだに、二言目にはインパクト・ファクターという大学教授が多い。

いいですよ、もちろん。研究者を評価するためには。

しかし、臨床家をリクルートするときに、インパクト・ファクターを勘定に入れるのは、カウンタープロダクティブである。

インパクト・ファクターの高さは、その人物の研究へのコミットメントの高さの証である。IFが高ければ、高いほどかの人物は研究にコミットしている。逆に言えば、臨床へのコミットメントはその分目減りしている。だれにでも分かる、当たり前の事実だ。

そのことをコミにして、臨床部門の教授をリクルートするならよい。診療は部下にお任せし、実働部隊が別にあるなら、それでもよい。そういうチームもたくさん知っている。

しかし、かのリクルートする人物「そのもの」に診療部門のリーダーとして期待しているのなら、IFの高さは能力の「低さ」の証左なのである。当たり前の事実だ。

ノーベル賞をとった山中先生ですら、臨床的には秀でていなかった、というのが本人の弁だ（本当かどうかは知らない）。逆もまた然り、である。ある部門に秀でながら、他の部門においても優れている、というのは神業的な奇跡を必要とし、殆どの人はそのような奇跡の恩恵を受けていない。

誤解のないよう、繰り返すがIFそのものの価値は高い。研究者の評価としては一定の意味がある。研究者は大切であり、けっしてないがしろにしてはならない。僕自身、基礎研究者を目指しており、最大の恩師は解剖学者である。研究者への蔑視も妬みも微塵にもない。

問題は、能力のアプリケーションを間違えてはいけないということだ。いくら優れていても、フェラーリに空をとぶことを期待したり、ロレックスの時計に音楽を流すのを期待するのは、的外れだ、ということだ。優れた臨床医にNatureやScienceにガンガン論文を出すことを期待するのは、「そういうこと」なのである。

このようなシンプルな話が未だに理解できない大学教授は数多い。20世紀の世界観、昭和の世界観に未だに引きずられているからである。自分たちの価値観が他人にもアプライしないといけないという頑迷なる信念に引きずられているからである。自分と他者は違っていてもよいんだよ、という度量がないからである。多様性を認めるという成熟度がないからである。

成熟度の欠如は、幼稚さとイコールである。教授選において、その人物の「幼稚さの度合い」を考量するスペースはない。ゆえに、少なからぬ大学教授はこの属性において、当てはまっちゃうのである。そのことに自覚的であればまだよいのだが、多くはそういう事実にも無自覚なのである。

知性は、知識の総量ではない、と昨日の講演で話した。百科事典的知識の持ち主でも、Wikipediaにはかなわない。知識の総量なんてそんなものだ。問題は、自らが知るところと、自分の知らないことの線引がきちんとできているか、という点である。基礎医学は重要である。実験も大事である。しかし、マウスの実験を外挿しても診療はできない。臨床医学に直接アプライすることはできない。そこには異なる知の営みが存在している。その線引ができることが、知性と成熟の証なのである。これが決定的に欠如しているケースがあまりにも多くて、我々はとても苦労するのである。

これを読んだ人の多くは、納得するだろうし、また多くの人は「それでもIFだ」とすがり続けることであろう。人の信念とはかくも、「そういうもの」である。でも、人の価値観はゴロッとあっさりと変わることもある。あんなに「すがっていた」抗菌薬の皮内反応も、だれもやらなくなった。そういうものだ。ぼくのミッションは、神戸大学病院を良い病院にし、その結果兵庫県の病院や医療機関のレベルが上がり、その結果兵庫県の医療のレベルが上がり、患者が恩恵をうけることだ。そのアウトカムのために、繰り返しこういう話をしているのである。

35歳男性、クビが（急に）痛くて、嗄声、嚥下障害

だいたい方向性はよかったけど、ピンポイントで当てることはできませんでした。診断アセスメントができていないとハイテク検査やっても失敗する、、、の好例。それにしても、神経内科医って本当にすごいダイアグノスティシャンですねえ。参りました。

 

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc1110050

揺れるたましいの深層

著者献本感謝です。

本書は、阪神淡路大震災の「揺れた」体験に、東日本大震災の体験がシンクロされたアンソロジーである。著者たちは臨床心理を中心とした学者たちである。しかし、我々はその筆致が非常にエモーショナルで、「いわゆる」学者らしくないことにすぐに気がつくだろう。心理学者であれ、地震学者であれ、原子力の専門家であれ、あるいはぼくらであれ、誰もが冷静ではいられなかったのであろう、とうてい。

その環状の吐露は、あるいは学術的には批判の対象になるのかもしれない。しかし、それも「コミ」にして、同時代的な本書なのであり、それ以外には表現のしようがなかったのであろうと思う。そういう意味でも、「揺れるたましい」の物語なのだろう。