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ためらいのInfection Control（INTENSIVIST)

INTENSIVIST VOL.3 NO.1 2011 (特集:Infection Control)

メディカルサイエンスインターナショナル

発売日：2011-01-31

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すでにクリティカルケア領域のスタンダードな読み物に昇華しているINTENSIVISTの今回の御題は「Infection Control」である。そこにはためらいの息吹がある。

感染管理は煮え切らない、よく分からない営為である。こうすればうまくいきます、こうやれば正しいのです。と簡単に断言できない。それだけ「大人の」領域である、とも言える。

質の高い文章は断言口調ではない。制限、問題点を明示し「話はそんなに簡単じゃないんですよ」と困惑を覚えさせるような口調である。

例えば、森兼先生はアクティブ・サーベイランスを議論する。煮え切らない領域であり、どっちつかずのなかで、森兼先生はあらゆる情報を開示し、そして私見を述べる。本田先生はCLABSI予防のバンドルアプローチを概説するが、クロルヘキシジンにまつわる問題点を指摘し、その煮え切らない対応策を考える。志馬先生のSDD、林先生のプロカルシトニンも同様である。読んでも煮え切らない「結局どうすればよいんですか」と悩んでしまう。でも、ワンランク上の読み物は、読者自身に考えを促すのである、、、と僕は思う。

羽田野・大曲論文は、これまで誰もが避けて通っていたカルバペネムの乱立をシステマティックに考えている。あと、「プロ」である原田論文の耐性菌概説は、膨大な引用文献を駆使した傑作だ。必読である。

おっと、神戸大学総合内科の豊國・平岡両氏によるＬＰ論文もあるではないか、、、、それにしても、みんなよく勉強しているなあ。

横から声が聞こえる（ICU/CCUの薬の考え方、使い方）

ICU/CCUの薬の考え方,使い方

大野 博司

中外医学社

発売日：2011-03-03

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中外医学社から献本。なんかいつの間にかシリーズ化しましたね。

クリティカルケアの領域も新刊本、訳書、定期購読誌が充実してきた。ここで新刊を出すとき、「私が類書を出すことに、果たして意味があるのだろうか」という問いと直面しなければならない。本とは独立して一意的に存在するものではない。類書との関係性があって、その本の立ち一が決めるのである（これはガイドラインにしても、抗菌薬にしても、医者にしても同じだ）。関係性を考えず、ただ書きたいことを書いて出版しても、それはただのme too bookになってしまう。

では、「意味のある」本になるためにはどうしたらよいか。
１．コンテンツを特権化させる（ようするに、誰も書いていない内容を書く）。
２．ターゲット・オーディエンスを特化させる。医学生対象、開業医対象、研修医対象、ナース対象などなど。
３．同じコンテンツ、同じターゲット・オーディエンスなのだが、「異なる声」でしゃべる。

３については少し補足する。メッセージを届けるためにはポリフォニーが重要だ。一人の人が怒鳴っていても、声は届かない。同じことをいろいろな声がしゃべることが大切である。語り口を変え、句調を変え、同じことをいろいろな人がしゃべる。これがメッセージの伝達につながっていく。

僕の考えだと「ICU/CCUの薬の考え方、使い方」の特徴は3にあると思う。音羽病院で長い間実践してきたクリティカルケアの実践知と学習知が結実され、「声」となって表出されているのだ。それは教科書を書くものの上からの声ではなく、現場で走り回っている人の横からの「声」である。

発展途上にある、日本のクリティカルケアにおいて、このような「声」の意義は大きいのではないか。本書を流し読み、その「口調」を体に感じ取り、僕はそんなふうに考えたのだった。

沈黙すること、落ち着くこと（ワクチン一時見合わせについて）

3月に入り、予防接種後の死亡報告が4例あり、厚生労働省は小児用肺炎球菌ワクチンとインフルエンザ菌ワクチン（ヒブ）を一時見合わせることにした。愛するお子さんを失った家族の気持ちはいかばかりか。心からお悔やみ申し上げます。

