楽園はこちら側

試験についての私見

試験は嫌いだ。得意でもない。試験にはいろいろ欠点もあり、手段が目的化してしまう弊害もある。多くの医学生が試験勉強のために臨床実習を「ちゃんと」やらない。

現在の大学教員は非常に多忙なので医学部6年生の卒業試験は廃止すべきだと主張している。すでに廃止している大学もあるし、どうせ国家試験前の試験は「模試」になってしまうのだから業者にアウトソーシングしたほうが効率的で効果も高い。

それよりも俺達はベッドサイド教育に時間とエネルギーを使うべきで、1週間程度の「見物」ローテをグルグルやって実習させたつもりになるのは間違っている。あるいはレポートなど文章を書く勉強をさせたほうが良い。医学生の作文能力（つまりは論理的思考能力）はかなり低い。

繰り返すが、試験は嫌いで苦手だ。だからこそあえて定期的に受けている。年に2回は受ける。専門医試験など業界内の試験、趣味の語学の試験。

試験の良いところは自分の怠惰にムチを入れて勉強を強いることと、自分の弱点や苦手領域がはっきり理解できることだ。他の勉強法だとどうしても自分の弱点は直視したくない。「頭がよくプライドが高い」医者だととくに直視を嫌がりがちだ。

しかし、蛸壺内の得意領域でふんぞり返っていても精進はできない。弱点を知ってこそ精進も進歩もできる。6月に某語学の試験を受けるが、これは去年失敗した試験だ。

これに限らず、ぼくはこれまでの人生で何度も何度も試験は失敗している。が、失敗しているということは自分の力の境界上で頑張っているからだ。イチローや羽生のようなスーパーな天才ですら負けたりスランプに陥っているわけで、ぼくのような凡才なら失敗を繰り返すのが当たり前なのである。失敗皆無で全戦全勝ということは、限界近くまで踏み込んで挑戦していない、という意味なのだ。

というわけで、うちの後期研修医には毎年、最終年度に筆記の卒業試験をしている。うまくいくこともうまくいかないこともあるが、合格するまで繰り返しビーコンしている。落とすための試験ではなく、受かってもらうための試験だ。この合格をもってスタンドアローンなプロの感染症屋とぼくは認定している。めげずにキレずに前向きに頑張って欲しい。

短期は損気、と新人さんへのエール

短期は損気という言葉がある。短気は損気、ではない。ぼくが今作った。

美味しいからと鰻を食いまくっていると食う鰻がなくなってしまう。売れるからと抗菌薬をだしまくっていると使えなくなってしまう。ぼくが「勉強の方法」をだしたのも、短距離走的に猛勉強して医学部入り、その後まったく勉強しなくなってしまう医学生、医者があまりに多いのを嘆いたためだ。短期は損気。短期的なゲインのために長期的には大損してしまう。

件の官僚も自分たちの蛸壺内の常識に従って業界内の仁義を尽くしたつもりだったろう。蛸壺内の官僚たちはそれを立派だと言ったそうだが、悪いけど、救いようがないほど愚かな官僚であった。本人にも周囲にも自覚はないと思うが。ほとぼりが冷めたらどっか都合の良い天下り先を斡旋されてご褒美、となるのだろうが、このネットの時代にやらかしたことに落とし前も付けないと、一生「あのときのｗ」と言われ続ける。しばらくしたら、この愚行を一生後悔し続けることになろう。

むしろ損して得取れ、で、そのときどきの勢力者にへつらわず、筋を通し続けたほうが、長期的には生存可能性が高いとぼくは思う。勢力者だって永続できないだ。そういう小狡いキャラはあとでしっぺ返しを食うものだ。それに、あとになって自分の良心や両親や、子供たちにコソコソしなくて済む。

2008年4月1日に神戸大学に赴任して10年経った。辞めよう辞めようとしょっちゅう思っていたが、福井の寺澤先生に「大学をやめたいなんて、10年やった人だけが言う資格がある」とまっとう至極なお叱りを受けたのでその言葉をつっかえ棒にして頑張ってきた。良いことも悪いこともたくさんあったが、自分の良心を切り売りしたりはしたことはない。よって、数々の権力者たちを憤慨させてもきたが、短期的なゲインのためにそういう連中にヘコヘコしてこなかったのは今から思い返せば間違っていなかった。そういう連中の多くはもはや主戦場にはいない。

短期は損気である。4月から多くの方にとって新シーズンだと思います。最初の6ヶ月は、業界内の「おかしなこと」をメモっておきましょう。アウトサイダーの目を持っているうちに。そのうち数年すると、「そんなものだ」と思うようになり、鼻持ちならない医者になりかねない。ぼく自身もそれでしくじったので、自戒を込めてそう思う。

自分の良心に恥ずかしくないよう、業界内でしか通用しない摩訶不思議な「常識」に騙されないよう、胸を張って生きていきませう。

１７-１８シーズン卒業試験（感染症フェロー）

神戸大感染症内科のフェローが独り立ちして、スタンドアローンな感染症のプロになれるかを判定するのが恒例の卒業試験。すべてのセクションで合格しなければなりません。みなさんも、是非トライしてみてください。難しいぞ！

 皆様、お待ちかねの卒業試験のシーズンとなりました。受験希望者にはお配りしますので、ご依頼ください。

ルール
１．制限時間は１試験１８０分まで。自己管理で。
２．持ち込み資料は一切認めません。
３．合格するまで何度でも挑戦できます。合否はイワタが決めます。基準は「感染症のプロとして独り立ちできる力があるか」です。

アドバイス
１．知識は大事ですが、知識そのものはスマホで手に入るので暗記能力は実務上それほど重要ではありません。試験で問われているものをよくよく問題文を読んで考えましょう。
２．他人が読んで理解できる文章を書きましょう。多義性がないように、主語と述語の関係、前文と後文の関係など配慮しましょう。
３．ロジックを大切にしましょう。因果の有無、程度の問題（always, probable, possible, unlikelyなど）。

では、みなさんのご武運をお祈りします。

臨床微生物学　テスト　2017年度　　

文責　岩田健太郎

 

以下の問題から3問好きなものを選んで解答してください。問題をよく読んで出題の意図を理解して解答すること。字数制限はありませんが、長く書いたからといって加点はしません。

 

• 大腸菌が病原性を持つ条件を臨床的に包括的にまとめよ。
• 感受性試験のブレイクポイントが存在する、という意味を述べよ。
• 連鎖球菌の分類をまとめよ。
• 条虫をまとめよ。
• カルバペネム耐性菌でメタロβラクタマーゼ産生がある、ないことの臨床的意味を述べよ。
• 研修医に血液培養陽性報告後、どのように振る舞うべきかを教えるとしたら、どう教えるべきか。

臨床薬理学　テスト　2017年度　

文責　岩田健太郎

 

以下の問題から3問好きなものを選んで解答してください。問題をよく読んで出題の意図を理解して解答すること。字数制限はありませんが、長く書いたからといって加点はしません。

 

• 濃度依存性抗菌薬において、CmaxとAUCをどう使い分けるべきか。
• ピペラシリンのレゾンデートルを示せ。
• ツルバダ（R）とデシコビ（R）の利点、欠点をまとめよ。
• フルオロキノロン製剤を臨床的特徴で分類せよ。
• 抗菌薬と消毒薬の違いを、本質的に議論せよ。
• 抗ウイルス薬が抗菌薬ほど”magic bullet”でない理由を薬理学的に説明せよ。

臨床感染症学　テスト　2017年度　

文責　岩田健太郎

 

以下の問題から3問好きなものを選んで解答してください。問題をよく読んで出題の意図を理解して解答すること。字数制限はありませんが、長く書いたからといって加点はしません。

 

• 急性呼吸困難感（acute dyspnea）の診断戦略をまとめよ。
• ワクチン接種後の身体化疾患（somatization disorder）の治療戦略をまとめよ。
• 条虫症の治療に下剤は必要か。論ぜよ。
• De-escalationの要諦とピットフォールを、初期研修医、および「de-escalationなんて知らないよ、メロペン万歳！」なシニアの医者に教えるように説明せよ。
• 出産後の腹痛、発熱患者のアプローチをまとめよ。
• 「アフリカ」から来日した患者が発熱、マラリアを心配している。診療的なアプローチをまとめよ。

感染管理学　テスト　2017年度　

文責　岩田健太郎

 

以下の問題から3問好きなものを選んで解答してください。問題をよく読んで出題の意図を理解して解答すること。字数制限はありませんが、長く書いたからといって加点はしません。

• ワクチン接種時に手袋着用は必要か。その理由も合わせて論ぜよ。
• アメリカではバンコマイシンを使いすぎたためVREが多い、日本はそうではない、という議論がある。この意見の問題点を「論理的に」述べよ。
• 日米でCRBSIを比較する問題点をまとめよ。
• 職員への麻疹ワクチン接種とB型肝炎ワクチン接種の違いをまとめよ。
• 接触感染予防策の問題点を述べよ。
• インフルエンザ時の学校閉鎖、学級閉鎖に意味あるんですか？と某教育委員会から問い合わせがあった。回答せよ。

倫理・コミュニケーション・ストラテジー　テスト　2017年度　

文責　岩田健太郎

 

以下の問題から3問好きなものを選んで解答してください。問題をよく読んで出題の意図を理解して解答すること。字数制限はありませんが、長く書いたからといって加点はしません。

 

