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学生案 マクロライド耐性マイコプラズマ肺炎対応法

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだけ寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際には必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jpまで

 

 

 

BSL感染症内科レポート

 

マクロライド耐性マイコプラズマ肺炎

2011年にはM. pneumoniae のマクロライド耐性率は89.5％に達したと報告された。マクロライドは菌の蛋白合成に重要な23SrRNAのドメインVに結合することでそれを阻害する。しかし、菌の遺伝子点突然変異(A2063G,A2064G)によりその部分の立体構造が変化し、マクロライドの結合率は低下する。蛋白合成が阻害されずに菌は生き延びることができる。

 

 

このように耐性率は高いものの、マイコプラズマ肺炎の初期治療はマクロライドが基本と考える。その理由について以下の項目があげられる。

１　マイコプラズマの症状は緩徐で上気道症状が主体であり、肺炎に至るのは3～10％ほどであり、無治療でも抗菌薬を用いた場合に比べて、回復時間に差はあるものの、咳や倦怠感が長くて１ヶ月ほど続くだけであり、死亡率も低い。2)  そのため抗菌薬が万人に必要であるとは考えにくい。

２　マクロライド耐性マイコプラズマ肺炎をマクロライドで治療しても平均２〜３日程度発熱期間が延びるだけで,自然治癒する傾向が強い。今のところ重症化する傾向が強いという報告はない。³⁾

３、マクロライド以外の抗菌薬として耐性菌にも有用とされているテトラサイクリンとニューキノロンは小児では副作用のriskも高い。テトラサイクリンはエナメル質形成不全、歯牙色素沈着があり８歳以下では禁忌、キノロンでは軟骨障害などの副作用がある。よって使用には、これらの副作用をふまえた上で検討しなければならない。実際、小児呼吸器感染症のガイドラインでは、耐性の有無が不明な場合の初期治療はマクロライド系抗菌薬の投与し、投与後も４８時間以上発熱が続き、マクロライド耐性マイコプラズマ肺炎を疑った場合にこれらの薬剤の使用が推奨されている。³⁾

 

但しマイコプラズマ肺炎を疑ってマクロライドを投与中にもかかわらず、肺炎が増悪した場合、とくに基礎に免疫不全がある場合は速やかにテトラサイクリンあるいはニューキノロン系の薬剤への変更を考えるべきである。

 

 

以上のことから、基本的にはマイコプラズマの初期治療はマクロライドであり、マクロライド以外の薬剤に対しても耐性ができる可能性があるので、ただ単にマクロライド耐性という言葉だけに囚われてむやみに初期治療からそれ以外の薬剤を使うべきではないと考える。

 

 

参考文献

1)薬剤耐性マイコプラズマの現状と今後の展望　成田光生　　モダンメディア 53巻11号2007

2) Mycoplasma pneumoniae pneumonia   

  Mansel JK, Rosenow EC 3rd, Smith TF, Martin JW Jr 　Chest. 1989;95(3):639.

3)小児呼吸器感染症ガイドライン２０１１

4)小児におけるマクロライド高度耐性・肺炎マイコプラズマの大流行     IASR

5)Suzuki S., Yamazaki T., Narita M., et al.: Clinical evalua-tion of macrolide-resistant Mycoplasma pneumoniae.Antimicrob Agents Chemother. 50 : 709 -712, 2006.

 

 

ゼンメルワイスの功績

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだけ寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際には必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jpまで

 

 

マイコプラズマ肺炎について

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Mycoplasma肺炎について

 

【概要】

Mycoplasma pneumoniaeは自己増殖可能な最小の微生物で、感染例の3～10％が肺炎をきたす。Mycoplasma肺炎は非定型肺炎の代表疾患であり、幼児～学童、若年成人に発症することが多い(図1)。潜伏期間は2～3週間であり、家族内感染が多い。秋～冬にかけて流行する傾向があり、2011年は調査開始(1999年)以降で最多の報告数であった(図2)。発熱や全身倦怠感、咳嗽など初発症状は風邪と見分けがつきにくく診断が遅れることがあるが、年齢が若く、基礎疾患がない患者で、頑固な乾性咳嗽を見た場合はMycoplasma肺炎を疑うことが重要である。

