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梅毒検査の考え方１

梅毒を制するもの、医学を制す He who knows syphilis, knows medicine. だったかな。そういったのはウイリアム・オスラーだったと思います。頭の先からつま先まで様々な症状を示す梅毒はまさに内科の王様と呼んでもよいでしょう（もっとも、HIVもこの点では負けていませんが）。 ところが、その内科の王様梅毒があまりきちんと勉強されていません。感染症は甘く見られているためです。ハリソンの内科学ではもっともページが割かれている感染症領域ですが（本当です）、その感染症が一番ほったらかされているのです。 特に問題なのは検査です。検査の解釈がしばしば間違っています。検査の適応もずいぶん間違っています。そして、検査の部分で間違っているので、その結果治療の部分でも間違ってしまうのです。治療薬の使い方も検査に基づいて決断されているためです。要するに何から何まで間違ってしまうのです。 検査の解釈の間違い、というのは、換言すればアセスメントの構築の方法論が根本的に間違っている、ということになります。が、ここまでいくとちゃぶ台ひっくり返し状態になって収拾が付かなくなりますから、ここではほったらかしておきましょう。 では、梅毒検査をどう考えましょう。 まず、梅毒検査が最も多く行われているのは、どういう状況でしょう。これは施設間でも違いがあるでしょうが、たぶん、この2つがツートップ、いや、トップツーでしょう。 １．術前に何となく ２．とりあえず、何となく どうです？皆さんの勤める病院でも五十歩百歩ではないでしょうか。 しかし、全ての検査について言えることですが、本来、検査とは ・その疾患を疑っているとき 検査すべきなのです。従ってこの場合では、 ・臨床的に梅毒を疑っているとき ということになります。 決して「なんとなく」「とりあえず」という理由で梅毒検査を行ってはいけません。そして、術前のルーチン梅毒検査は不要です。これから、その理由を説明します。 　黒澤明の「静かなる決闘」という映画があります（岩田未見）。三船敏郎演じる医師が針刺しで梅毒になって悩むという映画だそうです。黒澤映画って男女関係の描き方が古いなあ、とよく思いますが、それはまた別の話。　 　しかし、針刺しによる梅毒の感染はまれです。特に無症状（潜伏梅毒、latent syphilis)の場合はほとんどおきないと考えられています。だから、無症状の患者の梅毒検査をルーチンでやることは、外科医の防御には役に立たないのです。 ただし、有症状の場合は、感染の報告はあるようです。下記は神経梅毒患者からの針刺し感染です。診断の付いていない神経症状、皮疹、熱などがあれば要注意。 Franco A et al. Clinical case of seroconversion for syphilis following a needlestick injury: why not take a prophylaxis? Infez Med. 2007 Sep;15(3):187-90. 　でも、術前にそういう症状がある患者ってまれですし、多くの場合は診断が付くまでオペ延期になります（例外もあるでしょうが）。まれなものはまれ、一般論と例外論は区別するのが臨床現場での大事な態度です。逆にいうと、針刺しで感染する「可能性」のある病原体はもっともっとあるのです。パルボウイルスとか、マラリア原虫とか、クロイツフェルツヤコブ病の原因と考えられている（異論もありますが）プリオンとか。でも、こういうのを全部、全ての患者にオペ前に調べるのは、ややナンセンスですよね。 　針刺しで（起こったときに）調べるべきはB型肝炎、C型肝炎、そしてHIVです。これらが針刺し感染の大多数を占めているのです。HIVは1985年から1999年までに米国で136ケースのHIV感染を起こしたかも、と見積もられています。HBVにいたっては、米国では1995年だけで800人の感染を起こしたそうです。日本だと予防接種を打っていない医療者も多いですから、そのリスクはもっと高いかもしれません。HCVについては正確な数は不明ですが、毎年米国で何千人という規模で感染を起こしているようです。 NIOSH. ALERT. Preventing Needlestick Injuries in Health Care Settings. 1999 http://www.cdc.gov/niosh/2000-108.html#1 　HBV, HCV, HIVに対する術前ルーチンワークアップの是非についてはいずれ機会を見て議論しますが、少なくとも、梅毒についてはルーチンではやる必要はないと私は考えます。 さて、これが原則です。この原則を理解できれば、現在病院で行われている梅毒検査はほとんど不要だと言うことが分かります。 梅毒の検査はあくまで臨床的に梅毒を疑った場合にやりましょう。原因不明の皮疹に「とりあえず」ステロイドを塗布したり抗ヒスタミン薬を出す前に、梅毒検査を考えましょう。原因不明のせん妄や認知障害。梅毒を考えましょう。こういうケースで意外に検査してないんだよな、まったく。 さて、梅毒検査の解釈は結構面倒です。その話を次回からしましょう。