• 肺炎治療「後」に確認培養しようとする主治医がいる。それは不要だと伝えると、「主治医の意向が何より大事だ。先生は主治医じゃないでしょ」と反論が返ってきた。どう対峙すべきか。
• 病院長ヒアリングで、感染症科のレゾンデートルを問われたとき、どう答えるべきか。
• ベッドサイド実習に来た5年生には何をどう教えるべきか。
• インシデントレポートに「改善点」の欄がある。このレポートを（ほんとうの意味で）改善する方法を述べよ。
• あなたがある病院の感染対策責任者になったと仮定する。最初に取り組むべきは、なにか。
• 手指消毒遵守率を高めるため、有効な戦略をまとめよ。

旅先で考えたこと、、、

塩野七生の「ローマ人の物語」に挑戦している。「挑戦している」と書いたのは、一度挫折しているからだ。いや、正直に白状すると一度なんてものではない。
ぼくは基本アホなので、新しいジャンルの本を読んで即座に理解する能力がない。「よくわからん」となる。
高校時代取らなかった世界史が苦手で（といっても、取った日本史も大したことないけど）、ギリシア・ローマ史についても全く無知、無関心だった。塩野の「ローマ人の物語」はローマの建国史から始まる。ここが門外漢にはつらい。知らない個人名がたくさんでてきて、挫折する。この第一巻を読破するのに時間がかかった。これはプルーストの「失われたときを求めて」でも同じで、この大著の第一巻読破に１０年以上かかっている。
第一巻さえ読破してしまえば、あとはやや楽になる。その後は割とスイスイ読めていたのだが、忙しさにかまけて中断、そのまま何年もほったらかしていた。最近、ようやく気持ちに余裕を持って本を読めるようになったので、ここぞとばかりに再読している。
再読すると、以前は全然理解していなかったことや、「つまらない」と思っていたところが面白く思えてくる。一度読んだだけでその本の価値を即断してしまうのが危険な理由だ（だから密林などのレーティングに軽々しく手を出さない方がよいのだ）。
とくに「つまらない」が「面白く」なってきたのはローマの政治である。「物語」には税金や奴隷の扱い、市民権の扱い、徴兵のルールなどが事細かに書かれているが、ぼくは昔から政治が苦手、というか嫌いだったので、このへんの面白さが伝わってこなかった。
しかし、「苦手」と決めつけていた政治はいわゆる日本的な根回し、駆け引き、足の引っ張りあいのそれで、ポリシーメイキングとしての本来のポリティクスは、非常に興味深いジャンルなのだと最近になってようやく気がついた。「根回し、駆け引き、足の引っ張りあいの持つ意味合い」もだんだん分かってきた（が、日本のそれがよいとは思っていない）。こないだケイジ・フクダ先生たちと感染症のポリティクスについて議論する機会があったが、数年前よりは質の高い理路で議論に参加できていたんじゃないだろうか、と思う。
先日、後藤道彦先生にお会いした時、彼らの時代の沖縄県立中部病院の政治的苦境のエピソードを教えていただいた。現場でゴリゴリ臨床やっている人たちは基本的にポリティクスが嫌いなのだが、それではこうした政治的苦境で生き延びられないのだ、という非常に耳の痛い話だった。
事程左様に、我々はともすると自分の属していないジャンルを嫌い、軽蔑し、そして理解すること、理解しようとすることすら拒絶する。要するにこれが「バカの壁」である。いま、ぼくはポリティクスについての己の「バカの壁」を打ち壊さんと必死なのである。

ところで、最近注目しだした歴史学者の磯田道史氏が司馬遼太郎を非常に尊敬している、という話を聞いてとても驚いた。
多くの場合、学者は素人を嫌い、ときに軽蔑する。歴史学者が「学者でない」司馬遼太郎を低く貶めることはあっても、逆はないと思っていたのだ。前述の塩野にしても同様で、（ベストセラーを出していることへの嫉妬心も絡んで）「専門家」は口汚く罵るのだとばかり思っていた（そんなことなかったら、ごめんなさい）。
しかし、専門家というのはえてして細かいことにこだわり過ぎて全体像や世界観を見失っていたりもするものだ。大胆な仮説を出すのに臆病になることもある。学問的ブレイクスルーがその大胆な仮説を源泉にしているのだから、これは本来は矛盾なのだが、しばしばそういうことになる。
学問の進歩は、演繹法と帰納法のせめぎあいである。演繹法で仮説がなされ、帰納法でそれを検証する。
EBM全盛の時代に、演繹法なんて意味がないと思う人もいるかもしれないが、そもそも演繹無くして帰納はないのだ。妥当性を失った仮説に基づく「なんか知らんけど、いろいろ試してみました」な臨床試験は臨床的に意味がなく、倫理的に患者に申し訳なく、そして（無意味に量産される臨床試験は確率的誤謬を確実に導くという点から）学問的にも間違っている。演繹と帰納は表裏一体なのだ。
医学の世界は、長くドイツ観念論による進歩が起こってきたが、その観念が「頭でっかち」「机上の空論」になりがちな反省から（脚気論争を見よ！）、帰納法たるEBMが勃興した。それはいい。しかし、帰納法なき演繹法が「頭でっかち」ならば、演繹法なき帰納法は「頭がない」ということなのだ。両者はお高いを尊重しあい、高めあってこそのものである。
NEJMなどはパースペクティブを出していて、演繹的展望や仮説を提唱していて、これは素晴らしい習慣である。ただ、NEJMの場合はこうしたパースペクティブは確立された第一人者に与えられた特権となってしまい、帰納法的検証論文と異なり、査読によるクリティークは少ない。
査読者は現在的学問の知識能力が確立している人物が選ばれるが、それが故に大胆な仮説には否定的な態度をとりだちだ。ゼンメルワイス然り、レーウェンフック然り、である。よって医学論文では理論検証の論文は強いが、理論生成の論文は弱い。査読がつくがゆえに、大胆な仮説はリジェクトされやすい。エビデンスあるの？という軽蔑的リジェクトである。自分の能力の範疇の外にあるものの全否定。これもまた「バカの壁」なのだ。
自分の領域外を見てみると、学術面での業績は必ずしも査読付き論文でなされるわけではない。経済学ではしばしば書籍が業績となる。出版後に評価されるものも多い。先に上げた「査読」のピットフォールを考えると当然だ（ライバルに邪魔される、というリスクを横にどけておいても、である）。
臨床家の場合、臨床的知見の壁に当たると、文献を調べる。どの文献にも載っていない「壁」は多い。よって、「じゃ、研究してみよう」ということになる。臨床家が研究をする最大のモチベーションは「分からない、分かりたい」という欲望である。それは本来的には基礎研究者の欲望と何ら変わりない。
しかし、臨床家の軸足はあくまで臨床現場にあるのであり、「今、研究中だから患者は見れないよ」というのは本末転倒だ。実際に患者を見ていても心が研究に奪われていては診療の質は落ちる、、これは森鴎外が「カズイスチカ」で指摘したとおりだ。
トップレベルの研究者は朝から晩まで自分の専門領域の事を考えている先鋭的な人物だ。が、それでは臨床家は務まらない。よって、質の高い臨床家がトップレベルの研究者になるのは困難になる。「なんでもできる医者」に誰でも一度は憧れるのだが、ある手技の技術を極めようと思うと、朝から晩までその手技をせねばならない。そうすると他のことができなくなる。得ることは、失うことなのだ。
もちろん、一度得た知識や技術はいつだって役に立つ。今週は国際学会に参加したのだが、行き掛けに病人に遭遇した。なぜか、こういうことはよくあるのだ。今回の患者はけいれん発作だったのだが、飛行機の中でけいれん患者に遭遇したときも、過去に救急診療や集中治療や神経内科研修を受けていれば、基本的な初期対応はできる。ジェネラルなトレーニングは役に立つ。しかし、多種多様なてんかん患者に最良の薬を最良の投与量で提供するような技術をぼくは持たない。そのためには朝から晩までたくさんのてんかん患者を見続ける先鋭さが必要だからだ。
しかし、そのような先鋭さのあるスペシャリスト「しか」いなかったら、機上のけいれん患者が救われる可能性は極めて低くなる。そういうプロが乗り合わせる可能性は単純に確率的に激減するからだ。
臨床医にとって、適切な研究エフォートは人によって異なる。その人のキャパによって、その人の立ち位置によって。しかし、何かを得れば、何かを失うのは当然であり、研究エフォートが上がれば上がるほど、臨床エフォートは下がっていくものなのだ。実質的にも、メンタルにも。これに教育やらアドミやら経営などが入ってくるとさらに物事は雲散霧消していく。
年に２０本論文を書く人と、１０本書く人と、１本書く人でだれが一番偉いか。これはもちろん、誰が偉いという話はない。みんな、それぞれの軸足の置き方の問題なのだ。もっといえば、全く論文を書かないという選択肢だって十分にありえる。それは微分的にスタンスをスライドして徐々に動かしていけば、すぐに分かる。
論文を書いていなければ、その人物はその領域の素人であろうか。その領域について意見する資格を持たないのだろうか。答えはもちろん、否である。それは塩野七生はギリシア・ローマについて論ずるなんておかしい、とか司馬遼太郎は戦国時代や明治の歴史を語る資格がない、と意見するようなものだ。大事なのは見解の中身であり、意見の内容である。その人物の軸足の位置など、誰が気にする必要があろうか。それは単なる軸足の権威化にすぎない。そして、強固に高々と「バカの壁」を築いているに過ぎない。
よく議論になる博士号の有無もそうである。いつも申し上げているが、博士号取得は少しも悪いことではない。かといって必須とも必然とも思えぬ。殆どの場合、医学博士の所有は先鋭的でピンポイントな論文の審査で行われる。その世界観全体の把握や将来像の見通し能力を担保しているわけではない。よって、「その領域を論ずる」最良の人物であるとの保証もない（そうでないと言っているわけでもないが）。
臨床研究が一種のブームになっていて、それは喜ばしいことである。何が喜ばしいかというと、「選択肢」が増えたからだ。昔は研究者は研究、臨床家は臨床しかしないもの、と決めつけられていて、これはいわば白黒映画の世界であった。今はいろんなスタンスがもてるテクニカラーの時代である。
どのくらい臨床で、どのくらい研究なのが正しいのか。これは間違った命題だ。「正しさ」という命題なんてどこにもないのだ。あるべきではない。どんなスタンスだって正しいのである。ただ、自分が立っている軸足のその場所で、質を高めていけば良いだけの話なのだ。
ところが、このような臨床研究ブームの中で、「自分の立ち位置以外に住むもの」を軽蔑するコメントが目立つ。しかし、上記の理由でこれは単なる「バカの壁」にすぎない。これは昔あった、そして今もダイナソーに存在する「臨床研究なんて研究じゃない」と（誤って）蔑む基礎研究者の延長線上でしかない。もちろん、これは基礎研究者が悪いとかいう話ではまったくなく、その当時は臨床家だって、基礎の研究者を「臨床ができない」と蔑んでいたのだ。
他者をバカにするのではなく、他者がいるという選択肢の多さを「豊かだ」と喜ぶことのほうが大事なのだ。選択肢が２つしかない世界と、何重もある世界では後者のほうがずっと豊かな世界である。しかし、自分の世界が世界のすべてだと思い、蛸壺のなかに閉じこもってしまえばその豊かな世界を感得するチャンスも失われる。もったいない話なのである。
これはもちろん、批判をするなという意味でもない。批判は言説の中身を対象にすべきで、あるカテゴリーの人々の存在そのものではない、という話なだけだ。ぼくは非臨床家が臨床について妥当性の低い言説を持てば、その言説を批判する。批判していいのはそこまでだ。自分のカテゴリーにない人々がいる世界は、いない世界よりもずっとましなのだから。

