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ひさしぶりに

ひさしぶりに仕事以外の話題を

昨夜はサッカー日本代表とチリのAマッチでした。日本の出来がとても良かったです。チリも個々の力は決して弱くなく、日本も崩されかけましたが、よくしのぎました。前回の同じカードよりはずっとよかったです。縦への突破が効果的でした。これまではパスはつながるけど得点の可能性が見えない、というサッカーだったので、一つ進歩したと思います。

その、縦への突破が世界一破壊力のあるマンチェスターユナイテッドはバルセロナに完敗でした。まったく勝てる空気が見いだせず、後半ロナウドやスコールズたちが要らないファウルをし出したところで自ら勝機を放棄した形になってしまいました。それにしてもバルセロナは素晴らしいチームです。シャビ、イニエスタがとくに効いていました。いつも効いているのですが。それと、何と言っても今年のバルサがいつものバルサと違うのは守備の強さと思いました。ManUは自分たちの槍をほとんど突き立てることが出来ませんでした。

まあ、もともとManUは中盤構成力の強いヨーロッパのチームに弱いのです。やはり中盤のスキルは（最近強くなったとは言え）プレミアは少し劣るのでしょう。過去にも、ジダンが全盛期のレアルや、モウリーニョ時代のポルトに似たような形で完敗しました。（全盛期ならともかく）ギグス、スコールズ、フレッチャー、アンデルソン、パクチソン、キャリックなど、みなプレミアでは通用するのですが、バルサと比べるとかなり落ちて見えてしまいます。前線と守備はほぼ互角だったので、ここの差が勝負を分けたと思いました。

古い話ですが、1991年にカップウィナーズカップ決勝で両チームが対戦したとき、ManUは完全にアンダードッグでした。あのときぼくはまだ十代でイングランドに住んでいて、マーク・ヒューズの得点やブライアン・ロブソンのアシストに興奮したものでした。隔世の感があります。

品位を下げないように

人が立っている場所なんて、そんなにどこという違いはありません。しかし、大きな違いは見ているまなざしの方向にあります。

二人の囚人が牢の中にいた。一人は足元を見、一人は夜空の星を見上げた。

詳細は忘れましたが、こんなことばがあったように思います。

自分のエゴ、権益、功名など、「わたし、わたし」を主張するのは結局は自分自身の品位を自ら下げてしまうことになります。もっと大きなピクチャーでものを見なくてはならないのに。厚労省はがんばっています。しかし、そのがんばりが小さなピクチャーでの自己満足、自己の権益保持、自己弁護のためでなければよいのですが、、、、

http://lohasmedical.jp/news/2009/05/25145547.php

こういう危機下にあると、普段はすましている人間の本質が見えてきます。意外に頼りになる人、いざとなると自分のことしか考えていない人。患者の話ができるひと、「わたし」の話しかしない人。人間観察に於いては、今、ベストポジションにいますね、私は。

本当の踏ん張りどころは、今

　ばたばたとした毎日が少し和らいで、｛日常｝という久しく忘れていたお友達がすこし顔を出したような気がします。

　本当の踏ん張りどころは、今です。

　緊急時、危機時はがんばれるのです。眠らなくても、食べなくても大丈夫。皆同じ目標に向かい、私心も邪心も振り捨ててがんばるものなのです。

　少し、魂が弛緩できるようになった今こそ、本当に精神を奮い立たせてがんばらなければならないのです。最終ラウンド直前にベンチに座ったボクサーのように、、、、身体はそのまま休んでしまうことを強く欲求しますが、がんばって立ち上がらなければならないのです。

　厳しい検証と反省、改善の作業が行われなければなりません。こういうときは、「よくがんばった」ことのみが自己目的化し、がんばったね、ですべてをちゃらにしがちです。糾弾するのではなく、冷静に自分たちの振る舞いを振り返って、次に生かせるよう学ばなければなりません。そうしなければ、これまでがんばった意味も半減なのです。