CRPは役に立つ？11

前にもちょっとネタになりましたが、2008年のAmerican Journal of Medicineには、市中肺炎の重症度とCRPの値が相関する、という論文が載っています。 Chalmers JD, Singanayagam A, and Hill AT. C-reactive protein is an independent predictor of severity in community acquired pneumonia. Am J Med 2008;121:219-225. 私は、かねがねCRPと市中肺炎の重症度とは相関しない、PSI(pneumonia severity index)にもCURB-65にもA-DROPにもそんなのは入っていない、と説明してきました。これを反証するデータだと思います。 まさにカール・ポパーのいうところの反証主義でして、一つでもある仮説を否定するデータを示せば、その仮説の真理性は失われるのでした。科学の常でありますし、そのように受け取り、飲み込むしかないように思います（これをまた反証するデータが出ない限り、ですが）。 ところが、この論文を良く読んでみると、実はCRPは予後に対する感度はPSIやCURB-65とどっこいどっこいなのですが、特異度はずっと低いことが分かりました。すなわち、臨床症状や既往歴から得られるPSIやCURBｰ65を無視し、CRPだけ見ていると患者を過大評価してしまう、ということです。余計な入院や広域抗菌薬の使用が徒に増えてしまうかもしれません。結局のところ、この論文は驚きを持って迎えたのですが、私の今のプラクティスそのものには変容をもたらすことは無いようです。多くのオリジナルな論文がそうであるように、です。 という内容のレターをAJMに投稿したらアクセプトされました。12月号掲載ですので内容は「今は」ここではご紹介できませんが（私も最近まで知りませんでしたが、ほとんどの外国の科学雑誌の論文は、「著者が」ウェブ上で公開することは著作権上問題ないのだそうです）、発表されたら読んでみてください。

CRPは役に立つ？12

「現代思想の冒険」（ちくま学芸文庫）において竹田青嗣は、人間は自分たちのある〈世界像〉を思い描き、その〈世界像〉の中で他者との関係性を結んでいく、という意味のことを（たぶん）書いています。「〈世界像〉の本質は、それが個人を〈社会〉に関係づけ、彼を社会的存在として生かしめるという点にある」のです。ところが、自分が抱えている〈世界像〉や価値観を我々は当然のものと見なし、それを問い直してみることなどありません。この本では、アーサー・ミラーの「セールスマンの死」というドラマのエピソードを紹介しています。そこでは、ある父親が商業的な成功こそが人間の価値である、という〈世界像〉を有しているのですが、これを無能なセールスマンである息子に押しつけようとします。父親がその価値観さえ捨ててしまえば家族たちは和解できるのですが、彼はそれをどうしても捨てようとしません。「彼の現実の存在と、彼の価値観が大きな確執を生じているのである」のであり、こういう事態に直面して、ある人の〈世界像〉が生きづらさをもたらすのです。 　前置きがやたら長くなりましたが、大学病院なんかにいると、CRP絶対依存の〈世界像〉が作られているなあ、と感じることが珍しくありません。そこでは、患者がよくなっているのにCRPが下がらない、どうしよう、と悩む医師がおり、患者はつらそうだけどとりあえずCRPは高くないしな、とほっと胸をなで下ろす医師がいます。おそらくは、それは何らかの過程において徐々にその医師の中で形成された〈世界像〉なのでしょう。この〈世界像〉は〈世界像〉故にそれを抱える医師たちは、それを当然のものとして受け入れ、疑おうともしません。そして、これに対立するような言説を耳にすると、彼らは苦痛を感じてしまうのでしょう。自分の生きている〈世界像〉そのものに疑いを持ったり否定するというのは、苦痛以外の何者でもないのですから。そして、私は最後の部分、自分の〈世界像〉の否定は苦痛である、という部分にとても共感し、同情するのです。全く見解が異なる人に対しても共感を抱けるというのはなかなかの驚きであります。 　CRPという〈世界像〉に支配された医師たちを救うのは、だから、批判でもデータの開陳でもありません。支援です。「しんどいとは思うけれど、僕も毎日患者を見に来ますから、勇気を持って抗生剤止めてみましょうか」という態度かと思います。そして、何ヶ月もあれこれの抗生剤付けにされていた患者のCRPが抗生剤を止めたが「故に」陰性化したとき、それを喜びとする、それをきっかけとするのが大事かな、と思います。新しい〈世界像〉がそこから見えてくるかもしれません。