寛容が育む国益、同調圧力が損なう国益 （宇野さんの笑いから）

平昌オリンピックのフィギュアスケートは羽生結弦が金メダル。宇野昌磨が銀メダルという結果に終わった。

正直、全くの予想外な結果であった。ぼくは羽生さんはメダルは無理だと思っていたので（宇野さんのことは知らなかった）、とても驚いたし、申し訳なくも思った。

むろん、ぼくはフィギュアスケートのプロフェッショナルな批評能力など皆無であり、ぼんやりした一見物人にすぎない。うちのまえの秘書さんがかなりシリアスなフィギュアスケーターかつ審判だったので、技の名前や点数の付け方を教えてもらったことはあるが、それもたいがい、忘れた。

だから、ぼくのような人間がメダルを取る、取らないの予測をしてもそんなものは何のあてにもならないのはまあ、アタリマエのことだ。

ただ、日本のオリンピック競技のメディアの予想と結果のギャップは定型的なまでに激しく乖離している。このことは一般化できる観察だと思う。過度なまでに持ち上げて、騒ぎ、そしてがっかりさせられる。この繰り返しと日本独特の自分を追い込み、周りが追い詰めていく。

このプレッシャーにたいていの選手は参ってしまうと思っていた。現にこのパタンで参ってしまい、実力も発揮できなかった選手は多いのではないか。

ところが、金メダルを取った羽生さんも銀メダルの宇野さんもその手の凡人が想像しそうなプレッシャーとはまったく無縁な存在だった。あるいはその程度のプレッシャーに打ち勝つだけの強いメンタルの持ち主であった。そういうメンタルを日本のアスリーツが持ちうる可能性を予見しなかった自分を恥じているのである。

考えてみれば、これは素晴らしいことで、かつての日本の競技者であればこのようなプレッシャーには克てなかった可能性が高いように思う。それは各人の才能や努力とは別に、「自分を追い詰め、周りが追い詰めていく」構造に原因があると思う。古くは東京オリンピックのマラソンランナーから女子の数々のスケーターまで、この構造に絡め取られてきたようなきがする。

これを乗り越えたのはもちろん、本人のメンタル・ストレングスにもよるし、コーチングの進化にもよるだろう。しかし、社会の寛容にもその一因があるのでは、とも思っている。

宇野さんはインタビューで、ジャンプに失敗したときの気持ちを「笑えてきた」と表現した。この発言にも少し驚いたが、これらのコメントをネット上で多くの人が賞賛したことにもさらに驚いた。宇野さんの笑顔を社会が歓迎した。そのことは、アタリマエのことではない。

思い出したことがある。1998 年のフランス・ワールドカップの時、敗戦の続いた日本代表の城彰二がテレビ画面上で笑顔を見せた。これがために城は多大なバッシングを受けることになる。

まあ、結果が出た、出ないという大きなちがいはある。しかし、昔はアスリーツの発言や態度にとても不寛容な時代ではなかったかと思う。昨今、力士や元力士の態度がどうこう議論されるが、昔はこのような議論が起きえないほどに外的な圧力が激しく、スキャンダラスな発言、行為そのものがあり得なかった、とも考えられる。

ネットの進化で不寛容な社会になった、とよく聞くが、それはこれまで議論すらはばかられてきた問題が顕在化しただけであり、ネット（総じて）で考えると、日本社会の寛容度は増しているのだ。

そして、ここが肝心なのだが、自分を追い込まず、周りが追い詰めない寛容な社会のほうが全体として良い結果を生みやすい、ということだ。

簡単に言えば追い込んでいく同調圧力、全体主義的社会というのは（極端に言えば）スターリン的左派であれ、ヒトラー的右派であれ、国家を強化しようという欲望がとても強い。しかし、同調圧力はアウトカムという観点からは逆効果であり、要するに目的にそぐわない。

不寛容な精神は今も強くあるが、昭和の時代に比べればずっとましになっている。ネットで炎上が何度起きようと、そもそも「炎上する」という選択肢があること自体がはるかな進歩なのだ。これがさらに進化して、「炎上しない」までいけば、もっとよくなるだろう。

もちろん、用心深くなくてはならないところもある。宇野さんだって結果が出ない時はすぐにバッシングにあうだろう。「勘違いしている」とかいい出す奴らも出てくるだろう。日本メディアは基本的にバレーボールのようなもので、持ち上げては（トス）、叩き落とす（アタック）のが定形なのだ。

多様な社会は国益に合致し、パトリオティックな精神にも合致する。不寛容なバッシングは国益に合致しない。ナショナリスティックなネットの住民はそのことを理解し、ビッグピクチャーから寛容と多様性の擁護をしたほうが、自分の欲望を満足させやすいというちょっとしたパラドクスと向き合ってみてはどうか

部活動とアウトカムと医学生

部活動問題が喧しい。先生の負担、生徒の負荷。昭和からずっと続く部活動文化、実はやりすぎなんじゃないの？というわけだ。

ぼく自身、小学生から大学生までサッカーをやっていて、どっぷり部活動文化に浸って生きてきたのだが、今から振り返ると実にヤバイシステムだったと思う。

もちろん、休日返上してずっと部活動ばかりというやり過ぎ問題や、教師の負担が大きすぎるという物理的問題もある。レギュラーばかりが試合にでるとか、下級生が関係ない下っ端仕事して、とかの問題もある。

しかし、それ以上にアウトカムの問題のほうが大きいとぼくは思う。

長崎に非常にサッカーの強い高校があった。そこは連戦連勝で全国大会を制覇しまくったのだが、卒業生のアウトカムはパッとしなかった。ぼくが知る限り、あの高校の卒業生で世界レベルで通用したのはただ一人だ。彼とて「世界で通用した」だけで、世界のスターになったわけではない。

そもそも国際的に活躍するプロスポーツの世界で、部活動のようなシステムから大成したスーパースターをぼくは知らない。要するに、あれは日本という小さな島国の中で超短期的なアウトカムを出すだけのもので、グローバルには通用しないシステムなのだ。

部活動は短期的なアウトカムを求める。学校がそれを要求し、なにより保護者が要求する（これが最も厄介な部活動問題の大敵である）。一番ヤバイのが野球で、ここに地域やOBたちの期待まですべて背負い込まされて、NHKと朝日新聞という大企業まで後押しし、炎天下の夏の甲子園で連日過度な試合を強いられるのである。プロでもやらない完投（原則）を日本の真夏で毎試合させるという理不尽さ。あるものは怪我をし、あるものは燃え尽きて、長く、広く活躍することができない。どれだけたくさんの高校時代のスーパースター候補が、一番活躍すべきプロの時代にぱっとしないまま終わってしまったことか。

