統計学は、しょっちゅうソフトを使っているわけでもなく、何年かに一回総復習しないと忘れてしまいます。もう一回勉強し直しました。ロジスティック回帰分析についてはたくさん新たな発見がありました。
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2009年6 月
2009/06/25
2009/06/24
本日のＪクラブ
Normalization of serum rapid plasma reagin titer predicts normalization of cerebrospinal fluid and clinical abnormalities after treatment of neurosyphilis
Clin Infect Dis 2008 vol. 47 (7) pp. 893-9
血清のＲＰＲで神経梅毒をフォローできるか、という命題。まあまあいけそう。
今週から試行的にＪクラブを毎日やっています。毎日一本。ヤ○ルトみたい。
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エイズ講演会のご案内
稲田先生は、私がＮＹの内科研修医時代お世話になった方で、今はケニアでご活躍中です。ぜひご参加ください。
エイズ講演会のご案内（仮）
時下ますますご清栄のこととお喜び申し上げます。
今回日本に一時帰国された稲田頼太郎先生をお招きして講演会を開催することになりました。
稲田先生は93年にラング博士と共にイナダ・ラングエイズ研究財団（ILFAR）を設立し、日本人医療関係者にエイズ診療体験研修プログラムを実施してこられました。その一方で、2000年にケニアのスラム地区で、エイズ医療体制構築のため賛同者と共に無料診療を開始し、09年3月までに16回の無料診療活動を実施されています。
どうぞ万障お繰り合わせの上、是非多数のご出席をいただきますようお願い申し上げます。
日 時：平成21年7月8日（水曜日） １９：００～２０：３０
場 所：三宮研修センター
神戸市中央区八幡通4－2－12 Tel 078－232－0081
特別講演
座長 神戸大学医学部付属病院感染症内科
教授 岩田健太郎 先生
『知ってほしい最新エイズ事情
ニューヨークからナイロビへ』
ILFAR代表 稲田頼太郎 先生
共催 神戸大学大学院医学研究科医学部感染症センター
神戸大学医学部付属病院感染症内科
グラクソ・スミスクライン株式会社
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あなたもＥＰＯＣはやめませんか？
神戸大学病院では初期研修医の相互評価システムＥＰＯＣ使用を止めることにしました。
まえまえから評判の悪いシステムで、指導医からも研修医からも愛されていないシステムでした。俺はＥＰＯＣのおかげで医者として成長された、なんて研修医もいないでしょうし、これを基準に就職や昇進が決まったドクターも皆無でしょう。評価のアウトカムが得られず、そのコストは多大だったのでした。評価にコストがかかる、という単純な事実を直視しなくてはならないのです。これは、新型インフルエンザ診療リソースも無尽蔵にあると考えてしまう誤謬とパラレルです。
たぶん、偉い学者さんが頭の中で、机の上で考えた産物だったのでしょう。たとえて云うならば、世界で一番多機能な携帯電話みたいなもので、それは専門家的には他の専門家の度肝を抜く産物でしょうが、ユーザーにとっては「一番使いにくいケータイ」に決まっているのです。
おかみに決めてもらうおせっかいさとおかみに依存する［共犯関係」とはそろそろ決別しなくてはなりません。あなたも、ＥＰＯＣ、止めてみませんか？楽になりますよ。
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未承認薬・添付文書問題
できれば、メディアにも採り上げて欲しい添付文書問題。このような話が出ています。ぜひ皆さんひとりひとり、声を上げてみてください。
医療上の必要性が高い未承認の医薬品又は適応の
開発の要望に関する意見募集について
平成２１年６月１８日
厚生労働省医政局研究開発振興課
医薬食品局審査管理課
厚生労働省医政局研究開発振興課
医薬食品局審査管理課
海外では認められている医薬品のうち、わが国では承認されていない医薬品、あるいは承認等された効能・効果又は用法・用量が異なる医薬品（以下「未 承認薬等」という）であって、医療上の必要性が高いものについては、わが国の患者に早急に提供できるよう、その開発を促進すべきであると考えています。