たまにはお勉強も

removing the golden coat of Staph aureus NEJM 2008;359:85- ・MRSA用の薬は細胞壁をターゲットにする、たんぱく分解を阻害する、細菌特有の生合成系を阻害する、が主。 ・staphyloxanthinはカロテノイドの色素である。黄色ブドウ球菌が黄色いのはこのため。ここをターゲットに出来るか。 ・人にはないから、ここの阻害剤は人毒性はあまりないだろう。 ・in vitroではsqualene synthase inhibitorでstaphyloxanthinが減った。 ・マウスの実験では、dehydrosqualene synthase 遺伝子を欠く突然変異体を腹腔内に注射しても大丈夫だった。ただし、鼻腔への定着率は変化なし。 ・腹腔内の注入をdehdrosqualene synthase inhibitorで治療したら、殺菌効果が高まった。 ・squaleneはstaphyloxanthinとコレステロール合成の前駆体で、ここを押さえればいいだろう。人間のコレステロールは食べ物で摂取できるから大丈夫、というのが理屈。 ・staphyloxanthinはsuperoxide anion, hydrogen peroxide, hypochlorous acidなど好中球が作る物質を無毒化する。これがvirulence factorでは、という仮説有り。 ・virulence factorの産生を押さえよう、というアプローチは実は新しい。 ・これが臨床で使えるかどうかは、不明。まずいろいろな株のstaphに使えなくてはならない。株の中にはstaphyloxanthinを作らないものもあり、黄色くない。 ・25−40％の人は黄色ブドウ球菌定着している。鼻や皮膚にくっついているだけでは意味がないが。その場合、定着菌は好中球の攻撃を受けないから、上記のような薬は効果無いだろう。なかなか面白い議論。toxic shock syndromeにも効果なしか。 "It seems unlikely that the approach used by Liu et al. will singly solve the therapeutic dilemma created by antibacterial-resistant isolates. It does, however, open the door to a new line of clinically relevant research." 勉強になりました。

実習指導者研修会

今日は、西宮市で日本外来小児科学会教育検討会　実習指導者研修会でお話しします。 タイトルは、 「感染症を教えるパラダイム　何を教えるかから、どう教えるか。whatからwhyに」 というものです。 　卒前、卒後の感染症教育が不十分であると言われて久しいですが、どうしたらよいのでしょう。感染症の知識は増え続け、青木先生のマニュアルは倍増し、そのくせ教える時間は短くなる一方です。微生物学は学生にもっとも人気のない科目で、短い時間で増えた項目を無理矢理詰め込もうとするとますます人気がなくなります。どうしたらよいのでしょう。 そこで、何を教えるかだけでなく、どう教えるか、を考えたいです。コンテンツだけではなく、デリバリーも大事、と言うわけです。 臨床現場では問題意識をもって問題の定式化が重要です。しかし、知識だけ詰め込まれて、「○○だったら何とか病」「○○病には××マイシン」という１対１対応で覚えさせられた学生は、現場に出てコンテクスチャルな患者にとまどいます。曖昧さに悩みます。デジタルでない世界にいらだちます。どうしたらよいのでしょう。答えはwhatではなく、whyという疑問のなかにあると思います。 講演会で紹介する、指導医のための感染症の教科書です。他にもあるかもしれませんが。 ・お奨めは、ハリソン。ここの感染症の項は本当に勉強になる。 ・マンデルは非専門家にはあまり必要ない。 ・サンフォードは必須。英語、日本語ありますよ。 ・青木眞先生の「マニュアル」は、無人島に一冊だけ持って行け、と言われたら選ぶ一冊（もっとも無人島では役に立たんが、、、） ・藤本卓司先生の感染症レジデントマニュアル、西原先生の「一刀両断」、大野先生の「レクチャーノーツ」は病院で学ぶのなら定番。 ・体系的に学ぶなら３０デイズ（感染症スタンダードマニュアル） ・予防接種ならRブック ・感染症診療のエビデンスは我田引水ながらよくできた本。臨床的な疑問に答えてくれます。 ・小児抗菌薬マニュアル（笠井先生）はいい本です。 ・私の本は、もちろん買って読んでね（せこい！）。 ・もやしもんは面白い！ ・ケアネットDVDもどうぞ！ 講演会というか、宣伝会だな、これじゃ。暑いですが、がんばりましょう。