部活動を通じて人間の成長が養えるとか、社会で生きていく力を身につけるという意見があるが、あれは真っ赤なデタラメだ。単に理不尽に耐える精神力を叩き込まれ、ブラック企業でダメな上司のもとでも文句一つ言わずに働きぬく、体育会系のサラリーマンを作るのがせいぜいである。それがチームを強くする、という意見もあるが、それも間違っている。チームは内的にはコヒーレントで、仲がよく、楽しくワイワイ一体感に浸っていられるかもしれないが、外的なアウトカムを出してこそのチームである。チームに必要なのは上の言うことならどんな理不尽でもきいて深夜、週末を問わず働きまくる兵隊ではなく、「それはおかしいんじゃないんですか」と間違っているチームの方針を修正してくれるような強い個の集団である。そう、部活動文化の一番の問題は「自分で判断する、自分で考える」という能力を削がれてしまうことだ。指導者の言うとおりに忠実に耐え抜くのが、部活動文化社会での政治的に正しい振る舞いなのだから。

FCバルセロナは世界で一番強い「チーム」であり、チームとしてのアウトカムを長年出し続けているが、選手の誰ひとりとして理不尽な部活動を耐え抜いたりはしていない。むしろ、自分の頭で考え、自分で判断する能力の行先に全体としてのチームがあるのだ。言われたことしかできない集団は、半ちくなチームしか作らない。

ぼくが「勉強の方法」を書いたのも、医学生たちが「医学部入学」という短期的なアウトカムを目指して理不尽に耐えながら受験を勝ち抜き、いざ入学すると抜け殻のように呆けてしまって、勉強しなくなってしまう現実を嘆いたからだ。まだ、スタートラインにすら立ってないんだよ、君たちは。これは至極まっとうな主張のはずだが、部活動同様、最大の障壁は保護者だったりする。

小さいときからスポーツに親しみ、体を動かすことは誠に結構なことだ。それをザ・部活動というコンテクストの中でやるのではなく、もっと広い世界を見据えてスポーツをすれば良い。そうはいっても、昭和の時代と異なり、学校外のクラブも増えて徐々に日本のスポーツ界も「体育」から「スポーツ」になってきた。未来の日本スポーツはもっと明るく輝かしいものになると思うし、医学生だってもっとましになるとぼくは希望しているし、ある程度は信じてもいる。

目からウロコの眼の本。ジェネラリスト、内科医、救急医必読！！！！

 

献本御礼

著者には心の底から謝りたい。誠に申し訳ない。お詫びの印に、ささやかながら強めのタイトルとした。

言い訳ながら、オフィスの棚には送っていただいた本が山積みなのである。読みたいと思っていてもすぐには読めない。うず高く積み上がる本を読めるのが1,2年遅れてしまうことも珍しくない。誠に申し訳ないのだけれど。

ぼくは専門外の本を読むのは好きなので本書もお送りいただいた時、「お、眼科の本か。面白そうだ」と思いつつも緊急性がなかったために後回しにしてしまっていた。著者名など見てもいなかった。

ところが、最近になって眼科の先生から講演を頼まれた。感染症はクロスボーダー領域なのでこういう異種格闘技戦は多い。耳鼻科の先生から、産婦人科の先生から、皮膚科の先生から、整形外科の先生から講演を頼まれる。まあ、感染症の学会からはあまりお呼びがかからないのですけれど。本当は本丸の感染症業界でも申し上げねばならない問題は多々あるのだが、それはここでは、よい。

で、眼と感染症の話を擦れっ枯らしの眼科医の先生にするわけで、これは緊張する。おさらい、勉強も必要なわけで、「あ、そういえば眼の本、どっかにあったな」と探し当てた（発掘した）のが本書。

ふと、著者名を見る。ええええーー知ってる人やん。

著者の若原先生は沖縄県立中部病院時代の同期である。それだけではない。亀田総合病院時代は在宅診療をされており、そのときにも同僚としてお世話になった。非常に向学心の強い人で、放射線科で1年修行をされていたと記憶している。「内科医がちょっとやそっとの勉強で読影ができると思っちゃ、だめだよ」という台詞を今も忘れられない。そうだよねえ。

その向学心旺盛な若原先生がなんと今は眼科医になっておいでである。そして、内科医目線で眼科診療を解説しようというのである。腰が抜けるほど驚いた。2016年刊行の本書の紹介がかくも遅くなった理由は、そういうわけだ。重ね重ね申し訳ない。

ぼくはですねえ。沖縄中部時代の同期（31期）には絶対の信頼をおいているんですよ。一緒に死線を乗り越えた戦友（誇張なし）、というのもあるし、みんな本当に優秀なドクターなんです。知名度と臨床医としての力は同義ではないけれど、有名所としては本村和久、窪田忠夫、田中竜馬がいる。ちなみに1期下の32期に、帯を書かれた岸本先生（かの聖路加膠原病の、リーダー格だ）がいる。

若原君も（いきなり君付け）そんなわけで、亀田でも一緒だったこともあって臨床力やそのセンスには絶対的な信頼をおいている。そのようなバイアスをできるだけ排除しながら本書を読むのだが、実に面白い。付箋をハリまくる。いちおう、米国ではコモンな眼科疾患は内科医も研修必須だし、北京にいたときは周囲に眼科医がいなかったので細隙灯まで備えてのファミリープラクティスだったのだが、このようなプロの指南書は読んだことがなかった。本書にもあるように、眼科と他の診療科は疎遠なことが多いので、眼科医が他科の医師を指南する機会は少ないのだ。とはいえ、感染症領域など典型的だが、眼科医と一緒に仕事をする機会は実に多い。教授会に参加する希少な恩恵として、このような他科のプロフェッショナルと知己を得て対話ができるという点があり、ぼくも中村教授と患者についてトークするのは楽しい。

それにしても、ぼくらは本当に何も眼科のことを知らない。と本書を読むと痛感させられる。その知らないっぷりが全部分かってしまうのは、眼科のプロにして、「内科医はこのへんが分かってないんだよな」という眼差しを持てる若原くんだからこそ書けるのであり、余人に代えがたい。彼にしかこういう本は書けないのだろう。

「あなたの緑内障ですので白内障手術をしましょう」「眼科医は眼底出血と言わない」「ぶどう膜炎は存在診断は簡単、原因診断は難しい」「眼底を見れる内科医は稀有」といった軽妙な文章も素晴らしい。こんなに文章上手だったっけ（失礼）。視力検査の意味や、あの風船がやってること、レーシックやコンタクトレンズの評価など、ぼくらが知っといたほうがよいけど実は知らない情報で満載である。

ジェネラリストが他領域の勉強をするテキストを探す時、良書は以下の条件を備えている。

１．読みやすい。文章が洒脱でページ・ターナーならなおよい。

２．読者目線を忘れていない。

３．内容の妥当性は割引してない。

４．役に立つ。

本書はすべての条件を備えた、良書といえる。もっと前に読んでおくべきであったと強く再度反省するのである。

差別を乗り越えていくための、ビジョン

もうこの話はいい加減やめとこうと思っていたが、まだ引っ張るメディアがあるので。

エイズは1981年に米国で発見された病気だが、当時の米国は大パニックに陥ったという。ぼくは2001年9月11日にはニューヨークの病院で仕事をしていたから、その後のパニックと無意味なイラク戦争への突入の空気を肌で知っている。米国人は案外パニックに弱い（日本同様に）。81年当時もえらい騒ぎであったであろうことは容易に想像できる。

http://www.nejm.org/na101/home/literatum/publisher/mms/journals/content/nejm/2014/nejm_2014.371.issue-25/nejmp1413425/20141212/images/large/nejmp1413425_f1.jpeg

ぼくがニューヨークのエイズクリニックにいた2000年前後にはさすがにこのようなパニックはなくなっていたが、患者への偏見、差別はまだ大きかった。患者への差別を恐れてこのクリニックにはエイズクリニックとかHIVクリニックとは言わず、別の名前がついていた。患者のプライバシーを守るのには最大限の注意が必要だった。

現在でも国内外でHIVやエイズには差別や偏見がつきまとう。家族関係が脅かされたり、雇用が危うくされる事例も珍しくない。我々は患者の個人情報に配慮し、厳密な情報管理を行っている。

が、しかし。このような秘匿、囲い込みは問題のゴールにはならない。

日本ではエイズ診療の専門性が高い「拠点病院」というシステムがある。しかし、劇的に患者の予後が改善し、（長命になったがゆえに）患者がエイズ以外の病気になることが増えた。様々な医療ニーズに答えるためには、拠点病院だけではまかないきれない。しかし、拠点病院以外の医療機関では現在でも頑なに患者の受け入れを拒むところが後を絶たない。兵庫県内の某病院で某外科医がHIV感染のある患者の緊急手術を頑なに拒んだとき、ぼくは激怒したものだ。

秘匿は無理解につながり、無理解はさらなる差別の深化を生む。患者の保護は大切だが、それだけではだめだ。

例えば、約10年前に神戸大病院ではHIV検査の「同意書」を廃止した。もちろん、HIV検査に同意は必要だ。しかし、他の血液検査は口頭での同意でよいのに、HIV検査だけ署名が必要というのは別な種類の差別であろう。極端な差別とパニックが強かった時代ならともかく、現在においてはHIV感染は「その他の感染の一つにすぎない」という観念も必要である。そして、それを態度で示すことも。

このように、差別に対しては秘匿や保護という過渡期は必要だが、そこで止まっていてはダメなのだ。いわゆるノーマライゼーションが必要なのだ。ゆくゆくは、HIV感染も決して隠しぬくような疾患ではなく、他の疾患と同じように扱ってもらえる。これが目指すべきゴールである。

無知は差別の温床だ。テレビで日本のタレントが顔を「黒塗り」にしたとき、「あれは黒人の友人とかがいないからそんなことができるんだ。もし知ってたら絶対にそんなことはしない」と憤った人がいる。