つきましては、医療上の必要性が高い未承認薬等の開発について、ご要望を募集しますので、ご要望がある場合には、下記によりご提出をお願いいたします。皆様からいただいたご要望については、検討の対象として活用させていただきます。
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2009/06/22
今日の感染症レクチャーの内容
学生、研修医のためのイブニングセミナー。今日は僕の担当です。下痢症がテーマです。そのレジュメはこんな感じ。
感染性下痢症 last updated June 21, 2009
▼ 下痢症の何が問題か
• 毎年250万人の死亡
• 適切なケアがあれば死なない
▼ 伝播は三種類
• 食べ物
• 水
• 人
▼ 細菌性下痢症
▼ 三大原因菌
• サルモネラ
• 赤痢菌
• カンピロバクター
▼ その他
• 大腸菌
• Yersinia
• コレラ菌
• Vibrio parahaemolyticus
• など
• 臨床症状で区別するのは困難で、便培様が必要
▼ サルモネラ
• 好気性グラム陰性桿菌
• 運動性あり
• 乳糖非発酵
▼ 三大種
• チフス菌
• S. choleraesuis
• S. enteritidis
• チフス菌は基本的に人感染のみ
• 細胞内に入る。ラッフル膜の形成
• 大腸、小腸粘膜に
▼ チフス菌
• 細胞溶解をあまり起こさない
• 下痢も少なめ
• 細胞から腸間膜リンパ節や血流に
• typhoid fever
▼ S. choleraesuis
• 血流感染が多い
• 非チフス性菌血症の最大の原因
▼ リスク
• 菌量
• 制酸剤
• 胃切除
• 抗菌薬使用
• 免疫能の低下
• 鎌型赤血球症−＞サルモネラ骨髄炎のリスク
• 卵製品、アイスクリーム、山羊チーズ、パプリカ、白身の魚
• 亀、イグアナ、鳥類
• 途上国
• 夏という季節
▼ 赤痢菌
• グラム陰性桿菌
• 非運動性
• 乳糖非発酵
▼ A-Dの血清型
• A. S. dysenteriae
• B. S. flexneri
• D. S. boydii, S. sonnei
• 腸管内皮細胞やM蛋白でラッフル膜を形成
• 溶血毒素あり。膜内にとどまらず、細胞質に
• 細胞傷害性の赤痢菌毒素。早期の細胞死。細胞間伝播
• 急性炎症反応、潰瘍。血流感染はまれ
• 胃酸に強く、200くらいの少ない菌量で感染
• 動物宿主なし。人から糞口感染。便座。デイケアセンター。施設など。アメリカ先住民特別保留地。熱帯地域でのハエ
▼ カンピロバクター
• コンマ型グラム陰性桿菌。gull wing
• C. fetusを除き微好気性。25℃では増殖できず。42℃が至適温度。酸素濃度６％、CO2５−１０％。選択培地Campy BAPが推奨
• ライフサイクルは不明。探求に取り込まれる。潰瘍や炎症。
• C. fetusは血流感染が多い。
• 酸感受性があるため多くの菌量が必要。
• 家禽、とくに鳥類に感染。高体温のため？他にも水、生乳、羊、牛、豚、は虫類にも
• 夏に多い。
▼ 大腸菌
• O抗原（リポ多糖体）、H抗原(鞭毛）で分類。例 O157H7
• ETEC.コレラ様毒素。水溶性下痢
• EPEC。炎症と水溶性下痢。途上国で多い。
▼ EHEC。腸管出血性のベロ毒素やタンパク合成を阻害する志賀様毒素産生。出血性腸炎。HUS。
• 牛が主な保有者。挽肉、ミルク、リンゴジュース、ほうれん草など。
• 先進国の夏に多い。
• EIEC。赤痢菌様の進入。途上国に多いが、アウトブレイクはまれ。毒素なし。
• EAEC。腸管凝集性大腸菌。EaggEC。水症性下痢を起こすエンテロトキシン。大腸粘膜に凝集して接着。旅行者下痢症の原因。
▼ エルシニア
• グラム陰性桿菌
• 大量の菌の摂取が必要
• 回腸末端粘膜。腸間膜リンパ節腫脹。虫垂炎と鑑別。
• 北欧、南米、アフリカ、アジアに多い。
• 主に小児
• 汚染された肉。4℃で増殖可能。低温殺菌ミルク、冷凍食肉。
• 冬に多い。
▼ ビブリオ
• コレラ菌とparahaemolyticus
• 湾曲したグラム陰性桿菌
• 鞭毛と運動性
▼ コレラ菌
• 汚染された水、即持つ。小腸性下痢。
▼ コレラ毒素
• アデニル酸シクラーゼ活性。cAMP増加。大量の水溶性下痢。
• 水中、貝などで多い。バイオフィルムで自己を保護。
• インド、バングラディシュでアウトブレイク。1991年はペルーで。
▼ V. parahaemolyticus
• 好塩性
• 溶血性と病原性に関連？
• エンテロトキシン
• 貝と海水
• 日本に多い。
▼ 細菌性腸炎の特徴
▼ 潜伏期は