　発熱外来でがんばって診療している間はみんなも同情し、励ましてくれますが、検証作業は孤独な作業です。他人が褒めてくれなくてもがんばれるか、他人に批判されても必要な仕事を続けられるかが、プロとアマを分けてくれます。

　では、今週も気合いを入れて。入れ直して

発熱外来患者さんへ

以下、必要な方は自由にご活用ください。

平成21年5月20日
神戸大学病院発熱外来
発熱外来を受診された患者さんへ

　受診、ご苦労様です。新型インフルエンザについては大きく報道されていることもあり、さぞご心配だったのではないかと思います。
　新型インフルエンザの緊急対策として、神戸大学病院は神戸市の要請を受けて発熱外来を開設しました。通常、診療室ではないところを使用しており、また緊急の開設だったこともあり皆様にはご不便な点もあったかもしれません。今後の改善に役立てたく思いますので、ぜひ忌憚のないご意見をお聞かせください。
　さて、発熱外来は新型インフルエンザ、とくに入院の必要な重症患者さんを早期に発見し、治療に結びつけることを目的にしています。そのため検査も行いますが、検査だけが新型インフルエンザの診断に必要なわけではありません。検査は鼻や喉を長くこすって行う、あまり快適な検査ではありませんし、検査キットにも数に限りがあります。医師が必要ないと考えた場合は検査を行わない場合もあります。どうかご了承くださいませ。
　医師がお願いした場合は、他人に感染症をうつさないように7日程度自宅にて外来を控えていただくかもしれません。これは新型インフルエンザであっても他の感染症であっても他人にうつさない配慮です。その間、症状がよくなっているかの確認で、当院感染症内科医師が電話でご連絡差し上げることがあります。
　一度帰宅となっても、息が苦しい、症状がどんどん強くなるなど不安な点などがありましたら、下記までご連絡ください。場合によっては再受診が必要なことがあります。
　自宅での療養方法、家族の健康を維持するための方法については別紙にまとめました。ご帰宅になったらお読みください。
　その他、ご心配なことなどございましたら、最寄りの職員まで遠慮なくお問い合せください。
　　　　　　　　　　　　発熱外来担当　感染症内科診療科長　岩田健太郎
お問い合わせ先　　

自宅療養中の健康管理方法について
感染症内科　岩田健太郎

１．水分を多めに取り、可能なら食事もきちんととり、栄養管理に努めましょう。
２．充分な睡眠を取りましょう。
３．よく手を洗いましょう。
４．咳やくしゃみをするときは、手やティッシュで口をふさぎましょう。そのときは手をこまめに洗いましょう。ティッシュは丸めてゴミ箱に捨ててください。ゴミは普通の燃えるゴミに捨てていただいて構いませんが、家人がゴミに手を触れたときはよく手を洗いましょう。ゴミからインフルエンザに感染する可能性はとても低いです。患者さんが吐いたり下痢をしたときは、マスクをつけてその処理をした方がよいでしょう。そのときもしっかり手を洗ってください。
５．患者さんのお世話をする人数は少ない方がよいでしょう。お世話のときはマスクをしてください。
6．患者さんも他の家族と接するときはマスクをしましょう。ひとりでいるときはマスクをしなくても結構です。
７．はし、コップなどの食器は共有しないでください。普通に洗えばそこから感染する可能性はとても低いです。
８．患者さんの衣類は普通に洗濯してください。脱いだ衣類をさわったら手を洗いましょう。洗濯したあとの衣類からは感染しません。
９．体温は1日2回程度測りましょう。熱は大抵、数日続きますので、受診翌日熱が下がらなくてもそんなに心配しなくてもかまいません。
９．患者さんの言っていることがよく分からなくなった。体温が急に変化した、息が苦しくなったなど症状が新たにでてきたら危険信号です。お子さんでしたら、いつもと様子が違う、という親御さんの直観も頼りになります。そういうときは発熱相談センターなどに相談されるのがよいでしょう。
１０．症状が始まってから７日経ち、症状もおさまってきたら日常生活に復帰し自宅療養を止めてもよいでしょう。もし７日経ってもよくならないようだったらご相談ください。