それは事実かもしれない。多くの日本人は「黒塗り」が英米文化圏でのタブーであることを知らなかったのだから。

では、そのような知識の獲得を受けて、日本でも黒塗りをタブーとすべきか。ぼくは逆だと思う。

かつて、「ちびくろサンボ」という絵本が黒人差別を助長するという理由で発禁処分にされたことがあった。手塚治虫の漫画も同様の理由で攻撃された。どこにも黒人差別を明示も暗示もしていないこれらの表現に対する規制は、例えば黒人など見たことがない多くの日本の子供たちの黒人理解の妨げにこそなれ、理解推進には何の役にも立たなかっただろう。

日本人もパニクってばかりではない。理性を持って「ちびくろサンボ」は復刊され、現在では手塚治虫の漫画も読むことができる。これらは黒人差別克服の一助にこそなろうが、邪魔になることはあるまい。

スペイン語で「黒」はnegroという。ただそれだけの単語で、黒という色以上の意味はない。アメリカ人やイギリス人が「いやいや、ネグロは黒人差別を象徴する単語だから、そんなの口にしちゃだめですよ」なんて言えば、スペイン人は鼻白み、「そんなの、オタクたちの歴史でしょ」と肩をすくめる事だろう。

スペイン人が差別や弾圧の歴史を持たないわけではない。とくにアメリカ大陸ではずいぶんひどいことをしている。しかし、スペイン人はアメリカ人やイギリス人がやったような構造的な黒人差別の歴史を持たない。黒人を奴隷にし、商品として船に積み込んで苛烈な状況下で移動を強い、乗り物やレストランや学校を区別し、こうした徹底的な差別の歴史が「negro」をタブーなコトバとしたのだ。

しかし、もともとnegroはラテン語由来の単に色を表す価値中立的な単語である。イタリア語のネッロやフランス語のノアールも同様だ。英語圏でネグロがタブーとなったのはその歴史の故である。その歴史を英語圏以外の人々が認識することの価値が高いだろうが、他者がその歴史を背負ってタブーを共有する意味はない。

日本人も黒人差別と無縁ではない。2015年の曽野綾子氏の発言をぼくは問題視し、批判している（http://georgebest1969.typepad.jp/blog/2015/02/%E6%9B%BD%E9%87%8E%E7%B6%BE%E5%AD%90%E6%B0%8F%E3%81%AE%E8%A8%80%E3%81%84%E5%88%86%E3%81%AB%E3%81%A4%E3%81%84%E3%81%A6.html）。もちろん、日本人が差別をしない国民だなんていうのも戯言に過ぎず、現在もこの国ではあれやこれやの差別でいっぱいである。

が、たとえ一部の日本人に黒人蔑視の観念があろうと、英語圏で起こった構造的な黒人差別の歴史を共有しているわけではない。その歴史が生み出したタブー表現を共有しなければならない義務もない。

もともと日本では歌舞伎などに始まり、人が何かに扮するときに顔を塗る習慣がある。白く塗り赤く塗り、そして黒く塗ってきた。そこには何の含意も暗示もなく、色はただの色である。スペイン人がネグロというのと何の変わりもない。

英語圏の人で、そのような日本の文化を不愉快に思う人がいたら、（スペイン人がそうするように）ちゃんと説明すればよいのだ。そこには差別の暗示はないのだと。もし、差別表現が実際にあれば、個別にそれを批判すればよい。とんねるずの男性同性愛者差別は明らかに差別を意図していた。

しかし、暗示のない形式そのものをタブーにすれば、それは「ちびくろサンボ」のときと同じ失敗を繰り返すことになる。

1990年代終わりにぼくはペルーで熱帯医学の実習を受けていたが、同時期に勉強に来ていたハーバードの医学生の言葉が忘れられない。彼女は黒人だった。黒人女性がハーバード医学校に入学するのはとても大変なことであり、それはそれは苦労したのだという。当時、米国では黒人をブラックというのは差別語だと規定し、アフリカン・アメリカンと呼べ、とぼくら研修医に教えていた。彼女は「黒い肌を黒と言って何が悪い。それをタブーとする態度が、それこそ差別である」と憤っていた。そのとおりだと僕も思った。日本語で黄色人種は単なる人種の分類だが、英語でイエローは差別を暗示するから、「Asian」と言わねばならない。イエローが悪いからではなく、黄色人種差別があるからイエローがタブーになるのだ。順序を逆にしてはならない。

我々が目指すべきは、黒が差別を暗示しない社会を目指すことだ。黒色のノーマライゼーションである。なぜ黒塗りが差別を暗示しない文化圏で、差別のタブーの文化を押し広げようとするのか。逆ではないか。未来の、我々の子孫が黒い顔を見てもなにも差別の観念を持たないような社会を目指すこと。白塗りはいいけど、黒塗りはだめ。「黒」と口にしてはダメ、という社会を乗り越えることこそが、差別を乗り越えるゴールである。

繰り返すが、差別克服には過程というものが必要だ。「黒」が差別をインプライする英語圏でいきなり全てをノーマライズせよ、と主張しているのではない。英語圏に出かけていって、わざわざ黒塗りを見せるような無配慮なことそせよ、と乱暴を言っているのでもない。申し上げたいのは、差別のインプリケーションは、広げるのではなく、無くす方向にもっていくのがあるべき姿であるということだ。タブーを拡散していくなど、ゴールを見失った態度である。

過去の解説や現状説明で本件を取り扱ってはならない。未来へのビジョンこそが必要なのである。そして、日本の諸々の議論の多くはビジョンを欠いている。しばしばあるのは、現状の説明だけなのである。

クスリ早見帖ブックのすゝめ

 

 

 

作成にほんのちょっとだけお手伝いしました。帯も書いてます。

 

我々、医者は案外市販薬の知識がない。大抵の市販薬は複数の成分を混ぜている。ジキニンとかパブロンとかいっても、何のことだかその実わからないのである。その上、栄養ドリンクよろしく「エース」だとか「プレミアム」だとか、いろいろなバリエーションがある。包括的に理解するのは不可能だ。

よって、本書である。本書はよくある風邪薬などの成分、外観のデータベースだ。QRコードから添付文書にも飛べる。ジキニンに実は甘草が入っていて、飲みすぎると低カリウムなどのリスクになることが本書で分かる。タカヂアスターゼって今も使われてるんですね。いろいろ勉強になる。

外来においておけば実務上とても便利だし、本書を読むとOTCのいろいろが分かって、これまた楽しい。医師、薬剤師には是非オススメである、安いし。

近藤誠氏「ワクチン副作用の恐怖」批評

　近藤誠氏の「ワクチン副作用の恐怖」（文藝春秋、以下「恐怖」と略す）を読みました。

　放射線医学が専門である近藤氏がワクチンを論ずるのはこれが初めてではありません。これまでも何度もワクチンの問題を取り扱っています。例えば、近藤氏は2001年に「インフルエンザワクチンを疑え」という論考を発表しています（「文藝春秋」2001年2月号）。私は当時ニューヨーク市で内科の研修医をしていましたが、この論考の科学的瑕疵を指摘したことがあります（岩田健太郎「正論」2001年5月）。

　近藤氏が予防接種や感染症の専門家ではないから、この領域を論じてはいけないとは思いません。

　専門家であれ、非専門家であれ、思想の自由、表現の自由は十全にあります。専門家故に見落としてしまうような大事なポイントを、非専門家が岡目八目で指摘できることも少なくありません。

　大切なのは「誰が書いているか」ではなく「何が書かれているか」です。内容の妥当性だけが重要なのです。

　では近藤氏の「恐怖」。内容の妥当性はどのくらいあるか。その点を私は論じようと思います。

 

　近藤氏の「恐怖」の主な主張の一つは「グラフを見ると、ワクチンの導入以前から対象感染症の死亡率は下がっている。だから、ワクチンに意味はない」というものです。近藤氏はワクチンの有効性そのものを否定しているわけではありません。しかし、ワクチンがなくても病気のリスクは下がっているわけだから、その「“必要性”は疑わしい」（4頁）というのです。

　近藤氏の主張には首肯すべき点があります。例えば、彼が例示する結核のワクチン、BCGです。

　確かにBCGの効果は非常に限定的です。他方、結核については確立した治療法（抗結核薬）があり、早期診断法があり、予防法（潜伏結核の内服治療）もあります。

　BCGがなくても結核対策は可能か。私の意見は、実は「イエス」です。近藤氏が指摘するように欧米諸国の多くではBCGは推奨予防接種のプログラムに入れられていません。私には2人の娘がいますが、実はふたりともBCGは接種していません。他の定期接種ワクチンは全て接種していますが。これは、私たち両親が娘達の健康のためにBCGの「必要性」を認めなかったからです。

　よく誤解されていることですが、日本の「定期接種」プログラムには接種義務はありません。予防接種を拒否する権利は十全にあるのです。

　このことは近藤氏もこう説明しています。「定期接種や勧奨というのは「国はワクチンをお勧めするけど、命じているわけではない。打つかどうか決めるのは、本人もしくは親なので、なにか不都合が生じたら自己責任ですよ」という意味です（ワクチン事故・自己責任の原則）」（5頁）。

　ただし、近藤氏は指摘し忘れているか、意図的に無視した点があります。

　それは、定期接種を拒否して、そのために予防できるはずだった感染症に苦しんだり、命を落としたとしても、それもまた自己責任ですよ、という事実です。この事実はとても重たい事実なので、決して看過してはいけません。