HTLV-1とピロリ、胃がん

HTLV−１感染はピロリ菌感染、胃がん発症の防御因子だというJIDの論文。 JID 2008;198:10- relevant articlesをみると類似のデータは９０年代からあったんですね。全然知りませんでした。

新しい本

新著です。翻訳ですが、 抗菌薬マスター戦略 -非問題解決型アプローチ 表紙はほとんど冗談ですが、内容はいい感じだと思います。学生さん、研修医の先生、もう一回勉強し直したい、という方に是非どうぞ。

CRPは役に立つ？10

以前、呼吸器学会の院内肺炎ガイドラインとＣＲＰの話をしました。これについて呼吸器学会に先日お送りした文書が以下のものです。御参考までに。 日本呼吸器学会呼吸器感染症に関するガイドライン作成委員会担当者様 平素より大変お世話になっております。この度は、成人院内肺炎診療ガイドライン作成・出版、おめでとうございます。日本の臨床現場で極めて頻度の高い院内肺炎ですが、明確な診療指針が提示されたのは幸いと存じます。また、ポケット版を無償で現場に配布されるというご判断については前回の市中肺炎ガイドライン同様、大変効果的かつ戦略的で、貴会がお示しになっている学術団体としての先取の姿勢と正義感を強く感じ入った次第に存じます。当院でも既に多くの医師がこのガイドラインを携えております。当院での肺炎診療の質が向上するきっかけになるものと強く期待しています。 その一方で、何点か気になった部分もございます。特に注目いたしましたのは今回の重症度分類です。特にCRPをピボットにしたアルゴリズムは世界でも例を見ないものかと思いますので、慎重にガイドラインを拝読いたしました。気がついた点を申し上げさせてください。 まず、CRPと肺炎の予後を示すに至った、バックグラウンドの論文（Watanabe et al. Internal Medicine 2008;47:245-を読んで気がついた点を申し上げます。 １．本スタディーは日本の院内肺炎の臨床像とファーストラインと銘打たれているカルバペネムの臨床効果を調べた前向き観察研究で、254の国内の病院が参加している。CRPと治療効果の関係はOdds ratioで示されているが、死亡率とCRPの関わりについては論文そのものは詳細に扱っておらず、ガイドラインに示された「診断時CRP別の予後」（表II-４）も掲載されていない。 ２．多施設観察研究であるが、院内肺炎の診断基準は曖昧で、施設によるばらつきがある可能性が残っている。特に、院内肺炎の診断基準の中に「CRPの上昇」が入っているが、それがどのように診断に寄与しているかは明記されていない。このため、施設によってはCRPの上昇がない、あるいは十分な上昇がない症例が除外されてしまっている可能性もあり、セレクションバイアスの土壌となっている。 ３．Methodsによれば、肺炎の治療は診断後「3日以内に行って」とされている。しかし、すでに院内肺炎の予後が適切な抗菌薬をできるだけ早く投与する、というコンセンサスが得られており、患者予後に抗菌薬投与開始の遅れが寄与している可能性がある。 ４．エンロールされた患者の95％ではCRPが計測されているが、呼吸数の計測は55.4%のケースでしか行われておらず（呼吸器学会の重症度分類に記載があるにもかかわらず）、PaO2に至っては34.9％しか計測されていなかった。 5．原因菌の同定基準が曖昧で、呼吸器検体でのMiller-JonesやGeckler分類の記載もなかった。同定された菌が本当に感染症の原因であったのかどうか妥当性の問題があり、施設間の再現性にも疑問が残るものであった。 6．ほとんどのケースで日本の保険診療上の抗菌薬投与量が用いられていた。pharmacokinetics/pharmacodynamicsの観点から言うと添付文書上の投与量が妥当であるかには疑問が残り、これが患者予後に影響を与えていた可能性がある。 ６．multiple logistic regression analysisで解析する際、A-DROPなどで示されている血圧などが変数に入っていない。他方、「脱水が-,±,+」という曖昧な変数もあり、これも施設間、研究者間でばらつきが生じる原因となる可能性がある。 　特に問題となるのは、本研究が多施設観察研究であり、多くのバイアスの入り込む余地があるという点です。