• サルモネラ 8−24時間
• 赤痢菌 36−72時間
• EHEC 4日間くらい
▼ 水溶性下痢
• ETEC,EPEC,EAEC,ビブリオ
▼ 粘液性便。
• 赤痢
▼ 血性便は潰瘍と関係
• 赤痢、カンピロバクター、ETEC、EIEC、EHEC
• 白血球は正常なことが多い
▼ typhoid fever, or enteric fever
• チフス菌、とparatyphi
• 潜伏期間 8−14日。菌が少ないと潜伏期も長くなる。
• 熱。初発はインフルエンザ様。全身倦怠感、全身痛、嗜眠など。喀痰のない咳、腹部違和感、便秘。2週目から血性下痢。敗血症性ショック、腸管穿孔は１０％。比較的徐脈、ばら疹2−3週で、2−4日続く。圧迫で退色。正球性貧血と白血球減少。白血球上昇もあり。血液培養は1週目で90％、2週目で50％。
• 定義に混乱。C. fetus, エルシニアを含むことも。
▼ ウイルス性下痢症
▼ 多いのは、
• ノーウオーク
• ロタ
• アデノ
• アストロ
▼ ノーウオーク
• 一本鎖RNAカリシウイルス
• 杯のかたち、calixがあるのでその名前
• 水、食べ物、ヒトヒト
• 塩素に耐性、熱にも耐性
• 貝類
• 世界最大のアウトブレイクの原因
▼ ロタウイルス
• 二本鎖RNA。車輪型なのでロタ
• 乳児下痢症の原因として有名。3歳で９０％が抗体を。
• 塩素で不活化
• ワクチンあり
▼ アデノ
• 二本鎖DNA
• 二つの血清型が腸性
• 小児、乳児で2番目に多い。
• 夏に多い
▼ アストロ
• 一本鎖RNA
• 干しに見える。
• 施設などで多い。
▼ 臨床像
• 熱はある
• 便スメアで白血球は陰性
• ロタなどはELISAも
• 自然治癒。輸液。
▼ 寄生虫
• アメーバ
• ランブル鞭毛虫
• クリプトスポリジウム
• イソスポラ、ミクロスポリジウム症など
▼ アメーバ
• 赤痢アメーバ
• E. coliはcystで区別つかず。病原性なし。
• 他に、Entamoeba hartmanni, E. polecki, Endolimax nana, Iodamoeba buetschlii
• 栄養型では赤血球が見られる。
• 途上国、同性愛など
• 臨床上は、水溶性下痢、不快感、腹痛（表在性か侵襲性かで症状は変わる）。
• 潰瘍性大腸炎と間違えられやすい。ステロイドは御法度。
• アメーバ肝膿瘍。右季肋部痛。肝腫大が５０％ に
• 便スメア、抗体。DNAプローブ、吸引。
• 治療はメトロニダゾール10日間、あるいはチニダゾール3−5日間。
• パロモマイシン、ヨードキノール、ジロキサニドフロエート
▼ ランブル鞭毛虫
• リスクはX連鎖無ガンマグロブリン血症。液性免疫が大事。
• 汚染された伊豆で多い。
• 腹痛、げっぷ、腹満、小児では水溶性下痢。吸収不良、慢性下痢、体重減少。
• 内視鏡、ELISA、免疫蛍光抗原試験、十二指腸生検や吸引
• 治療はメトロニダゾール
▼ クリプトスポリジウム
• 細胞性免疫の欠損がリスク
• 腸コクシジウムとして分類。マラリア類似。
• 機序は不明
• 治療は？？？
▼ Isospora belli
• 熱帯で多い。
• AIDSで多い。
• 治療はST
▼ Microsporidia
• 非常に小さい
• AIDSで。
• 胆嚢炎も
• ギムザ、チールニールセン、グラム染色も。
▼ 治療はアルベンダゾール？再発は多い。
• フマギリンも（アスペルギルスの胞子）骨髄毒性も、、、
▼ 診断
• ヨード染色
• キニヨン抗酸菌せんしょく。
▼ 抗菌薬関連下痢症
• MRSAはまれ
• C.diffが多い。
▼ C.diff
• 偏性嫌気性、芽胞形成性グラム陽性桿菌
• difficult to culture
• サイクロセリン・セフォキシチン・フルクトース寒天（CCFA)
• トキシンA、B
• 2日を超えて入院する患者の10％で発症。
• 広域抗菌薬。クリンダマイシン、セフェム
• 抗がん化学療法 メトトレキセート、５FU,ドキソルビシン、シクロホスファミド
• 芽胞により病院で伝播。
• 抗菌薬開始後5−10日で。最大10週間も
• 劇症大腸炎が１０％ で
• 治療はフラジール、経口バンコマイシン10日間。
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• 参考 感染症診療スタンダードマニュアル 羊土社 感染症診療Q&A 総合医学社
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2009/06/17
逆襲のエンドトキシン吸着療法