　一般的にリスクは双方向的です。Aを「行う」という選択肢と「行わない」、という選択肢の2つがある場合、両者どちらにも、必ず何らかのリスクが伴います。リスクゼロという選択肢はありえないのです。

　予防接種には必ず副作用というリスクが伴います。一方、予防接種を拒否する場合には、その予防接種が防御する感染症のリスクが伴うのです。

　そして、リスクを検討するときの大原則は、すべての選択肢の、それぞれに伴うリスクを公平に吟味することです。あるリスクは過大に評価し、別のリスクを過小に評価するのは間違ったリスクへの対峙法です。

　近藤氏はワクチンのリスクには言及するけれども、ワクチンを接種しないリスクについては看過したり矮小化しています。すなわち、正しいリスク対峙ができていないのです。

 

　近藤氏が主張する「ワクチン導入前から病気のリスクは下がっている。だから、そのワクチンには必要性はない」は、BCGに限定して言えば正しいと私は思います。しかし、近藤氏はこれを麻疹や破傷風など、他の病気にも全面的に応用しています。

　これは間違った論拠に基づく間違った結論です。その根拠をこれから述べます。

　どんな病気でも、「これひとつ」な対策方法はありません。特に決定的な対策法がないときはそうです。あれやこれや、いろいろな対策を試しに試して、決定的な方法が発見、発明されるまで医療関係者たちは頑張ります。

　代表的な例に、エイズがあります。

　エイズはHIVというウイルス感染による病気ですが、1981年に発見されました。発見当時は１００％死に至る病と考えられ、実際多くの患者さんが命を落としてきました。

　ほどなく、エイズは血液や性交渉が感染の原因と分かりました。私は医学生だった1992年からエイズと対峙し始めたのですが、当時は感染予防の啓発やコンドームの推奨などを行っていました。有効な治療法が存在しないので、予防を徹底する以外に手段がなかったのです。しかし、啓発にも関わらず、新しい患者は次々と発生し、そして亡くなっていきました。

　エイズは免疫能力が弱くなる病気で、他の感染症やがんになって死んでしまいます。そうした日和見感染症と呼ばれる病気の予防薬を飲む方法ができてから、エイズの合併症はだんだん少なくなりました。それでも、予防薬だけでは患者さんが亡くなっていくのを食い止めるには不十分でした。

 1995年に効果的なウイルスの薬を組み合わせて使う治療法が使われるようになり（ARTといいます）、エイズの予後は劇的に改善しました。患者さんは薬を飲みながら外来で治療を受けつづけます。ARTを続けていれば、HIV感染者はHIV感染のない人くらい長生きができると見積もられています。もはやエイズは「死に至る病」ではないのです。

　さて、ここに米国CDCが作ったグラフがあります。米国におけるエイズ患者の年次推移です。

 

https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6021a2.htm

 

　エイズが発見されたのは米国です。そしてこの病気に最も苦しんできた国でもあります。その米国で、ARTが使われるようになったのは前述の通り1995年。しかし、それより数年前からエイズの発症は減り始めていました。これは前述の「予防薬」などがある程度の効果を示してきたからです。

　しかし、なんといってもパワフルだったのはARTです。1995年以降、エイズ患者の死亡は劇的に減ったのがグラフからもわかります。

　私は1998年から2003年まで米国ニューヨーク市で研修医をしていました。98年にはまだ多くの病院で「エイズ病棟」があり、多くの患者さんがいろいろな合併症のために死んでいました。しかし、2003年にはそのような入院患者は激減し、エイズ病棟の多くは閉鎖され、ほとんどの患者さんは外来で通院する患者さんとなりました。

　何が申し上げたいかというと、「それ以前にリスクが減少傾向だった」という根拠を使って、その後に開発された医療技術を全否定する根拠にはならない、ということです。

　後述しますが、近藤氏が指摘するように、多くのワクチンはその導入前から患者さんが減少しています。あれやこれや、医療関係者たちや行政の担当者が必死になって対策を考えたからです。しかし、そうした対策のどれも決定的なものではなく、ワクチンが使用されるようになって初めて決定的な効果が見られるようになりました。

　典型的なのは麻疹です。麻疹ウイルスは空気感染といって非常に感染力が強く、その防御は容易ではありません。麻疹ワクチンの徹底的な接種によって、ようやく麻疹は制圧可能になり、排除すら想定できる病気になったのです。

　警察庁によると、日本の交通事故死者数は平成以降どんどん少なくなっており、一時は年間１万人以上いた死亡者が４千人台にまで減っています。

 

全日本交通安全協会ホームページより。　http://www.jtsa.or.jp/topics/T-254.html

　さて、２０１２年から１６年にかけて交通事故で亡くなった６歳未満の子供は５６人、その７割近くは法で義務付けられたチャイルドシートを使っていなかったそうです（朝日新聞２０１７年９月１４日　http://www.asahi.com/articles/ASK9F45XLK9FUTIL01R.html）。警察庁はこれを受けてチャイルドシート使用徹底を呼びかけています。

　「すでに交通事故死はチャイルドシートの法制化（２０００年）以前から減っているんだ。だから、チャイルドシートの必要性はない」

　これが近藤氏の主張のもつ論理構造です。もちろん、間違った論理であることは言うまでもありません。

 

　さて、ここからは各論的に「恐怖」に紹介されている各ワクチンに対する近藤氏の主張を検討してみましょう。ただし、天然痘については、現在は特殊事例以外には接種されていないのでここでは割愛します。私も2001年の炭疽菌バイオテロ事件のときに天然痘ワクチンを自ら接種しました。（近藤氏が指摘する）ワクチンの副作用も拙著「バイオテロと医師たち」（筆名最上丈二、集英社新書）で詳述したので、興味のある方はそちらを参照してください。

　最初に肺炎球菌ワクチン（23価のニューモバックス）です。

　高齢者などに推奨されるこのワクチン。近藤氏はBMJという雑誌に掲載された論文について、有効性は示したが、副作用情報がないという理由で「ワクチン論文としては失格です」と批判します（22頁）。

　しかし、この論文では「接種後の重篤な副作用は発生しなかった（No serious side effect occurred after vaccination）」という記載があるので「情報がない」というのは事実に当たりません（BMJ 2010;340:c1004）。

　本研究では肺炎球菌による肺炎の死亡率はワクチン接種によって減っています。ワクチンのリスクと利益を天秤にかけた場合、少なくとも本論文から導き出せる結論は「ワクチンの利益のほうが大きい」となるべきでしょう。

　もっと深刻な近藤氏の間違いは「総死亡数」についての主張です。

「総死亡数」とは肺炎以外の、他の病気や怪我などを理由にした死亡数全てを数え上げることです。近藤氏は「ワクチンを接種したほうが、総死亡数が九人もふえています」（24頁）と述べていますが、これは医学を学んだ者のコメントとはいえません。死亡を比較する場合、死亡者数そのものを比べるのではなく、死亡「率」を統計的に分析しなければならないからです。

　二群の死亡率の違いは「まぐれ」による違いなのかもしれません。その誤謬の可能性を訂正するために統計的な解析を必要とします。本研究では、総死亡率に関するワクチン接種群と非接種群の死亡率には統計的な有意差はありませんでした（これを論文ではP=0.4656と表現している）。統計的な有意差の意味の解釈は非専門家には難しいかもしれません。が、少なくともこのデータから、「肺炎球菌ワクチンは無効かつ有害」（同頁）と判断することは絶対にできないという一点だけご理解いただけたらと思います。近藤氏はこの点、医学者としてはありえないくらいの重大な誤謬を犯しています。

　細胞や動物を用いた基礎医学実験と異なり、多様性のある人間を対象とした臨床試験は結果の再現性が乏しいのが問題です。ある研究では有効とされた治療が、別の研究では無効とされる。よくある話です。

　ですから、自分の主張に都合の良いデータだけつまみあげて、「ほれみろ、俺の言っていることは正しいだろが」と主張する輩が後を絶ちません。

　近藤氏は20年近く前の臨床試験をピックアップして「この研究では肺炎は減らなかった」と肺炎球菌ワクチンの効果を否定しています（27頁）。しかし、このような選り好み的なやり方は誠実な医学的吟味とはいえません。

　よって、本来ならば、世に出ている医学論文を公平に、そして徹底的に探し出し、まとめて検証するというメタ分析を用いるのが、それも最新のメタ分析を用いるのが誠実な態度です。

　例えば最新の、2017年に発表されたメタ分析では、23価の肺炎球菌ワクチンはIPDと呼ばれる重症の肺炎球菌感染症と肺炎球菌による肺炎の両方を減らしていることが分かりました（Plos One. 2017;12:e0169368）。どうせ引用するならこちらを引用するほうが誠実だったでしょう。

 次にポリオです

　近藤氏のポリオワクチンの有効性に関する評価は概ね正しいです。ポリオワクチンには生ワクチンと不活化ワクチンがあります。生ワクチンは効果が高いですが、そのワクチンそのものがポリオの原因になってしまうという重大な副作用が問題です。不活化ワクチンのほうはより安全ですが、こちらは生ワクチンよりも有効性が乏しい。

　現在は日本に天然のポリオウイルスは存在しません。長年の懸案であった不活化ワクチンもようやく定期接種に組み込まれ、ポリオの生ワクチンの副作用に苦しむこともなくなりました。