特にA-DROPやその他の市中肺炎の重症度分類では採用されていた血圧、意識状態といった項目が分析項目に加えられておらず、重症度の判定妥当性に疑問を残します。事実、WatanabeらもDiscussionの中で重症度分類の妥当性については今後の研究を要する旨、きちんと議論しています。 　では、このようなバイアスがCRPと予後の関係に影響を与える可能性はあるでしょうか。私はあると考えます。 　多くのケースで呼吸数やPaO2を計測しておらず、血圧や意識状態が判定のパラメターになっていない場合、どういう仮説が生じるでしょうか。それは、診断の遅れだと私は思います。 　初診時にはCRPが上がっていないのに、数日たって初めてCRPが上昇し出す。臨床医であればしばしば観察する現象です。さて、観察研究におけるCRPが高かったという事象は何を意味するのでしょうか。本当にそれが予後決定因子だから高いのでしょうか。 　むしろ、「診断が遅れてしまい、他のパラメターでは肺炎を示していたのにCRPが上昇するまで見逃されていた院内肺炎」のケースが混入している可能性はないでしょうか。その場合、CRPの高かった肺炎のグループ（と思われたケース）は、実は単に診断・治療が遅れて進行してしまった肺炎であったというだけの話であった。そのような仮説は成り立たないでしょうか。もちろん、呼吸器学会の先生が最初からご覧になっているケースであればこのような因果の逆転は有ろうはずもないでしょうが、紹介されたケースであれば、充分あり得る話だと思います。 　もちろん、全てのケースがそうであったと主張するつもりはございません。しかし、多施設観察研究である以上、交絡因子の検証は極めて困難です。現段階で私の仮説を実証するわけではありませんが、逆に反証する確たる根拠にも乏しいように考えます。 　では、このガイドラインの普及でどのような問題が生じる可能性があるでしょう。「CRPが低い」という根拠で軽症と判断されてしまうリスクがあるかもしれません。特に現在の日本の診療現場ではまずCRPありき、という診療姿勢をおとりのドクターが少なくなく、呼吸数などの他のパラメターはなおざりにされているのが現状です。Watanabe et al. のスタディーもそれを証明しています。 　すでに申し上げましたように、CRPをアルゴリズムに入れて院内肺炎を層別化する、というのは国際的にも画期的なプランです。しかし、その根拠が １．たった一つのスタディーを根拠にしており、追試が存在しないこと。 ２．それが多施設の観察研究であり、方法論的には多くの問題を抱えていたこと ３．さらに、問題となるデータそのものは論文では議論されておらず、ガイドラインに掲載されていた部分はunpublished dataであること（すなわち、peer reviewがされていないこと） という点で問題です。現代の診療ガイドラインは必ずエビデンスレベルを明記するのが常識になってきていますが、今回の重症度分類のエビデンスレベルは(記載はありませんでしたが）高くはない、と判断するべきではないでしょうか。今回のデータはより厳密な条件下で再検証する必要があるように思います。 　もちろん、今回の学会ガイドラインははじめにCRPありき、という姿勢は取っていません。最初に患者の基礎疾患やバイタルサイン、年齢で階層化し、「重症かそうでないか」はCRPやレントゲン所見で判断していないアルゴリズムになっています。そこは高く評価できる部分だと思います。CRPが寄与するのはあくまで軽症か中等症か、という部分となりますから、方向性としては妥当なものだと感じました。 呼吸器学会会員でもない身分で、いろいろ出過ぎたことを申しまして大変申し訳ございません。今後も貴会の積極的な診療改革の姿勢と正しい感染症診療の普及に敬意をはらい、益々のご発展とご活躍を心からお祈り申し上げる次第でございます。ご多忙の折、お時間をおとりいただきありがとうございました。 岩田健太郎 神戸大学大学院医学研究科微生物感染症学講座感染治療学分野

Cuvee Du Ribet Rouge

散々な評価もありますが、飲みやすくてよいテーブルワインだと思います。もちろん、飲んだあと風景が変わったり、「おお、、、おおおお」みたいな台詞は出てきません。そういうワインは飲んだことがない、、、、 たぶん、少しメルローが入っているのでしょう。メルローは好きですが、妙に気持ち悪い味になることもあります。峻別は難しいっす。