http://jama.ama-assn.org/cgi/content/short/301/23/2445
http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/301/23/2496
僕はエンドトキシン吸着療法は医療費吸着療法だ、とかなり批判的に見ていたので、今回のスタディーはひええっ、という感じで、結構ショックです。でも、エディトリアルとか読んでいると、確かにそうだなあ、と納得したり反省したりでした。アメリカンスタンダードが必ずしも国際スタンダードにあらず、というのは確かによくある誤謬だと自戒を込めて思います。
まだあまり論文は吟味していませんが、さて、どうなることか。
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頭の打ち所が悪く、、、、
narrow is beautifulですが、あれって昔シューマッハーだったかプンピードだかが書いた（このしゃれは誰にもわかんないだろうなあ、、、、）、Small is beautifulのもじりなんじゃないか、と雑誌のエッセイを読んでいて、ふと気がつきました。なんだ、そんなに悩む問題じゃないじゃん。言葉のオリジン探しは、たいてい「僕」より物知りな誰かさんにひっくり返されるのでした。
さて、頭の打ち所が悪かった熊の話、というすてきな本を読みました。すてきな本を読むと自分が少しだけ浄化されるので、こういう体験は時々必要です。
で、そのこととは何の関係もない話。
いま、秘書さんが一時的に（来週まで）失踪しているので大変困っています。僕はタイムマネジメントは得意な方で、時間をかなり有効に使っている人だと自負していますが、タイムマネジメントの原則その一は、「有能な秘書を持つ」です。
僕は、常々いろいろなことをほとんど同時に考えながら生きています。患者さんに出す抗菌薬の投与量を考え、研修医に発する言葉を考え、学生の授業のことを考え、研究活動の統計学的処理の方法を考え、兵庫県の新型インフルエンザ対策を考え、日本という国の感染症対策のあり方を考え、そもそも新型インフルエンザとはいかなる現象かを考え、その間に、今夜は何を食べよーかなあ、などと考えます。たくさんのレイヤーで物事を同時に考えるのですが、そのレイヤーが日に日に増してきて、僕の限りなく黒に近い灰色の脳細胞を飽和しつつあります。僕の方が、「頭の打ち所が悪い」状態になりつつある。
そんなときに秘書失踪。出張時に、飛行機のチケットを確認し、時間を確認し、ゲートを確認して、なんとか秘書なしでも結構やっていけるじゃん、俺、と得意がっていたら運転免許証を忘れていたことが発覚。慌ててレンタカーの予約を取り消して、今バスに乗っています。これで甚大なるタイムロス。僕は忘れ物が多いので、たいていのものにはスペアやバックアップを用意しているのですが、運転免許証のスペアってないものなあ。他人に借りることもできないし。
しかし、捨てる神あれば拾う神あり。バスターミナルでひょっこり寄った本屋さんで、偶然邂逅したのがヴェイユの「ヴェイユの言葉」とバタイユの「ニーチェについて」でした。これらを衝動買い。
今、ちょうどニーチェの「善悪の彼岸」を読んでいます。それまでプルーストをすっ飛ばし読みしていたので、今回は彼のアフォリズムを一文一文噛みしめながら精読しています。ニーチェにしてもヴェイユにしても、確固たる意志を持ったアウトローに徹しているなあ、と思います。そしてとても誠実です。そのヴェイユの言葉に、過去に対するプルーストの洞察に関するコメントが。いろいろつながってきます。
新型インフルエンザ対策は、その実、ウイルスとの戦いではありません。たとえば、内なる怠惰との戦いです。怠惰というのは必死こいて徹夜で文章をまとめたりすることを厭う「怠惰」ではなく、現象の本質を考えることを面倒くさがってしまう怠惰のことです。「水際作戦は成功だったのでしょうか、失敗だったのでしょうか」と過度に問題を単純化、矮小化してしまう怠惰です。「今の日本ではそれは無理だから」「本来、官庁とはこういうものだから」「そこはそれ、いろいろあるから」というすべすべしていて耳に心地よいが、そのくせ全く意味を持っていない常套句との葛藤でもあります。現状維持というねっとりしてやっかいなはえ取り紙を引きはがす作業でもあります。確固たる意志と誠実さが大事です。ちゃんと自分の頭で考えなきゃだめなんだ。
何が言いたいかというと、運転免許証を忘れてしまった言い訳を必死こいてしているのでした。
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