図2.マイコプラズマ肺炎の年別・週別発生状況(2002-2012年第21週)

図1.マイコプラズマ肺炎の年別・年齢群別割合（2000-2012年第21週）

NIID　国立感染症研究所　ホームページより抜粋

【診断】

まずは一般採血、胸部X線を行うが、M.Pneumoniae感染に特異的な検査には以下のものが挙げられる。

・微粒子凝集(PA)法：主にIgM抗体を検出。ペア血清で4倍以上の上昇を示した場合の感度は83.3％、特異度は100％であり、単一血清で640倍以上の値を示した場合の感度は50.0％、特異度は99.3％である（PCR法での診断結果を標準とする）。比較的簡便に測定でき、多検体の処理が可能であることから、本邦では最も頻用され、確定診断(原則としてペア血清)に使用されているが、急性期の診断にはあまり役に立たない。

・補体結合(CF)法：古典的。IgG抗体の存在をより反映する。病初期に変化せず、疫学的調査に向くとされる。

・イムノカード(IC) 法：特異的IgM抗体を定性的に検出する簡易抗体検出キット。手技が簡便・迅速であり、迅速診断検査としては有用であるが、偽陽性が多く、また定性法であるため早期診断には注意を要する。

・寒冷凝集反応：非特異的IgM抗体を検出。感度50％前後であり、あまり用いられない。

・酵素免疫法(EIA)：特異的IgM抗体、IgG抗体、IgA抗体を分別して検出。感度・特異度高く、欧米では標準法となっているが、国内では現在承認申請中である。

⇒以上は血清学的診断法であるが、抗体(IgM、IgG、IgA)の出現はいずれも発症の数日後であるため、早期診断は困難である。臨床的には症状、年齢、流行状況なども含めて総合的に診断を行う。

【治療】

M.Pneumoniaeは細胞壁を持たないため、βラクタム系薬剤ではなく、azithromycinやclarithromycinといったマクロライド系抗生剤やdoxycycline、fluoroquinoloneを用いる。2000年以降、マクロライド耐性を示すM.Pneumoniaeが出現・増加してきており、抗生剤の投与には十分注意する必要がある。

参考文献

レジデントのための感染症診療マニュアル第2版　青木眞著

感染症診療のエビデンス　青木眞監修　岩田健太郎、大曲貴夫、名郷直樹編集　文光堂

感度と特異度からひもとく感染症診療のDecision Making　細川直登編集　文光堂

32.Mansel JK, Rosenow EC 3rd, Smith TF, Martin JW Jr. Mycoplasma pneumoniae pneumonia. Chest 1989; 95:639.

 

マラリアの歴史と梅毒との関係

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだけ寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際には必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jpまで

BSL 感染症内科 レポート

 

 

・マラリアが原虫疾患だと分かった年

1880年に、フランスの軍医のCharles Louis Alphonse Laveranが、マラリア患者の血中から、マラリアが原虫疾患だということを発見し、1907年にノーベル賞を受賞した。

1878年からの軍の赴任先であったアルジェリアでマラリアが流行していた。Laveranが研究を始めた当時は、マラリアの原因は沼地の悪い空気であると言われていた一方で、マラリア患者の血液を光学顕微鏡で観察すると透明な袋に包まれた黒い粒が赤血球内部に見えることは知られていた。1880年、Laveranはこの粒が原生動物であることを発見する。同一のマラリア患者から連続的に採血し、原生生物が血球内で成長する様子を記録、最終的には胞子を形成することを見出した。1882年に移動したイタリアの沼地でもマラリアが流行しており、患者の血液から同じ原生生物が確認されたことで、確かとなった。Laveranは1884年に、480人のマラリア患者のケースから考察したTraité des fièvres palustresという論文を著した。