　近藤氏は、ポリオはパキスタンとかアフガニスタンでしか発生していないのだから、日本で不活化ワクチンを接種するのも無意味だ、と主張します。

　一見、論理的に見えるこの主張ですが、実は間違いです。

　なぜなら世界ではまだたくさんの国で経口生ワクチンを接種しており、このワクチン自体がポリオを発生するリスクがあるからです。たくさんの外国の方が日本を行き来するグローバル化の現代において、これは看過できないリスクです。

 

青が経口生ワクチンを使っている国。水色が使っていない国。2015年。米国CDCより。　https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6425a4.htm　閲覧日　2017年11月8日

　現在、世界では経口ワクチンから不活化ワクチンへの移行を進めています。将来的に自然界のポリオが撲滅され、また生ワクチンの使用者もいなくなることでしょう。そのときには近藤氏が主張するように、不活化も含めてポリオワクチンは不要となるでしょう。かつて天然痘ワクチンがそうであったように。

　しかし、今はまだその時期ではない、ということです。

　次に麻疹です。

　近藤氏は概ね麻疹ワクチンの有効性については正しく論じています。ただ、ここでもリスクを双方向的に見ていません。

　すなわち麻疹ワクチンについては「まれではあっても、脳障害のような重大な副作用が生じる」からよくないといい（38頁）、麻疹そのものについては死亡数がゼロ近くまで落ちているのだから気にしなくてよいと主張します。

　実は麻疹ウイルスそのものも、「まれではあっても」亜急性硬化性全脳炎（SSPE）と呼ばれる重大な脳の合併症を起こすのですが、近藤氏はそちらは無視しています。SSPEはほぼ全例が死に至るか機能廃絶をし、治療法もない重大な病気です。

　近藤氏が指摘するように、日本はまだ海外からの輸入麻疹に苦しんでいます。麻疹ワクチンは１回接種するだけでは効果が不十分で、２回接種しなければなりません。日本では行政制度の不備のためにきちんと２回接種していない人が多いのです。２回めの麻疹ワクチンは５−７歳で接種するよう勧められていますが、下の図のようにそれ以上の年齢で２回接種をしていない人がどの世代でも相当数います。これは日本では「キャッチアップ」というスケジュールを過ぎたあとの追加接種の制度を持たないことが大きな原因です。

国立感染症研究所より。　http://www.niid.go.jp/niid/ja/y-graphs/6416-measles-yosoku-vaccine2015.html　閲覧日２０１７年１１月８日

　次に風疹です。

　風疹についても、近藤氏はやはりワクチンの効果は認めています。が、先天性風疹症候群（CRS）が問題になるのは女性だけだから、女性だけがワクチンを打てばよいと主張します（４１頁）。

　しかし、CRSを防ぐ責任は当然男性にもあるわけです。ワクチンは周りの接種者が増えれば増えるほど、集団全体の病気のかかりにくさが減る性質があります。いわゆる「群れの免疫」です。

　ワクチンといっても１００％完全な防御能力があるわけではありませんから、ワクチンを打った女性でも風疹にかかることはあります（このことは近藤氏自身が「恐怖」で指摘しています）。ワクチンを打ってないよりもずっとかかりにくくなっているだけで。よって、周辺の男性が免疫をつけることで女性とお腹の赤ちゃんを守ってあげるのは理にかなっている。

　そもそも昔は日本でも女の子だけに風疹ワクチンを接種していたんです。近藤氏と同じロジックを使って。それでもCRSが撲滅できないから１９９５年以降、現在のように男女ともに予防接種をうけているわけです。前述のキャッチアップの制度が日本にないためにまだ十分な接種率になっていませんから、日本では今でもCRSが撲滅できていません。

　だから、近藤氏のように根拠なく「昔にかえれ」というのは理にかなっていません。

　次に、百日咳、ジフテリア、そして破傷風です。これらはまとめて「三種混合ワクチン(DTaP)として定期接種で予防する感染症です。もっとも、近年ではこれに不活化ポリオやB型肝炎など、他のワクチンも組み込んだ混合ワクチンが用いられるようになってきていますが。

　近藤氏は、やはり前述の「ワクチン導入以前から病気は減っていた」論を使って、ワクチンの必要性は乏しいと主張します。このロジックは間違っていることはすでに述べました。

　実際、麻疹とか百日咳などは、現在でも予防接種を打っていないと再び流行が起きてしまうのです。例えば、伝統的に予防接種を受けてこなかったアーミッシュと呼ばれる人たちの間で百日咳や麻疹の流行が起きています(News reporter LR and videographer TL KY3. 300 Amish people got shots for whooping cough [Internet]. [cited 2017 Nov 8]. Available from: http://www.ky3.com/content/news/whooping-cough-amish-seymour-423715413.html。N Engl J Med. 2016;375:1343–54)。

　実は、アーミッシュの人たちは宗教や思想的な理由からワクチンを拒否しているのではなく、単なる知識不足が原因だったことが最近の研究でわかっています（Pediatrics. 2011;22:2009-2599）。ですから、このような感染症の流行を抑えるために彼らにも予防接種が緊急避難的に行われました。

　私はときどき破傷風の患者さんを見ます。破傷風菌は土の中にいる菌です。日本中に存在します。破傷風の患者さんが激減したのはワクチンのおかげでもありますが、残念ながら子供のときに打ったワクチンの免疫は年とともに落ちていきます。それに、日本の高齢者はそもそも子供の時の予防接種を受けていません。

　農作業中に怪我をしないといった工夫で破傷風の予防効果はある程度はありますが、絶対的なものではありません。また、集中治療の進歩で破傷風の患者さんも救命できることは増えましたから、それも近藤氏の言う「死亡率の低下」には寄与しているでしょう。とはいえ、破傷風の患者さんは筋肉の異常が長く続き、集中治療室で何週間、場合によっては何ヶ月という治療を必要とします。そのようなたいへんな病気を「死亡率が減ったから予防しなくてよい」というのは誤った論理だと言わざるを得ません。

　同様のことは、これも日本に存在する日本脳炎ウイルスについてもいえます。日本脳炎患者は日本で激減しましたが、これはなんといっても予防接種のおかげです。ワクチンを打つのを止めたら、また日本脳炎の患者は増えるでしょう。決定的な治療法がなく、死亡率の高い日本脳炎。予防接種の必要性は（破傷風などと同様）とても高いのです。

　近藤氏は「恐怖」の４９頁以降、ワクチンには副作用のリスクがあることを事例を挙げながら説明していきます。

　私はもともとワクチンを「安全だ」と主張していませんし、副作用のリスクがあることも否定しません。その点では近藤氏のおっしゃるとおりです。ただ、彼がワクチンと死亡との「因果関係」を安易に断定しているのは問題です。

ワクチンを打ったー＞健康に問題が生じた

は

ワクチンを打った「から」健康に問題が生じた

とは同義ではありません。前者は前後関係であり、後者は因果関係です。

　問題は、前後関係と因果関係の違いを峻別するのはとても難しいということです。

　もちろん、難しいからといって因果関係の可能性を無視する必要はありません。

　一番妥当性が高いのは「比較」、すなわちワクチンを打ったグループと打たなかったグループで比較することです。一例一例の事例で「ワクチンを打った、健康被害が生じた」というエピソードだけでは、ワクチンと健康被害の「因果関係」を証明するのは難しいのです。近藤氏はワクチンの同時接種も批判していますが、これも前後関係と因果関係の峻別をしないで、かなり乱暴な議論をしています。

　ですから、私は常々、因果関係を証明できなくてもある程度の妥当性があれば健康被害に対する救済制度が発動されるようなしくみを作ることを主張しています。そうしなければ、ワクチンを打った方々は因果関係があるのかないのかも分からないまま、救済されない不安も抱えなければなりません。科学の専門家でない方が、ただでさえ難しい科学的因果関係を証明するのはとても大変なのです。もちろん、医学の専門家でない弁護士や裁判官にできる仕事でもありません（だから、ワクチン被害の問題を裁判で解決するのは根本的に間違っています）。

　ときに同時接種については、近藤氏はアフリカで行われた１つの研究を紹介しています。ここでは麻疹と黄熱のワクチンを接種した子供とこれに加えて５種混合ワクチンの接種を受けた子供を比較し、後者の１２ヶ月後の死亡率が高かったというものです（129頁）。

　もっとも、この研究は実は他の目的で行われた臨床研究の対象者を再分析した観察研究です。つまり、５種混合ワクチンを受けたグループとそうでないグループは、近藤氏のしばしば述べる「くじ引き」による振り分けはしておらず、よって両群がもともと異なるグループだった可能性もあるのです。これはこの論文を書いた著者ら自身も認めていることです（Vaccine. 2014;32:598–605. Vaccine. 2014;32:2668–9）。

　もちろん、だからといってこの論文を無視したり全否定する必要はありません。しかし、少なくともこの論文を読んで「同時接種は危険だ。止めるべきだ」という結論は導かれませんし、論文を書いた研究者たちもそんな主張はしていません。

　妥当性の高くないアフリカの１つの研究を殊更に強調して、そういう背景をご存じない一般読者に同時接種の危険性をアッピールする近藤氏の方法は医学者としてはいかにもアンフェアであると批判されるべきでしょう。「多種類ワクチンの同時接種はとても危険です」（131頁）と近藤氏は主張しますが、それを支持する、妥当性の高いデータはないのです。