急性胆嚢炎と日本発英語のガイドライン

急性胆嚢炎 acute calculous cholecystitis. Journal club july 3, 2008 NEJM 2008;358:2804- 日本発のガイドラインが英訳されて世界で閲覧されるべき、とどこかで書いたと思います。今回はそれがでました！素晴らしい。 ・毎年米国では2000万人の患者。コストとしては、63億ドル。それにしてもこういうデータ、よくでてくるなあ、と感心。 ・胆石が原因で胆嚢炎になるが、胆石そのものは大抵無症状。 ・疝痛(biliary colic)は毎年1−4％に。いわゆる「持病のしゃくが、、、」のあれ。 ・疝痛があり、ほっておくとそのうち20％が胆嚢炎に！思ったよりも多い。 ・総胆管結石や胆管炎、膵炎を合併することも。 ・有症状の胆石は腹腔鏡下の胆摘を行うようになり、胆嚢炎は減ってきている。 ・60％が女性。ただし、胆石を持っている割合が低いことを考えると、男性は胆嚢炎になりやすい、といえる。 ・糖尿病はリスク因子。合併症も起きやすい。 ・胆石が胆嚢管につまり、圧が高まり、炎症が起きる。胆嚢周囲に液がたまる。最初はばい菌がいないが、二次的に腸内細菌達が感染を起こす。壊死を起こしたり、ガス産生菌が原因だとまずい。後者がemphysematous cholecystitisである。 ・合併症は穿孔や膿瘍形成 ・間欠的な痛みが心窩部や右季肋部に。食後や夜間に多い。背部に放散し、悪心嘔吐を伴う。痛みが持続したら胆嚢炎を疑う。ビリルビンが上がることもあるが黄疸は少ない。Murphy signは有用。 ・胆嚢や胆嚢管にある石が外から胆管を押しつぶすのが、Mirizzi症候群 ・高齢者での診断は困難。意識障害、食欲低下だけのことも。診察所見やラボはあまりあてにならない。 ・超音波は有用。ultrasonographic Murphy signを活用する。手の代わりにプローベを用いる。PPVは92％！ ・超音波所見のNPVは95％。結構良い。 ・hepatobiliary scintigraphyはテクネシウムでラベルしたiminodiacetic acidを使う。胆汁に排泄され、胆嚢を染めるかで見極める。感度特異度はそれぞれ80％、90％。偽陽性、偽陰性にご用心。偽陽性は、モルヒネでOddiの括約筋を締めてやると克服できるのだとか、、、、30分以内に染まれば偽陰性の可能性は0．5％。それより長くかかると偽陰性のリスクは増す。 ・シンチの方が特異度が高いのだが、超音波の方がいろいろ便利なので頻用される。なんとアメリカの救急医も最近は超音波をやるのだそうだ。かつてはなかったことだが、ある意味日本化しているか。 ・Tokyo criteriaが紹介されているが、ＣＲＰはアメリカではあまりやりません、と若干批判されています。 治療 ・胆摘です。やるかやらないか、ではなく「いつ」やるかが問題。 ・腹腔鏡下でも開腹でもＯＫ． ・初期ならすぐオペ、待つなら抗菌薬絶食でじっと待って待期的にオペ。遅れると入院日数は増えて予後も良くない。 ・合併症では胆管損傷が問題。 ・腹腔鏡から開腹へのリスク因子は白血球が高いこと、症状の持続と高齢。 ・スタディーの解釈は難しそう、、、、 ・抗菌薬は用いる。腸球菌はカバーしなくても良いらしい、、、が。 ・7日の治療と抗菌薬三回投与（cefamandole)だけで差がなかったというスタディー有り。Aust N Z J Surg 1990;60:539- percutaneous cholecystostomy ・日本には海外では不整備なガイドラインがあるにもかかわらず、日本でよく用いられる方法。 ・オペが出来ない、重症患者などで適応。 Tokyo guidelineの重症度 j Hepatobiliary Pancreat Surg 2007;14:1-, 2007;14:78- mild grade 1. grade 2,3でないもの（！） moderate grade 2. 以下のうち一つ以上 1．白血球18,000以上 2．マスを触れる ３．　72時間以上経っている 4．局所の炎症が強い。gangrenous cholecystitis, emphysematous cholecystitisなど severe grade 3 以下のうち一つ以上 1. 心血管障害。ショックなど 2．神経学的障害。意識障害 3．呼吸障害 4．腎障害 5．肝障害 6．血液学的障害。血小板減少