臨床像

ようやく臨床像の速報が発表になりました。参考になります。迅速キットの意義もよく考えて、ということになります。

これをうけて、発熱外来の目的や意義、規模も再設定してもよいでしょう。

http://idsc.nih.go.jp/disease/swine_influenza/2009idsc/09idsc8.html

専門家チームでのコメント

舛添大臣の専門家チームの会合に東大の畠山先生、自治医の森澤先生、感染研の森兼先生と出席しました。そこでいろいろ話し合ったのですが、メディアの前で読み上げたのが以下の原稿です。全部は紹介されないと思うので、こちらに出しておきます。

新型インフルエンザウイルス対策から、新型インフルエンザ対策へ

神戸市はあの震災を乗り越えたタフな街です。その神戸市があっぷあっぷになって喘いでいます。

インフルエンザは、ほかの病気同様、重症なものと軽症なものがあります。重症なインフルエンザは由々しき事態で全力をでの医療が必要になります。軽症者は自宅で安静にしていれば自然に治ります。本来、インフルエンザは自然に治る病気なのです。

したがって、新型インフルエンザに対して、その重症度を無視して、一律の医療サービスを提供するのはいかにも理にかなっていないことです。無限の泉から医者や看護師が湧き出てくるなら話は別ですが、この日本はずっと前から医療崩壊に片足を突っ込んでいたのです。

神戸大学病院では循環器など他科の先生もご協力いただき、全力でこの問題に取り組んでいます。しかし、鼻水、のどいただけで自然に治る病気に入れ込み、命にかかわる心筋梗塞の治療がおざなりになるのは、本末転倒です。

インフルエンザとは本来、病人／患者からアプローチすべきものです。世界の専門家はすでに気道感染症として病原体から切らないまっとうなアプローチをしています。RSウイルスもコロナウイルスもインフルエンザウイルスも原則的なアプローチは同じなのです。

日本は古来病原体からのみ感染症を扱っていました。感染症法がその象徴です。しかし、同じ病原体でも患者によってアプローチは異なるのです。患者中心の医療とはそういうことなのです。「患者中心」とは、単なるスローガンではないのです。

我々日本の医療者も、すぐに病原体探し、まずは検査という病原体中心の医療を行ってきました。それを真摯に反省しなくてはなりません。行政だけがけしからん、と主張したいのではないのです。しかし、この危機を乗り越えるとき、指定感染症の規制が現場を苦しめていることもまた事実です。

検査、治療、入院／外来サービスの提供は患者の状態から決定されるべきです。病原体だけがそれを規定してはいけません。臨床現場とはもっと柔軟でしなやかなものです。

H５N１の致死的なインフルエンザが消えてなくなった訳ではありません。1918年のパンデミックも第一波は軽症でしたが、夏に消えて冬に戻ってきました。もし、このような真に恐ろしい感染症が神戸にやってきたら、我々はぶっ倒れてしまうでしょう。

我々も全力でがんばります。この国とそこに住む人たちのために全力を尽くします。ですから、ぜひ我々が道半ばでダウンしてしまわないよう、皆様のお知恵とお力をお貸しください。

情報は自分で咀嚼

岡部先生のお話です。ちょっと不適切な見出しがついている部分はありますが、内容はとても参考になります。

クライシス・コミュニケーション

http://www2a.cdc.gov/podcasts/player.asp?f=11509

ＣＤＣのpodcastで簡単なレクチャーを受けることが出来ます。良い内容だと思います。オランダでも、米国でもコミュニケーションの専門家がいるのが凄いと思います。新型インフルエンザ対策室にはおいでですが、、、、

ＣＥＲＣのトレーニングはここから受けることが出来ます。

http://www.bt.cdc.gov/cerc/

Crisis and Emergency Risk Communications（ＣＥＲＣ）: Best Practices

uncertainties are expected.

we're still in the initial stage of the emergency communication lifecycle.