僕は今回の厚労省の判断を妥当なものと考える。論拠は以下の通りである。

１．今回の死亡について、よく分からないことが多い。よく分からないときは、よく（少なくともある程度）分かるようになるまでは即断してはならない。

２．肺炎球菌ワクチンにしてもヒブにしても緊急要件ではない。「輸血を一時見合わせます」とか「お産を一時見合わせます」とは訳が違う。予防接種の間隔を多少、空けても効果は問題ない。

３．予防接種を継続するのも判断、見合わせるのも判断だが、１と２の条件を合わせるならば、「事情が分かるようになるまでは見合わせる」が正しい解である。厚労省はだから正しい。僕はそう考える。

こういうとき、僕らプロはがたがた取り乱したり、慌てたり、騒いだりしてはダメである。僕らが取り乱したり、慌てたり、騒げば親はもっと取り乱し、慌て、騒ぐだろう。こういうときは、高度に意識的に、戦略的に意図的に「おかみの言うことを黙って聞く」のが正しい判断だ。厚労省の言っていることは正しい。8日まで語りえないことについては沈黙し、座して待ちましょう。

厚労省のQ&Aもよくできている。褒めてるんだから転載許してくださいね。

http://www.mhlw.go.jp/stf/kinkyu/2r98520000013zrz.html

小児用肺炎球菌ワクチン及びヒブワクチン接種の一時的見合わせについての Q＆A

平成２３年３月５日健康局結核感染症課医薬食品局安全対策課

問１ なぜ、小児用肺炎球菌ワクチンとヒブワクチンの接種を一時的に見合わせたのですか。

３月２日から４日までの間に、報告医によれば因果関係は評価不能又は不明とされていますが、小児用肺炎球菌ワクチン及びヒブワクチンを含むワクチン同時接種後の死亡例が４例報告されたため、至急調査をしているところです。情報を収集し専門家による因果関係の評価を実施するまでの間、念のため接種を一時的に見合わせることとしたものです。なお専門家による会議は３月８日に開催させていただく予定です。

問２ 最近、子どもが小児用肺炎球菌ワクチン又はヒブワクチンを接種したのですが、大丈夫でしょうか。どのようなことに気をつければよいでしょうか。

我が国でも発売以来それぞれ１００万人から１５０万人程度の子供に接種されたと推定されており、特に著しい問題は生じていないことが先日行われた調査会で確認されております。また、今回の報告については、接種当日（3 例）または 3 日後（1 例）に生じており、接種数日を経ている方についてはご心配ないものと考えられます。またこれらの亡くなられた子どもさんの状況についての予防接種との関係については、現在至急調査を行っているところです。特に接種直後から数日以内に、高熱、ぐったりしているなど、普段と異なる症状が見られる場合には医師に相談してください。

問３ 小児用肺炎球菌ワクチン、ヒブワクチンを同時接種する場合ではなく、いずれか一方を接種することも見合わせているのでしょうか。

ワクチンとの関連を評価するまでの間は、念のため、単独での接種も見合わせることといたしました。

問４ DPT（ジフテリア、百日せき、破傷風）３種混合ワクチンの接種は見合わせていないのですか。

ＤＰＴワクチンは従来から定期接種ワクチンとして広く使用されているワクチンであり、これまでの我が国での接種の実績からみて接種を見合わせることとはしていません。一方、小児用肺炎球菌ワクチンとヒブワクチンは我が国での発売以降の期間がそれぞれ１年又は２年程度と短く、また、昨年１１月から開始した接種事業により接種者数がそれ以前に比べ増加している状況にあるため、評価を行うまで念のため一時見合わせることとしました。

問５ 接種の見合わせはいつまで続きますか。

因果関係の評価を行う専門家の会議を３月８日に予定しており、少なくともそれまでの間は接種の見合わせをお願いいたします。その後の対応は、検討結果を踏まえて速やかに決めたうえ、改めてご案内いたします。

問６ 来月、次回の接種を予定していますが、接種できますか。

３月８日に開催する予定の、専門家の会議の結果を速やかに公表する予定ですので、その結果をご参考にしてください。

燃えよバクマン

バクマン。 12 (ジャンプコミックス)