 

・マラリアの治療薬を本格的に用いだした年

1820年、フランスの科学者のPierre Joseph PelletierとJoseph Bienaime Caventouが、それまでマラリアの治療に用いられていたキナノキの幹から治療の中心物質を分離させることに成功した。この中心物質であるキニーネは、キナノキの粉に取って代わってマラリア治療の標準薬となり、急速にヨーロッパ中に広まった。1865年にイギリスの貿易商のCharles Ledgerがインドなどの南アメリカ以外の地域でもキナノキを育成させることに成功し、キニーネは十分に供給されるようになった。

 

・梅毒をマラリアで治すようになった年

1927年に、ウィーンの精神科医Julius Wagner Jaureggが、麻痺性痴呆の梅毒患者をマラリアに感染させることで、病原体である梅毒トレポネーマを熱で殺すという治療を創案し、ノーベル賞を受賞した。これは、梅毒の病原体の梅毒トレポネーマは高熱に弱いという特質を利用しており、体内の梅毒トレポネーマの死滅を確認した後、マラリア治療薬のキニーネを投与してマラリア原虫を死滅させるという方法である。

 

参考文献

http://www.cdc.gov/malaria/about/history/ June 27,2012

http://minato.sip21c.org/malaria.pdf June 27, 2012

http://www.rcpe.ac.uk/journal/issue/journal_40_2/butler.pdf  June 28, 2012

 

マラリアの歴史と梅毒との関係

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BSL 感染症内科 レポート

 

 

・マラリアが原虫疾患だと分かった年

1880年に、フランスの軍医のCharles Louis Alphonse Laveranが、マラリア患者の血中から、マラリアが原虫疾患だということを発見し、1907年にノーベル賞を受賞した。

1878年からの軍の赴任先であったアルジェリアでマラリアが流行していた。Laveranが研究を始めた当時は、マラリアの原因は沼地の悪い空気であると言われていた一方で、マラリア患者の血液を光学顕微鏡で観察すると透明な袋に包まれた黒い粒が赤血球内部に見えることは知られていた。1880年、Laveranはこの粒が原生動物であることを発見する。同一のマラリア患者から連続的に採血し、原生生物が血球内で成長する様子を記録、最終的には胞子を形成することを見出した。1882年に移動したイタリアの沼地でもマラリアが流行しており、患者の血液から同じ原生生物が確認されたことで、確かとなった。Laveranは1884年に、480人のマラリア患者のケースから考察したTraité des fièvres palustresという論文を著した。

 

・マラリアの治療薬を本格的に用いだした年

1820年、フランスの科学者のPierre Joseph PelletierとJoseph Bienaime Caventouが、それまでマラリアの治療に用いられていたキナノキの幹から治療の中心物質を分離させることに成功した。この中心物質であるキニーネは、キナノキの粉に取って代わってマラリア治療の標準薬となり、急速にヨーロッパ中に広まった。1865年にイギリスの貿易商のCharles Ledgerがインドなどの南アメリカ以外の地域でもキナノキを育成させることに成功し、キニーネは十分に供給されるようになった。

 

・梅毒をマラリアで治すようになった年

1927年に、ウィーンの精神科医Julius Wagner Jaureggが、麻痺性痴呆の梅毒患者をマラリアに感染させることで、病原体である梅毒トレポネーマを熱で殺すという治療を創案し、ノーベル賞を受賞した。これは、梅毒の病原体の梅毒トレポネーマは高熱に弱いという特質を利用しており、体内の梅毒トレポネーマの死滅を確認した後、マラリア治療薬のキニーネを投与してマラリア原虫を死滅させるという方法である。

 

参考文献

http://www.cdc.gov/malaria/about/history/ June 27,2012

http://minato.sip21c.org/malaria.pdf June 27, 2012

http://www.rcpe.ac.uk/journal/issue/journal_40_2/butler.pdf  June 28, 2012