　同時接種は忙しい親が少ない受診回数で効率的に予防接種を受けることができる賢明な方法です。

　世の中は理想的にはできていませんから、定期接種という制度があってもその制度に乗っかることができない人はたくさんいます。たまたま風邪をひいていたり、お母さんが忙しかったりしてついつい予防接種の機会を逃す。

　だから、キャッチアップの制度をおかずに「これこれの期間の間に定期接種を打ってください」とだけ言ってよしとする厚生労働省は間違っています。

　私はこれまで10代妊婦の風疹とか、妊娠早期の麻疹といった悲しいケースを経験してきました。いずれも予防接種を受け損なった方々です。制度から取りこぼれてしまう人は、かならずいるのです。

　風疹になった妊婦さんは中絶するかどうかで悩みます。CRSの危険のため、不安におののく毎日です。ワクチンの恩恵を受けていれば、経験しなくて住んだ苦しみです。

　妊婦が麻疹になると大変で、私達が経験した事例では、感染のために陣痛が始まり早産となり、子供は集中治療室（NICU）でのケアが必要になりましたが、その子供も麻疹に感染していました(Pediatr Infect Dis J. 2009;28:166–7)。

　産婦人科病棟は麻疹の妊婦を受け入れてくれません（他の妊婦に感染させたくないから）。NICUだって麻疹の「未熟児」を受け入れたくありません（他の「未熟児」たちに感染させたくないから）。内科病棟や普通の集中治療室（ICU）は妊婦や新生児に慣れていないので、やはり患者を診ることは困難です。

　感染症の現場とはそういうものです。感染症なんてかかったって、免疫力がつくからいいじゃん、なんて甘ったれた主張を医者が軽々しくするものではありません。

　このような悲惨なケースをなくすために私たちは予防接種の重要性を訴えているのです。そして近藤誠氏の詭弁や暴論を批判するのです。

　次にインフルエンザです。「恐怖」８８頁以降、とくにひどい誤謬について指摘します。

　まず近藤氏はインフルエンザワクチンについて「その年に流行するウイルス型がちがっていることのほうが多い。それでは重症化を予防できません」と述べていますが、これは間違いです。

 例えば、２００４−０５年のシーズンから、２０１６−１７年のシーズンまでのインフルエンザワクチンの効果を米国CDCがまとめています。これによると、インフルエンザワクチンがインフルエンザの効果を、統計的に有意差をもって示すことができなかったのは０４−０５年と０５−０６年の２シーズンだけ。他の年は全て一定のワクチンによる予防効果を示しています（https://www.cdc.gov/flu/professionals/vaccination/effectiveness-studies.htm）。

　近藤氏はまた、インフルエンザにかかっても登校したり出社しても「つよい免疫ボディー」がつくられるので問題ないと述べていますが、これも病気のリスクと免疫ができる利益のバランスを無視した暴論です。

　確かにインフルエンザひとつひとつが人の死の原因になることはそう多くはありません。ですが、流行を無視して何千万人、それ以上という患者が発生すると、相当数の方が死に至ります。分母の数が大きくなると、小さい死亡率も無視できない分子を生むのです。

分子／分母＝小さい死亡率

　分母が巨大になると、（同じ死亡率ならば）分子も大きくなる。一目瞭然です。死んでしまっては「つよい免疫ボディー」もへったくれもありません。

　近藤氏はワクチンの副作用による死亡には非常に神経質ですが（それは悪いことだとは思いませんが）感染症による死亡リスクについてはあまりにも無神経です。

　ただ、インフルエンザに抗菌薬は効かないとか、アスピリンを飲んでいるとインフルエンザ死亡リスクが高くなるといった近藤氏の指摘は本当です。ですから、近藤氏はデタラメばかり言っているわけではありません。

　繰り返しますが、これは「ひと」の問題ではなく「こと」の問題です。「近藤誠が言っているからデタラメだ」と断ずるのではなく、それぞれの主張の是非を、丁寧にひとつひとつ検証していくことが大事です。

　近藤誠氏は、川崎病はワクチンが原因であると主張し「すべてがワクチンの副作用だとは言いませんが、かなりの部分がワクチンの副作用です」と断定します。

　しかし、そのような説を示す妥当性の高いデータは存在しません。

　いや、川崎病は感染症の多い季節に発症しやすく、むしろ細菌感染やウイルス感染が引き金になっているのでは、とも考えられているのです。川崎病を発症した子供の兄弟が1週間以内にやはり川崎病を発症しやすいという日本のデータがこのことを示唆しています（J Infect Dis. 1988 ;158:1296–301）。感染症と川崎病との関連は（やや不思議な事ですが）近藤氏自身も述べています（133頁）。

　かつてMMRという麻疹、風疹、おたふくの三種混合ワクチンと自閉症との関係が議論されたことがありましたが、現在ではこのような関係はないことが分かっています。それどころか、この「因果関係」を主張した論文は反ワクチン派に属する医者のデータ捏造でした。近藤氏は「恐怖」でいまだにワクチン自閉症説に固執します。この点については拙著「ワクチンは怖くない」（光文社新書）で詳しく説明しましたし、近藤氏も説得力のある根拠を述べていないので、ここでは深くは取り上げません。ここでは欧州各国の大規模試験でMMRと自閉症の関係は否定されている、という一点のみを指摘しておきましょう（The Lancet. 1999 ;353:2026–9、JAMA. 2001;285:1183–5、N Engl J Med. 2002 ;347:1477–82）。

　ワクチン接種のあとに川崎病を発症した事例は報告されていますが、ワクチンと川崎病の関係を示した妥当性の高いデータは皆無です。だから近藤氏の「かなりの部分がワクチンの副作用です」という主張は根拠を欠く暴論なのです。

　なお、近藤氏は7万人以上が参加したロタウイルスワクチンの臨床試験でプラセボ群に1人、ワクチン群に5人の川崎病が発生したから「5倍」に増えたと述べていますが（137頁）、これも統計的な有意差のない「誤差範囲」であり、近藤氏の主張は間違いです。

　数字を見た目のまま数えて比べてはならない。「誤差範囲」の可能性を無視してはならない。このへんは臨床医学の「いろは」であり、医学生でも知っているべき常識です。近藤氏が、それを知らないはずがないのですが。

　B型肝炎ワクチンの販売量と多発性硬化症の発症数を並べたグラフに至っては（155頁）、「チョコレートを食べるほどノーベル賞受賞者が増える」的な医学者なら絶対にやらないような間違いです。関係ないグラフの線を2つ並べて、もっともらしく見せようとしているだけの「子供だまし」です（詳しくは中室牧子、津川友介「チョコレートの消費量が増えるとノーベル賞受賞者が増える？ [Internet]. ダイヤモンド・オンライン. [cited 2017 Nov 8]. Available from: http://diamond.jp/articles/-/124862」を参照ください。両氏の「原因と結果の経済学」をお読みいただければ、近藤氏が主張する「因果関係」のほぼ全てが根拠を欠いたものであることがよく理解できます）。

　近藤氏が指摘する、2200万人が新型インフルエンザのワクチンを接種され、そのうち131人が翌年3月までに亡くなっているというデータも（162頁）、同様の理由でワクチンとの「因果関係」に落とし込むのは乱暴すぎます。このデータでは高齢者、特に80歳以上の方の死亡が特に多かったのですが、80代の方をたくさん追跡したら、そのうち一定数の方が冬の間にお亡くなりになるのは、むしろ自然なことではないでしょうか。

　最後にHPVワクチン、俗に「子宮頸がんワクチン」と呼ばれているワクチンについてです。

　このワクチンは子宮頸がんの前癌状態を減らすことが示されていますが（BMC Public Health. 2014;14:867）、ガンの発症には何年という長い時間がかかるために「がんそのものを減らす」エビデンスはありません。

　しかし、B型肝炎ウイルスワクチンが肝臓がんを減らすのに寄与したように（そしてそれをデータとして示すのに何十年もかかったように）、時間とともにこのワクチンががんを減らす効果が明らかになるのは時間の問題でしょう。世界各国でワクチンの恩恵を受けて前癌病態が減っています。日本だけがこの恩恵を受けられないのであれば、それは日本の医療行政の科学的な視点の欠如と言わざるを得ません。

　みなさんにとって気になるであろうワクチンの副作用についても、何十万という女の子を長期フォローした研究で子宮頸がんワクチンの接種者と非接種者では差がありませんでした（J Adolesc Health. 2010;46:414–21、JAMA. 2015 ;313:54–61）。この点も前掲の拙著で詳しく議論したので、詳細をご覧になりたい方は参照してください。

　子宮頸がんワクチンに副作用がないわけではありません。子宮頸がんワクチン後に重篤な健康被害を受けた方がおいでのかたも承知しています。しかし、リスクの双方向性を考えた場合、ワクチンを接種した場合としない場合では、したほうが得られる利益は遥かに大きなものです。

　まとめです。

　近藤誠氏は前後関係と因果関係を混同しています。そして、リスクの双方向性を理解せず、ワクチンのリスクを過大に評価し、ワクチンで防御できる感染症のリスクを過小評価しています。

　近藤氏の医学論文の解釈には重大な誤謬が数多く存在します。知らずにやっているとしたら医学者の能力に重大な欠落がありますから、彼の書物は信用に値しません。知っていてやっているのであれば近藤氏はとても悪質なデマゴークなので、やはり信用に値しませんし、その場合は医学という学問や患者への誠意を著しく欠いているのですから、この業界から即刻退場願うよりほかありません。

　私の「恐怖」への評価は以上です。