In this phase, there are typically more questions than answers.

Expect the public to immediately judge the content of an official emergency message in the following ways: "Was it timely?" "Can I trust this source?" and "Are they being honest?".

five common mistakes in crisis communication.

• Mixed messages from multiple experts,

• Information released late,

• Paternalistic attitudes,

• Not countering rumors and myths in real time, and

• Public power struggles and confusion

You can help avoid these mistakes by using the six CERC principles.

1. Be first.

2. Be right.

3. Be credible

4. Express empathy

5. Promote action

6. Show respect.

分かりやすく、理解しやすいために

リスクコミュニケーションはアウトブレイク時には重要です。分かりやすく、簡潔に伝える技術が必要になります。ＣＤＣのガイドラインはその点、非常に明解で具体的なメッセージが強くて素晴らしいです。

日本の厚労省も、YouTubeを使ったり、メッセージの出し方についてはだいぶ工夫するようになってきました。でも、やはり通知は分かりづらい。以前から分かりづらいが、ここはあまり改善されていません。「下記のように整理」とありますが、あんまり整理されていませんねえ。同義反復しているし、、、、二重否定もわかりづらい。

http://www.mhlw.go.jp/kinkyu/kenkou/influenza/090513-01.html

平成２１年５月９日健感発第0509001号厚生労働省健康局結核感染症課長通知「新型インフルエンザに係る症例定義及び届出様式の改定について」を発出したところ、多くの都道府県等から問合せを受けた項目について、下記のように、整理したので、参考とされたい。

なお、患者の発生状況や検査体制の整備状況などを踏まえ、症例定義を見直すことがあることを再度申し添える。

記

１．疑似症患者について、地方衛生研究所で、PCR検査を実施するまで届出を要しないということか。

疑似症患者であって、法第８条第２項に基づき、新型インフルエンザに感染していると疑 うに足る正当な理由があるものについて、新型インフルエンザ患者とみなし、感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第12条第1項の規定に 基づいて届出がなされるものであり、PCR検査を実施するまで届出を要しないというものではない。

僕の対案

ー＞そうではありません。ＰＣＲを実施していなくても届け出が必要な場合もある。要するに、新型インフルエンザに感染していると疑うに足る正当な理由があれば届け出の対象となるので、ＰＣＲがなくても症状や旅行歴から強く「疑えば」届けるべきである。

２．「当該感染症にかかっていると疑うにたる正当な理由」とは何か。

通知に示しているとおり、「疫学的に感染の疑いが濃厚であるかどうか等を勘案して判断することとなる」が、具体的には以下のような観点を総合的に加味して判断いただくこととなる。

(1)疫学的な情報から、感染の疑いが濃厚であるか

(2)他の疾患に罹患している可能性について除外したか

(3)臨床的に、インフルエンザを疑わせる症状等があるか

僕の対案

ー＞これは総合的な臨床判断になるので、こうだ、と簡単には明記しづらい。しかし、流行国からの最近の旅行歴や熱、咳などインフルエンザを思わせる臨床症状があり、他の疾患でない場合、それをもって「疑うに足る正当な理由」といえよう。しかし、これは一例であり、このような単純な条件付けで複雑な臨床判断を安易に簡素にしてしまうのは危険であろう。

疑いとは０％から100％までの量的な概念であり、「ある」「なし」といったカテゴリーでは分類できない。当該患者の疑いの重み付け（検査前確率）を行うことが大切だと考える。

気がつけば、OIガイドライン

バタバタしているうちに、4月にOIのガイドラインがでていました。膨大な量ですが、Sax先生が3分足らずでサマライズしています。もっとも忙しい方は、これをどうぞ。

http://www.medscape.com/viewarticle/702007?src=mp&spon=1&uac=46045PX

HBVとの共感染についてたくさん記載があるのがさらっと見ていて気がついた点でした。でも、CIIIばかりだなあ。

読み応えがありそうなので、ちゃんと読んでまとめたいと思います。