小畑 健

集英社

発売日：2011-03-04

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いつもながらに期待を裏切らない。熱血漫画は大好きです。

思想としての近代経済学

思想としての近代経済学 (岩波新書)

森嶋 通夫

岩波書店

発売日：1994-02-21

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学生の時に買って、意味が分からないまま何度も読み返している本。ようやく、かするように理解のとば口ができてきたように思う。1994年の本だが、今読み直してもなお実に新しい。

セイ法則を基軸にしてリカードからケインズまでのマクロ経済学の流れを概説している。実に短いページ数によくもまあ簡潔に人物をまとめられるものだ。マックス・ウェーバーのところなどはびっくり脱帽である。森嶋はマルクスやケインズを高く評価する。それは吉本隆明のようにひいきのひきだおしと情熱で敵対者を罵倒してなすのではない。限定された条件下での、例えば産業革命時のイギリスとか、第一次世界大戦後のアメリカやヨーロッパといった条件下でのマルクスやケインズの理論の評価と、彼ら自身が他の条件ではそれが成立していないことを自覚していた点を評価しているのだ。マルクスとマルクス経済学者の違いが際立ってよく理解できる。

ケインズがドイツに賠償を求めなかったときの勇気も森嶋は高く評価する（森嶋も大変に誇り高い人物だった）。周りが全て敵だらけでも、ドイツの賠償金を低く抑えようとケインズは迎合しない。それが未来におけるケインズの評価を不動のものにしたのである（一部分は）。「ケインズの正義感は、不当な集団リンチを許さなかった」のである。

さて、不当な集団リンチを毎日のようにやっている我々の社会である。ケインズの態度（ケインズの学問だけではなく）から学ぶところは実に多いのではないだろうか。

不明熱大捜査線値下げになりました

少しお求め安くなりました。ケアネットさんのご親切に感謝します。サイトからどうぞ。

http://www.carenet.tv/products/detail.php?product_id=540&before_cid=47

ちなみに、値下げしたからといって「不明熱2」とかが出るわけではありません。i○ad2ほしいよう。

 

 

 

悪と戦う たがため？

「悪」と戦う

高橋 源一郎

河出書房新社

発売日：2010-05-17

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机にほったらかしてあった本。ようやく読了。これって感想書けません。心拍数が上がりました。

医療と報道に歩み寄りはあるか。

メディカル朝日に青木先生と堀さんがでている。必読。

http://www.asahi.com/medical/1103.html

メディカル朝日が「医療と報道」に注目し、特集しているのは卓見である。マスメディアがいいかげんな情報を垂れ流し、「よく分からない速報を一所懸命に報道し」「よく分かった遅報を無視する」という構造を採ってきた。専門誌であるメディカル朝日や日経メディカルがこの状態を愉快に思うわけもない。親会社（？）への気兼ねもあろうが、そこにジャーナリストの良心とプライドを期待したい。権威に寄り掛かるジャーナリストなんて、ジャーナリストとは呼べないじゃないか、そもそも。

青木先生も堀さんも医者に対して全面的にサポート、、、というわけではない。半径１ｍしか見えていないという苦言も呈されている。傾聴に値するコメントだ。自分の立場を離れたところから、鳥瞰図的な視点を持てるか、はとても大事である。こういう座長は今でも時々見るが、こういう見苦しい態度を医者がとっている限り、だれも理解を示してくれはしないのである。やれやれ、と思うが、見苦しい医者はまだまだ多い。僕の周りだけ？

ためらわない医師会陰謀史観、ためらいの医療倫理

ためらいの倫理学―戦争・性・物語 (角川文庫)

内田 樹

角川書店

発売日：2003-08

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平岡諦氏のプロフェッショナル・オートノミーについての議論を読む。なんだかなあ、と思う。

http://medg.jp/mt/2010/08/vol-266-15.html

僕には日本医師会の真意は分からない（会員なのに、変ですよね）。そこに陰謀史観（患者の人権をないがしろにしておけ）があったかどうかも不明である。でも、平岡氏が主張するような

日本医師会の国内向け情報操作
　　↓
日本語という壁による「世界の常識」からの鎖国状態
　　↓
日本の医療界の「ガラパゴス化」
　　↓
日本の医療界の閉塞状況（医療不信、医療崩壊）

は、明らかに「言いすぎ」である。ほとんどの医師は医師会が訳した倫理マニュアルなんて読んでないし（僕も読んでなかった）、医師会が百歩譲ってそのような陰謀史観をもっていたとしても、日本の医療界が「それがゆえ」に閉塞状況になったりはしないからである。それに、平岡氏は指摘していないが、WMAは各国の事情に合わせた価値の多様性を尊重している。世界の医療倫理がみな画一的に同じであるべきとは主張していない。スローガンはあくまでスローガンである。平岡氏の主張によれば、日本の医療がことさらに他国の医療に比べて非倫理的ということになるが、そうである根拠を僕は知らない（倫理的な問題が皆無とは言わない。他国に比べてとりわけ、、という意味である）。

WMAはautonomyを以下のように説明している（マニュアルより）。そこでは医師の自律が尊重されているが、「患者の人権を擁護する」ために、とは書かれていない。また、患者のautonomyも大切にすることがうたわれているが、それは医師のautonomyの「目的」ではない。

Autonomy, or self-determination, is the core value of medicine that
has changed the most over the years. Individual physicians have
traditionally enjoyed a high degree of clinical autonomy in deciding
how to treat their patients. Physicians collectively (the medical
profession) have been free to determine the standards of medical
education and medical practice. As will be evident throughout this
Manual, both of these ways of exercising physician autonomy
have been moderated in many countries by governments and
other authorities imposing controls on physicians. Despite these
challenges, physicians still value their clinical and professional
autonomy and try to preserve it as much as possible. At the same
time, there has been a widespread acceptance by physicians
worldwide of patient autonomy, which means that patients should
be the ultimate decision-makers in matters that affect themselves.
This Manual will deal with examples of potential conflicts between
physician autonomy and respect for patient autonomy.

　平岡氏は患者の人権擁護が全てに優先する医療倫理の重要事項であるとする。そしてそのために医師のプロフェッショナル・オートノミーが存在するのだと。平岡氏がそのような倫理観を持つことに僕は反対する気はない。しかし、そのような見解が世界の基準なのだから、それを追随しない（と平岡氏には見える）医師会はけしからん、というのはおかしい。

倫理は、どこどこにこう書いてあるから正しい、とか間違っているというものではない。他者に規定される倫理は、それこそ平岡氏の引用されるカントによれば、正しい倫理（あるいは道徳）とは呼べないのではないか。ジュネーブ宣言、ヘルシンキ宣言もそのような文脈で参照されるべきで、一意的に「ジュネーブにこう書いてある」と丸のみすることが世界標準というのではない。倫理もクリティカルに吟味しなければならないのだ。平岡氏の強硬な人権擁護絶対主義、医師会陰謀史観には「ためらい」がない。断言口調である。僕は倫理に関して、断言口調はそぐわないと思っている。倫理については首をかしげて、どうしよう、、、と悩み続けるのが現場のリアルな医療倫理である。

というわけでやっと本に入る。

「ためらいの倫理学」は内田さんの事実上のデビュー作である。久しぶりに読み直してみたが、ものすごく新しい。文体は今よりシャープでより攻撃的だが、本質的には当時も今も言わんとするところは変わっていない。

それは、自分の「正しさ」に対する健全な不安である。それが「ためらい」である。

したがって、自分は正しいに決まっており、相手は間違っているに決まっていると断言する上野千鶴子や宮台真司に内田さんは容赦がない。さらに興味深いのは、正しいに決まっている、と主張するような奴らは間違っているに決まっている、、、、あれ？俺も同じ話法使ってんじゃん、と自分に突っ込みを入れることも忘れない。

予防接種は「効く」のか？、と「患者様」が医療を壊す、で僕はこれらの本の多くは内田樹さんのパクリである、、と書いている。でも、ためらいの倫理学を読み直して、その見解が誤りであることが分かった。ほとんど全部パクリでした。今書いている2冊の本も、たぶん延々とパクリを繰り返すと思います。

性教育のあり方in TED

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